Nr identyfikcyjny (tożsmy z numerem ndnym n formulrzu rekrutcyjnym) Imię i Nzwisko Ocenijącego: Krt Oceny Merytorycznej Biznesplnu DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI Niniejszym oświdczm, że zpoznłem/m się z wykzem Uczestników Projektu w rmch oceninego nboru i oświdczm, że: - nie pozostję w związku młżeńskim lbo w stosunku pokrewieństw lub powinowctw w linii prostej, pokrewieństw lub powinowctw w linii bocznej do drugiego stopni i nie jestem związny/ z tytułu przysposobieni, opieki, kurteli z wnioskodwcą lub jego zstępcmi prwnymi. W przypdku stwierdzeni tkiej zleżności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowni o tym fkcie Beneficjent i wycofni się z oceny tego projektu, - przed upływem trzech lt od dty rozpoczęci posiedzeni komisji nie pozostwłem/łm w stosunku prcy lub zleceni z podmiotem ubiegjącym się o dofinnsownie. W przypdku stwierdzeni tkiej zleżności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowni o tym fkcie Beneficjent i wycofni się z oceny tego projektu, - nie pozostję z wnioskodwcą w tkim stosunku prwnym lub fktycznym, że może to budzić uzsdnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypdku stwierdzeni tkiej zleżności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowni o tym fkcie Beneficjent i wycofni się z oceny tego projektu, - zobowiązuję się, że będę wypełnić moje obowiązki w sposób uczciwy i sprwiedliwy, zgodnie z posidną wiedzą, - zobowiązuje się również nie ztrzymywć kopii jkichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informcji, - zobowiązuję się do zchowni w tjemnicy i zufniu wszystkich informcji i dokumentów ujwnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotownych przeze mnie w trkcie lub jko rezultt oceny i zgdzm się, że informcje te powinny być użyte tylko dl celów niniejszej oceny i nie powinny być ujwnione stronom trzecim. Dt złożeni oświdczeni: 1 Podpis 1 nie później niż w dniu dokonni oceny.
A. 1. Czy Biznespln jest poprwny formlnie? Czy zostły wypełnione wszystkie wymgne pol w Biznesplnie? B. Ktegori Biznesplnu I PYTANIE POMYSŁ NA BIZNES - ANALIZA MARKETINGOWA wniosek jest odrzucony Przyznn liczb punktów Mksymln liczb punktów (100) 35 Uwgi/Komentrze Produkt 9 b Klienci i rynek 9 25 pkt c Promocj 4 d Główni konkurenci 6 e Anliz ogrniczeń 7 Uzsdnienie Ktegori I: II POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY 15 Uwgi/Komentrze 9 pkt b Uzsdnienie Ktegori II: Beneficjent posid wyksztłcenie, wiedzę i doświdczenie do wdrożeni projektu Beneficjent dysponuje potencjłem technicznym do wdrożeni projektu 8 7 2
III 30 pkt EFEKTYWNOŚĆ EKONOMICZNA PRZEDSIĘWZIĘCIA Przewidywne wydtki są uzsdnione pod względem ekonomiczno-finnsowym b Wykonlność ekonomiczno-finnsow 12 40 Uwgi/Komentrze 22 c Prognoz finnsow 6 Uzsdnienie Ktegori III: IV OPERACYJNOŚĆ I KOMPLETNOŚĆ 10 Uwgi/Komentrze 6 pkt Przejrzystość, prostot, zrozumiłość złożeń, hrmonogrm b Cłościowość opisu przedsięwzięci 5 5 Uzsdnienie Ktegori IV: Sum uzysknych punktów: 100 3
Czy wniosek otrzymł wymgne minimum 70 punktów ogółem Czy wniosek uzyskł minimlną liczbę punktów w poszczególnych ktegorich oceny Czy dziłlność zostnie złożon w powiecie o niższym poziomie przedsiębiorczości (powit nowotrski, suski)? Jeśli tk nleży dodć 5 pkt. Ile dodtkowych miejsc prcy uczestnik projektu deklruje utworzyć? Utworzenie dodtkowego miejsc prcy ozncz ztrudnienie n podstwie umowy o prcę (w rozumieniu Kodeksu prcy) przynjmniej 1 prcownik. Stosunek prcy powinien być zwrty n co njmniej 3 miesiące i/lub wrtość umowy powinn być równ lub wyższ trzykrotności minimlnego wyngrodzeni. ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW /średni rytmetyczn dwóch ocen/: Czy wniosek wymg korekty przed podpisniem umowy o powierzenie grntu? Zkres korekty przed podpisniem umowy o powierzenie grntu: Liczb prcowników Premi 5 pkt Iloczyn liczby prcowników orz premii C. Lp. Koszt podlegjący negocjcjom NEGOCJACJE TAK NIE Wrtość pierwotn kosztu Wrtość rekomendown Uzsdnienie 1 2 3 4 4
5 6 7 8 9 10 SUMA Proponown kwot dofinnsowni: Dt: Podpis: WSPARCIE POMOSTOWE Czy Ocenijący rekomenduje przyznnie wsprci pomostowego Uzsdnienie (w przypdku negtywnej rekomendcji): Dt: Podpis: 5