Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 2/11/2018 Zarządu Banku z dnia 15.03.2018 r. zmieniający Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach Oddział WNIOSEK KREDYTOWY O UDZIELE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ nr wniosku data zarejestrowania dnia I. Informacje o Wnioskodawcy/ach* Imię i nazwisko Imiona rodziców Wyszczególnienie Nazwisko rodowe matki Adres zamieszkania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości PESEL Stan cywilny Nr tel. Ilość osób w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy II. Informacje o wnioskowanej transakcji kredytowej 1. Rodzaj transakcji kredytowej kredyty obrotowe kredyt obrotowy w rachunku kredytowym kredyt obrotowy w rachunku bieżącym kredyt rewolwingowy kredyt płatniczy kredyt obrotowy z dopłatami ARiMR z linii.. Wnioskodawca I Wnioskodawca II (dla wspólnego gospodarstwa ilość osób podać należy przy Wnioskodawcy I) kredyty inwestycyjne kredyt inwestycyjny kredyt pomostowy kredyt inwestycyjny z dopłatami ARiMR z linii inny 2. Kwota kredytu kwota kredytu słownie 3. Cel kredytu 4. Okres kredytowania 5. Spłata rat kapitałowych w okresach miesięcznych w okresach kwartalnych w okresach półrocznych w okresach rocznych 6. Spłata rat odsetkowych w okresach miesięcznych w okresach kwartalnych miesięcy od do malejące raty kapitałowo-odsetkowe równe raty kapitałowo-odsetkowe do dnia do dnia 1
7. Proponowane zabezpieczenie kredytu Rodzaj zabezpieczenia / Informacje o podmiocie / przedmiocie zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia weksel in blanco poręczenie wekslowe/cywilne*... osób pełnomocnictwo do rachunku bankowego ubezpieczenie Kredytobiorcy/ów cesja praw na rzecz Banku zastaw sądowo-rejestrowy / przewłaszczenie* hipoteka (podać nr KW, nr działki) inne zabezpieczenia (podać jakie): Oświadczam zarazem, że proponowany przedmiot/-y zabezpieczenia kredytu : nie jest/-są obciążony/-e prawami osób trzecich jest/-są obciążony/-e następującymi prawami osób trzecich: 8. **Całkowite koszty projektu/przedsięwzięcia inwestycyjnego (w zł.): Wartość wkładu własnego do inwestycji (w zł.): Czy Inwestor jest płatnikiem podatku VAT? Tak Nie nie dotyczy Forma wkładu własnego (np. zapłacone zaliczki, faktury, środki pieniężne na rachunku): **wypełniać w przypadku kredytów inwestycyjnych III. Informacje o gospodarstwie rolnym Wnioskodawcy/ów 1. Położenie gospodarstwa 2. Okres prowadzenia gospodarstwa rolnego / rok nabycia 3. Powierzchnia gospodarstwa (w ha fizycznych, łącznie z dzierżawami) w tym powierzchnia gruntów dzierżawionych 4. Majątek trwały w gospodarstwie 1) budynki i budowle (wymienić składniki majątku i ich szacowaną wartość w zł.) 2) maszyny i urządzenia (wymienić składniki majątku i określić ich wartość w zł.) 3) środki transportu (wymienić składniki majątku i określić ich wartość w zł.) 2
5. Struktura upraw (określić należy strukturę prowadzonych upraw w ha fizycznych) zboża plantacje Inne uprawy pszenica chmiel jęczmień porzeczka czarna pszenżyto porzeczka czerwona rzepak malina owies agrest żyto kukurydza.. 6. Struktura hodowli (podać i ilość sztuk w obrocie rocznym) bydło rzeźne trzoda chlewna owce bydło mleczne konie kozy inne hodowle (wymienić rodzaj i ilość sztuk w obrocie rocznym: IV. Informacje o wydatkach i zobowiązaniach gospodarstwa Wnioskodawcy/ów Rodzaj wydatku/zobowiązania Kwota wydatku/zobowiązania (w zł.) Termin płatności (miesiąc / kwartał / rok) wydatki związane z utrzymaniem gospodarstwa i rodziny Wnioskodawcy/ów* podatki KRUS/ZUS* ubezpieczenia osobowe, majątku, upraw, inwentarza żywego inne zobowiązania finansowe (np. czynsze dzierżawne) V. Zobowiązania gospodarstwa Wnioskodawcy/ów* z tytułu zaciągniętych kredytów należy podać wszystkie zobowiązania kredytowe w Spółdzielczym Banku Powiatowym w Piaskach, wszystkie zobowiązania kredytowe w innych bankach/instytucjach kredytowych jak również zadłużenie z tytułu kredytów gotówkowych, zakupów ratalnych, limitów i kart kredytowych Rodzaj kredytu/zobowiązania Bank Data zaciągnięcia Data spłaty Kwota wg umowy Aktualne saldo kredyt. kredyt. kredyt. kredyt. kredyt. kredyt. kredyt. Udzielone przez Wnioskodawcę/ów* poręczenia Imię i nazwisko/nazwa Kredytobiorcy Data zaciągnięcia Data spłaty Kwota wg umowy Aktualne saldo 3
Czy wobec Wnioskodawcy/ów* toczy się postępowanie egzekucyjne/windykacyjne? tak nie Czy Wnioskodawca/y* posiada/ją* wymagalne zobowiązania kredytowe czy publiczno-prawne? tak nie Czy zobowiązania kredytowe/inne zobowiązania finansowe Wnioskodawcy/ów* objęte są restrukturyzacją? tak nie Jeżeli przynajmniej na jedno wyżej zadane pytanie padnie odpowiedź twierdząca poniżej należy opisać rodzaj zobowiązania/zobowiązań, opisać aktualny stan sprawy i określić wysokość tego zobowiązania. VI. Informacje o innych stałych dochodach/wpływach pieniężnych gospodarstwa Wnioskodawcy/ów* Rodzaj dochodu / wpływu gotówki wynagrodzenie renta/emerytura dopłaty bezpośrednie dotacje do prowadzonych inwestycji inne (określić jakie). Kwota (w zł.) Termin uzyskiwania (miesiąc / kwartał / rok) VII. Oświadczenie/a Wnioskodawcy/ów*: nie jest/są prowadzone przeciwko mnie/nam postępowanie/a sądowe, administracyjne jest/są prowadzone przeciwko mnie/nam postępowanie/a sądowe, administracyjne jeżeli tak, wpisz jakie: Informacje o posiadanych rachunkach bankowych Wnioskodawcy/ów*: Nazwa banku Nr rachunku bankowego 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wiarygodność podanych danych potwierdzam(y) własnoręcznym(i) podpisem(ami) pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego za złożenie nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania kredytu. Przyjmuję(my) do wiadomości informację, że: 1) Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach z siedzibą w Piaskach przy ul. Lubelskiej 98 będzie administratorem moich/naszych danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922); 2) dane te przetwarzane będą przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 1876, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Zbigniewa Herberta 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. Wyrażam(y) / nie wyrażam(y)* zgody na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Wyrażam(y) / nie wyrażam(y)* zgody na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Jacka Kaczmarskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach, a dotyczących mnie/nas informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego/naszego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 1876 z późn. zm.) oraz innych ustaw. Przyjmuje(my) do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. Przyjmuje(my) do wiadomości, iż Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może - bez mojej/naszej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje/nasze dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust. 3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2014r., poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam(y) Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77A - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich/naszych zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. Podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Wyrażam(y) zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy I) (czytelny podpis Wnioskodawcy II) Potwierdzam prawidłowość i kompletność przyjętego wniosku kredytowego: 4
* niepotrzebne skreślić (stempel memoriałowy, podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku) 5