Obywatelska Fundacja Pomocy Dzieciom ul. Radzymińska 326, lok. 231, Warszawa-Ząbki.

Podobne dokumenty
Obywatelska Fundacja Pomocy Dzieciom ul. Radzymińska 326, lok. 231, Warszawa-Ząbki.

REGULAMIN FUNDACJI SZLACHETNY GEST

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez

WNIOSKUJĄCY (OSOBA PEŁNOLETNIA) NUMER TELEFONU ADRES NR PESEL OSOBA, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY - BENEFICJENT IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA:

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI

REGULAMIN OTWIERANIA I FUNKCJONOWANIA SUBKONT PODOPIECZNYCH FUNDACJI POMOST NADZIEI

REGULAMIN SUBKONT. uchwalony przez Zarząd Fundacji dnia r. zatwierdzony przez Komisję Rewizyjną Fundacji.

REGULAMIN SUBKONT. uchwalony przez Zarząd Fundacji dnia r. zatwierdzony przez Komisję Rewizyjną Fundacji.

FUNDACJA NOWY PĘD POROZUMIENIE

Fundacja Wspierania Profilaktyki, Rehabilitacji i Oświaty Niemożliwe możliwym Piasek, ul. Mickiewicza 20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI

Zasady otwierania i funkcjonowania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN

REGULAMIN ZAŁOŻENIA SUBKONTA W HUTNICZEJ FUNDACJI OCHRONY ZDROWIA I POMOCY SPOŁECZNEJ /HFOZ i PS/ - OPP w Krakowie

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJI WŁĄCZ SIĘ

Stowarzyszenie Rodziców i Przyjaciół. Dzieci Niewidomych i Słabowidzących Tęcza. ul. Kopińska 6/10, Warszawa. nr:..

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP

POROZUMIENIE zawarte w dniu. pomiędzy: Fundacją 21 Renatę Kopacz Fundacją Podopiecznym/ą, 1 2 Banku Pekao S.A., nr

Wniosek o wsparcie z Funduszu Pomocowego Fundacji,,Wygrajmy Siebie

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. data wysłania wniosku (rok-miesiąc dzień)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

POROZUMIENIE. Zawarte w dniu... w Warszawie pomiędzy:

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont

Regulamin udzielania świadczeń pomocy społecznej w ramach umowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC

REGULAMIN ZAKŁADANIA, OBSŁUGI I ZAMYKANIA KONT IMIENNYCH PROWADZONYCH PRZEZ FUNDACJĘ NA RATUNEK DZIECIOM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ WE WROCŁAWIU

Informator. o użyczeniu konta oraz o zasadach refundacji ze środków zgromadzonych na koncie Stowarzyszenia Hospicjum Królowej Apostołów w Mławie

REGULAMIN ZAKŁADANIA, OBSŁUGI I ZAMYKANIA KONT IMIENNYCH PROWADZONYCH PRZEZ FUNDACJĘ NA RATUNEK DZIECIOM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ WE WROCŁAWIU

POROZUMIENIE W SPRAWIE PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU SUBKONT JESTEŚMY RAZEM

POROZUMIENIE. adres do doręczeń:... nr telefonu:.., adres ... Panem:... zamieszkałym:... legitymującym się dowodem osobistym seria:...nr:..

GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia

POROZUMIENIE nr /20. (z domu ) imię i nazwisko matki Podopiecznego wraz z nazwiskiem panieńskim

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

R e g u l a m i n. przyznawania pomocy materialnej w ramach Programu Charytatywno Ekologicznego Zakretki.info Pomagamy nie tylko przyrodzie

Futurenet Foundation z siedzibą we Wrocławiu KRS: REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ FUTURENET FOUNDATION

REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY

Termin składania wniosku: do 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Adres do korespondencji Wnioskodawcy: ...

Strona1 REGULAMIN ZAKŁADANIA, OBSŁUGI I ZAMYKANIA KONT IMIENNYCH PROWADZONYCH PRZEZ FUNDACJĘ NA RATUNEK DZIECIOM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ WE WROCŁAWIU

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 9/11/2014 Zarządu Karkonoskiego Sejmiku Osób Niepełnosprawnych z dnia 26 listopada 2014 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ

Wniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA

REGULAMIN WOLONTARIATU Biblioteki Miejskiej w Łodzi

(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu..

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY Fundacja Skarbowości im. Jana Pawła II

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna..

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ "SERCA DLA MALUSZKA" W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PODOPIECZNYM FUNDACJI ZDROWE KIESZONKOWE. I. Podstawy działania Fundacji. II. Rodzaj świadczonej pomocy

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY SPOŁECZNEJ FUNDACJI UKRYTE MARZENIA. 1 Postanowienia ogólne

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

Warszawa, dnia Sprawozdanie. merytoryczne z działalności Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom w Warszawie OPP KRS

tel nr konta:

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Regulamin Podopiecznych Fundacji Mutyzm Wybiórczy Reaktywacja

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Załącznik nr 1/Z/11/2016/2017 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły Nr Z/11/2016/2017. Stan prawny na dzień: r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

ZARZĄDZENIE Nr 63/2015 Burmistrza Miasta Gostynina z dnia 12 maja 2015 r.

Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W MŁODZIEŻOWYM OŚRODKU SOCJOTERAPII NR 6 W WARSZAWIE

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej:

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

w ramach projektu Wysokiej Jakości Staże kluczem do kariery studentów WNH KUL

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

REGULAMIN Fundacji "Nasze Zdrowie" w sprawie zasad przyznawania pomocy w sprawach indywidualnych leczenia zaćmy. I. Postanowienia ogólne

U M O W A na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu roku w Dęblinie pomiędzy:

Formularz zgłoszeniowy do projektu. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością

U M O W A nr w sprawie przyznania osobie bezrobotnej dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

NIE UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY GMINY KOŚCIELISKO. z dnia 28 maja 2015 roku

Transkrypt:

Osoby, które chcą uzyskać pomoc (status podopiecznego/podopiecznej) Fundacji proszone są o przesłanie: 1. prośby o udzielenie pomocy (w formie podania) zawierającej dokładny opis problemów wynikających z choroby dziecka, sytuacji życiowej związanej z chorobą, 2. apelu czyli tekstu dotyczącego choroby dziecka i sytuacji rodziny, który umieszczamy razem ze zdjęciem podopiecznego na naszej stronie (takie apele można zobaczyć w zakładce podopieczni Fundacji, po kliknięciu na imię i nazwisko poszczególnego dziecka), /apel prześlij na płycie CD razem ze zdjęciami/ w stworzeniu tekstu pomogą Wskazówki do tworzenia apelu zamieszczone w Dokumentach do wydrukowania 3. dokumentów medycznych (kserokopii) poświadczających chorobę dziecka; w tym opinia lekarza prowadzącego, który określa konieczność i zakres pomocy, 4. oświadczenia o niekorzystaniu z pomocy finansowej z innej organizacji pozarządowej (wzór na stronie Dokumentach do wydrukowania ) (UWAGA: jako pomoc organizacji pozarządowej uznajemy także fakt posiadania w takiej organizacji subkonta),* 5. kompletu dokumentów udostępnionych na stronie Dokumentach do wydrukownia, 6. 10 aktualnych zdjęć dziecka na płycie CD lub przesłanych mejlem na adres fundacja@pomocdzieciom.eu, 7. kserokopii dowodu osobistego opiekuna prawnego dziecka, 8. dokumentów poświadczające sytuację materialną rodziny: 1. zaświadczenie z MOPS lub 2. zaświadczenie z Urzędu Pracy (wpis w rejestrze bezrobotnych, zaświadczenie o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych) lub 3. zaświadczenie o wysokości zarobków z pracy. Nie zapomnijcie też podać informacji, dzięki którym będziemy mogli do Was dotrzeć: dokładnego adresu, telefonów, adresów e-mail. Po otrzymaniu kompletu wyżej wymienionych dokumentów i zweryfikowaniu danych, Zarząd Fundacji podejmie decyzję, czy może udzielić pomocy oraz w jakim stopniu taka pomoc może zostać udzielona. W miarę naszych możliwości staramy zaspokoić się wszystkie potrzeby podopiecznych. Jednocześnie informujemy, że podanie nieprawdziwych danych Fundacja traktuje jako próbę wyłudzenia środków i będzie występować na drogę prawną.

, dnia.. r. (Miejscowość) (Data) Podanie/Oświadczenie Ja, niżej podpisana(ny) (imię i nazwisko osoby wnioskującej) - mama/tata/opiekun prawny.. (niepotrzebne skreślić) (imię i nazwisko dziecka) zwracam się z prośbą o przyjęcie dziecka do grona podopiecznych Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom OPP w celu jego objęcia pomocą w leczeniu i rehabilitacji. Jednocześnie oświadczam, że dziecko nie jest podopiecznym i nie korzysta z pomocy ani subkonta żadnej organizacji charytatywnej (fundacji lub stowarzyszenia). (Czytelny podpis)

Warszawa dn.... Umowa świadczenia pomocy na rzecz podopiecznego Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom w Warszawie zawarta w Warszawie w dniu... pomiędzy Obywatelską Fundacją Pomocy Dzieciom w Warszawie, ul. Balkonowa 3/36, reprezentowaną przez Rafała Wielgat członka Zarządu, zwaną dalej Fundacją, a... zamieszkałą/ym w...... legitymującym się...... wydanym przez... PESEL:... zwaną/ym dalej Świadczeniobiorcą. 1. Świadczeniobiorca oświadcza, że jest prawnym opiekunem... /imię i nazwisko dziecka/ PESEL:... i osobą uprawnioną do pobierania świadczeń na jego rzecz. 2. 1. Zarząd Fundacji, na podstawie dokumentacji medycznej dostarczonej przez Świadczeniobiorcę, podejmuje decyzję o świadczeniu pomocy na rzecz podopiecznego :...... 2. W ramach świadczonej pomocy realizowane będą następujące działania: pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia oraz rehabilitacji nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, finansowanie zakupów leków, sprzętu medycznego lub rehabilitacyjnego do użytku domowego w części nie objętej refundowaniem przez instytucje ubezpieczenia społecznego lub PFRON, pokrycie kosztów pobytu rodziców lub prawnych opiekunów w przyszpitalnym hotelu w przypadku, gdy pobyt ten jest konieczny ze względów medycznych, pokrycie kosztów specjalnego odżywiania, specjalnej odzieży i wyposażenia pomieszczenia, w którym przebywa chore dziecko, pokrycie kosztów przejazdu dziecka i opiekuna na wizyty lekarskie i zbiegi rehabilitacyjne.

3. Pomoc świadczona jest na rzecz podopiecznego zgodnie z Regulaminem Świadczenia Pomocy przez Obywatelską Fundację Pomocy Dzieciom stanowiącym integralną część niniejszej umowy. 4. Świadczeniobiorca oznajmia, że zapoznał się z Regulaminem Świadczenia Pomocy przez OFPD i respektuje jego zapisy. 5. Świadczeniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania otrzymanej pomocy zgodnie z jej przeznaczeniem. 6. W przypadku wykorzystania otrzymanej pomocy niezgodnie z jej przeznaczeniem, lub uzyskania pomocy z innego źródła finansowania, świadczenie podlega zwrotowi na rzecz Fundacji. 3. Świadczeniobiorca zobowiązuje się dostarczyć aktualną dokumentację medyczną, na każde żądanie Fundacji. 4. Świadczeniobiorca wyraża zgodę na zasięganie przez Fundację informacji o stanie zdrowia podopiecznego u lekarzy i w jednostkach opieki zdrowotnej oraz ośrodkach rehabilitacji. 5. Świadczeniobiorca wyraża zgodę na publikowanie danych i wizerunku podopiecznego w mediach oraz materiałach informacyjnych Fundacji, w zakresie niezbędnym do pozyskania pomocy. 6. Umowę niniejszą strony zawierają na czas nieokreślony. 7. Świadczenie pomocy rozliczone zostanie w formie pisemnego protokołu, akceptowanego przez obie strony. 8. Wszelkie spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Fundacji. 9. Umowę niniejszą sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.. /Fundacja/.. /Świadczeniobiorca/

* - niepotrzebne skreślić Warszawa dn.... UMOWA dotycząca użyczenia przez Obywatelską Fundację Pomocy Dzieciom numeru konta bankowego w Banku Millennium S.A. nr konta: 05 1160 2202 0000 0000 6763 3382 zawarta jest na czas nieokreślony między Fundacją reprezentowaną przez Zarząd, a rodzicem (prawnym opiekunem) chorego dziecka. Zarząd Fundacji użycza pani/panu... /imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia/ zamieszkałej/emu w... /dokładny adres zamieszkania/ PESEL:... numer konta bankowego Fundacji w celu gromadzenia na nim środków pozyskanych od darczyńców w ramach zbiórki publicznej z przeznaczeniem na pomoc dla wsparcia chorego dziecka:.... /imię i nazwisko dziecka, PESEL/ wszelkie wpłaty celowe powinny wpływać z dopiskiem -... /np. Dla Stasia Kowalskiego / Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna:... Adres e-mail:... Umowę sporządzono w 2 egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron... /podpis rodzica/opiekuna/... /podpis przedstawiciela Zarządu/

Warszawa dn.... Umowa świadczenia pomocy na rzecz podopiecznego Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom w Warszawie zawarta w Warszawie w dniu... pomiędzy Obywatelską Fundacją Pomocy Dzieciom w Warszawie, ul. Balkonowa 3/36, reprezentowaną przez Rafała Wielgat członka Zarządu, zwaną dalej Fundacją, a... zamieszkałą/ym w...... legitymującym się...... wydanym przez... PESEL:... zwaną/ym dalej Świadczeniobiorcą. 1. Świadczeniobiorca oświadcza, że jest prawnym opiekunem... /imię i nazwisko dziecka/ PESEL:... i osobą uprawnioną do pobierania świadczeń na jego rzecz. 2. 1. Zarząd Fundacji, na podstawie dokumentacji medycznej dostarczonej przez Świadczeniobiorcę, podejmuje decyzję o świadczeniu pomocy na rzecz podopiecznego :...... 2. W ramach świadczonej pomocy realizowane będą następujące działania: pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia oraz rehabilitacji nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, finansowanie zakupów leków, sprzętu medycznego lub rehabilitacyjnego do użytku domowego w części nie objętej refundowaniem przez instytucje ubezpieczenia społecznego lub PFRON, pokrycie kosztów pobytu rodziców lub prawnych opiekunów w przyszpitalnym hotelu w przypadku, gdy pobyt ten jest konieczny ze względów medycznych, pokrycie kosztów specjalnego odżywiania, specjalnej odzieży i wyposażenia pomieszczenia, w którym przebywa chore dziecko,

pokrycie kosztów przejazdu dziecka i opiekuna na wizyty lekarskie i zbiegi rehabilitacyjne. 3. Pomoc świadczona jest na rzecz podopiecznego zgodnie z Regulaminem Świadczenia Pomocy przez Obywatelską Fundację Pomocy Dzieciom stanowiącym integralną część niniejszej umowy. 4. Świadczeniobiorca oznajmia, że zapoznał się z Regulaminem Świadczenia Pomocy przez OFPD i respektuje jego zapisy. 5. Świadczeniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania otrzymanej pomocy zgodnie z jej przeznaczeniem. 6. W przypadku wykorzystania otrzymanej pomocy niezgodnie z jej przeznaczeniem, lub uzyskania pomocy z innego źródła finansowania, świadczenie podlega zwrotowi na rzecz Fundacji. 3. Świadczeniobiorca zobowiązuje się dostarczyć aktualną dokumentację medyczną, na każde żądanie Fundacji. 4. Świadczeniobiorca wyraża zgodę na zasięganie przez Fundację informacji o stanie zdrowia podopiecznego u lekarzy i w jednostkach opieki zdrowotnej oraz ośrodkach rehabilitacji. 5. Świadczeniobiorca wyraża zgodę na publikowanie danych i wizerunku podopiecznego w mediach oraz materiałach informacyjnych Fundacji, w zakresie niezbędnym do pozyskania pomocy. 6. Umowę niniejszą strony zawierają na czas nieokreślony. 7. Świadczenie pomocy rozliczone zostanie w formie pisemnego protokołu, akceptowanego przez obie strony. 8. Wszelkie spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Fundacji. 9. Umowę niniejszą sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron....

/Fundacja/ /Świadczeniobiorca/ * - niepotrzebne skreślić Warszawa dn.... UMOWA dotycząca użyczenia przez Obywatelską Fundację Pomocy Dzieciom numeru konta bankowego w Banku Millennium S.A. nr konta: 05 1160 2202 0000 0000 6763 3382 zawarta jest na czas nieokreślony między Fundacją reprezentowaną przez Zarząd, a rodzicem (prawnym opiekunem) chorego dziecka. Zarząd Fundacji użycza pani/panu... /imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia/ zamieszkałej/emu w... /dokładny adres zamieszkania/ PESEL:... numer konta bankowego Fundacji w celu gromadzenia na nim środków pozyskanych od darczyńców w ramach zbiórki publicznej z przeznaczeniem na pomoc dla wsparcia chorego dziecka:.... /imię i nazwisko dziecka, PESEL/ wszelkie wpłaty celowe powinny wpływać z dopiskiem -... /np. Dla Stasia Kowalskiego / Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna:... Adres e-mail:... Umowę sporządzono w 2 egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron... /podpis rodzica/opiekuna/... /podpis przedstawiciela Zarządu/

Załącznik do umowy o świadczenie pomocy......, 20...-...-............. /Dane opiekuna prawnego/ Niniejszym wyrażam zgodę na: a) publikowanie danych osobowych i wizerunku mojego syna/mojej córki*:..., w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia zbiórki publicznej oraz realizacji celów statutowych Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom, w ogłoszeniach prasowych, radiowych i telewizyjnych oraz w publikacjach, materiałach informacyjnych, plakatach i stronach internetowych mediów, w tym społecznościowych, oraz Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom. b) przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego syna/mojej córki* w zakresie niezbędnym dla realizacji celów statutowych Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883). c) przekazanie i przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka przez podmioty przetwarzające dane z zachowaniem poufności i celów przetwarzania (na przykład biuro rachunkowe i bank).... /podpis opiekuna prawnego/ Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w celach promocji działalności statutowej Fundacji.... /podpis opiekuna prawnego/ * -niepotrzebne skreślić.

Zatwierdzony 21 maja 2018 r. Regulamin świadczenia pomocy na rzecz podopiecznych Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom - organizacji pożytku publicznego 1. Rodzaje pomocy świadczonej przez Obywatelską Fundację Pomocy Dzieciom w Warszawie 1.1 Przedmiotem pomocy jest wsparcie finansowe obejmujące wydatki w następujących obszarach: 1.1.1 pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia oraz rehabilitacji nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, 1.1.2 finansowanie zakupów leków, sprzętu medycznego lub rehabilitacyjnego do użytku domowego i środków pomocniczych w części nie objętej refundowaniem przez instytucje ubezpieczenia społecznego lub PFRON, 1.1.3 pokrycie kosztów pobytu rodziców lub prawnych opiekunów w przyszpitalnym hotelu w przypadku, gdy pobyt ten jest konieczny ze względów medycznych, 1.1.4 pokrycie kosztów specjalnego odżywiania, specjalnej odzieży i wyposażenia pomieszczenia, w którym przebywa chore dziecko, 1.1.5 pokrycie kosztów przejazdu dziecka i opiekuna na wizyty lekarskie i zbiegi rehabilitacyjne. 2. Źródła pomocy 2.1 Środki przeznaczone na pomoc podopiecznemu fundacji pochodzą m.in.: ze zbiórek publicznych, aukcji, darowizn osób fizycznych i prawnych oraz z innych form działalności statutowej Fundacji. 2a Gromadzenie środków na rzecz dziecka 2a.1 Środki przekazane na konto Fundacji z przeznaczeniem celowym na konkretne dziecko winny w tytule przelewu zawierać jego imię i nazwisko. 2a.2 Środki, o których mowa w pkt 2a.1 są w całości (bez potrącania prowizji, ani innych kosztów manipulacyjnych przez Fundację) są przekazane do wykorzystania na potrzeby wskazanego dziecka i nie mogą być wydatkowane na inne cele z zastrzeżeniem jak w pkt. 2a.3 oraz 3.4. 2a.3 W przypadku ustania zasadności udzielania wsparcia (np. wyzdrowienie lub śmierć dziecka) środki przekazane ze wskazaniem na dane dziecko przechodzą do dyspozycji Zarządu Fundacji do wykorzystania na cele statutowe.

2a.4 Podopieczni, którzy osiągnęli pełnoletniość mogą korzystać ze środków pozyskanych we własnym zakresie i imiennie. Fundacja nie zobowiązuje się do starań o wsparcie dorosłych podopiecznych. 2a.5 W przypadku rezygnacji Opiekuna lub dorosłego Podopiecznego ze współpracy z Fundacją, środki zgromadzone na indywidualne cele Podopiecznego mogą być wykorzystane na zwykłych warunkach do końca trwającego roku obrachunkowego. Po upływie tego terminu o ich przeznaczeniu decyduje Zarząd Fundacji. 3. Zasady udzielania pomocy 3.1 Do Fundacji przyjmowane są dzieci do momentu osiągnięcia pełnoletniości. 3.2 Pomoc udzielana jest dzieciom, których prawni opiekunowie pozostają w wyjątkowo trudnych warunkach materialnych, niepozwalających na udźwignięcie kosztów leczenia. 3.3 Pomoc udzielana jest osobom, które nie otrzymują stałej pomocy od żadnej innej organizacji pozarządowej. 3.4 W przypadku, kiedy bez porozumienia z Obywatelską Fundacją Pomocy Dzieciom opiekunowie podopiecznego będą korzystać z pomocy innej organizacji, umowa o świadczeniu pomocy zostanie rozwiązana, a zgromadzone środki przekazane na inne cele statutowe. 3.5 Celowość pomocy musi wynikać z zaleceń lekarza. 3.6 Osoba starająca się uzyskać pomoc z Fundacji winna przedstawić (nadesłać pocztą lub mailem) następujące dokumenty: a) podanie o udzielenie pomocy (zawierające dokładny opis problemów wynikających z choroby dziecka, sytuacji życiowej związanej z chorobą) b) dokumenty medyczne (kserokopie) poświadczające chorobę dziecka (w tym opinia lekarza prowadzącego który określa konieczność i zakres pomocy), c) oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy finansowej z innej organizacji pozarządowej, oraz dokumenty poświadczające sytuację materialną rodziny: - zaświadczenie z MOPS lub - zaświadczenie z UP (wpis w rejestrze bezrobotnych, zaświadczenie o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych) lub - zaświadczenie o wysokości zarobków z pracy. d) podpisaną umowę o udzielenie pomocy, e) podpisaną umowę o udostępnienie rachunku bankowego, f) kserokopię dowodu osobistego Opiekuna prawnego, g) treść apelu dotyczącego Podopiecznego (apele zamieszczamy na stronie Fundacji w zakładce Podopieczni Fundacji ) h) 10 zdjęć dziecka, którego dotyczy pomoc na płycie CD lub za pośrednictwem poczty e-mail (zdjęcia w różnych ujęciach), i) zgodę na przetwarzanie danych osobowych i publikację wizerunku dziecka (wzór do wydrukowania, j) oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem fundacji.

Wzory dokumentów do wydrukowania znajdują się na stronie: http://pomocdzieciom.eu/pl/pomoc/dokumenty. 3.5.1 Wyżej wymienione dokumenty winny być aktualizowane rokrocznie lub każdorazowo, w przypadku zajścia zmian w sytuacji, której dotyczą. 3.6 Zakwalifikowanie chorego dziecka do grupy podopiecznych Fundacji oraz określenie zakresu pomocy następuje w formie pisemnej decyzji podejmowanej przez Zarząd Fundacji na podstawie analizy wszystkich dokumentów dostarczonych przez Opiekuna prawnego. 3.7 Decyzja dotycząca pomocy przekazywana jest Opiekunowi prawnemu w formie pisemnej (np. pocztą elektroniczną) w przeciągu 14 dni kalendarzowych od momentu dostarczenia przez Opiekuna wszystkich niezbędnych dokumentów. 4. Polityka prywatności 4.1. Podanie danych osobowych jest niezbędne do zawarcia umowy o świadczeniu pomocy na podstawie Art. 6 pkt. 1 ppkt. a,b,d; Art. 9 pkt. 1 ppkt. d. RODO. Rodzic/Opiekun prawny podaje dane swoje i dziecka dobrowolnie i odpowiada za ich zgodność ze stanem faktycznym. 4.2. Przy podpisaniu umowy o świadczenie pomocy konieczne jest wyrażenie zgody na gromadzenie, przechowywanie i wykorzystywanie powierzonych danych oraz wizerunku. 4.3. Dane osobowe zgromadzone są do realizacji celów statutowych Fundacji: a. w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia zbiórek środków na pomoc dziecku, b. do przekazania środków na pomoc Podopiecznym, c. do wykorzystania w ogłoszeniach prasowych, radiowych i telewizyjnych, d. do wykorzystania w publikacjach, materiałach informacyjnych, plakatach i stronach internetowych mediów, w tym społecznościowych, e. do promocji działalności statutowej Fundacji. f. do przepływu niezbędnych informacji pomiędzy stronami umowy. 4.4. Administratorem danych osobowych osób fizycznych jest Obywatelska Fundacja Pomocy Dzieciom w Warszawie,, KRS-0000140007, NIP-5242446570, REGON- 015295529, kontakt: tel.: 22 614 15 28, e-mail: fundacja@pomocdzieciom.eu, adres korespondencyjny: ul. Radzymińska 326 l. 231 05-091 Ząbki. Kontakt z inspektorem danych osobowych możliwy poprzez powyższe dane. 4.5. Rodzic/ Opiekun prawny lub dziecko po osiągnięciu pełnoletności ma prawo do dostępu do swoich danych i ich poprawiania. 4.6. Fundacja nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie następstwa wynikające z nieprawidłowości podanych danych. 4.7. Rodzic/Opiekun prawny lub dziecko po osiągnięciu pełnoletności ma prawo zażądać od Fundacji usunięcia danych poprzez wysłanie oficjalnego pisma na adres biura Fundacji. 4.8. Żądanie usunięcia danych jest równoznaczne ze złożeniem oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o świadczenie pomocy. 4.9.W celu realizacji zadań statutowych Rodzic/Opiekun prawny lub Podopieczny po osiągnieciu pełnoletności wyraża zgodę na przekazywanie i wykorzystanie niezbędnych danych osobowych przez zewnętrzne podmioty przetwarzające dane z zachowaniem poufności i celów przetwarzania (na przykład biuro rachunkowe i bank).

4.10. Dane Podopiecznych i ich Rodziców/Opiekunów prawnych będą przechowywane na czas trwania umowy oraz do momentu obowiązków przechowywania danych wynikających z przepisów prawa. 4.11. Rodzice Opiekunowie oraz pełnoletni Podopieczni mają prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania (poprawienia, uzupełnienia, rozszerzenia), ograniczenia ich przetwarzania i usunięcia (patrz punkt 4.8). 4.12 Rodzice Opiekunowie oraz pełnoletni Podopieczni mają prawo do złożenia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w przypadku uznania, że Fundacja narusza RODO. 5. Sposób udzielania pomocy 5.1 Pomoc finansowa udzielana jest w formie refundacji udokumentowanych i faktycznie poniesionych przez opiekunów wydatków, na podstawie przedstawionych oryginalnych rachunków i faktur, na których Fundacja dokonuje w sposób trwały adnotacji o refundacji.wyżej wymienione dokumenty finansowe powinny być przekazane Fundacji w formie uporządkowanej i uzupełnione o pisemną prośbę o zwrot wydatków oraz numer konta bankowego, na które mają być przelane środki z refundacji. Faktury powinny być ponumerowane i opisane, a refundowane kwoty zsumowane. Opis faktury winien zawierać uzasadnienie ponoszonego wydatku. 5.2 Bezpośrednie przekazywanie środków przez Fundację na konto wskazanych usługodawców i dostawców następuje na podstawie przedstawionych faktur pro forma. 5.3 Fundacja udziela pomocy w wysokości nie przekraczającej kwoty zebranych na ten cel środków i nie gwarantuje udzielenia całości wnioskowanej pomocy. 5.4 Każdorazowe przekazanie środków na pokrycie potrzeb podopiecznych wymaga pisemnej akceptacji Zarządu Fundacji. 5.5 Wypłaty refundacji winny być przekazane na właściwe konto nie później niż w ciągu dwóch tygodni od dostarczenia prawidłowo udokumentowanych wydatków. 5.6 Wszelkie zmiany w zakresie i wysokości udzielanej pomocy wymagają opinii lekarza prowadzącego. 6. Obowiązki dotyczące informowania Fundacji spoczywające na Opiekunach 6.1 Opiekunowie prawni podopiecznych Fundacji zobowiązani są do informowania Zarządu Fundacji o wszelkich zamianach dotyczących miejsca zamieszkania i sposobów kontaktowania się. 6.2 Opiekunowie zobowiązani są do utrzymywania stałego kontaktu z Fundacją w celu uzyskiwania informacji o możliwości udzielania pomocy. 6.3 Opiekunowie zobowiązani są do bezzwłocznego informowania Fundacji o zaspokojeniu potrzeb podopiecznych z innych niż Fundacja źródeł finansowania.

6.4 Na Opiekunach spoczywa obowiązek informowania Zarządu Fundacji o przebiegu leczenia lub rehabilitacji dziecka przynajmniej raz na rok, w całym okresie trwania umowy na udzielanie pomocy. 6.5 W przypadku braku informacji od opiekunów w okresie dłuższym niż 45 dni od daty wezwania Zarząd Fundacji może uznać umowę na udzielenie pomocy za zerwaną z winy Opiekuna. 7. Postanowienia końcowe 7.1 W przypadku stwierdzenia wykorzystania środków przez Opiekunów podopiecznych Fundacji niezgodnie z przeznaczeniem, Fundacja korzysta ze środków prawnych w celu ich odzyskania. 7.2 Niniejszy Regulamin stanowi integralną część każdej umowy na świadczenie pomocy, zawartej pomiędzy Zarządem Fundacji a prawnymi Opiekunami podopiecznych Fundacji. Zarząd Obywatelskiej Fundacji Pomocy Dzieciom w Warszawie

Wskazówki do tworzenia apelu Podaj imię i nazwisko dziecka Opisz dokładnie stan zdrowia dziecka (diagnoza, schorzenia, objawy). Zasygnalizuj, jakie występują potrzeby dotyczące leczenia i rehabilitacji, których koszty miałaby wspomóc Fundacja (rodzaj rehabilitacji, niezbędny sprzęt, leki, zalecana dieta, turnusy rehabilitacyjne, leczenie klimatyczne, pobyt rodzica przy łóżku szpitalnym w czasie pobytu dziecka na oddziale, nierefundowane zalecone zabiegi, dojazdy związane z leczeniem i rehabilitacją wraz z przewidywanymi kosztami \jednorazowo lub miesięcznie\), a może jakieś inne konieczne wydatki związane z leczeniem lub rehabilitacją. Opisz Waszą Rodzinę: ilość osób w rodzinie (rodzice, dzieci /w jakim wieku/, dziadkowie, inne osoby pozostające na wspólnym gospodarstwie). Napisz, jeśli ktoś nie pracuje, albo sam jest niepełnosprawny. Często dzieckiem opiekuje się jeden Rodzic - poprosimy o informację o drugim opiekunie. Opisz Waszą sytuację finansową źródła i wysokość dochodów zasiłki, zapomogi, dochody z zatrudnienia, itd. Opisz Waszą sytuację mieszkaniową czy mieszkacie w bloku, w domku wolnostojącym, ilość izb, rodzaj ogrzewania, rodzaj podłączonych mediów, własne, czy wynajmowane. Podaj inne dodatkowe informacje, które mogą być istotne w ramach wsparcia. Nie zapomnij złożyć czytelnego podpisu. UWAGA: Podanie nieprawdziwych danych Fundacja traktuje jako próbę wyłudzenia środków i będzie wstępować na drogę prawną. W przypadku zmiany sytuacji w trakcie współpracy wnioskodawca obowiązany jest do niezwłocznego zgłoszenia zakresu zmian. ------------------------------------------------------------------------------------------------- Dołącz: 1. apel (napisany według powyższych wskazówek), 2. kserokopię dowodu osobistego, 3. kserokopie dokumentów medycznych, z których wynika zakres oczekiwanej pomocy, 4. zaświadczenia o dochodach rodziny, 5. zdjęcia dziecka (w wersji elektronicznej mogą być dosłane mailem).