Załącznik do Zarządzenia Nr 189/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 26 lipca 2018 r. /Imię i nazwisko wnioskodawcy/ Strzegom, dnia... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/... PESEL /telefon kontaktowy/ Burmistrz Strzegomia Urząd Miejski w Strzegomiu Rynek 38 58-150 Strzegom WNIOSEK o odpracowanie zadłużenia z tytułu najmu/użytkowania lokalu mieszkalnego I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA. 1. Osoby wspólnie zamieszkujące w lokalu (proszę podać imię i nazwisko): 1. Osoby posiadające tytuł najmu, lub użytkownicy bez tytułu prawnego: Źródło dochodu Wysokość dochodu 2. Osoby pełnoletnie zamieszkujące w lokalu wspólnie z najemcą: Stopień pokrewieństwa z najemcą/użytkownikiem Osoby niepełnoletnie zamieszkujące w lokalu wspólnie z najemcą: RAZEM : Strona 1
2. Uzasadnienie trudnej sytuacji życiowej i materialnej rodziny/osoby: 3. Wykaz dodatkowych dokumentów dołączonych do niniejszego wniosku, uzasadniających trudną sytuację finansową i życiową dłużnika: 1.... 2.... 3.... 4. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałem/zostałam zapoznana z załącznikiem Nr 3 i 4 wykazem prac oraz stawek do zarządzenia oraz biorąc pod uwagę moje wykształcenie i doświadczenie zawodowe, deklaruję chęć wykonania następujących prac:......... (data i podpis wnioskodawcy) Strona 2
II. WYPEŁNIA ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O. W STRZEGOMIU: 1. W/w mieszkanie użytkowane jest: - na podstawie umowy najmu (decyzji, skierowania, innej) /nr, z dnia/... - bezumownie (od dnia)... Osoby posiadające tytuł najmu lokalu Osoby zobowiązane do opłat czynszowych zgodnie z art. 688 1 K. c Inne osoby zamieszkujące w lokalu wspólnie z najemcą (dotyczy osób małoletnich) 2. Bieżący wymiar czynszu i innych opłat... zł... zł 3. Zaległości w opłatach wg stanu na dzień:... z tytułu najmu: - należność główna:... zł - odsetki zł - inne... zł z tytułu bezumownego użytkowania lokalu: - należność główna:... zł - odsetki zł - inne... zł 4. Inne informacje:............... /data, podpis i pieczątka pracownika ZUK Sp. z o.o. w Strzegomiu/ Strona 3
III. OPINIA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W STRZEGOMIU................................ /data, podpis i pieczątka pracownika OPS w Strzegomiu/ IV. DECYZJA BURMISTRZA: Na podstawie danych zawartych we wniosku oraz w innych dostępnych dokumentach wyrażam / nie wyrażam* zgody/ę na odpracowanie zaległości z tytułu opłat czynszowych wnioskodawcy.... /Burmistrz Strzegomia/ *Niewłaściwe skreślić Strona 4
KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych jest Burmistrz Strzegomia Urząd Miejski Rynek 38, 58 150 Strzegom. 2. Inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Strzegomiu jest Pan Krzysztof Olejniczak. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych, tel.609 010 402, adres e-mail: krzysztof.olejniczak@comars.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji wniosku o odpracowanie zadłużenia z tytułu najmu/ użytkowania lokalu mieszkalnego na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994 z późn. zm.), w związku z art. 659 2 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z 2018 r., poz. 1025 z późn. zm.) oraz na podstawie Zarządzenia Nr 202/B/11 Burmistrza Strzegomia z dnia 16 sierpnia 2011 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia wobec Gminy osobom będącym w trudnej sytuacji materialnej i życiowej w formie świadczenia rzeczowego zmienionego Zarządzeniem nr 189/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 26 lipca 2018 r. oraz na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 2077). 4. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 5 lat. 5. Ma Pani/Pan prawo do: - dostępu do treści swoich danych; - żądania sprostowania lub usunięcia swoich danych; - żądania ograniczenia przetwarzania; - przeniesienia swoich danych; - wniesienia sprzeciwu; - cofnięcia zgody na przetwarzanie, jeśli dokonuje się ono na podstawie dobrowolnej zgody (nie wpływa to wszakże na legalność przetwarzania danych między udzieleniem zgody a jej cofnięciem). 6. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r. 7. Urząd Miejski w Strzegomiu nie prowadzi zautomatyzowanego przetwarzania danych w formie profilowania. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, oraz źródło dochodów i jego wysokość, a także dane osobowe członków rodziny zamieszkujących w lokalu wraz z Panią/Panem wraz ze stopniem pokrewieństwa, a także dokumentacja dołączona do wniosku tj.: zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, zaświadczenie o dochodach, informacja o stanie zadłużenia (podana przez zarządcę zasobów mieszkaniowych Gminy Strzegom) oraz orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia odpracowania w przypadku zgody na zawarcie z Gminą umowy jest obligatoryjne i zostaną przekazane do zarządcy zasobów gminnych tj. ZUK w Strzegomiu Sp. z o.o. oraz komórki organizacyjnej, bądź jednostki, w której będzie wykonywane na rzecz Gminy świadczenie. Nie podanie w/w danych skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku o odpracowanie zadłużenia z tytułu najmu/ użytkowania lokalu mieszkalnego. Burmistrz Strzegomia Zbigniew Suchyta Oświadczenie wnioskodawcy/ów: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie numeru telefonu do celów kontaktowych TAK NIE... (data i podpis wnioskodawcy) Strona 5