O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty
O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

( proszę nie wypełniać tych pól)

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ZAPOMÓG LOSOWYCH i SOCJALNYCH DLA CZŁONKÓW DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU.

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól)

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I

1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO

... nazwa studiów podyplomowych

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie

Wniosek. Data rozpoczęcia uczęszczania dziecka do Żłobka Status dziecka (należy zaznaczyć)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra dla uczniów szczególnie zdolnych w roku szkolnym 2018/

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Telefon kontaktowy:

... Bukowno,... imię i nazwisko osoby wnioskującej. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

Proszę wypełniać CZYTELNIE

Wnoszę o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/ wydanie duplikatu Karty Rodziny¹ dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

Nr ewidencyjny wniosku PS.PR (wypełnia osoba przyjmująca wniosek)

UCHWAŁA NR.. /./2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustanowienia Serockiego bonu żłobkowego

2.3. Ukończone kursy / szkolenia, zdobyte uprawnienia, w kolejności od ostatnio ukończonego. Temat kursu / szkolenia Czas trwania Uzyskane uprawnienia

Proszę wypełniać CZYTELNIE

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA POMOCY MATERIALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja Sosnowiec

.../... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

Wniosek o wydanie karty parkingowej

FORMULARZ SPRAWDZENIA PRZESZŁOŚCI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W NAMYSŁOWIE. na rok 2019/2020. I Dane identyfikacyjne dziecka i rodziców/opiekunów prawnych

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

1. Proszę o udzielenie pomocy finansowej w wysokości Swoją prośbę uzasadniam:...

Regulamin Komisji Socjalnej działającej przy Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych w Toruniu. Rozdział I Postanowienia ogólne

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy w Zespole Szkół Rolniczych im. Władysława Grabskiego w Sędziejowicach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

WNIOSEK ZM-02 O PRZEKWALIFIKOWANIE ZAJMOWANEGO LOKALU MIESZKALNEGO NA LOKAL SOCJALNY nr wydania: 1; data aktualizacji: r.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

( proszę nie wypełniać tych pól)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna..

Dane osobowe Nazwisko i imię... Nr PESEL... Data urodzenia... nr telefonu...

Planowana data początku udziału w projekcie

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

Data wpływu. Nr sprawy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O: - SPISANIE UMOWY NAJMU LOKALU KOMUNALNEGO 1) / ZAMIENNEGO 1) /SOCJALNEGO 1) - PRZYŁĄCZENIE 2) / PODZIAŁ LOKALU 2)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu

... pieczątka wpływu PCPR

Wniosek o wydanie karty parkingowej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Jestem LEKARZEM LEKARZEM DENTYSTĄ. Posiadam prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty (stomatologa) na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA POMOCY MATERIALNEJ

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

Więcbork,... WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania kosztów kształcenia (ucznia)

Informacja o administratorze danych osobowych dla świadczeniobiorców

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4

do klasy... Szkoły Podstawowej w Szkole Polskiej przy Ambasadzie Rzeczypospolitej Polskiej

Zarządzenie Nr R-19/2019 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 17 maja 2019 r.

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty

Oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe: ...

PCPR-VI W N I O S E K

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu...

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu. (do 31 sierpnia 2019 r.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

NAZWA 1 Tytuł projektu Dolnośląskie żłobki 2 Nr wniosku RPDS /17 3 Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ LOSOWĄ WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE PUNKTY WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ SOCJALNĄ WYPEŁNIAJĄ PUNKTY: I ppk 1-10, pkt III, pkt V I. Dane personalne: 1. Nazwisko 2.Imię 3. Data urodzenia: (DD-MM-RRRR) - - 4. Numer prawa wykonywania zawodu 4a. Numer PESEL Adres zamieszkania: 5. Kod pocztowy: 6.. Miejscowość: 7. Ulica: 8. Numer domu: 9. Numer mieszkania: 10. Telefon: Adres miejsca pracy: 11. Nazwa zakładu pracy 12. Kod pocztowy: 13. Miejscowość: 14. Ulica: 15. Numer domu: 16. Telefon: 17. Data zatrudnienia: 0 18. Oddział : 1

II. Wypełnia wnioskodawca: Komisja Socjalna przy Dolnośląskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu Proszę o przyznanie zapomogi losowej (proszę opisać sytuację w jakiej się Pani/Pan znalazła): III. Podpis wnioskodawcy /data i podpis wnioskodawcy/ / podpis Pełnomocnika DORPiP w przypadku gdy występuje o zapomogę dla współpracownika/ IV. Oświadczam, że nie korzystałam z zapomogi losowej udzielanej przez DOIPiP we Wrocławiu w bieżącym roku. /miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/ V. Wypełnia Pełnomocny Przedstawiciel DORPiP: ( nie dotyczy: rencistów, emerytów, bezrobotnych itp.) Opinia Pełnomocnika: /pieczątka i podpis Pełnomocnika/ Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych o stanie zdrowia rozpatrzenie wniosku przez Komisję Socjalną. Wyrażam zgodę jest dobrowolne lecz bez jej wyrażenia niemożliwe jest Nie wyrażam zgody na: przetwarzanie przez Komisję Socjalną przy Dolnośląskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu moich danych osobowych o stanie zdrowia. Dane będą pochodziły ze złożonych dokumentów i oświadczeń oraz od podmiotów wykonującą działalność leczniczą i udzielających świadczeń zdrowotnych, Narodowego Funduszu Zdrowia. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, a następnie udzielenia zapomogi losowej. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednak jej niewyrażenie będzie skutkowało odmową rozpatrzenia wniosku. Zgodę można odwołać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pisząc na adres mailowy iod@doipip.wroc.pl lub wysyłać pismo bezpośrednio na adres siedziby DOIPiP. 2

Administratorem danych osobowych zawartych we Wniosku o przyznanie zapomogi losowej bądź socjalnej jest Dolnośląska Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłączenie w celu przyznania zapomogi losowej bądź socjalnej. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz na podstawie art. 4 ust. 2 pkt 15 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych. Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku o udzielenie zapomogi losowej bądź socjalnej. W przypadku niepodania danych wniosek nie będzie mógł być rozpatrzony. Dane o stanie zdrowia będą przetwarzane na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, która jest dobrowolne lecz bez jej wyrażenia niemożliwe jest rozpatrzenie wniosku przez Komisję Socjalną. Dane o stanie zdrowia będą pochodziły ze złożonych dokumentów i oświadczeń oraz od podmiotów wykonującą działalność leczniczą i udzielających świadczeń zdrowotnych, Narodowego Funduszu Zdrowia. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, a następnie udzielenia zapomogi losowej. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednak jej niewyrażenie będzie skutkowało odmową rozpatrzenia wniosku. Zgodę można odwołać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pisząc na adres mailowy iod@doipip.wroc.pl lub wysyłać pismo bezpośrednio na adres siedziby DOIPiP. Dane osobowe, które zostały podane przez Panią/Pana w niniejszym Wniosku przechowujemy przez okres 10 lat od dnia przyznania zapomogi losowej bądź socjalnej. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, żądanie zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych osobowych. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych narusza obowiązujące w tym zakresie przepisy, może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, w zakresie kontroli przetwarzania danych osobowych. Administrator może przekazać dane osobowe organom uprawnionym, tj. Urzędowi Skarbowemu oraz Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych. Ponadto dane zawarte we Wniosku Administrator może przekazywać wyłącznie dwóm grupom odbiorców: - osobom upoważnionym, tj. pracownikom i współpracownikom, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki, - podmiotom przetwarzającym którym Administrator zlecił czynności wymagające przetwarzania danych, tj. firmom zajmującym się obsługa informatyczna. Informacje dotyczące przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan uzyskać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych powołanym przez Administratora Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej, wysyłając zapytanie na adres e-mail: iod@doipip.wroc.pl Jeżeli Pani/Pan uzna, iż przetwarzanie danych narusza przepisy prawa, wówczas ma Pani/Pan prawo wniesieni skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 3

Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę losową: 1. w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z rejonowego urzędu pracy 2. renciści/emeryci kserokopię dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia 3. przebywający na urlopie wychowawczym, macierzyńskim, tacierzyńskim lub rodzicielskim zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające datę rozpoczęcia i planowanego zakończenia urlopu, 4. zaświadczenie o okresie przebywania na świadczeniu rehabilitacyjnym, 5. zaświadczenie o płaceniu składek na rzecz DOIPiP we Wrocławiu potwierdzone przez zakład pracy lub kserokopię dowodu wpłaty w przypadku indywidualnego opłacania składek członkowskich, 6. kserokopie dokumentów potwierdzających zaistnienie zdarzenia losowego np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, potwierdzenie faktu kradzieży itp. Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę socjalną: 1. Kserokopia decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury/ świadczenia przedemerytalnego 2. Potwierdzenie opłacania składki na rzecz DOIPiP we Wrocławiu nieprzerwanie przez dwa lata poprzedzające uzyskanie świadczenia (załącznik nr 6). 3. Wypełnioną informację podatkową (załącznik nr 4) 4

Wypełnia Komisja Socjalna: 1. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia o przyznaniu zapomogi losowej /socjalnej w wysokości:,00 zł. słownie: 2. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia: o nieprzyznaniu zapomogi losowej/socjalnej uzasadnienie: 3. Komisja Socjalna w dniu kieruje wniosek do rozpatrzenia przez Prezydium/DORPiP we Wrocławiu. 4. Komisja Socjalna w dniu zwróciła się do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie wniosku o brakujące dokumenty, tj. : Podpisy członków Komisji Socjalnej: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Podpis Przewodniczącej Komisji: 5

Załącznik nr 3 PODANIE O DOKONANIE PRZELEWU PIENIĘDZY NA KONTO*/...... Imię i Nazwisko ( miejscowość, data) Adres zamieszkania Tel. Zwracam się z prośbą o przekazanie przyznanej mi kwoty zapomogi na konto:.. Nazwa banku Numer rachunku.... Czytelny podpis. Seria i numer dowodu osobistego 6

Załącznik nr 5 (nazwisko i imię) (adres zamieszkania) (seria i numer dowodu osobistego) U P O W A Ż N I E N I E Upoważniam Panią/Pana legitymującą się dowodem osobistym: wydanym przez do pobrania kwoty: słownie: z tytułu (miejscowość, data, podpis) (potwierdzenie własnoręczności podpisu przez pracownika działu służb pracowniczych) 7

Załącznik nr 6 ZAŚWIADCZENIE Pani/Pan opłaca regularnie składkę członkowską na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od: do: /pieczątka zakładu pracy członka DOIPiP /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ /miejscowość, data/ 8