Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Nazwa i adres Wykonawcy / Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Nazwa i adres Zamawiającego: 25 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Białymstoku... ul. Kawaleryjska 70... 15-601 Białystok Adres do korespondencji:... Faks do korespondencji:... Telefon:... REGON:... NIP:... e-mail:... W odpowiedzi na ogłoszenie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, na: Zabezpieczenie dostępu do obiektów sportowych dla żołnierzy WOT 1. Podlaskiej Brygady Obrony Terytorialnej, z podziałem na 25 zadań (nr sprawy: 10/PN/2018) SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie i na warunkach określonych w SIWZ, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi postanowieniami umowy, zawartymi w projekcie umowy: Str. 1/5
WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA 1 PBOT (dostęp do basenu) ZADANIE 1-12 Zadanie nr Miejscowość Ilość uczestników Ilość godzin na uczestnika w roku Ilość godzin w zamówieniu [ilość uczestników x ilość godz. na rok] Cena jednostkowa brutto oferenta Cena brutto zadania C Termin płatności T * 1 Białystok 386 39 15054 2 Łomża 200 39 7800 3 Hajnówka 27 39 1053 4 Wysokie Mazowieckie 39 39 1521 5 Sokółka 22 39 858 6 Mońki 23 39 897 7 Bielsk Podlaski 36 39 1404 8 Ostrołęka 1 39 39 9 Zambrów 32 39 1248 10 Grajewo 27 39 1053 11 Kolno 27 39 1053 12 Michałowo 4 39 156 Termin płatności: 30 dni, 21 dni, 14 dni. * (Nie wpisanie żadnej z w/w możliwości lub wpisanie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty na mocy art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp). Str. 2/5
WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA 1 PBOT (dostęp do siłowni) ZADANIE 13-25 Zadanie nr Miejscowość Ilość uczestników Ilość godzin na uczestnika w roku Ilość godzin w zamówieniu [ilość uczestników x ilość godz. na rok] Cena jednostkowa brutto oferenta Cena brutto zadania C Termin płatności T 13 Mońki 19 60 1140 14 Zambrów 28 60 1680 15 Łapy 15 60 900 16 Wasilków 16 60 960 17 Bielsk Podlaski 36 60 2160 18 Michałowo 4 60 240 19 Ostrołęka 1 60 60 20 Łomża 187 60 11220 21 Grajewo 28 60 1680 22 Kolno 22 60 1320 23 Brańsk 2 60 120 24 Wysokie Mazowiecki 36 60 2160 25 Siemiatycze 12 60 720 Termin płatności: 30 dni, 21 dni, 14 dni. * (Nie wpisanie żadnej z w/w możliwości lub wpisanie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty na mocy art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp). Str. 3/5
1. AKCEPTUJEMY warunki zawarte w SIWZ oraz we wzorze umowy stanowiącej Załącznik nr 4,5 do niniejszej specyfikacji. 2. Niniejszym oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od dnia, w którym upływa termin składania ofert. 3. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. PODWYKONAWSTWO: części zamówienia, które zamierzamy powierzyć Podwykonawcom:...... ( wypełnić jeśli dotyczy podać nazwę Podwykonawcy wraz z siedzibą) 5. OŚWIADCZAMY, że wybór naszej oferty: nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług* będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (wskazać nazwę towaru, którego usługa będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać jego wartość bez kwoty podatku w formularzu ofertowym).* * Zaznaczyć właściwe 6. PEŁNOMOCNIK W PRZYPADKU SKŁADANIA OFERTY WSPÓLNEJ Nazwisko, imię telefon Zakres: - do reprezentowania w postępowaniu* - do reprezentowania w postępowaniu i zawarciu umowy* - do zawarcia umowy* 7. Oświadczamy że jesteśmy: mikroprzedsiębiorstwem*; małym* lub średnim*, przedsiębiorstwem * Zaznaczyć właściwe 8. Po zakończeniu postępowania przetargowego prosimy zwrócić wadium na Nasze konto nr... 9. Zastrzegamy, że informacje wskazane poniżej, zawarte na stronach... oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie powinny być udostępnione innym Wykonawcom biorącym udział w postępowaniu: (wypełnić jeśli dotyczy) Str. 4/5
10. Wykaz załączonych dokumentów (wypisać odpowiednią ilość załączników):......... data:... /miejscowość/... /podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania/ Str. 5/5