Załącznik nr 4, KOMENDA POWIATOWA /MIEJSKA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ w ul., - Znak sprawy.. P R O T O K Ó Ł ustaleń z czynności kontrolno-rozpoznawczych Egz. nr.. Na podstawie art. 23 ust. 1 i ust. 2 pkt ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 603 ze z.) oraz 10 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Adinistracji z dnia 24 października 2005 r. w sprawie czynności kontrolno-rozpoznawczych przeprowadzanych przez Państwową Straż Pożarną (Dz. U. z 2005 r. Nr 225 poz. 1934) zostały przeprowadzone w dniach: od do przez 1) -, legityacja służbowa nr 2) -, legityacja służbowa nr stopień służbowy, tytuł, iię i nazwisko stanowisko służbowe, nr legityacji osób upoważnionych do kontroli legityującego/cych się upoważnienie nuer z dnia, wydany przez Koendanta Państwowej Straży Pożarnej w, czynności kontrolnorozpoznawcze w:.... (oznaczenie iejsca przeprowadzenia czynności kontrolno-rozpoznawczych należy wpisać nazwę własną budynku, obiektu budowlanego, terenu, urządzenia oraz jego adres lokalizację) Nazwa i adres kontrolowanego Iię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania kontrolowanego Czynności kontrolno-rozpoznawcze przeprowadzono w obecności: Iię, nazwisko, stanowisko służbowe przedstawiciela kontrolowanego Iię, nazwisko, stanowisko służbowe przedstawiciela kontrolowanego Zakres czynności kontrolno-rozpoznawczych dotyczy:.. (przenieść zakres czynności z upoważnienia nuer MZ z dnia r.) Wykaz kontrolowanych obiektów, terenów i urządzeń: 1) 2) 3) 4) 1
PODCZAS CZYNNOŚCI KONTROLNO-ROZPOZNAWCZYCH USTALONO, CO NASTĘPUJE: 1. Lokalizacja stacji i jej eleenty składowe: 2. Wzajene usytuowanie eleentów składowych stacji: od pawilonu stacji do: dystrybutorów paliw płynnych od: odierzacza LPG od: zaworów oddechowych frontu spustowego linii energetycznej/ słupa napowietrznej linii pawilonu stacji innych obiektów (podać jakie) zbiornika nadzienego LPG niezasyfonowanych studzienek linii energetycznej/ słupa napowietrznej linii pawilonu stacji innych obiektów (podać jakie) zbiornika nadzienego innych paliw płynnych niezasyfonowanych studzienek studzienek studzienek 3. Zbiorniki paliw płynnych (dla każdego zbiornika należy powielić poniższą tabelę) Pojeności zbiornika z podziałe na koory Typ (nadzieny/ podzieny) Nuery UDT/nr decyzji UDT rodzaj substancji i ilość substancji PB 95 PB 98 ON LPG Inne (jakie) 4. Dystrybutory Dystrybutory ilość: lokalizacja na wysepkach inny sposób lokalizacji: LPG tak nie Paliwa tak nie 5. Zabezpieczenie i konserwacja 5.1. Zbiorników przed przenikanie paliwa do gruntu i wód gruntowych 5.2. Frontu spustowego w trakcie napełniania zbiorników agazynowych przed przenikanie par do atosfery 2
5.3. Usytuowanie oraz sposób agazynowania butli propan - butan 6. Dokuentacja ocena zagrożenia wybuche (dokuent zabezpieczenia przed wybuche), wyznaczenie stref zagrożenia wybuche poiary oporności izolacji przewodów instalacji elektrycznej poiary oporności uzieienia instalacji odgroowej poiary uzieienia wszystkich eleentów instalacji paliwowej poiary rezystancji węży nalewczych przegląd zaworów oddechowych dopuszczenie, certyfikaty dot. dystrybutorów dopuszczenie, certyfikaty dot. zestawu popa silnik paliwa LPG instrukcja bezpieczeństwa pożarowego potwierdzenie szkoleń pracowników z zakresu ochrony ppoż. / obsługa LPG potwierdzenie dokonywania kontroli szczelności zaworów odcinających na zbiornikach z gaze koncesja na obrót paliwai płynnyi, - art. 23r ust. 3 pkt. 1 Prawo energetyczne wpis do rejestru podiotów przewożących art. 23r ust. 3 pkt. 2 Prawo energetyczne zgłoszenie do Prezesa URE infrastruktury paliw ciekłych art. 23r ust. 3 pkt. 3 Prawo energetyczne nie tak nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie 7. Zabezpieczenie przeciwpożarowe przeciwpożarowy wyłącznik prądu Opis, uwagi, załączniki : awaryjne oświetlenie ewakuacyjne gaśnice i koce oznakowanie stacji znakai bezpieczeństwa instrukcja postępowania na wypadek pożaru wraz z wykaze nuerów alarowych Przedstawiono: (dokuentacja z przeglądu, data, autor, wnioski*) Przedstawiono: (dokuentacja z przeglądu, data, autor, wnioski*) Przedstawiono: (dokuentacja z przeglądu, data, autor, wnioski) prawidłowe z uwagai bez uwag z uwagai sprawny z uwagai sprawne z uwagai sprawne z uwagai 3
Zaopatrzenie w wodę do zewnętrznego gaszenia pożaru 8. Inforacje dodatkowe/ inne stwierdzone nieprawidłowości 9. Substancje zubożające warstwę ozonową oraz fluorowane gazy wykorzystywane w systeach ochrony przeciwpożarowych 9.1. Wyposażenie obiektu w systey ochrony przeciwpożarowej zawierające substancje kontrolowane Substancje kontrolowane w systeach ochrony przeciwpożarowej występują* nie występują Nazwa systeu ochrony przeciwpożarowej 1. 2. Lokalizacja Rodzaj środka stosowanego w instalacji GWP (środka gaśniczego) Ilość środka) (asa Nazwa odpowiedzialnego za syste operatora *wypełnić w przypadku występowania 9.2. Dokuentacja oraz sprawność techniczna i funkcjonalna systeów ochrony przeciwpożarowej Nazwa systeu ochrony przeciwpożarowej: Syste zarejestrowany w Centralny Rejestrze Operatorów urządzeń i Systeów Karta Systeu Ochrony przeciwpożarowej sporządzona w terinie (10 dni od daty instalacji) Karta Systeu Ochrony przeciwpożarowej wypełniona przez osobę posiadającą certyfikat* Wpisy w Karcie Systeu Ochrony przeciwpożarowej wykonywane w terinie (5 dni roboczych od dnia wykonania czynności) odzysk halonów z systeów przeciwpożarowych do celów recyklingu, regeneracji lub zniszczenia tak zapewniono nie zapewniono n/d nie Uwagi*: Syste wykrywania wycieków zainstalowano nie zainstalowano n/d** Syste wykrywania wycieków został skontrolowany w terinie badanie wykonano w wyaganych terinach. (badanie co 3, 6, 12 iesięcy) Data protokołu z przeglądu ** Iię i nazwisko sprawdzającego Rodzaj protokołu (kwartalny / półroczny / roczny) Uprawnienia sprawdzającego Uwagi konserwatora bez uwag uwagi: Uwagi kontrolującego bez uwag uwagi: Opis urządzenia: Uwagi i załączniki: *W polu uwagi wpisać dane osobowe wykonawcy oraz jego nr uprawnień ** Jeśli instalacja zawiera niej niż 300 kg fluorowanych gazów cieplarnianych WYKAZ STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCI 1. usunięto w trakcie kontroli 2. usunięto w trakcie kontroli 3. usunięto w trakcie kontroli 4. usunięto w trakcie kontroli 5. usunięto w trakcie kontroli 4
6. usunięto w trakcie kontroli 7. usunięto w trakcie kontroli W związku ze stwierdzonyi nieprawidłowościai: 1) Na podstawie art. (podać dokładną podstawę prawną) Ustawy z dnia 20 aja 1971 r. Kodeks Wykroczeń (Dz. U z 2015 r., poz. 1094 t. j. ) Pana (Iię i Nazwisko, nr dowodu) ukarano andate karny w wysokości. zł. (słownie.). Ukarany został poinforowany o ożliwości odowy przyjęcia andatu karnego. lub 2) W przypadku odowy przyjęcia andatu należy w niniejszej rubryce poczynić o ty wziankę oraz uieścić dane konieczne do sporządzenia wniosku do sądu o ukaranie. lub 3) Na podstawie art. 41 Ustawy z dnia 20 aja 1971 r. Kodeks Wykroczeń (Dz. U z 2015 r., poz. 1094 t. j. ) pouczono kontrolowanego o konieczności (opis obowiązków wynikających z przepisów ochrony przeciwpożarowej na podstawie których kontrolowany podlega karze aresztu, grzywny lub nagany). 10. Uwagi i zastrzeżenia wniesione przez kontrolowanego Na ty protokół zakończono. Kontrolowany został poinforowany o przysługujący u prawie wniesienia uotywowanych zastrzeżeń do protokołu. Protokół spisano na.. stronach w 2-ch jednobrziących egzeplarzach i po zapoznaniu się z jego treścią podpisano bez zastrzeżeń - z zastrzeżeniai. Jeden egzeplarz protokołu pozostawiono kontrolowaneu....... (podpis z podanie iienia, nazwiska i stanowiska służbowego kontrolowanego) (podpis z podanie iienia, nazwiska stanowiska służbowego kontrolującego) 5