Obrazowanie urazów czaszkowo-mózgowych

Rezonans magnetyczny w neuroradiologii Wrocław, Hotel Mercure 2-3 grudnia 2016 Obrazowanie urazów czaszkowo-mózgowych Marek Stajgis Zakład Radiologii Ogólnej Katedra Radiologii Ogólnej i Neuroradiologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Cele edukacyjne - wiedza teoretyczna o urazach czaszkowomózgowych - zmiany morfologiczne w badaniach obrazowych - zalecane protokoły stosowane w badaniach obrazowych u chorych po przebytych urazach czaszkowo-mózgowych *TBI (Traumatic Brain Injury)

Urazy czaszkowo-mózgowe Jak duży problem? - Ok. 200 przypadków urazowych/100.000 osób/rok w UE - obrażenia mózgu są częstszą przyczyną śmierci niż urazy jakichkolwiek innych okolic anatomicznych - najczęstsza przyczyna śmierci osób < 45 roku życia

Urazy czaszkowo-mózgowe Większy problem - osoby, które przeżyją często z poważnymi ubytkami neurologicznymi - nieodwracalne zmiany neurologiczne 10 do 100% chorych w zależności od ciężkości urazu - 10.800 osób osób/rok/polska (koszty!!!)

Uraz mózgowia Uraz mózgu nie jest zdarzeniem jednoczasowym > proces ciągły i postępujący Uraz pierwotny - w momencie działania sił zewnętrznych Uraz wtórny - ciąg skomplikowanych reakcji biochemicznych > minuty, dni i tygodnie od momentu urazu

Uraz mózgowia Uraz mózgu nie jest zdarzeniem jednoczasowym > proces ciągły i postępujący Uraz pierwotny - w momencie działania sił zewnętrznych Uraz wtórny - ciąg skomplikowanych reakcji biochemicznych > minuty, dni i tygodnie od momentu urazu co jest złotym celem w leczeniu?

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy Cele diagnostyki obrazowej w TBI Cele Odpowiedź daje Szybkie rozpoznanie obrażeń zagrażających życiu Wyjaśnienie objawów neurologicznych Prognoza TK TK (jeżeli nie > MR) Objawy kliniczne, MR, zaawansowane techniki MR (małe znaczenie KT)

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy - Nie ma miejsca dla RTG - tylko informacja o obrażeniach struktur kostnych (jeżeli wogle ) - Nie ma miejsca dla MR (?) - daleko od Izby Przyjęć - zabiera dużo czasu - długi czas samego badania - bardzo niska czułość w wykrywaniu złamań kości czaszki - niska czułość w wykrywaniu świeżo wynaczynionej krwi (?)

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy - natychmiastowe wykrycie wynaczynionej krwi > wskazania do interwencji NCH. TK wciąż numer 1 - blisko lub w Izbie Przyjęć - szybkie badanie i łatwe do wykonania - część protokołu Uraz wielonarządowy - czuła w wykrywaniu złamań kości

Diagnostyka obrazowe ostrych urazów głowy Złamania kości - szukajmy jakichkolwiek szczelin złamań wskazują na miejsce działania siły w momencie urazu obrażenia coup w sąsiedztwie szczeliny złamania

Diagnostyka obrazowe ostrych urazów głowy Złamania kości - szukajmy złamań z wgnieceniem wymagają one zabiegu neurochirurgicznego

Diagnostyka obrazowe ostrych urazów głowy Złamania kości - szukajmy złamań z obecnością wewnątrzczaszkowego powietrza wymagają one zabiegu neurochirurgicznego

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy Złamania kości - szczególna uwaga na szczeliny złamań w kościach podstawy czaszki i kości skroniowej - ryzyko uszkodzeń naczyń krwionośnych

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy Złamania kości - wąskie szczeliny złamania i małe fragmenty kostne - trudne do wykrycia lub można je łatwo przeoczyć rekonstrukcje wielopłaszczyznowe MPR

Diagnostyka obrazowa ostrych urazów głowy Urazy mózgu szukaj wynaczynionej krwi - hyper hyperavasation - hyper szukaj obrzęku/niedokrwienia - hypo

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - Krew gromadzi się pomiędzy blaszką wewnętrzną kości czaszki i oponą twardą

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - Przyczyna krwawienia : - uraz tętnicy oponowej środkowej > następstwo złamania łuski kości skroniowej (krwiak tętniczy w 90 %) - rozdarcie ścian zatok żylnych opony twardej (krwiak żylny)

1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - może szybko zwiększać swoją objętość

1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - często wymagający pilnej interwencji

1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) zmniejszenie/zlikwidowanie ucisku pnia mózgu, wyeliminowanie ryzyka wklinowania

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - w tylnym dole czaszki > złe rokowanie - prawie zawsze towarzyszy złamanie kości czaszki - rzadko u osób > 60 lat - okres przejaśnienia u 40% chorych

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - nie przekracza linii szwów czaszkowych > warstwa podokostnowa opony twardej jest mocno związana z brzegiem szwu czaszkowego - może przekraczać linię środkową > opona twarda tworzy ścianą zewnętrzną zatoki strzałkowej górnej

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) - nie przekracza linii szwów czaszkowych > warstwa podokostnowa opony twardej jest mocno związana z brzegiem szwu czaszkowego

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) Objawy wskazujące na konieczność pilnego zabiegu neurochirurgicznego - grubość krwiaka > 15 mm - duża objętość krwiaka > 30 cm3 (metoda obliczania wg ABC/2) - przemieszczenie l. środkowej > 5 mm - zaciśnięcie zbiorników podstawy

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) Objawy wskazujące na konieczność pilnego zabiegu neurochirurgicznego - niejednorodna gęstość krwiaka > obszary hypodensyjne w obrębie wyraźnie hyperdensyjnego krwiaka - swirl sign - wskazuje na aktywne, ciągle trwające krwawienie ( ongoing bleeding)

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) Objawy wskazujące na konieczność pilnego zabiegu neurochirurgicznego - nowe lub narastające objawy neurologiczne * progresja objawów w miejscach korespondujących z lokalizacją krwiaka

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) Opóźniony rozwój krwiaka (36 do 48 h po urazie) - Krwiak tętniczy krew może gromadzić się w przestrzeni nadtwardówkowej po ustąpieniu skurczu naczyniowego - Krwiak żylny krwiaki z zatok żylnych opony twardej często sączą wolno się powiększają

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - krew wypełnia przestrzeń pomiędzy oponą twardą i pajęczynówką

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - uraz żył mostkowych (krwiak żylny) > w następstwie gwałtownej akce/decelaracji

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - często u osób starszych > fizjologiczne zmniejszenie objętości mózgowia

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - często duże krwiaki > duża objętość przestrzeni podtwardówkowej

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - kształt półksiężyca rekonstrukcja obrazów w płaszczyźnie czołowej

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - może przekraczać linie szwów czaszkowych - może szerzyć się w szczelinie międzypółkulowej i na namiocie móżdżku

* może być tricky : gęstość krwiaka zmniejsza się z powodu degradacji białka w hemoglobinie (5 HU /dzień)

Primary Zmiany injuries urazowe in TBI pierwotne patients 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) * może być tricky : - izo/hypodensyjny, ostry krwiak - niedokrwistość (Hb < 8 g/dl), - koagulopatie, - po trombolizie

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - może być dyskretny > łatwy do przeoczenia gdy stosujemy standardowe ustawienia okien - dostosowanie parametrów okien

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 1. Okno miękkie (mózgowie) 2. Okno twarde (kości) 3. Okno podpajęczynówkowe

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - obustronne krwiaki podtwardówkowe

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) - obustronne krwiaki podtwardówkowe Więcej w trakcie seminarium

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (tsah) - uszkodzenie żylnych naczyń oponowych - przez ciągłość z mózgowych ognisk stłuczenia lub krwiaka - przez ciągłość z krwotoku śródkomorowego * Obszary hyperdenyjne wypełniające bruzdy zakrętów

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (tsah) - w ponad 95% przypadków > inne wewnątrzczaszkowe zmiany urazowe!!!

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (tsah) - masywne krwawienie podpajęczynówkowe bez innych zmian urazowych > Konieczne wykluczenie pękniętego tętniaka śródmózgowego ( najgorszy w życiu ból głowy ) Zawsze wskazanie do KTA

Tętniak wewnątrzczaszkowy > pęknięcie > krwawienie > utrata przytomności > wypadek/upadek

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) - może być dyskretne

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) - może być dyskretne (lepiej widoczne w MR!)

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia - małe ogniska krwotoczne - położone obwodowo, podkorowo obszary hyperdensyjne - 50% rozwijają się i zwiększają swoją objętość

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia - Tkanka mózgowa jest zraniona przez bezpośredni kontakt z nierówną powierzchnią blaszki wewnętrznej kości sklepienia czaszki - Szukaj ognisk stłuczenia w przednich, dolnych partiach płatów czołowych i skroniowych

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia - Tkanka mózgowa jest zraniona przez bezpośredni kontakt z ostrą krawędzią krawędzią skrzydła większego kości klinowej - Szukaj ognisk stłuczenia w przednich partiach płatów skroniowych

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia - Tkanka mózgowa jest zraniona przez uderzenie w boczną powierzchnię sierpa mózgu - Szukaj ognisk stłuczenia w przyśrodkowych partiach półkul mózgu

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia Obrażenia Coup i contrecoup (coup and contrecoup injuries)

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia Obrażenia Coup i contrecoup (coup and contrecoup injuries) - spowodowane nagłymi zmianami położenia (prędkości - przyśpieszeniem i zwolnieniem ) mózgu w stosunku do kości czaszki

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Coup - Głowa nieruchoma lub w ruchu uderzenie przez szybko poruszający się obiekt - Uraz mózgowia najczęściej w miejscu urazu lub w obrębie mózgowia po stronie urazu

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Coup

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Contrecoup - Głowa szybko się porusza uderzenie w nieruchomy lub poruszający się obiekt - Uraz mózgowia po stronie przeciwnej od urazu

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Coup i Contrecoup * Często występują na obu krańcach mózgowia! - Obrażenia mogą być wyraźnie większe po stronie przeciwnej od urazu

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Coup i Contrecoup * Często występują na obu krańcach mózgowia!

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Contrecoup * Często występują na obu krańcach mózgowia! - Obrażenia mogą być wyraźnie większe po stronie przeciwnej od urazu

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Coup i contrecoup do zapamiętania - nie musi być szczeliny złamania - mogą być wyłącznie obrażenia contrecoup - najczęstczą lokalizacją obrażeń contrecoup są przypodstawne, symetryczne partie płatów czołowych - przy uderzeniu w skroń ogniska stłuczenia przy sierpie mózgu

Zmiany urazowe pierwotne Obrażenia Coup i contrecoup - rzadko występują w tylnym dole czaszki (móżdżek ma mała objętość, mało ruchomy) - Móżdżek chroniony jest przez namiot i przez dużą ilość płynu mózgowo-rdzeniowego

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia 5. Krwiak śródmózgowy (ICH) - może się rozwinąć w uprzednio prawidłowej tkance mózgowej > opóźniony pourazowy krwiak śródmózgowy - rosną > 80% osiąga max. wymiary do 12 h po urazie

Zmiany urazowe pierwotne 1. Krwiak nadtwardówkowy (EDH) 2. Krwiak podtwardówkowy (SDH) 3. Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) 4. Ogniska stłuczenia 5. Krwiak śródmózgowy (ICH) 6. Uraz aksonalny (TAI - * nie DAI) - rozciąganie aksonów w momencie urazu - aktywacja enzymów proteolitycznych i lipaz - rozpad osłonek mielinowych aksonów

Uraz aksonalny (TAI) - trudny do wykrycia w TK tylko u 10% chorych występują ogniska krwotoczne (na tyle duże,żeby były widoczne w TK) - granica kora/istota biała - lokalizacja podkorowa w półkulch mózgowych spoidło obszar centralny i pień

Uraz aksonalny (TAI) - trudny do wykrycia w TK tylko u 10% chorych występują ogniska krwotoczne (na tyle duże,żeby były widoczne w TK) - granica kora/istota biała - lokalizacja podkorowa w półkulch mózgowych spoidło obszar centralny i pień Rola i wartość MR

Znaczenie rezonansu magnetycznego w obrazowaniu urazu aksonalnego

Która z poniższych sekwencji MR jest najbardziej czułą w wykrywaniu śródmózgowych ognisk krwotocznych? 1. T1 z podwójną dawką SK 2. FLAIR 3. Dyfuzyjna (DWI) 4. Podatności magnetycznej (SWI)

Uraz aksonalny (TAI) - trudny do wykrycia w TK tylko u 10% chorych występują ogniska krwotoczne (na tyle duże, żeby były widoczne w TK) - granica kora/istota biała - lokalizacja podkorowa w półkulch mózgowych spoidło obszar centralny i pień Rola i wartość MR

Uraz aksonalny (TAI) - Sekwencje GRE T2*/SWI są najbardziej czułe w wykrywaniu zmian krwotocznych / mikrokrwotocznych

Uraz aksonalny (TAI) - Sekwencje GRE T2*/SWI są najbardziej czułe w wykrywaniu zmian krwotocznych / mikrokrwotocznych (już po 5-30 minutach)

Uraz aksonalny (TAI) - Sekwencje GRE T2*/SWI są najbardziej czułe w wykrywaniu zmian krwotocznych / mikrokrwotocznych)

Uraz aksonalny (TAI) - DWI jest najczulszą sekwencją w wykrywaniu pourazowych zmian niekrwotocznych

Uraz aksonalny (TAI) DWI + SWI (SE T1 + T2 + FLAIR + DWI + SWI) Podstawowe 5 sekwencji w TAI

Zmiany urazowe wtórne 1. Obrzęk mózgu (obrzmienie mózgowia) - fragment lub całość mózgowia - zwiększone gromadzenie cząsteczek wody w obrębie mózgowia zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) Zmniejszenie napływu krwi tętniczej do mózgowia Utrudnienie odpływu krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego z mózgowia

Zmiany urazowe wtórne Obrzęk mózgu (obrzmienie mózgowia) 2 mechanizmy (dyskusja w literaturze): - Przekrwienie mózgowia > pourazowe zaburzenie mechanizmów autoregulujących poszerzenie łożyska naczyniowego w obrębie tkanki mózgowej - Obrzęk mózgu: - Cytotoksyczny - Wazogenny

Zmiany urazowe wtórne Przekrwienie mózgowia - zwężenie bruzd zakrętów kory mózgowej - zwężenie lub zaciśnięcie zbiorników na podstawie mózgu - zwężenie światła układu komorowego * warstwa korowa i istota biała mózgowia mają zachowane prawidłowe wartości HU dobrze widoczna granica korowo/ podkorowa

Zmiany urazowe wtórne Obrzęk mózgu Cytotoksyczny uszkodzenie lub całkowite zniszczenie pompy błony komórki nerwowej > akumulacja cząsteczek wody w obrębie komórki nerwowej (intracellular water) Wazogenny - uszkodzenie bariery krew-mózg z następowym gromadzeniem się płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej (extracellular water) * głównie odpowiedzialny za obniżenie wartości HU w TK

Zmiany urazowe wtórne Obrzęk mózgu Cytotoksyczny zatarcie granicy kora/istota biała Wazogenny obszary o wyraźnie niższych wartościach HU > granica kora/ istota biała jest jeszcze widoczna

Zmiany urazowe wtórne Obrzęk mózgu wazogenny i cytoksyczny

Zmiany urazowe wtórne Obrzęk mózgu - dzieci i młodzi dorośli są bardziej podatni na szybki rozwój obrzęku mózgu > nie w pełni wykształcone mechanizmy autoregulacji * Patrz zawsze na zbiorniki podstawy

Zmiany urazowe wtórne Obrzęk mózgu - dzieci i młodzi dorośli są bardziej podatni na szybki rozwój obrzęku mózgu > nie w pełni wykształcone mechanizmy autoregulacji Zbiorniki podstawy mogą kłamać - otwarte zbiorniki podstawy u dzieci po TBI > ale w 40 % zwiększone ciśnienie śródczaszkowe Norma KT = Prawidłowe ICP

Zmiany urazowe wtórne 2. Wgłobienia - efekt znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego - wtórne do efektu masy spowodowanego urazami pierwotnymi

Zmiany urazowe wtórne Wgłobienia - efekt znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego - wtórne do efektu masy spowodowanego urazami pierwotnymi - Najczęstsze: - pod sierpem mózgu - haka hipokampa - migdałków móżdżku

Zmiany urazowe wtórne Wgłobienia - Pod sierpem mózgu zaciśnięcie gałęzi tętnic brzeżnospoidłowych prowadzi do niedokrwienia/udaru w płatach czołowych - Hak hipokampa uciska pień mózgu i prowadzi do niedokrwienia konarów lub pnia mózgu, również zmiany krwotoczne

Zmiany urazowe wtórne Wgłobienia Krwawienie do mostu (Duret hemorrhage) - wtórne do wgłobienia podnamiotowego - rezultat nadmiernego rozciągnięcia i uszkodzenia perforatorów tętniczych mostu odchodzących od tętnicy podstawnej - obszary hiperintensywne w obrębie pnia mózgu * zawsze złe rokowanie

Zmiany urazowe wtórne 3. Niedokrwienie - mechaniczny ucisk na naczynia krwionośne (spowodowany obrzękiem lub wgłobieniem) obszar unaczynienia przez AA i PA - skurcz naczyniowy po tsah - ucisk żył korowych przez masę krwiaka zawał żylny

Zmiany urazowe wtórne

Zmiany urazowe wtórne Niedokrwienie Bezpośredni uraz naczynia tętniczego: - rozwarstwienie ściany tętnicy - zamknięcie światła naczynia - tętniak rzekomy - przetoka tętniczo-żylna

Zmiany urazowe wtórne Niedokrwienie Bezpośredni uraz naczynia tętniczego: - rozwarstwienie ściany tętnicy - zamknięcie światła naczynia - tętniak rzekomy - przetoka tętniczo-żylna * Szukaj szczelin złamania na podstawie czaszki

Rozwarstwienie ściany naczynia

Dziękuję za uwagę

Zmiany urazowe wtórne Rozwarstwienie ściany naczynia