rrtllirl trtltlll tl-ll-trl WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO

Transkrypt

1 Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego postqpowanie w sprawie Swiadczenia wychowawczego: Zalacznik nr 1 Adres: WNOSEK O USTALENE PRAWA DO SWADCZENA WYCHOWAWCZEGO 1. Dane osoby ubiegaiqcei sig o ustalenie prar ra do Swiadczenia wychowawczego, zwanei dalej,,osobq ubiegaiqcq siq". trtltlll Nurner telefon u {deobowiezkowe) Adres poczty elektronicznej - (obowiqzkowo w przypadku sktadania wniosku drogq elektronicznq, z wylqtkiem wniosku skladanego przy u2yciu epuap) *l W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale2y poda6 numer i seriq dokumentu potwierdzaiqcego to2samosi. 2. Ustalenie prawa do Swiadczenia wvchowawczego na pierwsze dziecko. Swiadczenie wychowawcze przysluguje na pierwsze dziecko je2eli doch6d rodziny w przeliczeniu na osobq nie przekracza kwoty 800,00 zl. Je2eli czlonkiem rodziny jest dziecko niepelnosprawne, Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysluguje je2eli doch6d rodziny w przeliczeniu na osobg nie przekracza kwoty 1 2OO,OO zl. Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukoriczenia 18. roku iycia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiqca i roku, bqdqcych najstarszymi dzie6mi w rodzinie w wieku do ukoriczenia 18. roku 2ycia (czyli w przypadku wieloraczk6w) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osobq ubiegajqcq siq. Niepelnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujqce siq orzeczeniem o niepelnosprawno6ci okre6lonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i spolecznej oraz zatrudnianiu os6b niepelnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepelnosprawno6ci. f] Wnoszg o ustalenie prawa do Swiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujqce ze mnq oraz pozostajqce na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypelnit tabelq A oraz tabelq B w przypadku ubiegania siq o {wiadczenie wychowawcze r6wnie2 na kolejne dzieci). Nie wnoszq o ustalenie prawa do Swiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujqce ze mnq oraz pozostajqce na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypelnif tabelq B). A. Pierwsze dziecko. miq Ple,6 mq2czyzna Numer PEsEL*l $lan cywilny Obywatelstrvo Data urodzenia rrtllirl tl-ll-trl *) W przypadku. gdy nie nadano numeru PESEL, nale2y podai numer i serig dokumentu potwierdzajqcego to2samo56. "DruX" tel (65), far OPS SW O t-

2 Osoba ubiegajqca siq o Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko dolqcza do wniosku odpowiednie zalqczniki (oswiadczenia) dotyczqce osiqgnigtych dochod6w wypelnione przez czlonk6w rodziny. 3. Ustalenie prawa do Swiadczenia wychowawczego na koleine dziecko/dzieci w wieku poniiei 18. roku 2vcia, inne ni2 pierwsze dziecko. Wnoszg o ustalenie prawa do Swiadczenia wychowawczego na nastgpujqce dzieci/dziecko zamieszkujqce ze mnq oraz pozostajqce na moim utrzymaniu (Swiadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysluguje do dnia ukohczenia przez dziecko 18. roku 2ycia i przysluguje niezale2nie od osiqgniqtego dochodu): B. Kolejne dziecko/dzieci (poni2sza lista nie obejmuje pierwszego dziecka). 1 f mq2czyzna Data,uisdzenia (dd-mm.rrar) Obywatclstwo Stan eywilny t-r-tl tirtl 2., Naiwliko Pte6 f Data urodzenia {dd.mm.iri) ' tt-tll lmiq 3.,r r.' *l tlt Data urodzenia Obywatelsiwo Numer PESEL ' llmiq 4. Nazwiiko Obywatelstqo Numer P SEL*) mq2czyzna Data qiodzenia l--ll l,l lmiq 5. NazwiSko f Stan aywihy Numer PESEL*' rllil Daia urodzenia {dd-mm-rrrr) l-l 6. [] Data urodzenia ll-l1r 7. Numer PESEL"' (dd-mn-rrrr) *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale2y podad numer i seriq dokumentu potwierdza.iqcego to2samo mqiczyzna Ddta urodzenia i-ll-1 tl

3 4. Dane czlonk6w rodzinv Rodzina oznacza odpowiednio: malionk6w, rodzic6w dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekujqca siq dzieckiem, je2eli wystqpila z wnioskiem do sqdu opiekuhczego o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujqce wsp6lnie z tymi osobami, pozostajece na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoliczenia 25. roku 2ycia, a tak2e dzieci, kt6re ukoriczyly 25. rok 2ycia, legitymujqce siq orzeczeniem o znacznym stopniu niepelnosprawno6ci, ie2eli w zwiqzku z tq niepelnosprawno6ciq przysluguje Swiadczenie pielggnacyine lub specialny zasilek opiekuticzy albo zasilek dfa opiekuna, o kt6rym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 t. o ustaleniu i wyplacie zasilk6w dla opiekun6w (Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do czlonk6w rodziny nie zalicza sig dziecka pozostajqcego pod opiekq opiekuna prawnego, dziecka pozostajqcego w zwi4zku malieliskim, a tak2e pelnoletniego dziecka posiadaiqcego wlasne dziecko. W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sqdu, jest pod opiekq naprzemiennq obydwoiga rodzic6w rozwiedzionych, 2yjqcych w separacji lub 2yjqcych w rozlqczeniu, dziecko zalicza sig jednocze6nie do czlonk6w rodzin obydwoiga rodzic6w. Osoba samotnie wychowujqca dziecko (oznacza to pannq, kawalera, wdowq, wdowca, osobq pozostaiqcq w separacii orzeczonej prawomocnym wyrokiem sqdu, osobq rozwiedzionq, chyba 2e wychowuie wsp6lnie co naimniei iedno dziecko z jego rodzicem) nie wpisuje do skladu rodziny drugiego z rodzic6w dziecka. W skfad moiej rodziny zgodnie z ww. definicjq wchodzq {zgodniie z ww. definiciq nale2y wpisad wszystkich czlonk6w rodziny osoby ubiegaiecei siq o Swiadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B): lmiq i nazwisko Urzqd Skarbowy**) ") W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale2y poda6 numer i seriq dokumentu potwierdzaiqcego to2samo56. **) Wypelnii tylko w przypadku ubiegania siq o 5wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. 5. O6wiadczam, 2e orzeczeniem o niepelnosprawno6ci lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepelnosprawno6ci legitymuje sig nastqpujqce dziecko wchodzqce w sklad rodziny (wypelnit tylko w przypadku ubiegania siq o Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko je{li czlonkiem rodziny jest dziecko legitymujqce siq ww. orzeczeniem): 1. 2' 3' (imig i nazwisko dziecka) (imie i nazwisko dziecka) (imie i nazwisko dziecka) 6. Organ, do kt6rego sq oplacane skladki,na ubezpieczenie zdrowotne, o kt6rych mowa w art. 3 pkt lit. a ustawy z dnia 28 f istopada 2003 r. o Swiadczeniach rodzinnych (Dz. ll. z 2015 r. poz. 114, z p62n. zm.l (wypelnic tylko w przypadku ubiegania sig o Swiadczenie wychowawcze na pienusze dziecko): f Zaklad Ubezpieczeh Spolecznych E Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego Wojskowe Biuro Emerytalne Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewngtrznych Biuro Emerytalne Slu2by Wigziennej Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwosci L j nne (nazwa i adres wlasciwel wlasciwej lednr jednostki) (nazwa i adres wla6ciwej jednostki) -3-

4 7. f nne dane (wypefnif tylko w przypadku ubiegania 7.1. siq o Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko): l-qczna kwota aliment6w Swiadczonych na rzecz innych os6b spoza rodziny wyniosla w roku x) zl gr. 7.2.W roku kalendarzowym*) poprzedzajqcym okres, na kt6ry jest ustalane prawo do Swiadczenia wychowawczego, czlonkowie rodziny osiqgngli dochody: E niepodlegajqce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od os6b fizycznych na zasadach okre6lonych w art.27, art.30b, art.30c, art.30e iart.30f ustawy zdnia26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od os6b tizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z p62n. zm.) - wskazane w pouczeniu do Zalqcznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale2y dolqczyi wypelnione oiwiadczenie czlonka / czlonk6w rodziny stanowiqce Zalqcznik nr 2 do wniosku), z dzialalno5ci podlegajqcej opodatkowaniu na podstawie przepis6w o zryczaltowanym podatku dochodowym od niekt6rych przychod6w osiqganych przez osoby fizyczne (ryczalt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o nale2ny zryczakowany podatek dochodowy i skladki na ubezpieczenia spoleczne i zdrowotne (w przypadku zaznaczenia dodatkowa nale2y dolqczyd wypelnione oswiadczenie czlonka / czlonk1w rodziny stanowiqce Zalqcznik nr 3 do wniosku), tr uzyskane z gospodarstwa rolnego, (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nalezy dolqczyi oswiadczenie czlonka / czlonk6w rodziny stanowiqce wypelnione Zalqcznik nr 3 lub Zalqcznik nr 4 do wniosku). *) Wpisai rok kalendarzowy, z kt6rego doch6d stanowi podstawg ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania sig o 5wiadczenie wychowawcze na okres trwajqcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrzesnia 2017 r., nale2y wpisa6 rok2014l. Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegajqcej sig o Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko sq przychody podlegajqce opodatkowaniu na zasadach okre6lonych w art. 27, art.30b, art. 30c, art.30e iart. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od os6b fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, nale2ny podatek dochodowy od os6b fizycznych, skladki na ubezpieczenia spoleczne niezaliczone do koszt6w uzyskania przychodu oraz skladki na ubezpieczenie zdrowotne - dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie nformacja na temat sytuacji zwiqzanych z uzyskaniem lub utratq dochodu (wypelnii tylko w przypadku ubiegania siq o Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko): W roku kalendarzowym poprzedzajqcym okres, na kt6ry jest ustalane prawo do Swiadczenia wychowawczego, lub po tym roku: nastqpila utrata przez czlonka rodziny dochodu**1, nie nastqpila utrata przez czlonka rodziny dochodu. W roku kalendarzowym poprzedzajqcym okres, na kt6ry jest ustalane prawo do Swiadczenia wychowawczego, lub po tym roku: nastqpilo uzyskanie przez czlonka rodziny dochodu***1, nie nastqpilo uzyskanie przez czlonka rodziny dochodu..*) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy panstwa w wychowaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oznacza utratg dochodu spowodowanq: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utrata prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych, utratq zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratq zasilku przedemerytalnego lub Swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego Swiadczenia kompensacyjnego, a tak2e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy - wyrejestrowaniem pozarolniczej dzialalno6ci gospodarczej z dnia 2lipca 2004 r. o swobodzie dzianalno6ci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z p62n. zm.), - utratq zasilku chorobowego, Swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzyhskiego, przyslugujqcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrata zasqdzonych Swiadczeh alimentacyjnych w zwiqzku ze Smierciq osoby zobowiqzanej do tych Swiadczen lub utratq swiadczeh pieniq2nych wyplacanych w przypadku bezskuteczno6ci egzekucji aliment6w w zwiqzku ze Smierciq osoby zobowiezanej do Swiadczefr alimentacyjnych, - utratq Swiadczenia rodzicielskiego, - utratq zasilku macierzyfrskiego, o kt6rym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spolecznym rolnik6w, - utratq stypendium doktoranckiego okre5lonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z p62n. zm.). ***) Uzyskanie dochodu, zgodnie z aft. 2 pkt 20 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy pahstwa w wychowaniu, oznacza uzyskanie dochodu soowodowane: - zakoiczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, lub Swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego Swiadczenia kompensacyjnego, - uzyskaniem zasilku przedemerytalnego a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczgciem pozarolniczej dzialalno5ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy zdnia2lipca2004 r. o swobodzie dzialalnosci gospodarczej, Swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzyhskiego, przyslugujqcych po utracie - uzyskaniem zasilku chorobowego, zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem Swiadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasilku macierzyfiskiego, o kt6rym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spolecznym rolnik6w, - uzyskaniem stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym. -4-

5 O6wiadczenie dotvczqce ustalenia prawa do Swiadczenia wvchowawczego na dziecko OSwiadczam, 2e: - powy2sze dane sq prawdziwe, - zapoznalamlzapoznalem sig z warunkami uprawniajqcymi do Swiadczenia wychowawczego, - na dziecko ldzieci, na kt6re ubiegam sig o Swiadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji 5wiadczenie wychowawcze, - pelnoletnie dziecko/dzieci, na kt6re ubiegam siq o Swiadczenie wychowawcze, nie jest/nie sq uprawnione do Swiadczenia wychowawczego na wlasne dziecko, - dziecko/dzieci, na kt6re ubiegam siq o Swiadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostajq w zwiqzku mat2eriskim ani nie zostalo/nie zostaly umieszczone w pieczy zastgpczej, instytucji zapewniajqcej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, mlodzie2owym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie Sledczym, zakladzie karnym, a tak2e szkole wojskowej lub innej szkole, je2eli instytucje te zapewniaje nieodplatne pelne utrzymanie, - czlonkowi rodziny nie przysluguje na dziecko Swiadczenie wychowawcze lub Swiadczenie o charakterze podobnym do Swiadczenia wychowawczego za granicq lub przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy miqdzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowiq, 2e przyslugujqce za granicq Swiadczenie nie wylqcza prawa do takiego Swiadczenia na podstawie ustawy, E nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paristwie, w kt6rym majq zastosowanie przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego**), przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej") w pahstwie, w kt6rym majq zastosowanie przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego**), n czfonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy pafstwa w wychowywaniu dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w pa6stwie, w kt6rym majq zastosowanie przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego**1, E czlonek mojej rodziny, w rozumieniu art.2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy pafstwa w wychowywaniu dzieci, przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w pafstwie, w kt6rym majq zastosowanie przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego+*). *) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwiqzanego z podjgciem przez dziecko ksztalcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. **) Przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego maiq zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, lrlandii. Luksemburga, Niemiec. Portugalii, Szwecji, Woch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy.totwy, Malty, Polski, Slowacji, Slowenii, Wqgier, Bulgarii, Rumunii. Norwegii, lslandii, Liechtensteinu, Szwalcarii. W przypadku zmian majqcych wplyw na prawo do Swiadczenia wychowawczego, w szczeg6lno5ci zaistnienia okoliczno$ci wymienionych w o6wiadczeniu, uzyskania dochodu lub wystqpienia innych okoliczno5ci majqcych wplyw na prawo do Swiadczenia wychowawczego, w tym zwiqzanych z konieczno5ciq ponownego ustalenia prawa do tego Swiadczenia na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy patistwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegajqca sig jest obowiqzana niezwlocznie powiadomi6 o tych zmianach podmiot realizujqcy Swiadczenie wychowawcze. Niepoinformowanie organu wfasciwego prowadzqcego postgpowanie w sprawie Swiadczenia wychowawczego o zmianach, o kt6rych mowa powy2ej, mo2e skutkowa6 powstaniem nienale2nie pobranego Swiadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - konieczno6ciq jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za op62nienie. Obowiqzek informowania o zmianach w sytuacji dochodowej rodziny, w szczeg6lnosci uzyskania dochodu, dotyczy wylqcznie os6b ubiegajqcych sig / otrzymujecych Swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. Proszg o wplatq Swiadczenia wychowawczego na nastqpujqcy nr rachunku bankowego w banku (nazwa banku) -5-

6 Do wniosku dolqczam nastqpujqce dokumenty (o6wiadczenia sq takze dokumentami): 1) 2l 3) 4l 5) 6) Pouczen ie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paristwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 1g5) Swiadczenie wychowawcze przysluguje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka fo osoba faktycznie opiekujqca siq dzieckiem, jezeli wystqpita z wnioskiem do sqdu opiekuficzego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka. Swiadczenie wychowawcze przysluguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktdrych stosuje sig przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego, b) je2eli wynika to z wiq2qcych Rzeczpospolitq Polskq dwustronnych um6w migdzynarodowych o zabezpieczeniu spolecznym, c) przebywajqcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwiqzku z okoliczno6ciami, o kt6rych mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z p62n. zm.), je2eli zamieszkujq z czlonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadajqcym kartg pobytu z adnotacjq,,dostgp do rynku pracy", jezeli zamieszkujq z czlonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wylqczeniem obywateli pahstw trzecich, kt6rzy uzyskali zezwolenie na prace na terytorium pahstwa czlonkowskiego na okres nieprzekraczqqcy szesciu miesigcy, obywateli pafistw trzecich przyjgtych w celu podjgcia studi6w oraz obywateli pahstw trzecich, kt6rzy majq prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy. Swiadczenie wychowawcze przysluguje do dnia ukohczenia przez dziecko 18. roku 2ycia (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy pafistwa w wychowywaniu dzieci). Prawo do swiadczenia wychowawczego przysluguje osobom, o kt6rych mowa w pkt 1 i 2, je2eli zamieszkujq na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w kt6rym majq otrzymywa6 Swiadczenie wychowawcze, chyba 2e przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy miqdzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowiq inaczej. Swiadczenie wychowawcze nie przysluguje, je2eli : 1) dziecko pozostaje w zwiqzku mal2eriskim (art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paristwa w wychowywaniu dzieci); 2) dziecko zostalo umieszczone w instytucji zapewniajqcej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, schronisku dla nieletnich, mlodzie2owym o6rodku wychowawczym, zakladzie poprawczym, areszcie Sledczym, zakladzie karnym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, je2eli instytucje te zapewniajq nieodplatnie pelne utrzymanie, albo w pieczy zastgpczej (art.8 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paistwa w wychowywaniu dzieci); 3) pelnoletnie dziecko ma ustalone prawo do Swiadczenia wychowawczego na wlasne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy). Swiadczenie wychowawcze nie przysluguje czlonkowi rodziny, je2eli na dziecko przystuguje Swiadczenie wychowawcze lub Swiadczenie o charakterze podobnym do 5wiadczenia wychowawczego za granicq, chyba 2e przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy migdzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowiq inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy pahstwa w wychowywaniu dzieci). OSwiadczam, 2e zapoznalam/zapoznalem siq z powyiszym pouczeniem. O6wiadczam,2e jestem (wiadomy/swiadoma odpowiedzialno6ci karnej za zlotenie alszywego ofwiadczenia. f -i"i...*"se, J"i. i p.iprr "r"ov,ni"n"iil", riif -6-