ZAŁOŻENIA, CEL GŁÓWNY ORAZ CELE SZCZEGÓŁOWE PROGRAMU

Zespół do spraw Przygotowania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2006 2008 we współpracy z Radą Programu Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 POLKARD 2006 2008 ZAŁOŻENIA, CEL GŁÓWNY ORAZ CELE SZCZEGÓŁOWE PROGRAMU Dokument przedstawia założenia i cele Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego - POLKARD 2006-2008. Projekt przygotował Zespół d.s. Przygotowania Programu na lata 2006-2008 we współpracy z Radą Programu. Pracom tym towarzyszyły szerokie konsultacje z kluczowymi ekspertami i środowiskami w kraju, które zrealizowało Biuro Koordynacyjne Programu POLKARD. Do przygotowania projektu służyły m.in. następujące materiały: 1. Narodowy Program POLKARD 2003-2005. 2. Sprawozdania z realizacji Programu POLKARD w latach 2003 i 2004. 3. Monografia: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Grupa Robocza Programu NATPOL PLUS. Kardiologia Polska 2004, supl. IV. 4. Roczniki statystyczne GUS. 5. Raport Konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii za rok 2004: Aktualna sytuacja opieki kardiologicznej w Polsce. 6. Raport o stanie rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Warszawa, MZ, 2004. 7. Zalecenia europejskich i polskich towarzystw naukowych w dziedzinach objętych Programem. 8. Analizy potrzeb opracowane dla dziedzin objętych Programem przez członków Zespołu d.s. Przygotowania Programu na lata 2006-2008. 9. Zbiór materiałów przekazanych przez ekspertów konsultujących projekt. Po zatwierdzeniu dokumentu przez Ministra Zdrowia rozpocznie się drugi etap prac polegający na szczegółowym przygotowaniu wyznaczonych zadań i kosztorysu. 1

Spis treści: str. I. Wprowadzenie 4 II. Cel główny 5 III. Cele szczegółowe i plan działań 7 1. monitorowanie 7 2. prewencja 10 3. neurologia udary 13 4. kardiologia dziecięca 17 5. kardiochirurgia 19 6. niewydolność serca 21 7. rehabilitacja kardiologiczna 23 8. nadciśnienie tętnicze 26 9. kardiologia i angiologia interwencyjna 28 10. ostre zespoły wieńcowe 31 11. elektroterapia 32 IV. Proponowana struktura zarządzania programem 35 V. Zarządzanie Programem 36 VI. Finansowanie 37 VII. Ewaluacja i monitorowanie 38 VIII. Zasady wyboru realizatorów Programu 39 IX. Tryb udostępniania środków publicznych 40 X. Spis ekspertów i konsultantów 41 2

I. Wprowadzenie. Choroby serca i naczyń są najpowszechniejszą przyczyną zgonów i jednym z najczęstszych powodów inwalidztwa w naszym kraju. W roku 2003 zmarło w Polsce 365,9 tys. osób, z czego 172,6 tys. z powodu chorób układu krążenia. Stanowiło to 47% wszystkich zgonów. Pomimo sukcesów odniesionych w ostatnich 15 latach i około 30% spadku umieralności przedwczesnej (do 65 roku życia) z powodu zawałów serca, choroby układu sercowonaczyniowego w dalszym ciągu są jako przyczyna zgonów, w tym zgonów w wieku produkcyjnym, zdecydowanie na pierwszym miejscu przed chorobami nowotworowymi. W roku 2003 wśród Polaków w wieku 25-64 lat zarejestrowano 28.769 zgonów (142.5/100 tys.) spowodowanych chorobami serca i naczyń: w tym 21.626 (217,5/100 tys.) wśród mężczyzn, oraz 7.143 (69,7/100 tys.) wśród kobiet. Dane opublikowane w 2003 r. przez Europejskie Biuro Regionalne Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że poziom umieralności przedwczesnej z powodu chorób układu krążenia w Polsce był około dwa i pół razy wyższy niż w krajach Unii Europejskiej. 3

II. Cel główny Narodowego Programu POLKARD 2006-2008. Celem głównym Programu jest utrzymanie tempa redukcji umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce co najmniej na poziomie obserwowanym w latach 1990 2004. W latach 2003-2012 redukcja umieralności powinna przekroczyć 30% u osób poniżej 65 roku życia, tj. co najmniej 3% rocznie. Tempo redukcji umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego w ostatniej dekadzie XX wieku wynikało z podjętych działań w ramach Narodowego Programu Ochrony Serca oraz korzystnych zmian stylu życia i żywienia Polaków. Wstępna ocena zadań zrealizowanych w ramach Narodowego Programu POLKARD 2003-2005 wskazuje na realną możliwość kontynuowania osiągnięć z ubiegłej dekady. Realizacja tego celu oparta m.in. o zalecenia Rady Unii Europejskiej zawarte w dokumentach Heart Plan for Europe z 2002 r. i Healthy Heart z 2004 r., oraz priorytety określone w Narodowym Programie POLKARD 2003-2005 będzie wymagać: redukcji: - poziomu cholesterolu u osób w populacji generalnej poniżej 5 mmol/l, - wartości ciśnienia tętniczego u osób do 65 roku życia poniżej 140/90 mm Hg, - odsetka osób palących tytoń co najmniej o 1% rocznie; powszechnego dostępu mieszkańców Polski do nowoczesnej i kompleksowej promocji zdrowia i prewencji, opartej w większym niż dotąd stopniu na faktach (EBM Evidence Based Medicine), ze szczególnym uwzględnieniem narastającej epidemii otyłości, cukrzycy typu 2, oraz niewydolności serca; edukacji prozdrowotnej, szczególnie wśród dzieci i młodzieży; uzyskania wskaźników w zakresie wyposażenia w sprzęt ośrodków kardiologicznych, kardiochirurgicznych i neurologicznych oraz dostępu do świadczeń zdrowotnych w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce co najmniej na poziomie średnich wskaźników europejskich; wdrażania nowoczesnych technologii medycznych, ze szczególnym uwzględnieniem interwencji profilaktycznych oraz metod diagnostyki i leczenia; zintegrowanego i kompleksowego gromadzenia danych i stałego monitorowania zjawisk epidemiologicznych, pod względem merytorycznym i ekonomicznym; 4

rozwijania badań nad poznaniem znaczenia nowych czynników ryzyka, oraz znaczenia w epidemii chorób serca i naczyń czynników o charakterze społecznym. Podjęte działania powinny prowadzić do zmniejszenia dysproporcji w dostępie do świadczeń zdrowotnych w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. W dziedzinie neurologii konieczne jest kontynuowanie działań podjętych w Narodowym Programie 2003-2005 w celu zmniejszenia wczesnej śmiertelności w udarach mózgu poniżej 20%, oraz uzyskanie u co najmniej 70% chorych, którzy przeżyli ostry okres udaru, samodzielności w wykonywaniu podstawowych czynności życia codziennego. Cel ten powinno się osiągnąć poprzez wprowadzanie nowoczesnych zasad postępowania, w tym dalszy rozwój neurologii inwazyjnej oraz neurorehabilitacji. 5

III. Cele szczegółowe i plan działań. III.1. Monitorowanie. Podstawą realizacji niżej wymienionych zadań powinna być stała i ścisła współpraca z Narodowym Funduszem Zdrowia, Głównym Urzędem Statystycznym i Państwowym Zakładem Higieny, zaś założenia metodyczne powinny umożliwiać współdziałanie z międzynarodowymi programami, szczególnie Światowej Organizacji Zdrowia, Unii Europejskiej oraz Europejskich Towarzystw Naukowych w zakresie dziedzin objętych Programem. Cele szczegółowe: 1. Stałe, coroczne monitorowanie umieralności przedwczesnej i ogólnej z powodu chorób układu krążenia, według szczegółowych założeń zaproponowanych przez specjalistów realizujących w ramach programu POLKARD 2003-2005 zadanie nr 4.1.8. p.t. Opracowanie systemu gromadzenia i analizy danych epidemiologicznych w zakresie chorób sercowonaczyniowych w Polsce w celu optymalnego kreowania polityki zdrowotnej na poziomie centralnym i regionalnym, w tym analiza sytuacji w Polsce w porównaniu do średnich wskaźników w Unii Europejskiej, Europie i USA. 2. Kontynuacja realizacji zadania programu POLKARD 2003-2005 nr 4.2.A.3. polegającego na prowadzeniu krajowego rejestru ostrych zespołów wieńcowych u chorych hospitalizowanych oraz opracowanie założeń i wdrożenie w wybranych populacjach populacyjnego rejestru ostrych zespołów wieńcowych obejmującego również incydenty u chorych, którzy nie byli z tego powodu hospitalizowani, w celu monitorowania zachorowalności i umieralności. 3. Kontynuacja realizacji zadania programu POLKARD 2003-2005 (rozdział 4.D) polegającego na prowadzeniu krajowego rejestru udarów mózgu u chorych hospitalizowanych oraz opracowanie założeń i wdrożenie w wybranych populacjach rejestru udarów mózgu obejmującego również incydenty u chorych, którzy nie byli z tego powodu hospitalizowani, w celu monitorowania zachorowalności i umieralności. 6

4. Opracowanie założeń i wdrożenie monitorowania jakości prewencji wtórnej, niesprawności poudarowej, częstości późnych powikłań pozamózgowych, oraz śmiertelności u chorych po przebytym udarze mózgu. 5. Opracowanie zasad i wdrożenie regularnego monitorowania skuteczności prewencji wtórnej u chorych po ostrych zespołach wieńcowych i udarach mózgu, oraz prewencji pierwotnej u osób wysokiego ryzyka (z wykorzystaniem doświadczeń programów międzynarodowych, np. EuroAspire). 6. Przygotowanie i wdrożenie krajowego rejestru chorych z niewydolnością serca IV stopnia według klasyfikacji NYHA. 7. Prowadzenie rejestru procedur wysokospecjalistycznych: w terapii OZW, w terapii udarów mózgu, w kardiochirurgii (KROK kontynuacja), w kardiologii inwazyjnej, oraz w elektrokardiologii z precyzyjną analizą kosztów, oraz opracowanie założeń i wdrożenie systemu oceny różnic w dostępności do procedur wysokospecjalistycznych w Polsce. 8. Ocena rozpowszechnienia i skuteczności leczenia głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz wiedzy w zakresie prewencji w reprezentatywnych próbach populacji Polski u dorosłych oraz u dzieci i młodzieży jako kontynuacja programów NATPOL PLUS oraz WOBASZ. 9. Przygotowanie i wdrożenie prospektywnej wieloletniej obserwacji reprezentatywnej próby mieszkańców Polski z oceną występowania i kontroli czynników ryzyka oraz incydentów sercowo-naczyniowych w celu opracowania polskich algorytmów w zakresie ostrych zespołów wieńcowych oraz udarów mózgu (np. jako kontynuacja programu NATPOL PLUS oraz WOBASZ). 10. Kontynuowanie tworzenia sieci ośrodków referencyjnych ze spisem infrastruktury i sprzętu oraz wdrożenie optymalnego modelu organizacyjnego opieki kardiologicznej i neurologicznej zintegrowanej z ratownictwem medycznym, rehabilitacją kardiologiczną oraz neurologiczną. 7

11. Opracowanie zasad i wdrożenie regularnego monitorowania skuteczności wczesnej rehabilitacji neurologicznej u chorych po udarach mózgu. 12. Prowadzenie ogólnopolskiego rejestru hipercholesterolemii rodzinnej jako kontynuacji zadania wdrożonego w ramach programu POLKARD 2003-2005. 13. Analiza ekonomiczna zadań realizowanych w ramach programu POLKARD 2006-2008. 14. Opracowanie zasad i wdrożenie regularnej analizy związku czynników społecznych, ekonomicznych i socjologicznych z zagrożeniem chorobami naczyniowymi serca i mózgu w dobrze zdefiniowanych populacjach, oraz możliwych współzależności tych czynników ze skutecznością realizacji celów ogólnych i szczegółowych Narodowego Programu POLKARD w latach 2006-2008. Opracowanie: T. Zdrojewski - sekretarz Polkard 2003-2005, A. Pająk - przewodniczący Sekcji Epidemiologii i Prewencji PTK, W. Drygas - konsultant Programu Polkard 2003-2005, T. Grodzicki - konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii, I. Sarzyńska-Długosz w imieniu Grupy Roboczej d.s. neurologii we współpracy z Zespołem d.s. przygotowania Programu na lata 2006-2008, Sekcją Epidemiologii i Prewencji PTK, Departamentem Polityki Zdrowotnej MZ. 8

III.2. Prewencja. Podstawowym celem jest upowszechnienie nowoczesnej prewencji chorób sercowonaczyniowych, opartej na metodach, których skuteczność udowodniono naukowo, oraz na wzorcach, które zostały sprawdzone w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Przewidywany zakres działań obejmuje prewencję pierwotną i wtórną w ramach strategii ogólno populacyjnej i strategii wysokiego ryzyka. Powinno to następować poprzez budowanie aktywnej współpracy z samorządami lokalnymi, Ministerstwem Edukacji Narodowej i Sportu i innymi organami administracji rządowej, komisjami Sejmu i Senatu RP zajmującymi się problemami zdrowia, towarzystwami naukowymi, środkami masowego przekazu oraz organizacjami pozarządowymi. Kierunki rozwoju prewencji w Polsce powinny uwzględniać prognozy demograficzne ("starzenie się" społeczeństwa) i ich oczekiwane konsekwencje np. epidemię niewydolności serca, otyłości, cukrzycy, czy niewydolności nerek. Działania powinny być oparte na: - aktualnej ocenie sytuacji epidemiologicznej, - aktualnej wiedzy i zaleceniach europejskich i polskich towarzystw naukowych, - kompleksowym uwzględnianiu wszystkich głównych czynników ryzyka oraz ocenie globalnego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, - wykorzystaniu dotychczasowych osiągnięć i doświadczeń oraz wieloośrodkowym sposobie realizacji zadań - nowoczesnych działaniach z użyciem marketingu społecznego i konstruktywnego lobbingu, - rozwijaniu metod prewencji korzystających z technologii "e-health", - partnerskich relacjach z pacjentem, - aktywizowaniu społeczności lokalnych, - monitorowaniu skuteczności, - analizie kosztów. Cele szczegółowe: 1. Edukacja społeczeństwa o metodach prewencji i zachowaniach prozdrowotnych (zwiększenie aktywności fizycznej, zdrowa dieta, walka z hipercholesterolemią, nadciśnieniem tętniczym, zespołem metabolicznym, otyłością, cukrzycą, uzależnieniem od tytoniu), oraz na temat współczesnych metod postępowania w przypadku podejrzenia zawału 9

serca i udaru mózgu, z wykorzystaniem środków masowego przekazu m.in. poprzez kontynuację i rozszerzenie projektu "Pamiętaj o Sercu" (zadanie nr 4.1.2 Programu POLKARD 2003-2005). 2. Edukacja dzieci i młodzieży w szkołach m.in. poprzez kontynuację i rozszerzenie projektu "Szansa dla Młodego Serca" (zadanie nr 4.1.5 Programu POLKARD 2003-2005). 3. Realizacja ogólnopolskiego programu prewencji, oraz poprawy wykrywalności i skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, zespołu metabolicznego, zaburzeń lipidowych i węglowodanowych u dorosłych i dzieci, szczególnie w środowiskach małomiejskich i wiejskich, m.in. poprzez kontynuację i rozszerzenie Polskiego Projektu 400 Miast (zadanie nr 4.1.4 Programu POLKARD 2003-2005). 4. Przygotowanie i szerokie wdrożenie standardów działań profilaktycznych jako procedur i technologii medycznych z wykorzystaniem wniosków ekspertów realizujących zadanie nr 4.1.3 Programu POLKARD 2003-2005 pt.: Opracowanie modelu programu badań przesiewowych umożliwiających identyfikację pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz aktywne poradnictwo na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej z wykorzystaniem doświadczeń z realizacji projektu EuroAction. 5. Bieżąca analiza i propagowanie sposobów realizacji oraz wyników projektów zrealizowanych w ramach Programu POLKARD 2003-2005: Szansa dla Młodego Serca, Polski Projekt 400 Miast, SPOK, Pamiętaj o Sercu w celu udostępnienia i szerokiego wykorzystania ich osiągnięć na poziomie regionalnym i wojewódzkim. 6. Wdrożenie zaleceń w zakresie poprawy kontroli badań okresowych w Polsce oraz wprowadzenie nowych rozwiązań prawnych zapewniających regularną i powszechną ocenę głównych czynników ryzyka za pomocą badań przesiewowych z wykorzystanie ekspertyz przygotowanych w ramach realizacji zadania nr 4.1.7 Programu POLKARD 2003-2005. 7. Przygotowanie i wdrożenie nowoczesnych programów rehabilitacji kardiologicznej i edukacji zdrowotnej w programach prowadzonych przez wyszkolone zespoły wielospecjalistyczne z wypracowaniem metod, które odciążą lekarzy specjalistów, zachowując ich pełną kontrolę nad sposobem postępowania z pacjentem. Przewidywane jest wykorzystanie doświadczeń programu EuroAction. 8. Przygotowanie i wdrożenie specjalnego programu prewencji i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego dla osób w wieku starszym, po 70 roku życia, z uwzględnieniem doświadczeń lekarzy geriatrów. 10

9. Poprawa sytuacji epidemiologicznej w zakresie hipercholesterolemii jako ważnego zadania wynikającego z największego rozpowszechnienia oraz najsłabszej świadomości i kontroli wśród czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. 10. Rozwój nieinwazyjnych metod obrazowania w kardiologii. 11. Współpraca w unowocześnianiu oraz wdrażaniu programów nauczania przeddyplomowego w kształceniu lekarzy, pielęgniarek i innych zawodów medycznych w zakresie promocji zdrowia oraz prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. 12. Edukacja podyplomowa lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarek i innych zawodów medycznych w zakresie nowoczesnych standardów promocji zdrowia oraz prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. 13. Prowadzenie działań o charakterze konstruktywnego lobbingu na rzecz prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w polskich środowiskach opiniotwórczych i Parlamencie RP. 14. Edukacja i stała współpraca ze środowiskiem dziennikarzy. 15. Włączenie do realizacji zadań w zakresie prewencji, celów zawartych w dokumencie WHO Globalna strategia w sprawie żywienia, aktywności fizycznej i zdrowia przyjętym na 57 Światowym Zgromadzeniu Zdrowia. 16. Opracowanie standardów ośrodka referencyjnego oraz utworzenie ogólnopolskiej sieci ośrodków referencyjnych i kształcących kadry w dziedzinie prewencji. Opracowanie: T. Zdrojewski - sekretarz Polkard 2003-2005, A. Pająk - przewodniczący Sekcji Epidemiologii i Prewencji PTK, W. Drygas - konsultant Programu Polkard 2003-2005, we współpracy z Zespołem d.s. przygotowania Programu na lata 2006-2008, Sekcją Epidemiologii i Prewencji PTK, Departamentem Polityki Zdrowotnej MZ. 11

III.3. Neurologia - udary. Udar mózgu jest drugą - po chorobie niedokrwiennej serca, przyczyną zgonów na świecie. W Polsce, ze względu na jedne z najwyższych w Europie wskaźników umieralności, wczesnej śmiertelności i niesprawności, konieczna jest poprawa dostępności i jakości opieki dla chorych z udarem mózgu. Według zaleceń Europejskiej Inicjatywy Udarowej (EUSI) oraz polskich ekspertów, opiekę nad pacjentem z udarem mózgu powinny sprawować wyspecjalizowane oddziały leczenia udaru tzw. pododdziały udarowe. Może to istotnie ułatwić wprowadzanie nowoczesnych metod leczenia i profilaktyki wtórnej udaru mózgu, czyli leczenia trombolitycznego oraz implantacji stentów do tętnic szyjnych. Leczenie trombolityczne jest najskuteczniejszą metodą leczenia ostrych udarów niedokrwiennych. Międzynarodowe i polskie wytyczne zalecają, aby leczenie to prowadzone było w specjalistycznych ośrodkach udarowych, które posiadają odpowiednie doświadczenie kliniczne oraz wewnętrzne protokoły leczenia. Jednym z elementów profilaktyki wtórnej są zabiegi angioplastyki i implantacji stentów do tętnic szyjnych u chorych ze zwężeniem tej tętnicy. Kwalifikacja do tych zabiegów powinna być prowadzona w oparciu o kompleksowe badania, m.in. konsultację neurologiczną, badanie USG-Doppler, badanie układu krzepnięcia, oraz badania neuroobrazujące. Chorzy po zabiegu powinni pozostawać pod opieką lekarzy neurologów, celem oceny stanu neurologicznego, prowadzenia profilaktyki wtórnej oraz oceny częstości występowania objawów restenozy. W Europie Zachodniej utrwalony i znaczny stopień niesprawności stwierdza się u około 1 / 3 chorych, którzy przeżyli udar, natomiast w Polsce aż u połowy chorych. Z tego powodu rehabilitacja jest istotnym elementem opieki nad pacjentem po udarze mózgu, poprawiającym jego sprawność i komfort życia. Proces rehabilitacji powinien być rozpoczęty jak najwcześniej po udarze, czyli już w pododdziale udarowym ostrym, a następnie kontynuowany w zależności od stanu ogólnego i neurologicznego pacjenta w pododdziale udarowym o profilu rehabilitacyjnym (tzw. klasa R), lub w ramach zwykłych oddziałów rehabilitacji. Pododdziały udarowe klasy R powinny powstawać w oddziałach neurologicznych w tych szpitalach, w których nie ma możliwości zapewnienia ostrej opieki udarowej zgodnie z aktualnymi standardami. Stworzenie możliwości kierowania chorych z pododdziałów udarowych ostrych do pododdziałów udarowych klasy R zwiększy liczbę 12

miejsc do prowadzenia kompleksowego leczenia usprawniającego chorych z udarem mózgu. Rehabilitacja wczesna po udarze mózgu oznacza kompleksowe leczenie chorego do trzech miesięcy od początku udaru. Prawie u 75% pacjentów po udarze mózgu stwierdza się inne towarzyszące objawy chorób serca i naczyń. Dlatego rehabilitacja wczesna musi być prowadzona w warunkach oddziału szpitalnego z dostępem do sali intensywnego nadzoru w tym samym szpitalu. Na podstawie danych epidemiologicznych szacuje się, że liczba oddziałów rehabilitacji, prowadzących wczesną kompleksową rehabilitację poudarową powinna wynosić w Polsce około 80 (ok. 1/500 000 mieszkańców). W ramach Programu POLKARD 2006-2008 zgodnie z "mapą potrzeb" wczesnej rehabilitacji po udarach mózgu w Polsce powinny być finansowane wydatki związane z adaptacją pomieszczeń oraz doposażeniem w specjalistyczny sprzęt rehabilitacyjny. Takie kompleksowe działania powinny dotyczyć pododdziałów udarowych rehabilitacyjnych oraz ośrodków wczesnej rehabilitacji neurologicznej. Specjalną grupę stanowią chorzy po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK). Wśród osób, które dzięki szybko zastosowanej resuscytacji przeżyły NZK, u około 20-50% pacjentów stwierdzane są zaburzenia funkcji poznawczych. Chorzy ci maja objawy encefalopatii hipoksyjno-niedokrwiennej i wymagają specjalistycznej rehabilitacji neurologicznej. W Polsce dotychczas brak jest ośrodków zajmujących się specjalistyczną rehabilitacją chorych po NZK. Za celowe należy uznać utworzenie takich specjalistycznych ośrodków w liczbie średnio 1 ośrodka w województwie. Oddziały takie powinny mieć warunki do intensywnego monitorowania chorych, z dostępem do respiratora i odpowiednią opieką pielęgniarską, co będzie wymagało adaptacji pomieszczeń oraz wyposażenia w sprzęt rehabilitacyjny. Pacjenci po udarze mózgu wypisywani z oddziału udarowego powinni mieć zapewnioną dalszą systematyczna i kompleksową opiekę tj. okresowe badania neurologiczne, badanie USG tętnic szyjnych w celu oceny stopnia zwężenia tętnic szyjnych, oraz kontrolę czynników ryzyka (we współpracy z konsultantem internistą lub kardiologiem). W ciągu pierwszego roku po udarze mózgu u około 10-15% pacjentów rozwija się otępienie, u około 10% padaczka poudarowa, a u około 30% depresja poudarowa. Powikłania te mają istotny wpływ na jakość życia chorych oraz naturalny przebieg choroby i koszty leczenia. Dlatego celowe jest utworzenie zintegrowanej (ze wspólną bazą informatyczną) sieci Poradni Chorób Naczyniowych Mózgu przy oddziałach i klinikach posiadających pododdziały udarowe. 13

Dzięki nim możliwa byłaby długoterminowa ocena skutków udaru mózgu, monitorowania jakości prewencji wtórnej oraz analiza późnej śmiertelności. Przemijające zaburzenia krążenia mózgowego (TIA) często poprzedzają wystąpienie dokonanego udaru mózgu. Około 15-30% pacjentów z udarem mózgu podaje, że przebyło już incydent TIA przed udarem. Ryzyko wystąpienia udaru po epizodzie TIA jest największe w czasie pierwszego tygodnia, konieczna jest więc pilna diagnostyki i wdrożenie profilaktyki u tych chorych. Opiekę nad tymi pacjentami powinny przejmować specjalistyczne poradnie dysponujące możliwością szybkiej diagnostyki (tzw. oddziały dzienne), bez konieczności dłuższej hospitalizacji. Cele szczegółowe: 1. Kontynuacja uzupełniania bazy sprzętowej pododdziałów udarowych na terenie kraju w celu utworzenia docelowo sieci około 120 pododdziałów udarowych. Jeden pododdział udarowy powinien przypadać na 200 000 300 000 osób w populacji, odległość do oddziału nie powinna być większa niż 80 km. Podana docelowa liczba oddziałów dotyczy planów na co najmniej dwie następne trzyletnie edycje Programu POLKARD. 2. Kontynuacja uzupełniania powszechnie stosowanej na świecie nowoczesnej aparatury obrazowej (dyfuzja CT, perfuzja CT, angio-ct), niezbędnej do prawidłowej diagnostyki i kwalifikacji do leczenia, w celu poprawy sytuacji i usunięcia istniejących w kraju dysproporcji (warunek niezbędny dla realizacji całego Programu). 3. Kontynuacja programu wdrażania i realizacji w całym kraju nowoczesnych, inwazyjnych metod leczenia udaru mózgu poprzez: - dożylne leczenie trombolityczne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu (systematyczne zwiększanie liczby chorych leczonych trombolitycznie do 3% chorych z udarem mózgu), - wprowadzanie trombolizy dotętniczej jako procedury zarezerwowanej dla chorych, u których tromboliza dożylna nie powiodła się (jest to metoda bardziej inwazyjna od dożylnej trombolizy i może być wykonywana tylko w ośrodkach posiadających pracownie naczyniowe), - implantacja stentów do tętnic szyjnych z systematycznym zwiększaniem liczby leczonych pacjentów z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej do około 15-20% chorych po udarze mózgu. 14

4. Poprawa dostępu oraz unowocześnienie kompleksowej rehabilitacji dla chorych po udarze mózgu poprzez: - utworzenie sieci pododdziałów udarowych klasy R zapewniających kompleksową rehabilitację chorym po udarze mózgu, - określenie niezbędnej liczby oddziałów rehabilitacji, z przygotowaniem i wdrożeniem projektu utworzenia zintegrowanej sieci tych ośrodków w Polsce z kontynuacją rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych, - adaptacja pomieszczeń i doposażenie w sprzęt rehabilitacyjny pododdziałów udarowych rehabilitacyjnych celem utworzenia zintegrowanego systemu współpracy pomiędzy ostrym pododdziałem udarowym i pododdziałem udarowym klasy R, - wdrażanie nowych metod rehabilitacji zaburzeń funkcji poznawczych i ruchowych m.in. poprzez zakupy aparatury niezbędnej do rehabilitacji funkcji poznawczych, językowych i motorycznych, - utworzenie sieci ośrodków rehabilitacji zapewniających kompleksową rehabilitację pacjentom po nagłym zatrzymaniu krążenia. 5. Utworzenie zintegrowanej z oddziałem udarowym Poradni Chorób Naczyniowych Mózgu ze wspólną bazą informatyczną celem: - wczesnej diagnostyki chorych z przemijającymi zaburzeniami krążenia mózgowego, - długoterminowej opieki nad pacjentami po udarze mózgu i kontroli jakości prewencji wtórnej, - wczesnego rozpoznawania i leczenia późnych powikłań po udarze mózgu (otępienie, padaczka, depresja, zespoły bólowe i inne). 6. Kontynuacja prowadzenia szkolenia personelu medycznego w zakresie: - wdrażania i propagowania nowych metod leczenia i nowoczesnych metod rehabilitacji (wykłady i warsztaty z zajęciami praktycznymi), - propagowania prawidłowych zasad pielęgnacji chorych z udarem, oraz wczesnego rozpoznawania występowania powikłań pozamózgowych, - stosowania inwazyjnych metod leczenia (tromboliza, stenty i inne). Opracowanie: M. Niewada, I. Sarzyńska-Długosz, M. Skowrońska, J. Wojczal, A. Członkowska, D. Ryglewicz, współpraca: H. Kwieciński 15

III.4. Kardiologia dziecięca. W kardiologii dziecięcej najważniejszy problem stanowią wady wrodzone serca, będące jedną z najczęstszych przyczyn umieralności niemowląt. Zgony z powodu wad serca stanowią 40-50% zgonów niemowląt z powodu wad wrodzonych. Nie ma jak dotąd metod pierwotnej profilaktyki wad wrodzonych serca. W kardiologii dziecięcej główne znaczenie ma profilaktyka wtórna chorób układu krążenia, w której priorytetowe znaczenie ma wczesna wykrywalność i leczenie wad wrodzonych sercach. Kierunki prewencji wtórnej powinny uwzględniać kontynuację programów wyrównania dostępu do podstawowej diagnostyki kardiologicznej na poziomie poradni rejonowych i dostępu do wysokospecjalistycznych procedur kardiologicznych poprzez programy sprzętowe, wdrażanie opracowanych standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego oraz kształcenie kadr medycznych w problematyce kardiologii dziecięcej. Nadal nie wszystkie ośrodki są w pełni wyposażone w wysokospecjalistyczną aparaturę, a dostęp do badań kardiologicznych w rejonie przede wszystkim do badania echokardiograficznego nie jest nadal zabezpieczony w jednolitym stopniu we wszystkich rejonach kraju. W Polsce pojawiła się nowa populacja pacjentów młodocianych, w odległym okresie po leczeniu wad wrodzonych serca, często wieloetapowym, paliatywnym u których zmiany resztkowe i następstwa leczenia stanowią istotny problem medyczny. Dotychczasowe wyniki prowadzonego obecnie programu POLKARD 2003-2005 wskazują na potrzebę długoterminowej oceny wyników postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w wadach wrodzonych serca i zaburzeniach rytmu serca u dzieci, kontynuacji programu diagnostyki prenatalnej oraz wdrożenia programu wsparcia psychologicznego. Prowadzenie ujednoliconych rejestrów pozwoli na ciągłą analizę sytuacji zdrowotnej dzieci z patologią układu krążenia i perspektywiczne oszacowanie potrzeb w kardiologii dziecięcej. Cele szczegółowe: 1. Kontynuacja uzupełniania, wymiany i modernizacji bazy sprzętowej w ośrodkach terenowych i referencyjnych kardiologii dziecięcej w celu zapewnienia: - wczesnego rozpoznawania i leczenia wad wrodzonych oraz nabytych patologii układu krążenia u dzieci, - wyrównania dostępu do procedur kardiologicznych w różnych regionach kraju, - wdrażania nowoczesnych technik kardiologii nieinwazyjnej i inwazyjnej w chorobach układu krążenia u dzieci, w tym inwazyjnej diagnostyki elektrofizjologicznej i ablacji. 16

2. Kontynuacja programu kwalifikacji do leczenia kardiologicznego interwencyjnego lub kardiochirurgicznego w miejscu zamieszkania dziecka z wadą serca zwłaszcza w tych województwach gdzie nie ma ośrodka referencyjnego kardiologii dziecięcej. 3. Wdrażanie standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w celu wczesnego wykrywania patologii układu krążenia i osiągnięcia lepszych wyników leczenia. 4. Edukacja lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie nowoczesnych algorytmów diagnostycznych i terapeutycznych w kardiologii dziecięcej oraz ustawiczne doskonalenie istniejącej kadry kardiologów dziecięcych. 5. Kontynuacja programu wdrażania zasad kardiologicznej diagnostyki prenatalnej. 6. Kontynuacja wielośrodkowych rejestrów pacjentów celem monitorowania zakresu procedur diagnostyczno-terapeutycznych i ich wyników u dzieci z patologią układu krążenia w różnym wieku w ośrodkach kardiologii dziecięcej na różnym poziomie referencyjności. 7. Opracowanie i wdrożenie programu opieki nad młodocianymi z wadami wrodzonymi serca. 8. Opracowanie i wdrożenie programu wsparcia psychologicznego dla dzieci z patologią układu krążenia i ich rodzin. Opracowanie: A. Turska-Kmieć, W. Kawalec 17

III.5. Kardiochirurgia. W latach 2006-2008 należy utrzymać dofinansowanie infrastrukturalne i sprzętowe ośrodków kardiochirurgii proporcjonalnie do liczby wykonanych zabiegów, wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym, jak też bez użycia krążenia pozaustrojowego (u dorosłych i dzieci). Nie ma potrzeby tworzenia nowych ośrodków kardiochirurgicznych dla dorosłych i dzieci. Cele szczegółowe: 1. Wymiana bazy sprzętowej oraz uzupełnienie potrzeb aparaturowych w zakresie sal operacyjnych we wszystkich aktualnie działających ośrodkach kardiochirurgicznych w kraju oraz unowocześnienie bazy sprzętowej w oddziałach intensywnej terapii pooperacyjnej w istniejących jednostkach kardiochirurgicznych w celu zapewnienia dostępu do wysokospecjalistycznych procedur kardiochirurgicznych. 2. Monitorowanie wyników leczenia kardiochirurgicznego i kardiologii inwazyjnej w chorobie niedokrwiennej serca, poprzez opracowanie i prowadzenie baz danych (patrz: rozdział III.1. Monitorowanie). 3. Przygotowanie i wdrożenie w ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej programów leczenia ostrej niewydolności oddechowej i mechanicznego wspomagania krążenia, metodą zewnątrzustrojowego natleniania ECMO. a. Obniżenie śmiertelności, głównie noworodków, z wadami wrodzonymi serca w okresie okołooperacyjnym, b. Dostosowanie polskich ośrodków kardiochirurgii dziecięcej do standardów europejskich i umożliwienie ich atestacji europejskiej. Fazy projektu: - wyposażenie 5 ośrodków kardiochirurgii dziecięcej, - kompleksowe przeszkolenie personelu, - finansowanie materiałów zużywalnych, - monitorowanie wyników z końcową ocena efektów programu, - przekazanie standardowej procedury ECMO do finansowania przez NFZ, - przewidywana ilość pacjentów ok. 100 rocznie. 18

4. Opracowanie standardów postępowania u chorych po leczeniu kardiochirurgicznym z czynnikami ryzyka: cukrzycą i niewydolnością nerek. 5. Kontynuacja rozpoczętego w ramach Programu POLKARD 2003-2005 programu rozwoju zabiegów małoinwazyjnych. 6. Przygotowanie i wdrożenie programu kompleksowej opieki kardiologicznej, kardiochirurgicznej i kardioanestezjologicznej w zakresie ostrej i przewlekłej niewydolności serca z uwzględnieniem tworzenia sieci ośrodków stosujących mechaniczne wspomaganie krążenia. Opracowanie standardów kwalifikacji chorych do terapii. 7. Przygotowanie i wdrożenie leczenia nieodwracalnego uszkodzenia serca i płuc za pomocą transplantacji tych narządów ze wsparciem sprzętowym dla jednego ośrodka referencyjnego, w którym będą wykonywane transplantacje płuc. 8. Opracowanie modelowego systemu współpracy ośrodków kardiochirurgii i rehabilitacji kardiologicznej w celu osiągnięcia optymalnych efektów leczenia pod względem aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych (patrz rozdział III.7 Rehabilitacja Kardiologiczna). Opracowanie: B. Maruszewski, M. Zembala, J. Rogowski, S. Woś 19

III.6. Niewydolność serca. Niewydolność serca (NS) jest w Polsce jednym z głównych zagrożeń epidemiologicznych śmiertelności sercowo-naczyniowej. W nadchodzących latach będzie stanowić coraz ważniejszy problem medyczny i społeczny. Wynika to ze starzenia się populacji, znacznego rozpowszechnienia chorób sercowo-naczyniowych i, paradoksalnie, z postępów w ich leczeniu. Dlatego niewydolność serca powinna być priorytetową dziedziną Programu POLKARD. Celem projektu jest poprawa opieki nad chorymi z NS. Projekt opiera się na rozwiązaniach opieki nad chorymi z niewydolnością serca realizowanych w krajach zachodnioeuropejskich. Osiągnięte wyniki powinny stanowić podstawę dla rozwiązań promowanych i finansowanych przez NFZ. Cele szczegółowe: 1. Opracowanie i wdrożenie wielopoziomowego systemu opieki nad chorymi uwzględniającymi polską rzeczywistość, w której relatywnie najwięcej chorych z NS leczonych jest w rejonowych oddziałach internistycznych. Poziom podstawowy takiej opieki stanowią wysunięte w teren oddziały szpitalne (kardiologiczne lub internistyczne I stopień), przy których planuje się stworzenie Poradni Niewydolności Serca. Poradnie takie mają za zadanie objęcie trwałą opieką chorych hospitalizowanych z powodu ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Wskazane jest doposażenie aparaturowe części tych ośrodków (średniej klasy aparaty echokardiograficzne, aparatura do oceny maksymalnego zapotrzebowania tlenowego) oraz laboratoryjne (oznaczanie BNP). Drugą część systemu stanowią ośrodki referencyjne (II stopień). Planowany jest dalszy rozwój tych ośrodków z doposażeniem sprzętowym (echokardiografy, sztuczne komory biopompy, kontrapulsacja), umożliwiający szersze zastosowanie resynchronizacji, wspomagania krążenia i leczenia chirurgicznego (wspólna realizacja z zadaniem III.5.6 w zakresie kardiochirurgii). Podczas szczegółowego ustalania zakresu planowanych zadań należy podjąć decyzje o proporcjach środków przeznaczonych na kosztowne postępowanie dotyczące mniejszej liczby chorych w ośrodkach referencyjnych i na szerzej stosowane postępowanie w ośrodkach podstawowych. 2. Przygotowanie i wdrożenie programu opartego na wynikach zadania realizowanego w ramach programu POLKARD 2003-2005, oceniającego postępowanie z typowym pacjentem 20

z NS w warunkach opieki podstawowej i w warunkach specjalistycznej opieki kardiologicznej w celu optymalizacji postępowania u chorych z niewydolnością serca w Polsce. 3. Opracowanie i wprowadzenie programów edukacyjnych dla lekarzy pierwszego kontaktu opartych na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących przewlekłej NS. 4. Rehabilitacja chorych z NS (patrz rozdział III.7.Rehabilitacja kardiologiczna) 5. Przygotowanie wzorcowego programu szkolenia pielęgniarek w zakresie prowadzenia edukacji chorych z NS. 6. Kontynuacja zadań dotyczących ciężkiej NS zaplanowanych w ramach programu POLKARD 2003-2005. Opracowanie: A. Budaj, Z. Gaciong, J. Korewicki, T. Pasierski, P. Podolec, P. Ponikowski. 21

III.7. Rehabilitacja kardiologiczna. W ostatniej dekadzie nastąpił w Polsce istotny postęp w terapii chorób układu krążenia. Proces ten spowodował kilkukrotny wzrost liczby takich interwencji jak angioplastyki wieńcowe i zabiegi kardiochirurgiczne. Proces ten spowodował bardzo duży wzrost liczby chorych wymagających kompleksowej rehabilitacji. Niestety, jak wykazano w raporcie o stanie RK w Polsce, pozytywny trend w kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii pozostał w kontraście do minimalnej liczby odpowiednio przygotowanych do bezpiecznej i kompleksowej rehabilitacji oddziałów i szpitali rehabilitacyjnych. Szczególnie odnosi się to do chorych bezpośrednio po ostrych incydentach wieńcowych oraz przypadków o powikłanym przebiegu i ze schorzeniami towarzyszącymi. Jeszcze gorsza sytuacja istnieje w zakresie rehabilitacja ambulatoryjnej, którą objętych jest w Polsce znikomy odsetek chorych. RK ambulatoryjna prowadzona jest w nielicznych ośrodkach, w dodatku rozmieszczonych bardzo nierównomiernie na terenie kraju. Zainwestowane olbrzymie środki w rozwój kardiologii interwencyjnej oraz kardiochirurgii są niestety w istotnej części marnotrawione poprzez brak nakładów na nowoczesną RK, która jak udowodniono jest niezbędnym elementem "podtrzymania" sukcesu terapeutycznego osiągniętego za pomocą leczenia inwazyjnego. Dlatego grupami szczególnego zainteresowania powinni być chorzy po operacjach kardiochirurgicznych oraz chorzy po interwencyjnym leczeniu choroby niedokrwiennej serca. W związku z tymi faktami niezbędne są wielokierunkowe działania zapewniające intensywny rozwój RK w Polsce z równoczesnym optymalnym wykorzystaniem istniejącej bazy. Dlatego zgodnie z aktualną wiedzą, możliwościami i potrzebami rehabilitacja stacjonarna powinna być w Polsce zarezerwowana dla pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych i interwencyjnych zabiegach kardiologicznych z ograniczoną sprawnością, niewydolnych, z powikłaniami, po niepełnej rewaskularyzacji, schorzeniami towarzyszącymi, starszych, ze znacznym poziomem leku uniemożliwiającym podjęcie normalnej aktywności i pozostających w złej sytuacji społecznej. Wskazaniem do okresowej stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej powinny być stany po operacjach kardiochirurgicznych i kardiologicznych zabiegach interwencyjnych u chorych z współistniejącymi następstwami zaburzeń krążenia mózgowego, schorzeniami narządów ruchu ze znacznym upośledzeniem ogólnej sprawności oraz innymi istotnymi schorzeniami towarzyszącymi wykluczającymi możliwość odbycia leczenia sanatoryjnego. W miarę tworzenia nowych ośrodków rehabilitacji ambulatoryjnej 22

należy dążyć do zlikwidowania przyjmowania do ośrodków stacjonarnych pacjentów sprawnych, wydolnych, np. po pełnej rewaskularyzacji bez cech uszkodzenia mięśnia sercowego. U tych chorych najistotniejszą rolę powinna odgrywać nowoczesna edukacja zdrowotna i modyfikacja stylu życia w ramach RK ambulatoryjnej. Kontynuacją rehabilitacji ambulatoryjnej lub w przypadku braku dostępności jej alternatywą, może być rehabilitacja domowa prowadzona pod nadzorem ośrodka ambulatoryjnego z wykorzystaniem nowoczesnych metod teleinformatycznych. Inną formą kontynuacji rehabilitacji powinno być organizowanie i uczęszczanie do klubów serca utworzonych na bazie ośrodków rehabilitacji ambulatoryjnej. Narodowy Fundusz Zdrowia, zobowiązany do zapewnienia ubezpieczonym dostępu do świadczeń, powinien włączyć kompleksowe usługi w zakresie RK jako niezbędny element procedur wysokospecjalistycznych i wycenić wartość świadczeń stosownie do rzeczywistych kosztów związanych z kontynuacją leczenia kardiologicznego. Priorytetem w latach 2006 2008 powinno być zapewnienie równomiernego rozwoju rehabilitacji kardiologicznej we wszystkich regionach i województwach w celu wyrównania istniejących w kraju bardzo dużych dysproporcji w dostępie do świadczeń. Cele szczegółowe: 1. Zgodnie z opracowanym w Programie POLKARD 2003-2005 Planem Rozwoju Rehabilitacji Kardiologicznej w Polsce należy jak najszybciej: - utworzyć krajową sieć ośrodków z trzema stopniami referencyjności, oraz powołaniem regionalnych ośrodków referencyjnych RK stacjonarnej, ambulatoryjnej i domowej, - przygotować i wdrożyć system akredytacji ośrodków stacjonarnej, ambulatoryjnej i domowej RK zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (z uwzględnieniem jakości kadr, infrastruktury i sprzętu oraz odległości od najbliższej pracowni hemodynamicznej i oddziału kardiochirurgicznego). 2. Kontynuacja zadania nr 4.2.A.9 Programu POLKARD 2003-2005 w celu poprawy infrastruktury oraz wyposażenia ośrodków RK w Polsce w nowoczesny sprzęt kardiologiczny w ramach utworzonej ogólnopolskiej sieci. 3. Utworzenie nowych ośrodków rehabilitacji ambulatoryjnej oraz ich wyposażenie w odpowiednią aparaturę. 23

4. Kontynuacja realizacji zadania nr 4.2.A.8 Programu POLKARD 2003-2005 pt. "Rozwój ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce z wykorzystaniem telekardiologii" poprzez przygotowanie i wdrożenie odpowiednich programów. 5. Przygotowanie i wdrożenie programów w celu rozwoju stacjonarnej, ambulatoryjnej i domowej RK u chorych z niewydolnością serca oraz objęcia rehabilitacją jak największej liczby chorych. 6. Utworzenie ogólnopolskiej sieci specjalistycznych poradni kardiologicznorehabilitacyjnych dla chorych z wysokiego ryzyka z chorobą niedokrwienną serca, oraz dla chorych z przewlekłą niewydolnością serca. 7. Opracowanie i wdrożenie jednolitych w całym kraju zasad kwalifikacji chorych do poszczególnych typów RK. 8. Przygotowanie analiz ekonomicznych kompleksowej RK z uwzględnieniem takich elementów jak świadczenia ZUS, NFZ i innych towarzystw ubezpieczeniowych, oraz opracowanie modelu jednolitych zasad finansowania RK uwzględniającego rzeczywiste koszty na różnych etapach RK i opartego o system referencyjności. 9. Powtórzenie oceny stanu rehabilitacji kardiologicznej w Polsce w roku 2008 (wg wzorców i zasad opracowanych w roku 2003). 10. Przygotowanie w oparciu o standardy RK jednolitych programów edukacyjnych: - dla chorych o charakterze indywidualnym, grupowym oraz na zajęcia warsztatowe, - dla lekarzy specjalizujących się w kardiologii i kardiochirurgii, - dla lekarzy specjalizujących się w medycynie rodzinnej, chorobach wewnętrznych i rehabilitacji, - dla fizjoterapeutów, psychologów, pielęgniarek i dietetyków w ramach szkolenia przed- i podyplomowego. Opracowanie: Grupa Robocza d.s. RK Programu POLKARD 2003-2005 24

III.8. Nadciśnienie tętnicze. 1. Kontynuacja zadania nr 4.2.A.5. Programu POLKARD 2003-2005 polegającego na propagowaniu zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w zakresie prewencji, diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego, szczególnie wśród lekarzy rodzinnych w Polsce. 2. Kontynuacja i rozszerzenie zadania nr 4.2.A.7. Programu POLKARD 2003-2005 pt.: "Utworzenie ogólnopolskiej sieci referencyjnych ośrodków pełnej diagnostyki nadciśnienia ze szczególnym uwzględnieniem postaci wtórnych i opornych na leczenie wraz z uzupełnieniem sprzętu w wojewódzkich poradniach konsultacyjnych poprzez zakupienie 24- godzinnych rejestratorów ciśnienia tętniczego oraz aparatów USG z możliwością oceny dopplerowskiej tętnic domózgowych i nerkowych". W ramach zintegrowanej sieci ośrodków referencyjnych należy zapewnić odpowiedni dostęp do diagnostyki biochemicznej niezbędnej dla wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego. Ośrodkom należy umożliwić dofinansowanie zakupów aparatury służącej do diagnostyki obrazowej z wykorzystaniem tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego. Liczba ośrodków referencyjnych w województwie powinna odpowiadać wskaźnikom demograficznym (od jednego do trzech w województwie, średnio jeden ośrodek na 1,75 do 2 mln mieszkańców). Ośrodki referencyjne powinny prowadzić wysokospecjalistyczną opiekę: - u chorych hospitalizowanych, - w Konsultacyjnych Poradniach Nadciśnieniowych z wykorzystaniem specjalistów hipertensjologów (po uruchomieniu tej specjalizacji w roku 2005), - w oddziałach dziennych do diagnostyki nadciśnienia tętniczego bez pełnej hospitalizacji, - oraz nowoczesną edukację chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym, oraz chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Realizacja zadania powinna być prowadzona równolegle z monitorowaniem efektów dotychczasowych działań wykonanych w ramach Programu POLKARD 2003-2005. 3. Przygotowanie standardów diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego. 25

4. Organizacja i doposażenie specjalistycznych ambulatoryjnych ośrodków diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego, realizujących zadania poradni i oddziału dziennego, oraz współpracujących z ośrodkami referencyjnymi (zadanie może być realizowane tylko w przypadku wcześniejszego zagwarantowania przez NFZ finansowania proponowanych w standardach procedur). 5. Przygotowanie i wdrożenia pilotażowego programu uwzględniającego potrzeby sprzętowe na rzecz diagnostyki i terapii zespołu bezdechu obturacyjnego podczas snu, jako jednej z przyczyn nadciśnienia tętniczego, oraz ważnego czynnika ryzyka udaru mózgu i innych chorób układu sercowo-naczyniowego. Opracowanie: A. Januszewicz prezes PTNT w imieniu Zarządu PTNT, J. Głuszek b. prezes PTNT, K. Kawecka- Jaszcz b. prezes PTNT, Z. Gaciong - konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych, K. Narkiewicz konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii, T. Zdrojewski, sekretarz Polkard 2003-2005, A. Więcek b. prezes PTNT, T. Grodzicki prezes elekt PTNT i konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii 26

III.9. Kardiologia i angiologia interwencyjna. Do najistotniejszych zagadnień z dziedziny kardiologii interwencyjnej należy zaliczyć: - poprawę dostępności pacjentów w Polsce do nowoczesnej diagnostyki i leczenia ostrych zespoły wieńcowych (OZW) i związaną z tym poprawę funkcjonowania oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK), - przygotowanie programu i wybór ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu ostrego zawału serca i z mechanicznymi powikłaniami zawału serca (współpraca patrz: p.iii.10.4), - szkolenia w zakresie wykonywania koronarografii i angioplastyki wieńcowej, w tym u pacjentów z OZW, - prewencję udarów mózgowych poprzez finansowanie wykonywania zabiegów przezskórnej angioplastyki tętnic szyjnych i kręgowych z systemami neuroprotekcyjnymi, - wsparcie tworzenia ośrodków zajmujących się kompleksową diagnostyką i terapią pacjentów z wielopoziomową miażdżycą, - diagnostykę i leczenia nadciśnienia płucnego, - finansowanie nowych procedur kardiologii interwencyjnej, które nie są ujęte w katalogu świadczeń NFZ. Z uwagi na zasadnicze znaczenie, jakie ma interwencyjne leczenie OZW, zostało ono wyodrębnione w oddzielnym punkcie i jest omówione jako pierwszy problem. I. Interwencyjne leczenie OZW Kontynuacja programu poprawy i wyrównania dostępności do interwencyjnego leczenia OZW. Cele szczegółowe: 1. Tworzenie nowych pracowni hemodynamicznych w rejonach Polski ze zidentyfikowanym zapotrzebowaniem (nie więcej niż 2-3 ośrodki), co powinno objąć zakup angiografów i urządzeń do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. 2. Wymiana aparatury w intensywnie działających pracowniach hemodynamicznych według najpilniejszych potrzeb. Ośrodki te powinny zostać także doposażone w urządzenia do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i urządzenia do wspomagania funkcji lewej komory serca. 27

Powinno to dotyczyć ośrodków interwencyjnych zapewniających 24-godzinny dyżur dla leczenia OZW. 3. Rozwój transportu, w tym lotniczego, w rejonach, gdzie nie jest uzasadnione tworzenie nowych ośrodków hemodynamicznych w celu leczenia OZW, a obecnie działający transport nie pozwala na przewiezienie pacjenta z OZW w czasie krótszym niż 90 minut do najbliższej pracowni hemodynamicznej pełniącej 24-godzinny dyżur. 4. Wyposażenie karetek PR w systemy Life Pack z możliwością przesyłu danych (EKG) do ośrodków kardiologii interwencyjnej. Pozwoli to ominąć w czasie transportu pacjentów z OZW niepotrzebne ogniwo, jakim jest szpital rejonowy i tym samym skróci czas transportu do ośrodka z pracownią hemodynamiczną. System ten powinien objąć stopniowo cały kraj, za wyjątkiem regionów, które mogą sobie bez tego radzić. Coroczny wybór regionów i producenta powinien następować na podstawie konkursu. Należy rozważyć możliwość wyboru producenta jeden raz na trzy lata, w celu posiadania w kraju jednorodnego systemu. 5. Skuteczność leczenia OZW powinna być oceniona poprzez rejestr, który oceni przede wszystkim efektywność medyczną i ekonomiczną. Wnioski będą mogły stanowić dla NFZ podstawę do kontraktowania świadczeń (patrz rozdział III.1. Monitorowanie). 6. Przygotowanie wzorcowego systemu współpracy ośrodków kardiologii i angiologii interwencyjnej z ośrodkami rehabilitacji kardiologicznej i neurologicznej (patrz rozdział III.7 Rehabilitacja Kardiologiczna) II. Kardiologia i angiologia interwencyjna pozostałe zagadnienia. Cele szczegółowe: 1. Kontynuacja szkoleń adeptów w zakresie koronarografii i angioplastyki wieńcowej według zasad ustalonych przez Sekcję Kardiologii Inwazyjnej PTK. Wprowadzenie szkolenia adeptów w nowoczesnym leczeniu OZW. Szkolenia powinny być realizowane w kilku najbardziej doświadczonych ośrodkach, wybranych w drodze konkursu. 2. Zadaniem wspólnym dla kardiologii interwencyjnej i neurologii jest zapobieganie udarom mózgowym poprzez propagację metody leczenia zwężeń tętnic szyjnych i kręgowych przy pomocy angioplastyki ze stentem samorozprężalnym i systemem neuroprotekcyjnym. Liczba zabiegów powinna co roku zwiększać się (np. 2006 r. 300 zabiegów, 2007 r. 400, 2008 r. 500). Konieczna jest integracja działań kardiologów inwazyjnych, radiologów i neurologów. 3. Opracowanie modelu zintegrowanej opieki diagnostyczno- leczniczej u chorych z udarami mózgowymi ze względu na konieczność kompleksowych działań. 28

4. Kontynuacja centralnego rejestru procedur rewaskularyzacyjnych w zakresie tętnic dogłowowych z odpowiednim okresem obserwacji klinicznej (rejestr jest koordynowany przez Instytut Psychoneurologiczny w Warszawie). 5. Rozwój ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia powikłań aterotrombozy (MSCT, NMR, angiografia, USG, laboratoryjna ocena czynników ryzyka, angioplastyka, chirurgia naczyń) poprzez zebranie i porównanie doświadczeń, określenie standardów działania oraz zakupy sprzętu wg harmonogramu: - I roku programu: zebranie danych, - II rok programu: opracowanie wyników, określenie standardów w celu podjęcia decyzji o przydatności MSCT lub NMR, - III rok programu: sfinansowanie zakupów dla 2-4 nowych ośrodków. W sprzęt do diagnostyki obrazowej powinny być wyposażone ośrodki wykonujące najwięcej badań, a podstawą powinien być przelicznik zabiegów/badań na jeden aparat (z wyjątkiem nowych ośrodków). Wielorzędowe tomografy komputerowe po 2 na rok powinny być uwzględnione od roku 2007 do ośrodków ponadregionalnych oferujących kompleksową opiekę nad chorym. Niezbędna jest integracja działania zespołów kardiologii interwencyjnej, radiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii. 6. Wprowadzenie rejestru pierwotnego nadciśnienia płucnego i zatorowości płucnej ze stworzeniem modelowych referencyjnych ośrodków (na bazie już istniejących) diagnostyki i terapii. 7. Stopniowe wprowadzanie do praktyki klinicznej nowych procedur w dziedzinie kardiologii interwencyjnej, które nie są finansowane przez NFZ. Powinno się to jednak odbywać w ograniczonym zakresie, tak pod względem liczby wprowadzanych procedur (1-2 na rok), jak i liczby finansowanych zabiegów i dotyczyć tylko zabiegów (urządzeń) o udowodnionej w badaniach klinicznej skuteczności. Obecnie wydaje się, że to kryterium spełniają dwie procedury: zastosowanie urządzeń protekcji dystalnej w przezskórnej angioplastyce żylnych pomostów aortalno-wieńcowych jako prewencja zawałów okołozabiegowych i zespołu noreflow, oraz zamknięcie uszka lewego przedsionka, jako prewencja udaru mózgowego u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy nie tolerują lub nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych lub u których leczenie przeciwzakrzepowe jest nieskuteczne. Opracowanie: A. Witkowski, A. Budaj, M. Gąsior, J. Kasprzak. T. Pasierski, T. Przewłocki, G. Opolski w imieniu Zespołu d.s. Przygotowania Programu oraz Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK 29