- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:

Podobne dokumenty
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK

Część A: Informacje o Wnioskodawcy

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

1. Pełna nazwa podmiotu.

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku...

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

PCPR/ T/W/

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel: kierunkowy: tel.: Nr faxu:

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

Data wpływu do PCPR...

Data wpływu do PCPR. Numer sprawy PCPR.8213/SKRT/ WNIOSEK

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

... Data wpływu kompletnego wniosku

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Data wpływu do PCPR..

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza Busko - Zdrój. tel.

W N I O S E K. Nr tel. : kierunkowy... tel... nr faksu... Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy : ...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

WNIOSEK. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna)

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Pieczątka Wnioskodawcy Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR).. WNIOSEK

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

część A: Informacje o Wnioskodawcy

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji ...

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Data wpływu do PCPR ...

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina

Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wschowie ul. PL. Kosynierów 1c, Wschowa

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

Nr sprawy: DRS Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Transkrypt:

Nr sprawy: pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Nr telefonu: Nr faxu: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Pieczątka imienna Pieczątka imienna podpis: podpis: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz tak: nie: PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudniania ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnoprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18:... powyżej lat 18:... razem:...

Informacje uzupełniające o wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sadowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka Działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje

Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak : Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło:PFRON; samorząd powiat w tym na rzecz: Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Załączono do wniosku Uzupełniono tak/ Data uzupełnienia Nazwa załącznika tak/nie nie (wypełnia pracownik PCPR) 1. Aktualny wypis z rejestru sadowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej (ważny 3 miesiące) 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Oświadczenia pełnomocników o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych przez PCPR, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn. 29.08. 97r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883) 5. Udokumentowanie posiadanego konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 6. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej w okresie 3 ostatnich lat W przypadku Zakładu Pracy Chronionej dodatkowo: 1. Kopia decyzja o nadaniu statusu ZPCh 2. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku Pieczątka PCPR Pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data

Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) 3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych:...zł źródło finansowania: a) b) 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:...zł (słownie...) zł Imprezy: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: w tym: zakupu sprzętu sportowego sportowej rekreacyjnej kulturalnej turystycznej 1.Termin rozpoczęcia imprezy:... 2.Przewidywany czas realizacji:...oraz miejsce imprezy: - miejscowość kod pocztowy ulica Powiat Liczba uczestników:... W tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... powyżej lat: 18:... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi...% ogólnej liczby uczestników Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:

Przewidywane efekty: Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji imprezy program merytoryczny imprezy 2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją imprezy 4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie wypełnia pracownik PCPR Data uzupełnienia 5. Inne dokumenty: a) b) c) 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy.* 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. 3. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON. data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku Pieczątka PCPR pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Załącznik nr 1 do wniosku... Wykaz sprzętu sportowego L p. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji (wypełnia PCPR) Razem: podpis i pieczęć wnioskodawcy