- - (data zmiany) jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

Podobne dokumenty
- - (data zmiany) jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

- - (data zmiany) C. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny)

C. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

- - (data zmiany) 4. Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyny ustania obowiązku uiszczania opłaty.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XXVIII/593/13 RADY MIASTA GDYNI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXVII/795/13 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 22 kwietnia 2013 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DATA ZAISTNIENIA ZDARZENIA/ZMIANY: - - (dzień miesiąc rok) PRZYCZYNA ZDARZENIA/ZMIANY***:

UCHWAŁA NR XXXV/747/13 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 28 lutego 2013 r.

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

B. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI (należy zakreślić właściwy kwadrat i uzupełnić dane): DATA ZAISTNIENIA ZDARZENIA/ZMIANY: - - (dzień miesiąc rok)

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

Olsztyn, dnia 13 stycznia 2015 r. Poz. 274 UCHWAŁA NR III/18/2014 RADY GMINY GRONOWO ELBLĄSKIE. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Urząd Miasta i Gminy w Opatowie Plac Obrońców Pokoju Opatów

Szczecin, dnia 27 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/483/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DOW-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.)

Szczecin, dnia 16 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/275/2017 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 27 października 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej

URZĄD MIASTA RUDA ŚLĄSKA PLAC JANA PAWŁA II RUDA ŚLĄSKA

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

PROJEKT. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL

D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Wrocław, dnia 27 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/964/17 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 14 września 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu /nr działki (w przypadku nie nadania nr domu)

UCHWAŁA NR PR RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia 21 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

2. nowa (kolejna) deklaracja data powstania przyczyny złożenia nowej deklaracji

Zgromadzenia Międzygminnego Związku Celowego z siedzibą we Włodawie

UCHWAŁA NR XXIV/166/16 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/56/2015. RADY GMINY KWILCZ z dnia 28 kwietnia 2015 r.

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNLNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA OBSZARZE GMINY PIŁAWA GÓRNA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/129/12 RADY MIASTA SEJNY. z dnia 11 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁE

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH I NIEZAMIESZKAŁYCH

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. 2. Dzień - Miesiąc - Rok. zarządca nieruchomości

Szczecin, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/133/2015 RADY MIEJSKIEJ W DZIWNOWIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/380/16 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 1 września 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁE

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI 1

UCHWAŁA NR XXXVII/196/17 RADY MIEJSKIEJ CHOJNOWA. z dnia 27 czerwca 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

1. Dzień-Miesiąc-Rok _2017. zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, (pkt 5 objaśnienia) (data zmiany)

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Nazwisko/ Nazwa pełna 7. Pierwsze imię/ Nazwa skrócona

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

Burmistrz Krapkowic. Urząd Miasta i Gminy w Krapkowicach, ul. 3 Maja 17, Krapkowice

Transkrypt:

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PESEL NIP DO-3 Podstawa prawna: Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji: Termin składania: Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (obowiązująca od dnia 0 kwietnia 08r. do dnia 30 czerwca 08r.) Ustawa z dnia 3 września 996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj.: Dz. U. z 07r., poz. 89), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 9 sierpnia 997r. - Ordynacja podatkowa (tj.: Dz. U. z 07r., poz. 0 z późn. zm.), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której w części zamieszkują mieszkańcy, a w części nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art. ust. pkt 4 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową (art. ust. 3 Ustawy). 4 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości komunalnych (art. 6m ust. Ustawy) lub 4 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. Ustawy). Termin złożenia pierwszej deklaracji do dnia 3.05.03r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI. PREZYDENT MIASTA GDAŃSKA, PARTYZANTÓW 36, 80-54 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracja składana w przypadku: powstania na danej nieruchomości komunalnych lub zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca po dniu 3.05.03r. -- (data powstania lub zamieszkania) zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty 3 -- (data zmiany) zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty 4 -- (data zmiany) ustania obowiązku uiszczania opłaty 5 -- (data ustania obowiązku) Deklaracja korygująca 6 4. Przyczyna złożenia deklaracji (pozycja nieobowiązkowa) od -- do -- (okres, którego dotyczy korekta) C. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ W CZĘŚCI ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY I W CZĘŚCI NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 5. Ulica 6. Nr domu / domów 7. Opis położenia PGO (pozycja nieobowiązkowa) D. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 8. Typ podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna inny typ podmiotu 9. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 7 właściciel nieruchomości współwłaściciel nieruchomości wieczysty użytkownik nieruchomości jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... osoba sprawująca zarząd nad nieruchomością /6

E. DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI (Jeżeli zobowiązanych jest więcej niż jeden,deklarację należy składać z odpowiednią ilością Załączników DO-A) * dotyczy osoby fizycznej **dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną E.. DANE IDENTYFIKACYJNE 0. Nazwisko * / Nazwa pełna **. Pierwsze imię * / Skrót nazwy**. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) * 8 -- 3. Imię ojca * 8 4. Imię matki * 8 E.. ADRES ZAMIESZKANIA */ADRES SIEDZIBY ** 5. Kraj 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 0. Nr domu. Nr lokalu. Miejscowość 3. Kod pocztowy E.3. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE 4. Adres poczty elektronicznej 5. Telefon kontaktowy E.4. UZUPEŁNIAJĄCE DANE DODATKOWE (pozycje nieobowiązkowe) 9 6. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 7. Pierwsze imię * / Skrót nazwy** 8. Kraj 9. Województwo 30. Powiat 3. Gmina 3. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Adres poczty elektronicznej 38. Telefon kontaktowy F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 39. Oświadczenie 0 Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w sekcji C. będą zbierane w sposób: selektywny (należy wypełnić sekcję I... i I... deklaracji) nieselektywny (należy wypełnić sekcję I... i I..3. deklaracji) G. DANE DOTYCZĄCE MIERNIKÓW, SŁUŻĄCYCH DO OKREŚLENIA POJEMNOŚCI POJEMNIKÓW DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Rodzaj działalności gospodarczej (zaznaczyć właściwy kwadrat) Działalność gospodarcza na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy Rodzaj miernika wartość miernika Miernik Średnia owa wartość miernika kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 40. 4. - zatrudnionych pracowników Żłobki i przedszkola 3 l / dziecko / pracownika - dzieci w żłobku / przedszkolu 4. 43. Szkoły i uczelnie - zatrudnionych pracowników - uczniów / studentów 44. 45. 3 l / ucznia / pracownika 46. 48. 50. Lokale gastronomiczne Uliczne punkty szybkiej konsumpcji i lokale gastronomiczne stosujące naczynia jednorazowego użytku miejsc konsumpcyjnych (także w tzw. ogródkach ) dni działalności w u Lokale handlowe Powierzchnia lokalu w m 5. 47. 49. 0 l / miejsce konsumpcyjne (także w tzw. ogródkach ) pojemnik 0 l x liczba dni działalności w u 5 l x pow. lokalu w m /7

5. 54. 56. 58. 60. 6. Punkty handlowe poza lokalem zatrudnionych pracowników Targowiska Powierzchnia w m 55. Zakłady usługowe, produkcyjne i biura Szpitale, hotele, internaty Ogrody działkowe od marca do 3 października Ogrody działkowe od 0 listopada do końca lutego zatrudnionych pracowników miejsc leżących działek działek 53. 57. 59. 6. 63. 50 l x liczba pracowników 3 l / m² 0 l x liczba pracowników 5 l / miejsce leżące 0 l / działkę 5 l / działkę H. POWIERZCHNIA LOKALI MIESZKALNYCH W BUDYNKACH WIELOLOKALOWYCH Lokale służące celom mieszkalnym w budynkach wielolokalowych Powierzchnia wszystkich lokali mieszkalnych Dla budynków wielolokalowych w poz. 64 należy wpisać wartość z poz. 37 załącznika/ów WLM, w poz. 65 należy wpisać wartość z poz. 373 załącznika/ów WLM 64. Łączna powierzchnia lokali w ( m ) do 0 m a m 65. powyżej 0 m b Suma: (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych) m m Powierzchnia zamieszkałych lokali mieszkalnych Dla budynków wielolokalowych w poz. 66 należy wpisać wartość z poz. 369 załącznika/ów WLM, w poz. 67 należy wpisać wartość z poz. 370 załącznika/ów WLM 66. m 67. m m Różnica: (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych) m m I. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA I.. DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (opłata od powierzchni lokalu mieszkalnego) I.. I.. Wyliczenie opłaty wg zadeklarowanego sposobu zbierania DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW wysokość opłaty Dla budynków wielolokalowych w poz. 68 należy wpisać wartość z poz. 66 sekcji H., w poz. 70 należy wpisać wartość z poz. 67 sekcji H.; w poz. 69 należy wpisać iloczyn poz. 68 i stawki opłaty, w poz. 7 należy wpisać iloczyn poz. 70 i stawki opłaty. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW wysokość opłaty Dla budynków wielolokalowych w poz. 73 należy wpisać wartość z poz. 66 sekcji H, w poz. 75 należy wpisać wartość z poz. 67 sekcji H; w poz. 74 należy wpisać iloczyn poz. 73 i stawki opłaty, w poz. 76 należy wpisać iloczyn poz. 75 i stawki opłaty. Powierzchnia lokalu mieszkalnego W części nie przekraczającej 0m W części przekraczającej 0 m 68. 70. m m Stawka opłaty 0,44 zł/m 69. 0,05 zł/m 7. wysokość opłaty dla selektywnego zbierania komunalnych (suma z poz. 69 i 7 - bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy) W części nie przekraczającej 0m W części przekraczającej 0 m 73. 75. m m 0,88 zł/m 0,0 zł/m 7. 74. 76. Razem opłata...zł...gr...zł...gr...zł...gr...zł...gr...zł...gr 77. wysokość opłaty dla nieselektywnego zbierania komunalnych: (suma z poz. 74 i 76 - bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy)...zł...gr 3/7

I.. DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (opłata od ilości zamówionych ) I... DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH I... ODPADY BIO u Stawka opłaty za Opłata za dla danej pojemności kol., 3, 4, 5) kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 78. 79. 80. 60 l 5 3,50 0 l 8. 8. 5 6,50 83. 40 l 84. 85. 5,80 86. 360 l 87. 88. 5 7,50 89. 660 l 90. 9. 5 3,80 9. 00 l 93. 94. 5 50,0 95. 7000 l 96. 97. 5 88,70 98. 0000 l 99. 00. 5 366,00 0. 0000 l 0. 03. 5 636,00 04. Roczna wysokość opłaty: (suma wierszy z kol. 6) wysokość opłaty dla BIO: (wartość z poz.05 podzielona przez m-cy, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy) 05. 06....zł...gr...zł...gr I... ODPADY ZBIERANE SELEKTYWNIE METALE I TWORZYWA SZTUCZNE, PAPIER, SZKŁO I... OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE SELEKTYWNEGO ZBIERANIA ODPADÓW METALI I TWORZYW SZTUCZNYCH, PAPIERU, SZKŁA (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 07. Oświadczenie 3 Oświadczam, że selektywnie zbierane odpady metali i tworzyw sztucznych, papieru, szkła z nieruchomości wykazanej w sekcji C. będą zbierane w: workach (należy wypełnić sekcję I...) ch (należy wypełnić sekcję I...) I... ODPADY ZBIERANE SELEKTYWNIE W WORKACH worka Stawka opłaty za worka (zł / worek) METALE I TWORZYWA SZTUCZNE PAPIER SZKŁO opłata za (suma kol. 5, 8 i ) worków opłata za metali i tworzyw sztucznych worków opłata za papieru worków opłata za szkła kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 0 l 0,50 0,50 0,50,00 wysokość opłaty dla zbieranych selektywnie metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła: (w przypadku selektywnego zbierania : metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła w workach wskazanego w poz. 07. w poz. 08 należy wpisać wartość z kol. ) 08....zł...gr 4/7

I... ODPADY ZBIERANE SELEKTYWNIE W POJEMNIKACH METALE I TWORZYWA SZTUCZNE PAPIER SZKŁO opłata za opłata za Stawka Stawka dla Stawka opłaty i tworzyw ków w tliwość ków w szkła metali opłaty za pojemni- Często- opłaty za pojemni- opłata za za papieru opłata za danej pojemności sztucznych punkcie punkcie kol. 6, kol. (suma kol. 5, 9 i 3) 7, 8) kol. 0,, ), 3, 4) kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. kol. 3 kol. 4 09. 0... 3. 4. 5. 60 l 0,0 0 l 0,50 6. 7. 0,0 0,50 8. 9. 0,0 0,50 0... 40 l 0,90 3. 4. 0,90 5. 6. 0,90 7. 8. 9. 660 l,40 30. 3.,40 3. 33.,40 34. 35. 36. 00 l 3,60 37. 38. 3,60 39. 40. 3,60 4. 4. 43. m 3 9,90 44. 45. 6,50 46. 47. 48. 5 m 3 49,50 49. 50. 3,50 5. 5. 53. 8 m 3 79,0 54. 55. 5,00 56. 57. 58. 0 m 3 99,00 59. 60. 65,00 6. 6. 63. 64. 3 m 8,80 65. 78,00 66. 67. 68. 69. 3 6 m 58,40 70. 04,00 7. 7. 73. 74. 3 0 m 98,00 75. 30,00 76. 77. 78. wysokość opłaty dla zbieranych selektywnie w ch metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła: (suma wierszy z kol. 4, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy) 79....zł...g I...3. ODPADY RESZTKOWE (pozostałe po wysegregowaniu BIO, metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła) v w punkcie gromadze nia u 4 Stawka opłaty za Opłata za dla danej pojemności kol., 3, 4 i 5) u 4 Stawka opłaty za Opłata za dla danej pojemności kol. 8, 9, 0 i ) kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 60 l 0 l 40 l 360 l 660 l 00 l 7 000 l 0 000 l 80. 8. 86. 87. 9. 93. 98. 99. 04. 05. 0.. 6. 7.. 3. 5 4,40 5 8,0 5 4,80 5,00 5 40,00 5 63,00 5 350,00 5 500,00 8. 0 000 l 83. 84. 88. m 3 89. 90. 94. 5 m 3 95. 96. 00. 8 m 3 0. 0. 06. 0 m 3 07. 08.. m 3 3. 4. 8. 6 m 3 4. 0 m 3 9. 0. 5. 6. Roczna wysokość opłaty: (suma wierszy z kol. 6 i ) 5.000,00 5 7,80 5 859,00 5.374,40 5.78,00 5.06,60 5.748,80 5 3.436,00 8. 85. 9. 97. 03. 09. 5.. 7....zł...gr wysokość opłaty dla resztkowych: (wartość z poz. 8 podzielona przez m-cy, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy) wysokość opłaty dla selektywnego zbierania (łącznie: BIO, metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła oraz resztkowych): (suma poz. 06, poz. 79 lub poz. 08 (na podstawie oświadczenia z poz. 07) oraz poz. 9, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy) 9. 30....zł...gr...zł...gr 5/7

I..3. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH w punkcie gromadze nia u 4 Stawka opłaty za Opłata za dla danej pojemności w roku kol., 3, 4 i 5) u 4 Stawka opłaty za Opłata za dla danej pojemności kol. 8, 9, 0 i ) kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 60 l 3. 3. 5,00 33. 0 000 l 34. 35. 5.978,00 36. 0 l 40 l 360 l 660 l 00 l 7 000 l 0 000 l 37. 38. 43. 44. 49. 50. 55. 56. 6. 6. 67. 68. 73. 74. 5 6,00 5 30,00 5 44,00 5 8,00 5 7,00 5 70,00 5.00,00 39. m 3 45. 5 m 3 5. 8 m 3 57. 63. 0 m 3 m 3 69. 6 m 3 75. 0 m 3 40. 4. 46. 47. 5. 53. 58. 59. 64. 65. 70. 7. 76. 77. Roczna wysokość opłaty: (suma wierszy z kol. 6 i ) wysokość opłaty dla nieselektywnego zbierania : (wartość z poz. 79 podzielona przez m-cy, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. Ustawy) 5 88,60 5.443,00 5.308,80 5.886,00 5 3.463,0 5 4.67,60 5 5.77,00 79. 80. 4. 48. 54. 60. 66. 7. 78....zł...gr...zł...gr 8. I.3. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY (suma opłat z poz. 7 i 30 lub poz. 77 i 80) J. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW (wypełnić w przypadku składania załączników) Załacznik DO-A do deklaracji DO-3 5 (w poz. 8 wpisuje się liczbę załączników) 8. Wykaz lokali mieszkalnych załącznik WLM do deklaracji 7 (w poz. 84 wpisuje się liczbę załączników) Inne załączniki 7 (w poz. 86 wpisuje się liczbę załączników) Dokumenty wykazujące upoważnienie do podpisywania deklaracji 6 (w poz. 83 wpisuje się liczbę załączników) 85. Rodzaj załączników 86. 83. 84....zł...gr K. PODPIS PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 9 / OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA DEKLARACJI 9 87. Imię / Imiona 88. Nazwisko / Nazwiska 89. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) -- L. ADNOTACJE 90. Czytelny podpis / podpisy Adnotacje przyjmującego deklarację: Data weryfikacji i zatwierdzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) -- Podpis i pieczątka służbowa weryfikującego i zatwierdzającego deklarację 6/7

Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 czerwca 966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj.: Dz. U. z 07r., poz. 0 ze zm.) Objaśnienia: Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Osoby nie posiadające PESEL muszą w części E.. wpisać datę urodzenia oraz imię ojca i imię matki. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. Numer NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. ustawy z dnia 3 października 995r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (tj.:dz. U. z 07r., poz. 869). 3 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany powierzchni lokalu mieszkalnego, zmiany pojemności zadeklarowanych, przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 4 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. Ustawy). 4 Zaznaczyć w przypadku zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty (np. w przypadku zmiany danych osobowych, teleadresowych itp.), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 4 dni od dnia nastąpienia zmiany. 5 W przypadku zaprzestania powstawania na nieruchomości lub zaprzestania zamieszkiwania mieszkańców na danej nieruchomości (np. na skutek czasowego zaprzestania działalności na nieruchomości na okres dłuższy niż pełen miesiąc kalendarzowy lub na skutek czasowego opuszczenia mieszkańców na okres dłuższy niż pełen miesiąc kalendarzowy) właściciel nieruchomości ma prawo do złożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując w sekcji B w poz. 4 przyczynę złożenia deklaracji (oraz w poz. 8 0 zł). W przypadku ponownego rozpoczęcia powstawania na nieruchomości, lub ponownego zamieszkania mieszkańca na nieruchomości jej właściciel jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 4 dni od daty powstania, wypełniając wszystkie wymagane pola. W przypadku zbycia nieruchomości, dotychczasowy właściciel nieruchomości w terminie 4 dni od daty zmiany właściciela składa deklarację, zgłaszając ustanie obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w sekcji B w poz. 4 przyczynę złożenia deklaracji. Nowy właściciel nieruchomości ma obowiązek złożyć deklarację w terminie 4 dni od daty powstania na nieruchomości lub zamieszkania na nieruchomości, zaznaczając w sekcji B w poz. 3 pierwszy kwadrat. 6 Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 8 Ordynacji podatkowej) w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych pomyłek. Korekcie podlega każda ze złożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania, przy czym korekty należy dokonać na wzorze deklaracji obowiązującej w okresie, którego dotyczy korekta. 7 Jeżeli obowiązek złożenia deklaracji może jednocześnie dotyczyć kilku podmiotów spośród wskazanych w art. ust. pkt 4 Ustawy, obowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością lub generujące na nieruchomości odpady komunalne. W takim przypadku podmioty, o których mowa w art. ust. pkt 4 Ustawy mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z Ustawy i załączyć ją do deklaracji odnotowując ten fakt w sekcji J., poz. 85 i poz. 86. 8 Dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL (np. cudzoziemca), o czym mowa w objaśnieniu nr. 9 Wypełnić w przypadku woli otrzymywania korespondencji przez inny podmiot niż wskazany w sekcji E.., na inny adres niż wskazany w sekcji E.. lub poprzez inny adres poczty elektronicznej lub inny nr telefonu niż wskazany w sekcji E.3. 0 Wybór sposobu zbierania powoduje konieczność wyliczenia opłaty przy zastosowania właściwej stawki opłaty określonej w Uchwale Rady Miasta Gdańska w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy i w Uchwale Rady Miasta Gdańska w sprawie ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemniki lub worki z odpadami komunalnymi powstałymi dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne. Powierzchnię lokalu mieszkalnego ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia.0.99r. o podatkach i opłatach lokalnych. Przez powierzchnię lokalu mieszkalnego należy rozumieć powierzchnię wszystkich pomieszczeń znajdujących się w lokalu, w szczególności: pokoi, kuchni, spiżarni, przedpokoi, alków, holi, korytarzy, łazienek oraz innych pomieszczeń służących mieszkalnym potrzebom lokatorów, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania. Powierzchnię mierzy się po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się sutereny i poddasza mieszkalne, przy czym powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od,40 m do,0 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż,40 m, powierzchnię tę pomija się. Do powierzchni lokalu mieszkalnego nie zalicza się pomieszczeń przynależnych w szczególności: garaży, piwnic, komórek lokatorskich, a także balkonów, tarasów i logii. a Należy wpisać sumę: łącznej powierzchni lokali o powierzchni do 0m i łącznej powierzchni lokali przekraczających 0m w ich części do 0m. b Należy wpisać sumę: łącznej powierzchni lokali dotyczącą części powierzchni powyżej 0m, dla lokali o powierzchni przekraczających 0m. Właściciele nieruchomości, dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne obowiązani są do zadeklarowania o pojemności dostosowanej do faktycznej ilości wytwarzanych na nieruchomości, jednak nie mniejszej niż o pojemności: - wynikającej ze średniej owej ilości komunalnych wytwarzanych na tej nieruchomości, podzielonej przez częstotliwość opróżnień w u oraz - minimalnej pojemności, określonych w załączniku Nr Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska, z uwzględnieniem rodzaju prowadzonej działalności. 3 Oświadczenie właściciela nieruchomości zgodne z 0 ust. 4 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska. 4 Z nieruchomości niezamieszkałej odpady komunalne jednego rodzaju będą odbierane z tą samą częstotliwością, zadeklarowaną w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (w kol. 3 i 9 należy podać jednakową wartość od do 6 w ramach jednej kolumny należy wpisać jednakową wartość). 5 Załącznik nr DO-A do deklaracji składają wspólwłaściciele, o których mowa w pkt 7 objaśnień, a którzy nie zawarli umowy, o której mowa w pkt 6 i 8 objaśnień. 6 Dokumentem wykazującym upoważnienie do podpisywania deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów tj.: Dz.U. 05 poz. 337 ze zm. oraz opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 006r. o opłacie skarbowej tj.: Dz.U. 06r., poz. 87 ze zm.), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty mieszkaniowej o wyborze zarządu, umowa w formie aktu notarialnego o określeniu sposobu zarządu nieruchomością wspólną i powierzeniu zarządu osobie fizycznej lub prawnej, umowa spółki osobowej itp. lub umowa, o której mowa w pkt 7 objaśnień. 7 Gdy jeden załącznik WLM nie jest wystarczający, należy dołączyć stosowną załączników WLM. 8 Np. umowa, o której mowa w art. ust. a Ustawy wskazująca podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z Ustawy. 9 Deklarację podpisuje podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji lub osoba upoważniona do podpisywania deklaracji, o której mowa w pkt 6 objaśnień. 7/7