Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 (oznaczenie Wykonawcy) Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:......... Siedziba:.... Adres poczty elektronicznej:.... Strona internetowa:..... Numer telefonu:...... Numer faksu:... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:............ Nr REGON:..... Nr NIP:..... Numer konta Wykonawcy:....... Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 6 8 49 294, nr faksu: 6 8 49 620. W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej dnia - numer. na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Ginekologiczno Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznani, przy ul. Polnej 33 składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem zamówienia za cenę.złotych, słownie:.... Cena oferty = oferowana wysokość miesięcznej składki x potencjalna liczba ubezpieczonych 2 x 24 miesiące. 3. Wysokość miesięcznej składki ubezpieczeniowej na jednego ubezpieczonego wynosi. zł, słownie. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. Wadium w kwocie... zł, słownie: złotych, zostało wniesione w postaci 5. Oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Ginekologiczno Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. 6. W przypadku wybrania naszej oferty, umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na warunkach określonych w Załączniku nr do SIWZ Opis przedmiotu Zamówienia. W pozostałych nieokreślonych kwestiach będą miały zastosowanie szczególne i ogólne warunki ubezpieczenia stanowiące załącznik do oferty. 7. Termin realizacji zamówienia: 24 miesiące tj. od dnia 0 listopada 206r do dnia 3 października 208r. Strona z 5
Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 8. Zakres ochrony: Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego MINIMALNA wymagana wysokość świadczenia z uwzględnieniem kumulacji w PLN Wysokość świadczenia wg oferty Wykonawcy z uwzględnieniem kumulacji w PLN ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE ZGON UBEZPIECZONEGO Zgon ubezpieczonego 000 Zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy komunikacyjnego komunikacyjnego przy pracy Zgon ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 32 000 65 000 65 000 98 000 07 250 Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 5 775 ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (świadczenie za 00% uszczerbku) Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu (świadczenie za 00% uszczerbku) 54 450 54 450 Poważne zachorowania ubezpieczonego 6 600 Poważne zachorowania współmałżonka ubezpieczonego 650 Utrata zdrowia przez dziecko 8 250 ZGON OSÓB BLISKICH Zgon współmałżonka ubezpieczonego 6 500 Zgon współmałżonka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 33 000 Zgon dziecka ubezpieczonego 4 950 Zgon rodzica ubezpieczonego oraz rodzica współmałżonka ubezpieczonego 2 475 URODZENIE DZIECKA Urodzenie dziecka 650 Urodzenie martwego dziecka ubezpieczonego 4 950 ŚWIADCZENIA SZPITALNE Wysokość świadczenia za każdy dzień spowodowany chorobą Strona 2 z 5
Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 wypadkiem spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu wypadkiem komunikacyjnym wypadkiem przy pracy wypadkiem komunikacyjnym przy pracy powyżej 4 dnia spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, wypadkiem przy pracy, wypadkiem komunikacyjnym lub wypadkiem komunikacyjnym przy pracy powyżej 4 dnia spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu Leczenie ubezpieczonego w szpitalu na OIOM świadczenie jednorazowe lub w podziale na dni 32 32 32 32 0 Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia TAK ZAKRES FAKULTATYWNY: TAK - za każdy dzień rekonwalescencji 30 Jednorazowe świadczenie apteczne 200 DODATKOWE ZAKRESY OCHRONY LP OBLIGATORYJNE x Przedmiot ochrony Liczba punktów Akceptacja Wypłata świadczenia z tytułu zajścia niżej wymienionych zdarzeń wystąpi bez względu na długość czasu jaki upłynął pomiędzy śmiercią, wystąpieniem trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego a zdarzeniem je wywołującym 0 TAK / NIE 2 Brak pomniejszenia kwoty wypłaty świadczenia 0 TAK / NIE 3 Odpowiedzialność za pobyt w szpitalu poza terenem RP 0 TAK / NIE 4 Określenie terminów likwidacji roszczeń 0 TAK / NIE LP FAKULTATYWNE x Przedmiot ochrony Liczba punktów Wartość oferowana Strona 3 z 5
Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 Podniesienie wysokości proponowanych świadczeń 30 2 Zapewnienie dedykowanego programu do obsługi programu ubezpieczeniowego 30 3 Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia 2 4 Szybka ścieżka likwidacji świadczeń 6 5 Świadczenia apteczne 5 6 Objęcie ochroną Partnera Życiowego 4 7 8 9 Rozszerzenie definicji Małżonka o Partnera w Umowach Dodatkowych (nie dotyczy zgonu teścia ubezpieczonego) Rozszerzenie definicji Małżonka o Partnera w Umowach Dodatkowych (dotyczy zgonu teścia ubezpieczonego) Wydłużenie ochrony ubezpieczeniowej dla członków rodzin 0 Świadczenie za rekonwalescencję ubezpieczonego 8 Pełne zniesienie karencji dla Partnerów Życiowych pracowników 2 Pełne zniesienie ankiet/kwestionariuszy/badań medycznych dla dotychczas nieubezpieczonych Partnerów Życiowych pracowników 9. Składka będzie opłacana miesięcznie. 0. Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć Podwykonawcom i podania przez Wykonawcę firm Podwykonawców.. Podajemy firmę Podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 22a ust. w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu: 2. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa....... (wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) Strona 4 z 5
Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 3. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że: akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia 4. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres osoba do kontaktu. tel:.. faks:. e-mail:. 5. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr. 6. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz dodatkowe zapisy i informacje (załączniki, aneksy, tabele, wykazy) mające wpływ na kształt umowy ubezpieczenia: 6. 6.2 6.3 6.4.. 6.5 Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty ( art. 297 k.k.) dnia 206r. (nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis) Strona 5 z 5