... stopień, imię i nazwisko ... stanowisko

Transkrypt

1 Gdańsk, dnia PZ Protokół Ustaleń z czynności kontrolno-rozpoznawczych Na podstawie art. 23 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (tekst jednolity Dz. U. z 2009r. Nr 12, poz. 68 z późniejszymi zmianami) oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 października 2005r. w sprawie czynności kontrolno-rozpoznawczych przeprowadzanych przez Państwową Straż Pożarną (Dz. U. Nr 225 poz. 1934) stopień, imię i nazwisko stanowisko legitymujący się upoważnieniem znak:... z dnia... wydanym przez Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej w Gdańsku przeprowadził w dniu...r. czynności kontrolno-rozpoznawcze w zakresie ochrony przeciwpożarowej w:.. miejsce przeprowadzania kontorli którego właścicielem, zarządcą lub użytkownikiem jest ( pełna nazwa i siedziba) czynności przeprowadzono w obecności (osoba upoważniona do reprezentowania lub prowadzenia spraw kontrolowanego oraz inni z wyszczególnieniem kto i w jaki charakterze jest obecny) : Zakres czynności: przestrzeganie przepisów przeciwpożarowych i ocena zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym Wykaz kontrolowanych obiektów, terenów i urządzeń: 1

2 W toku działań kontrolno-rozpoznawczych ustalono, co następuje: I. Dokumentacja projektowa i charakterystyka obiektu : 1. Pozwolenie na budowę ( organ/ znak/ z dnia) Dziennik budowy wraz z oświadczeniem kierownika budowy Projekt budowlany: a. branża, data wykonania, dane biura projektowego/ projektanta , b. uzgodnienie z rzeczoznawcą ( nazwisko i imię; nr upr.; data uzgodnienia z uwagami/ bez uwag). 4. Charakterystyka obiektu: a. powierzchnia użytkowa , kubatura , wysokość , ilość kondygnacji [naziemnych/ podziemnych] , b. odległość od obiektów sąsiadujących , c. przewidywane obciążenie ogniowe / kategoria zagrożenia ludzi wraz z ilością stałych i czasowych użytkowników d. klasa odporności pożarowej budynku-... e. klasa odporności ogniowej oraz stopień rozprzestrzeniania ognia elementów budowlanych , f. strefy pożarowe , g. zabezpieczenie przepustów i przejść instalacyjnych , h. drogi dojazdowe/ pożarowe i. zaopatrzenie w wodę do zewnętrznego gaszenia

3 II. Ocena warunków ewakuacyjnych: 1. Warunki techniczno- budowlane dla dróg ewakuacyjnych: a. ilość, szerokość, wysokość i kierunek otwierania się drzwi, w tym wyjść ewakuacyjnych , b. szerokość i wysokość poziomej drogi ewakuacyjnej , c. szerokość i wysokość pionowej drogi ewakuacyjnej , d. długość dojść i przejść ewakuacyjnych , e. obudowa i wydzielenie dróg ewakuacyjnych oraz pomieszczeń , f. zabezpieczenie przed zadymieniem g. oświetlenie awaryjne , h. dźwiękowe systemy ostrzegawcze Elementy wykończenia wnętrz. a. na drogach komunikacji ogólnej służących ewakuacji stosowanie materiałów łatwo zapalnych , b. łatwo zapalne wykładziny podłogowe , c. okładziny sufitowe palne lub zapalne, kapiące i odpadające pod wpływem ognia Drożność dróg ewakuacyjnych i oznakowanie III. Praktyczne sprawdzenie zadziałania systemów i urządzeń ppoż.: IV. Wykaz telefonów alarmowych i instrukcja postępowania na wypadek powstania pożaru V. Główny kurek gazu (lokalizacja i oznakowanie) VI. Przeciwpożarowy wyłącznik prądu (lokalizacja i oznakowanie) VII. Gaśnice ( rodzaj, ilość, okres legalizacji i przeglądu, oznakowanie) VIII. Instalacje, systemy użytkowe i urządzenia przeciwpożarowe w obiekcie: 1. Instalacja odgromowa Przewody kominowe

4 3. Instalacja gazowa Instalacja elektryczna , 5. Instalacja oświetlenia awaryjnego wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy Instalacja wodociągowa przeciwpożarowa ( hydranty wewnętrzne) wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy Urządzenia zapobiegające zadymieniu wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy Instalacja sygnalizacji pożaru wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy Instalacja stałego urządzenia gaśniczego wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy Instalacja dźwiękowego systemu ostrzegawczego wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy Pozostałe instalacje X. Ustalenia dodatkowe, uwagi i nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli : 4

5 XI Uchybienia usunięte w toku czynności: Kontrolowany został poinformowany o przysługującym mu prawie wniesienia umotywowanych zastrzeżeń do protokółu. Protokół spisano na... -ch stronach w... -ch jednobrzmiących egzemplarzach i po zapoznaniu się z jego treścią podpisano bez zastrzeżeń, z zastrzeżeniem: Kopię protokółu pozostawiono kontrolowanemu (kontrolowany) (kontrolujący) 5