WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Rejestracja wniosku o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców w terminach określonych w harmonogramie tj. od 15.04.2015 od godz. 9:00 r. do 8.05.2015 r. do godz. 15:00 Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w przedszkolu/szkole podstawowej wskazanej na pierwszym miejscu listy preferencji w nieprzekraczalnym terminie tj. do 8.05.2015 r. do godz. 15:00 I. Dane osobowe kandydata i rodziców (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA Gmina* Ulica* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko posiada odroczony obowiązek szkolny DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Gmina* Ulica DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Strona 1
Gmina* Ulica DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej** II. WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (Należy wpisać przedszkola w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych) LP Placówka 1. 2. 3. 4. 5. * oznaczone pola wymagane ** adres email będzie wykorzystywany do przesłania nowego hasła oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie (proszę zakreślić odpowiednio lub ) Kryteria ustawowe 1 Wielodzietność rodziny kandydata 2 kandydata 3 jednego z rodziców kandydata 4 obojga rodziców kandydata 5 rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria samorządowe 8 Zamieszkiwanie w Toruniu i rozliczanie podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Toruniu przez oboje rodziców lub rodzica samotnie wychowującego dziecko 9 Zatrudnienie lub pobieranie nauki w trybie stacjonarnym przez oboje rodziców lub rodzica samotnie wychowującego dziecko 10 Ubieganie się o przyjęcie dziecka do przedszkola zlokalizowanego najbliżej miejsca za lub miejsca pracy jednego z rodziców. W przypadku zaznaczenia "", proszę wpisać nazwę placówki, która została umieszczona na liście 11 Kontynuowanie edukacji przez rodzeństwo dziecka albo ukończenie przez rodzeństwo dziecka edukacji przedszkolnej w poprzednim roku szkolnym w przedszkolu, o przyjęcie do którego ubiega się dziecko. W przypadku zaznaczenia "", proszę wpisać nazwę placówki, która została umieszczona na liście Strona 2
12 Zadeklarowanie przez rodziców dziecka chęci korzystania z pełnej oferty przedszkola, przez co najmniej 8 godzin dziennie. W przypadku zaznaczenia "", proszę wpisać nazwę placówki, która została umieszczona na liście 13 Uczęszczanie rodzeństwa dziecka do zlokalizowanej w pobliżu przedszkola szkoły lub żłobka. W przypadku zaznaczenia "", proszę wpisać nazwę placówki, która została umieszczona na liście Pouczenia 1. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:,,jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach (np. zaświadczenie z zakładu pracy, umowa o pracę potwierdzająca zatrudnienie rodziców kandydata lub zaświadczenie z uczelni, że rodzice kandydata studiują w trybie stacjonarnym; kopia pierwszej strony zeznania podatkowego opatrzonego prezentatą urzędu skarbowego w Toruniu)w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce za kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych Zawarte we wniosku i załącznikach do niego dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. Nr 1182) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 1 i 2 pkt 2 tej ustawy, przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 oraz art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi wniosek zawiera: 1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) imiona, nazwiska i adres za rodziców kandydata; 3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile posiadają; 4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20c ust. 2 ustawy o systemie oświaty (tzw. kryteria ustawowe). Podstawą prawną zbierania pozostałych zawartych we wniosku danych osobowych jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz art. 20c ust. 2 i 4-5 i art. 16 ust.2 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.7) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5a, 5c i 5d i art. 16 ust. 3-4d ustawy o systemie oświaty. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych we wniosku (wybranych przez rodziców kandydata). Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w zakresie kryteriów samorządowych do oddziałów przedszkolnych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego i odroczeniu obowiązku szkolnego......... Data Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Strona 3
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty: (* we właściwej rubryce wstaw znak X) Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium X*) Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (wzór oświadczenia nr 1) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób obojga rodziców kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów rodzeństwa kandydata ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem oraz Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie oświadczenie nr 2 postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z późniejszymi zmianami) Objęcie kandydata pieczą zastępczą Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. Strona 4
Do wniosku dołączam oświadczenie potwierdzające spełnianie kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym: (* we właściwej rubryce wstaw znak X) Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium X*) Zamieszkiwanie w Toruniu i rozliczanie podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Toruniu przez oboje rodziców kandydata lub rodzica samotnie wychowującego dziecko. Kopia pierwszej strony zeznania podatkowego opatrzonego prezentatą urzędu skarbowego, w którym zostało złożone zeznanie lub zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające fakt złożenia zeznania o wysokości osiągniętego dochodu (poniesionej straty) lub urzędowe poświadczenie odbioru wydane przez elektroniczną skrzynkę podawczą systemu teleinformatycznego administracji podatkowej (UPO) lub oświadczenie (wzór nr 3) Zatrudnienie lub pobieranie nauki w trybie stacjonarnym przez oboje rodziców lub rodzica samotnie wychowującego dziecko Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu lub zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej lub zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie stacjonarnym lub wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub informacja z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub oświadczenie (wzór nr 4) Ubieganie się o przyjęcie dziecka do przedszkola zlokalizowanego najbliżej miejsca za lub miejsca pracy jednego z rodziców Dokument, o którym mowa w pkt 2 potwierdzający zatrudnienie, oraz oświadczenie potwierdzające ubieganie się o przyjęcie dziecka do przedszkola zlokalizowanego najbliżej miejsca za lub pracy (wzór nr 5) Kontynuowanie edukacji przez rodzeństwo dziecka albo ukończenie przez rodzeństwo dziecka edukacji przedszkolnej w poprzednim roku szkolnym w przedszkolu, o przyjęcie do którego ubiega się dziecko Deklaracja kontynuacji edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka lub oświadczenie rodzica o ukończeniu edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka w poprzednim roku szkolnym w przedszkolu o przyjęcie do którego ubiega się dziecko (wzór nr 6) Zadeklarowanie przez rodziców dziecka chęci korzystania z pełnej oferty przedszkola, przez co najmniej 8 godzin dziennie Oświadczenie rodzica dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu (wzór nr 7) Uczęszczanie rodzeństwa dziecka do zlokalizowanej w pobliżu przedszkola szkoły lub żłobka Zaświadczenie ze szkoły lub żłobka o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do zlokalizowanej w pobliżu przedszkola szkoły lub żłobka lub oświadczenie (wzór nr 8) Strona 5