ZarzadzenieNr J??Yts Prerydenta Miasta Bialegostoku zdnia.l*.. kwietnia 2ot5 i. w sprawie okreslenia zasad przyznawania Swiadczef i dofinansowania do wypocrynku rodzinom zastgpczym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 czerwca 201 I r.o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastgpczej Dzialaj4c na podstawie art.32 ust. 2pkt4iart.92 ust. I pkt 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz4dzie powiatowym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 595 i 645 oraz z 2014 r. poz. 379 i 1072) w zwi4zkuz art.83 ust. lpkt 1, pkt2lit. a i b, ust.2, ust.4 ustawy z dnia 9 czerwca 20ll r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zaslgpczej (tj. Dz. U.22015 r. poz.332) zarz4dzam, co nastgpuj e : Rozdzial I Przepisy og6lne $1 Ustala sie szczeg6lowe zasady przyznawania: 1) dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka umieszczonego w pieczy zastqpczei; 2) jednorazowego Swiadczenia na pokrycie koszt6w zwiqzarrych z potrzebami dziecka przyj mowanego do rodziny zastgpczej; 3) Swiadczenia na pokrycie koszt6w zwi4zanych z wystqpieniem zdarzef losowych lub innych zdarzeri maj4cych wplyw na jakos6 sprawowanej opieki nad dzieckiem umieszczonym w pieczy zastgpczej: 4) Srodk6w finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego; 5) Swiadczenia na pokrycie koszt6w zwi4zanych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu j ednorodzinnego. $2 Ilekrob w zarz4dzeniu j est mowa o : 1) dochodzie - rozumie sig przez to doch6d okreslony przepisami ustawy z dnia l2 marca 2004 r. o pomocy spolecznej (tj. Dz. U. 22015 r. poz. 163). Przy ustalaniu wysokodci dochodu rodziny zastgpczej nie uwzglgdnia sig dochod6w uzyskiwanych przez dzieci umieszczone w pieczl zastgpczej: 2) kryterium dochodowym - rozumie sie przez to kryterium dochodowe okreilone przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spolecznej (tj. Dz. U. 22015 r. poz. 163). Przy ustalaniu kryterium dochodowego w skladzie rodziny zastepcze.i uwzglgdnia sig tak2e dzieci umieszczone w pieczy zastgpczq;
1\ 4) 5\ organizatorze ro dzinnej pieczy zastgpczej - rozumie sig przez to organizatora rodzinnej pieczy zastgpczej wlasciwego dla Miasta Bialystok; ustawie - rozumie sig przez to ustawg z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastgpczej (tj. Dz. U. 22015 r. poz.332); wnioskodawcy - rozumie sig przez to odpowiednio osoby stanowi4ce rodzing zastqpcz4, rodzing pomocow4 lub prowadz4ce rodzinny dom dziecka. OJ Swiadczenia, o kt6rych mowa w niniejszym zarz4dzeniu, mog4 byi przyznane w przypadku, gdy w rodzinie zastgpczej przebywa: 1) dziecko, kt6re przed umieszczeniem po raz pierwszy w pieczy zastepczej zamieszkiwalo na terenie Miasta Bialystok, 2) dziecko, kt6re przed umieszczeniem po raz pierwszy w pieczy zastgpczej zamieszkiwalo na terenie innego powiatu, po uprzednim uzyskaniu zgody powiatu wlasciwego do zwrotu wydatk6w na opiekg i wychowanie dziecka. Rozdzial II. Zasady prtyznawania poszczegt6lnych Swiadczeri $4 1. Dofinansowanie do wypoczynku poza miejscem zamieszkania mo2ebyt, przyznane narzecz dziecka przebywaj4cego w rodzinnej pieczy zastepczej do ukoriczenia 18. roku Zycia do zorganizowanych lub niezorganizowanych form wypoczynku. Przyznanie dofinansowania do wypoczynku nastgpuje na wniosek, kt6rego wz6r stanowi zal4cznik nr 1 do niniejszego zxz4dzenia, Ao2ony przez wnioskodawca do Miejskiego OSrodka Pomocy Rodzinie w Bialymstoku w terminie nie dlu2szym niz 30 dni od zakoiczenia wypoczynku. 3. Do wniosku nale2y dolqczy6 dokumenty potwierdzajqce wypoczynek dziecka poza miejscem zamieszkania oraz poniesione w zwiry.kt z tym koszty, w szczeg6lno6ci: a) faktury; b) rachunki: c) zaswiadczenia; d) oswiadczenia; e) bilety wstgpu, bilety przejazdu; f) dokumenty p otwierdzai4ce zgloszenie dziecka na wypoczynek (w przypadku wniosku zlo2onego przed wypoczynkiem dziecka). 4. Wniosek moze byd zlo2ony przed rozpoczgciem wypoczynku, po uzyskaniu opinii I pf&fiaatera rodzinnej pieczy zastepczq potwierdzaj4cej trudn4 sltuacjg finansow4 rodziny.
5. Wnioskodawca, kt6remu p:zyznano dofinansowanie do wypoczynku dziecka zgodnie z ust. 4, jest zobowiqzany do udokumentowania poniesionych koszt6w wypoczynku dziecka w terminie 14 dni od jego zakoirczenia. 6. W przypadku ubiegania sig przez wnioskodawca o dofinansowanie do wypoczynku dziecka, pierwszeristwo przy przyznaniu Swiadczenia majq dzieci, na kt6re nie przyznano dofinansowania w biez4cym roku. 7. Dofinansowanie do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka przebywaj4cego w rodzinnej pieczy zaslgpczej przyznaje sig w wysokosci: 1) do 400 zl - w przypadku dziecka umieszczonego w rodzinie zastgpczej niezawodowej lub zawodowej, 2) do 600 zl - w przypadku dziecka umieszczonego w rodzinie zastgpczej spokrewnionej. 8. W przypadku niezorganizowanych form wypoczynku koszty wypoczynku dziecka ustala sig poprzez podzielenie l4cznej kwoty wydatk6w poniesionych przez rodzing zaslgpcz4 na wypoczynek przez liczbg os6b uczestnicz4cych w wypoczynku. $5 l. Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwi4zanych z potrzebami dziecka przyjmowanego do rodziny zastgpczej przyznawane jest jednorazowo, na podstawie wniosku, kt6rego wz6r stanowi zal4cznik nr 2 do niniejszego zarz4dzenia, zlo2onego przez wnioskodawcg w Miejskim OSrodku Pomocy Rodzinie w Bialymstoku. 2. Wniosek, o kt6r)'rn mowa w ust. I nalezy zlozyt w terminie nie dluzszym, niz 60 dni od dnia faktycznego przyjgcia dziecka do rodziny zastgpczej. 3. Swiadczenie na pokrycie niezbgdnych koszt6w zwi4zanych z potrzebami dziecka przyjmowanego do rodziny zast7pczej moze byf ptzyznane w szczeg6lnosci na zakup: 1) mebli na uz).tek dziecka; 2) poscieli, materaca; 3) pomocy naukowych i przybor6w szkolnych; 4) w6zka dziecigcego; 5) fotelika do przewolenia dziecka. 4. Swiadczenie, o kt6r).rn mowa w ust. I moze byt przyznane tak4e na montaz i transport zakupionych przedmiot6w. 5. Swiadczenie na pokrycie niezbgdnych koszt6w zwi4zanych z potrzebami dziecka przyjmowanego do rodziny zastgpczej mo2e by6 przeznaczone na zakup przedmiot6w po :ii;: F ir i::y itt'i,l., nrslci.i, ',rt 7-t/:i.:lrlr tt,\'iurii. kt
faktycznym przyjgciu dziecka do rodziny zastgpczej, a tak2e przedmiot6w zakupionych nie wcze5niej ni2 l4 dni przed, faktycznym przyjgciem dziecka do rodziny zastgpczej. o. Swiadczenie przyznaje sig w wysoko6ci zaleinej od potrzeb przyjmowanego dziecka, do kwoty 1000 zl na dziecko. 7. Maksymaln4 kwotg Swiadczenia, o kt6rej mowa w ust. 6 moina zwiekszy( o 500 zl w przypadku, gdy w rodzinie zastgpczej umieszczane jest dziecko legitymuj4ce sig orzeczeniem o niepelnosprawno6ci lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepelnosprawnosci. 8. W szczeg6lnie uzasadnionych przypadkach, po uzyskaniu pozytywnej opinii organizatora rodzinnej pieczy zastgpczej Swiadczenie, o kt6rym mowa w ust. I moze byt, ptzyznane w wyzszej kwocie. o Rodzina zastqpcza, kt6rej zostalo przyznane Swiadczenie zobowiqzana jest do rozliczenia Wzyznanego Swiadczenia poprzez przedstawienie dokument6w potwierdzaj4cych zakup, w terminie 30 dni od dnia otrzymania przyznanych 6rodk6w, pod rygorem zwrotu przyznanego Swiadczenia. l. $6 Rodzinie zastgpczej moze zos$e przyznane Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwi4zartych z wyst4pieniem zdarzeri losowych lub innych zdarzeh maj4cych uplyw na jakosi sprawowanej opieki nad dzieckiem umieszczonym w pieczy zastgpczej. Swiadczenie, o kt6rym mowa w ust. 1 moze zostal przyznane jednorazowo lub okresowo, przy czym okres przyznania Swiadczenia nie mo2e przekraczad 6 miesigcy. 3. Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwi4zanychzwyst4pieniem zdarzeri losowych lub innych zdarzeit maj4cych wplyw na jako56 sprawowanej opieki nad dzieckiem umieszczon)'m w pieczy zastgpczej przyznawane jest na podstawie wniosku, kt6rego wz6r stanowi zal4cznik nr 3 do niniejszego zarz4dzsnia, zlozonego przez wnioskodawcq w Miejskim Osrodku Pomocy Rodzinie w Bialymstoku. 4. ZasadnoSi przyznania Swiadczenia w zwi4zku z wyst4pieniem zdanenia losowego lub innego zdarzenia maj4cego wplyw najakosi sprawowanej opieki musi zostad potwierdzona w po4tylrnej opinii organizatora rodzinnej pieczy zastgpczej. 5. Swiadczenie przyznawane jest w wysoko6ci zaleinej od potrzeb, do kwoty 1500 zl - w przypadku Swiadczenia jednorazowego lub do kwoty 300 zt miesigcznie - w przypadku okresowego. ' elr' i F,, rr ") F,-'.r' " stoi" r,, 4tI: i,t! t r tt, r r,\i t r ty i r. k,.
o- W szczeg6lnie uzasadnionych przypadkach, po uzyskaniu pozytywnej opinii organizatora rodzinnej pieczy zastgpczej Swiadczenie, o kt6rym mowa w ust. I moze byi przyznane w wyzszej kwocie. 7. Rodzina zastgpcza, kt6rej zostalo przyznane Swiadczenie zobowiqzana jest do rozliczenia przyznanego Swiadczenia w terminie 30 dni od dnia otrzymania przyznanych 5rodk6w, pod rygorem zwrolu przyznanego Swiadczenia. l. 67 Rodzinie zastepczej zawodowej, w kt6rej umieszczono powyzej 3 dzieci i os6b, kt6re osi4gngly pelnoletnos6 pruebywaj4c w pieczy zastgpczej, o kt6rych mowa w ar1. 37 ust. 2 ustawy, przyznaje sig Srodki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego, jezeli potrzeba przyznania tych Srodk6w zostanie potwierdzona w opinii organizatora rodzinnej pieczy zastepczej. 2. Rodzinie zastgpczej zawodowej i niezawodowej, w kt6rej przebywa nie mniej ni2 2 dzieci i os6b, kt6re osi4gngly pelnoletnosd przebywajqc w pieczy zastgpczej, o kt6rych mowa w arl. 37 ust. 2 ustawy, mo2na przyznai Srodki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domujednorodzinnego, je2eli doch6d na osobg w rodzinie zastepczej nie przekracza 300 % kryterium dochodowego dla danej rodziny zastgpczej. 3. Pierwszeristwo w uzyskaniu Srodk6w finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego majq rodziny zastgpcze, kt6re nie otrzymaly Srodk6w finansowych w bie2qcym roku. A Srodki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego przyznaje sig raz na kwartal, na podstawie wniosku, kt6rego wz6r stanowi zal4cznik nr 4 do niniejszego zarz4dzenia, zlo2onego przez wnioskodawcg w Miejskim O5rodku Pomocy Rodzinie w Bialymstoku. 5. Srodki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego przyznaje sig w wysokodci odpowiadajqcej kosztom ponoszonym przez rcdzing zastqpcz4 na:. a) czynsz, b) oplaty z tytulu najmu, c) oplaty za energig elektryczn4 i cieplnq, d) oplaty za opal, e) opiaty za wode, f1 oplaty za gaz, g) opiaty za odbior nieczysto5ci stalych i plynnych, h) oplaty za d2wig osobowy, t,.,oplaty za anteng zbrorczq,
j) oplaty za abonament radiowy i telewizyjny, k) oplaty za uslugi telekomunikacyjne, l) oplaty zwi4zane z kosztami eksploatacji, obliczon),rn przez podzielenie l4cznq kwoty tych koszt6w przez liczbg os6b zamieszkuj4cych w tym lokalu lub domujednorodzinnym i pomno2 enie przezliczbg dzieci i os6b, kt6re osi4gngly pelnoletno56 przebywaj4c w pieczy zastgpczej, o kt6rych mowa w art. 37 ust.2, ustawy, umieszczonych w rodzinie zastgpczej wraz z osobami tworz4cymi tg rodzing zastgpcz4. 6. Wniosek, o kt6rym mowa w ust. 4 nale2y zlo2y1 w terminach nie dluzszych niz do: 1) 15 kwietnia - 2) 15 lipca - 3) 15 paidziemika - 4) 7 grudnia - za I kwartal roku, za II kwartal roku, za III kwartai roku, za IV kwartal roku. 7. Do wniosku rodzina zastgpcza zobowi4znn jest dolqczyi dokumenty potwierdzajqce poniesione w danym kwartale koszty, o kt6rych mowa w ust. 5 (m.in. oplacone rachunki, fakturv). 8. Pny przyznawaniu Swiadczenia brane s4 po uwagg tylko koszty faktycznie nalezne i ooniesione za danv kwartal. $8 l. Rodzinie zastgpczej zawodowej starosta moze raz do roku przyznad Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwi4zanych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego, w kt6rym pelniona jest funkcja rodziny zastgpczej. 2. Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwiezanych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego moze zostac przyznare po raz pierwszy rodzinie zastepczej nie wczesniej, ni2 po uplywie 2 lat od dnia zawarcia umowy o pelnienie funkcji rodziny zastgpczej zawodowej. 3. Zasadnoii przyznania Swiadczenia musi zostai potwierdzona w opinii organizatora rodzi nnej pieczy zastepczej. 4. Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwiqzanych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domujednorodzinnego przyznawane jest na podstawie wniosku, kt6rego wz6r stanowi zal4cznik nr 5 do niniejszego zarz4dzenia, zlo2onego przez wnioskodawcg w Miejskim O5rodku Pomocy Rodzinie w Bialymstoku.
5. Wniosek, o kt6rym mowa w wl 4 nale?y zlolyt nie p62niej niz 30 dni przed planowanym terminem remontu, jednak nie p62niej niz do korica sierpnia roku kalendarzowego, w kt6rym remont ma byd przeprowadzony. Swiadczenie na pokrycie koszt6w zwi4zznych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego, przyznawane jest do wysokodci planowanych koszt6w zwi4zarrych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu, jednak w wysokosci nie wy2szej ni2 3000 zl. 7. W szczeg6lnie uzasadnionych przypadkach, po uzyskaniu pozyywnej opinii organizatora rodzinnej pieczy zastgpcz 1, maksymalna kwota Swiadczenia, o kt6rej mowa w ust. 6, moze zosta6 zwigkszona. 8. W przypadku ptzyznania dwiadczenia na pokrycie koszt6w zwiryanych z przeprowadzeniem niezbednego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego, zar6wno przeprowadzenie remontu, jak i rozliczenie koszt6w remontu musi sig odby6 w roku kalendarzowym, w kt6rym przyznano Swiadczenie. 9. Wnioskodawca zobowi4zany jest umozliwii organizatorowi rodzinnej pieczy zastgpczej zweryfikowanie zgodnosci przeprowadzonego remontu z wnioskiem, oraz udokumentowa6 faktycznie poniesione koszty poprzez przedstawienie dokument6w potwierdzajecych zakup, w termie 30 dni od zakoiczenia remontu, pod rygorem zwrotu przy znanego Swi adczen i a. $e Przyznanie Swiadczeri, o kt6rych mowa w niniejszym zarzqdzenit, j est mozliwe w ramach posiadanego przez Miejski OSrodek Pomocy Rodzinie w Bialymstoku budzetu przewidzianego na danv rok budzetowv. $10 Wykonanie zarz4dzenia powierza sig Dyrektorowi Miejskiego OSrodka Pomocy Rodzinie w Bialymstoku. $11 Zarz4dzenie wchodzi w zycie z dniem podpisania. oku 't.\h!r,t 5! t i( A, ZA*' (.
ola Zdccdik nr I dozsfzqd@e ^N*!.!lls PrezydqlB Mi.sta Bidcgosloku z dnia ll.1l: kwictnia 2015 r. w sp.nwie oktejlenia zas.d pr4arawania Swiadczei i dolinmsowrnia do wypoczynku ro&inom zastqpc?rym zgodnie z przepisarni ustdry z dnia 9 czerwca 201I r. o wspieraniu rodziny i syst9mie pieczy zastepczej Bialystok, dnia /imie,na isko, adres/ Miejski OSrodek Pomocy Rodzinie w Bialymstoku Wniosek Zwracam sig z wnioskiem o przyznanie dofinansowania do wypoczynku dzieci: l....,,..., ur.,......,..,..........,.............. ; 2....,.,,. ur.,..........,..,.........,..,........ ; 3....,...,., ur.........,..,..,..................... ; umieszczonych w rodzinie zasqpczej spokrewnionej/ niezawodowej/ zawodowej'. Miejsce, termin i koszt wyjazdu: l. J. Plzynan4 pomoc prosz wyplacid: na dotychczasowe konto barkowe/ Vzekaz'em pocztowyn/ w kasie MOPR'. Zalqczniki: 1. 2. Opinia organizatora rodzinnej pieczy z$tgpczeii /r,/ lasno ry c zn, p o dp is/ DYREKTDR. -dighslqggq$pdft afy'nocy Rodzinie ' w Bi*(lstoku."pr Zd;Mfu{urtitk-
q't4 Zalqcznik N 2 do 7,aaAdlrnia N#IilI5 Prcz\ den(a Miasta BialecosLoku z dnia/] kwiernia zotir w sprawie okreslcnia zasad przyznawania Swiadczeti i dofinansowania do wypoczynku rodzinom zastqpczym zgodnie z pzepisami ustawy z dnia 9 czorwoa 201I r. o wspieraniu rodziny i syst mie piecry zast9pczej Bialystok. dnia... /imie, na isko, adres, ft lelefonu/' Miejski OSrodek Pomocy Rodzinie w Bialymstoku Wniosek Zwracam sig z wnioskiem o przyznanie jednorazowego Swiadczenia zwiqzanego z potrzebami przyjmowanych do rodziny zastgpczej dzieci: 4. ur.... PowvZsze dwiadczenie iest niezbedne do zakupu: Planowany l4czny koszt: Swiadczenie proszg wypiacid na konto bankowe nr Konto nalezy do /prcs:e vskd'-at w laic icie li kon ta/ Opinia organizatora rodzinnej pieczy zastgpczej: alh)lasnor(:ny podpis/
9lA 7al^czrik ft 3 do zan dzenia NraL:7I5 Prezydeng M iastra Bial;gosloku z dnia ll+ kwietnia 2015 r. w spmwi okreslenia msad ptzyzll.awania lwiadczeri i dofinansowania do wypoczynku rodzinom zastgpczym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 czerwca 201 r. o wspieraniu rodziny i syslemic picczy zastlpczej Bialystok, dnia /inie, natwisko, adres, nr lelelonu/ Miejski OSrodek Pomocy Rodzinie w Bialymstoku Wniosek Z;wracam sig z wnioskiem o przyznanie jednorazowego Swiadczenia na pokrycie koszt6w zwiqzanych z wyst4pieniem zdarzenia losowego/ zdarzenia majqcego wpiyw na jako56 sprawowanej opieki* nad dzieckiem/ dzieimi*: l.... ur...., 2.... ur...., ur...., 4. ur....,... Uzasadnienie Wnioskowana kwora przyznanego dwiadczenia: Swiadczenie proszp wyplaci6 na konto bankowe nr Konto nale2y do /prostq wska."at wlaicicieli konla/ OR llry Rotz l : OKLi h/lasnonc'-n! podpit/
Opinia organizatora rodzinnej pieczy zrstgpczej: 0
rt'f. T.alqczml N 4 do zanadzen ia N #I -/ I 5 PrezydenE Miasta Uiillegoslolu z dnia llt k$iehia20l5 r w sprawie okredl nia zasad przvziawania Swiadczei i dotinansowania do wypoczynku rodzino n zastqpcrym zgodnie z przepisani ustawy z dnia 9 czerwca 201I r. o wspieraniu rod/rny i sysrcmre pref z) zastqpcrej Bialystok, dnia /inie, nalkko, adrcs/ Wniosek Zwracam sig z wnioskiem o przyznanie Srodk6w mieszkalnego w budynku wielorodzinnym/ domu... przy ul. Miejski O5rodek Pomocy Rodzinie w Bialymstoku finansowych na utrzymanie lokalu jednorodzinnego*, polozonego w Koszty poniesione na utrzymanie w/w lokalu mieszkalnego/ domu jednorodzinnego...kwartale...... roku wynosily: a) czynszj oplata z tyulu najmu -...... b) oplata za energip elektryczn4 - c) oplata za energie cieplnq -......... d1 opal - e) woda 0 gaz -...,,.. g) odbior nieczysto:ici stalych -........ h) odbi6r nieczysto6ci ptynnych i) dzwig osobowy j) antena zbiorcza - k) abonament telewizyjny i radiowy - l) uslubi telekomunikacyjne -...,,... m) koszty eksploatacj i Srodki finansowe proszg wyplaci6 na konto bankowe nr Konto nalezy do /pros:a wskazat flla'c icie li konla/ h)lasnoryc.q) podpis/
Zalqc/\tk N 5 do Zavqdzcnra Nd.t?/ ts Prcz) dlty M iasta Bialegostoku z dnia /l+. kwietnia 2015 r w sprawie okreslenia zasad prjznawania Swiadozen i doiinansowania do wypocrynku rodzinon zastqpczym zgodnic z przepisami uskwy z dnia 9 czcrwc8 201I r. o wspreranru rodriry i slslemie piccz) zasllpctej Bialystok. dnia... /itnie, na:wisko, adres, nr telefunu/ Miejski OSrodek Pomocy Rodzinie w Bialymstoku Wniosek Zwracam sig z wnioskiem o przyznanie Swiadczenia na pokrycie koszt6w zwiqzanych z przeprowadzeniem niezbgdnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym/ domu jednorodzinnego*, polozonego w... przy ul. Planowany iqczny koszt remontu: Swiadczenie proszg wyplaci6 na konto bankowe nr Konto nale2y do... /pros zq ws kazat wla,icicie I i kontcd Zalqczniki: l. Kalkulacja planowanych koszt6w niezbgdnego remontu. 2.... 3............ Opinia organizatora rodzinnej pieczy z:'stgpczs}- hlasnorec.ny podpisl