FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1, 15/ZO/2018 Nazwa i adres Wykonawcy / Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Nazwa i adres Zamawiającego:... ul. Kawaleryjska 70... 15-601 Białystok Adres do korespondencji:... Faks / email do korespondencji:... Telefon:... REGON:... NIP:... 25 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Białymstoku W odpowiedzi na ogłoszenie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) na: Dostawa leków, wyrobów medycznych, produktów farmaceutycznych (nr sprawy: 15/ZO/2018) SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie i na warunkach określonych w ogłoszeniu, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi postanowieniami umowy, zawartymi w projekcie umowy : 1. OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ZA NASTĘPUJĄCĄ CENĘ: Lp. Przedmiot zamówienia Minimalny termin ważności Ilość gwara ntowa na Ilość opcjon alna j.m. Nazwa handlowa Cena jednostko wa netto Stawka VAT Cena jednostkow a brutto Wartość zamówienia gwarantowan ego brutto a b c d e f g h i j k l 1 Adrenalina, ampułkostrzykawka 300 µg, 12 m-cy 10 10 szt Wartość zamówienia opcjonalnego brutto 2 Chlorowodorek drotawertyny 40 mg, 5 ampułek 12 m-cy 1 1 op. Str. 1/13
3 4 5 6 7 8 Klemastyna 2 mg ampułki reakcje alergiczne, 5 ampułek Metamizol 2,5 g/5 ml ampułki, 10 ampułek Kaptopril 25 mg, 1 opakowanie 30 Kwas acetylosalicylowy 500 mg, 1 opakowanie 20 Paracetamol 500 mg, 1 opakowanie 20 tabl. Nitrendypina 10 mg, 1 opakowanie 30 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 9 Hydrokortyzon 100 mg 5 ampułek 12 m-cy 1 1 op. 10 Natrium Chloratum 0,9 % - 500 ml 12 m-cy 11 11 szt 11 Roztwór wieloelektrolitowy, roztwór do wstrzykiwań 12 m-cy 15 15 szt 12 13 14 15 Glukoza 5 % 500 ml Adrenalina, roztwór do wstrzykiwań 1mg/1ml, 10 ampułek Maści - kremy ochronne na wiatr i mróz, SPF 20, środek przeznaczony do stosowania przez osoby dorosłe,opakowanie w tubie o gramaturze od 50 - do 75 ml Krem chroni przed promieniowaniem UVA/UVB, chroni DNA komórek skóry, zawiera filtr immunologiczny, SPF 50+, 50 ml 12 m-cy 15 15 szt 12 m-cy 1 1 op. 24 m-ce 916 600 szt 24 m-ce 255 100 szt Str. 2/13
16 Płyn do odkażania ran 50 ml, roztwór do stosowania w stanie nierozcieńczonym, przeznaczony do odkażania skóry przed operacjami, punkcjami, pobraniem krwi i szczepieniami, w wygodnym do dawkowania atomizerze 24 m-ce 17 17 szt 17 Substancja czynna enoksaparyna, iniekcje, 40 mg/0.4 ml 12 m-cy 2 2 am p. 18 19 20 21 22 23 Siarczan Magnezu, 2g, iniekcje, 10 ampułek Flumazenilum 0,5 mg, opakowanie zawiera 5 ampułek Midazolam 1mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 10 ampułek po 5 ml 1 ampułka ( 1ml ) zawiera 0,5 mg siarczanu atropiny, w opakowaniu 10 ampułek 1g pudru w aerozolu zawiera 20 mg azotanu mikonazolu, opakowanie 100 g Furagina (Furaginum), 1 tabletka zawiera 50 mg furaginy, opakowanie 30 tabletkek 12 m-cy 2 2 op. 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 2 2 op. 12 m-cy 60 60 szt 12 m-cy 2 2 op. 24. 25 Wyrób medyczny w postaci żelu na stłuczenia i obrzęki, 1g żelu zawiera: substancję czynną - 10 mg octanowinianu glinu, tuba 75 g Żel przeciwbólowy i przeciwzapalny do stosowania na skórę opakowanie 100 g, 1 g żelu zawiera substancję czynną diklofenak sodowy (Diclofenacum natricum) 24 m-ce 55 55 szt 24 m-ce 45 45 szt Str. 3/13
26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tabletki do ssania, 1 tabletka zawiera 5 mg chloroheksydyny dichlorowodorku (Chlorhexidini dihydrochloridum) i 75 mg kwasu askorbowego (Acidum ascorbicum), 1 opakowanie 16 Lek stosowany w przypadku silnych bóli o różnej etiologii, 1 tabletka zawiera - substancję czynną: 500 mg metamizolu sodu,1 opakowanie 12 Produkt leczniczy do stosowania w skurczu mięśni gładkich pochodzenia zarówno nerwowego, jak i mięśniowego, substancją czynną leku jest - drotaweryna (w postaci chlorowodorku) 40 mg, opakowanie 20 Żel do wcierania w skórę skład: 100 g leku musi zawierać 1 g diklofenaku sodu (Diclofenacum natricum) w postaci 1,16 g soli dietyloamoniowej diklofenaku,opakowanie w tubie 100 g Lek przeciwbiegunkowy, produkt musi zawierać substancję czynną: loperamidu chlorowodorek - 2 mg, 1 opakowanie 10 Tabletki musujące, 500 mg Ca, 1 opakowanie 20 100 g maści zawiera substancję czynną: 10,0 g kamfory, opakowanie w tubie 20 g Tabletki do ssania, substancjami czynnymi leku są alkohol 2,4- dichlorobenzylowy, amylometakrezol i lewo-mentol, 1 opakowanie 36 Lek przeciwko objawom przeziębienia i grypy, 500 mg paracetamolu, 25 mg kofeiny, 5 mg fenylefryny, 1 opakowanie 12 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 30 30 op. 24 m-ce 40 40 op. 24 m-ce 70 70 szt 24 m-ce 40 40 op. 24 m-ce 60 60 op. 24 m-ce 20 20 szt. 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 80 80 op. Str. 4/13
35 36 37 38 39 40 Przyrząd do usuwania kleszczy ze skóry o konstrukcji lassa, przeznaczony dla ludzi. Maść antybakteryjna, zapobiega drobnym zakażeniom bakteryjnych, saszetka 1 g, Żel stomatologiczny, do stosowania w jamie ustnej na dziąsła 10 g -preparat stosowany przeciwzapalne, przeciwbólowo i odkażająco miejscowo Preparat w formie żelu, do stosowania na skórę, przy świądzie towarzyszącym m.in.: ukąszeniom, oparzeniom słonecznym czy pokrzywce, jeden gram żelu zawiera 1 mg dimetyndenu maleinianu, opakowanie w tubie 30 g Zmniejsza przekrwienie błony śluzowej nosa; hamuje działanie histaminy odpowiedzialnej za reakcje alergiczne, 1ml roztworu zawiera fenylefrynę 2,5 mg, dimetyndenu maleinian 0,25 mg, aerozol do nosa 15 ml. Preparat przeciwalergiczny 1 tabletka zawiera 120 mg chlorowodorku feksofenadyny, 1 opakowanie 10 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 10 10 szt 24 m-ce 50 50 szt 24 m-ce 16 16 szt 24 m-ce 10 10 op. 41 Woda utleniona 3%, płyn 100 g 24 m-ce 20 20 szt 42 43 44 Maść antybakteryjna, zapobiega drobnym zakażeniom bakteryjnych, opakowanie w tubce - 14 g Krople do oczu 20 mg/1 ml kromoglikanu sodu, opakowanie - 10 ml Pastylki do ssania, pomocniczo w stanach zapalnych błony śluzowej jamy ustnej i gardła, choliny salicylan 150 mg, 1 opakowanie 24 tabletak 24 m-ce 50 50 szt 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 80 80 op. Str. 5/13
45 46 47 48 49 50 51 52 Tabletki do ssania, łagodzące dolegliwości gastryczne, 1 tabletka zawiera 200 mg wodorotlenku glinu, 200 mg wodorotlenku magnezu, 25 mg simetykonu, opakowanie 32 tabletki Zasypka ma na celu chronić wrażliwą skórę przed podrażnieniami, otarciami i zaczerwienieniem. Wykazuje działanie kojące, łagodzące i regenerujące podrażniony naskórek. Produkt musi zawierać TALK, opakowanie 100 g Lek na ból gardła przeznaczony dla osób dorosłych, aerozol do stosowania w jamie ustnej i gardle, benzydamini hydrochloridum 3 mg/ml, 1 opakowanie 30 ml Lek do stosowania na ostrą lub przewlekłą biegunkę w przebiegu bakteryjnych zakażeń przewodu pokarmowego, nifuroksazyd 0,2 g, 1 opakowanie 12 powlekanych Tabletki musujące do stosowania pomocniczo w chorobach płuc, w ułatwianiu odkrztuszania, rozrzedza zalegającą wydzielinę, 0,2 g acetylocysteiny, 1 opakowanie 20 Lek udrożnia zatkany nos i łagodzi objawy zapalenia zatok w przebiegu przeziębienia, grypy i alergii, 60 mg chlorowodorku pseudoefedryny, 1 opakowanie 12 powlekanych Pianka na oparzenia, panthenol 5%, opakowanie 150 ml Preparat, spray do higieny uszu, roztwór soli alkiloamido-polipeptydowej 35,56 g, opakowanie produktu 40 ml 24 m-ce 35 35 op. 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 15 15 szt 24 m-ce 30 30 op. 24 m-ce 25 25 op. 24 m-ce 15 15 op. 24 m-ce 16 16 szt 24 m-ce 6 6 szt Str. 6/13
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Produkt stosowany w profilaktyce powikłań związanych z niedoborem magnezu i/lub witaminy B6 48 mg jonów magnezu + 5 mg pirydoksyny chlorowodorku) 1 opakowanie zawiera 50 powlekanych Produkt stosowany w stanach niedoboru witaminy C oraz w stanach zwiększonego zapotrzebowania na witaminę C. Jedna tabletka zawiera 25 mg rutozydu oraz 100 mg kwasu askorbowego, 1 opakowanie 90 powlekanych Roztwór doodbytniczy, skład diazepamum 5 mg/2,5 ml, op.5 wlewek 2,5 ml Lek na zakażenie dolnych dróg moczowych, 1 tabletka zawiera 50 mg furaginy, 1 opakowanie 30 tabletkek Aerozol, sztuczny lód, uśmierza ból przez błyskawiczne obniżenie temperatury ciała w miejscu kontuzji, opakowanie 400 ml Żel do nosa w butelce z dozownikiem, 10 g, zawiera 0,1 % ksylometazoliny. Proszek do sporządzania roztworu, 8 saszetek, paracetamol 650 mg, kwas askorbowy 50 mg, fenylefryny chlorowodorek 10 mg. Tabletki powlekane, lek przeciwbólowy, przeciwzapalny i przeciwgorączkowy, 1 tabletka zawiera 200mg ibuprofenu i 30 mg chlorowodorku,1 opakowanie 24 Elektrolity, 1 saszetka zawiera: glukoza 2,70 g, opakowanie 5 saszetek Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 15 cm Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 12 cm 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 2 2 op. 24 m-ce 12 12 szt 24 m-ce 6 6 szt 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 19 19 szt 24 m-ce 35 35 szt Str. 7/13
64 65 66 Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 10 cm Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 15 cm Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 10 cm 24 m-ce 64 64 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 153 153 szt 67 Opaska dziana 4 m x 5 cm 24 m-ce 84 84 szt 68 69 70 71 Plaster - przylepiec tkaninowy na rolce 5 m x 2,5 cm Plaster tkaninowy z opatrunkiem 1 m x 6 cm Gaziki do dezynfekcji i oczyszczania skóry, nasączone alkoholem, mają zastosowanie przy: iniekcji, zabiegach kosmetycznych, - dezynfekcji narzędzi i przyrządów, pakowane osobno, opakowanie po 100 sztuk Rękawice jednorazowe nitrylowe rozmiar L, 100 sztuk w opakowaniu 24 m-ce 125 125 szt 24 m-ce 167 167 szt 24 m-ce 7 7 op. 24 m-ce 7 7 op. 72 Gaza kopertowa jałowa 1 m² 24 m-ce 9 9 szt 73 Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 8 cm 24 m-ce 44 44 szt 74 Aparat do płukania oka - kieszonkowy 24 m-ce 15 15 szt 75 Gaza opatrunkowa jałowa 0,25 m² 24 m-ce 5 5 szt 76 77 Plaster bez opatrunku na szpuli, 5 m x 5 cm Strzykawka jednorazowego użytku 5 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność 24 m-ce 5 5 szt 24 m-ce 40 40 szt Str. 8/13
78 79 80 81 82 83 84 85 86 Strzykawka jednorazowego użytku 10 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Strzykawka jednorazowego użytku 2 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Strzykawka jednorazowego użytku 20 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Rękawice jednorazowe nitrylowe rozmiar S, 100 sztuk w opakowaniu Rękawice jednorazowe nitrylowe rozmiar M, 100 sztuk w opakowaniu Elastyczna siatka opatrunkowa elastyczna, roz.2 (na dłoń), 1 m Elastyczna siatka opatrunkowa rozmiar nr 6, służy do podtrzymywania opatrunków Elastyczna siatka opatrunkowa rozmiar nr 8, służy do podtrzymywania opatrunków Uniwersalny zestaw plastrów z opatrunkiem do opatrywania drobnych ran i skaleczeń, 24 sztuki w opakowaniu, na 3 podłożach: foliowym, tkaninowym i włókninowym, 5 rodzajów różnych rozmiarów 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 10 10 szt 24 m-ce 3 3 op. 24 m-ce 3 3 op. 24 m-ce 2 2 szt 24 m-ce 3 3 szt 24 m-ce 2 2 szt 36 m-cy 30 30 op. 87 Gaza opatrunkowa jałowa 1/2 m² 24 m-ce 34 34 szt 88 89 90 91 Kompres z gazy jałowej 7 cm x 7 cm w opakowaniu 3 szt. Kompres z gazy jałowej 7,5 cm x 7,5 cm w opakowaniu 3 szt. Kompres z gazy jałowej 9 cm x 9 cm, w opakowaniu 3 szt. Igła do iniekcji 0,7 x 40 mm, pakowana pojedyńczo 24 m-ce 38 38 op. 24 m-ce 57 57 op. 24 m-ce 36 36 op. 24 m-ce 20 20 szt Str. 9/13
92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 Igła do iniekcji 0,8 x 40 mm, pakowana pojedyńczo Termometr do pomiaru temperatury wewnątrz urządzenia chłodniczego w którym przechowywane są odpady medyczne z sądą Plaster - przylepiec tkaninowy na tkaninie 5 cm x 5 cm Kompres z gazy jałowej 5 cm x 5 cm, w opakowaniu 3 szt. Kompres z gazy jałowej 10 cm x 10 cm pakowane po 3 szt. Termometr elektroniczny, bezkontaktowy do pomiaru temperatury masy ciała Koc foliowy izotermiczny 160 cm x 210 cm Pomadka ochronna do ust, nawilżająca, z witaminą E, bezbarwna 4,5 g Opaska elastyczna 6 cm x 4 m pakowana po 1 sztuce, do podtrzymywania wszelkiego rodzaju opatrunków, szczególnie na stawach, stożkowatych i zaokrąglonych częściach ciała; do podtrzymywania materiałów wyściełających, kaniul itp. Chusta trójkątna 96 cm x 96 cm x 136 cm, (często nazywana temblakiem) przeznaczona jest głównie w czasie udzielania pierwszej pomocy Opatrunek hydrożelowy schładzający na oparzenia 5 cm x 15 cm Elastyczna siatka opatrunkowa nr 3 przeznaczona jest do mocowania opatrunków na podudziu Staza elastyczna z metalowym zapięciem 24 m-ce 60 60 szt bez daty ważności 1 1 szt 24 m-ce 40 40 szt 24 m-ce 40 40 op. 24 m-ce 23 23 op. bez daty ważności bez daty ważności 3 3 szt 25 25 szt 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 42 42 szt 24 m-ce 1 1 szt 24 m-ce 1 1 szt 24 m-ce 1 1 szt Str. 10/13
105 Okleina do wenflonów, sterylne plastry do wenflonów do zewnętrznej stabilizacji cewników, wymiary 8 cm x 6 cm,opakowanie 50 sztuk 24 m-ce 1 1 op. 106 Kaniula dożylna 14 G 24 m-ce 10 10 szt 107 Kaniula dożylna 16 G 24 m-ce 10 10 szt 108 Kaniula dożylna 18 G 24 m-ce 10 10 szt 109 110 111 112 Przyrząd do przetaczania płynów - wyrób jednorazowego użycia, jałowy, pojedynczo pakowany, skład aparatu: osłonka igły biorczej, igła biorcza dwukanałowa, komora kroplowa, zaciskacz rolkowy, rolka zaciskacza, dren medyczny o długości 150 cm, łącznik stożkowy, osłonka łącznika Wkładki przeciwhałasowe - ochronniki słuchu, każda para pakowana oddzielnie Nożyczki ratownicze - małe ( 14,5 cm), wykonane z bardzo twardej stali węglowej, posiadają wyprofilowane, antypoślizgowe uchwyty, przeznaczone do apteczek I pomocy Sterylny roztwór chlorku sodu 0,9 % w poręcznej butelce o pojemności 200 ml, z ergonomiczną końcówką dopasowaną do kształtu oka, płuczka do oczu kieszonkowa 24 m-ce 20 20 szt bez daty ważności bez daty ważności 12917 5000 par 2 2 szt 24 m-ce 4 4 szt 1. zamówienie gwarantowane: netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. Str. 11/13
2. zamówienie opcjonalne: netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 3. cena oferty ogółem zamówienia: (zamówienie gwarantowane i opcjonalne łącznie): netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 4. Termin dostawy (od dnia złożenia zapotrzebowania): Do 5 dni roboczych 40 pkt.* Od 6 dni do 10 dni roboczych 20 pkt* Od 11 dni do 15 dni roboczych 10 pkt * *Zaznaczyć właściwe (Nie zaznaczenie żadnej z w/w możliwości lub zaznaczenie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty). 2. Oświadczam, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 3. Akceptujemy Termin płatności: do 21 dni od dnia dostarczenia do siedziby Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 4. Termin realizacji zamówienia Umowa obowiązuje od dnia podpisania umowy do dnia 15.12.2018. 5. Oświadczam, że znana jest mi pełna treść niniejszego zaproszenia oraz pełna treść załączników do zaproszenia oraz wzór umowy, i że nie wnoszę zastrzeżeń do brzmienia treści tych dokumentów. Jednocześnie w przypadku wyboru mojej/ naszej oferty zobowiązuję/ my/* się do zawarcia umowy na przedstawionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 6. Oświadczam, iż uważam się za związanego powyższą ofertą przez okres 30 dni od terminu złożenia oferty 7. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Str. 12/13
8. PODWYKONAWSTWO: części zamówienia, które zamierzamy powierzyć Podwykonawcom:...... ( wypełnić jeśli dotyczy podać nazwę Podwykonawcy wraz z siedzibą) 9. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy: małym lub średnim przedsiębiorcą* mikroprzedsiębiorstwem* * Zaznaczyć właściwe 10. PEŁNOMOCNIK W PRZYPADKU SKŁADANIA OFERTY WSPÓLNEJ Nazwisko, imię telefon Zakres: - do reprezentowania w postępowaniu* - do reprezentowania w postępowaniu i zawarciu umowy* - do zawarcia umowy* 11. Zastrzegamy, że informacje wskazane poniżej, zawarte na stronach... oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie powinny być udostępnione innym Wykonawcom biorącym udział w postępowaniu:... (wypełnić jeśli dotyczy) 12. Wykaz załączonych dokumentów (wypisać odpowiednią ilość załączników):. /miejscowość/. /data/.. /podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania/ Str. 13/13