www.plywarek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe I. INFORMACJE O IMPREZIE - OBÓZ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY WAŁDOWO koło Ostródy- TURNUS 30.06-10.07.2018r II. DANE UCZESTNIKA 1. Imię i nazwisko Uczestnika 2. Data urodzenia.. 3. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców. 4. Pesel 6. Imię i nazwisko matki / opiekunki telefon: domowy. komórkowy.. 7. Imię i nazwisko ojca / opiekuna telefon: domowy. komórkowy.. 8. Email 9. Proszę podać rozmiar koszulki dla dziecka - dostępne rozmiary ; 132 144 156 168 XS S M L XL
III. INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA 1. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: 2. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary): o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec -..; błonica -... ; dur -..; inne Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej i uzupełnieniu do karty kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/mojej córki na wyżej wymieniony wypoczynek. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku karygodnego łamania regulaminu kolonii dziecko może zostać z niej dyscyplinarnie usunięte na koszt rodziców. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacyjne...... (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku) IV. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika wypoczynku do udziału w wypoczynku: Postanawia się 1: [ ] zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek [ ] odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu. (data). (podpis organizatora wypoczynku 1 właściwe zaznaczyć znakiem X
V. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu wypoczynku: Uczestnik przebywał. (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok) do dnia (dzień, miesiąc, rok)...... (data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku oraz o chorobach przebytych w jego trakcie:... (podpis kierownika wypoczynku) VII. Informacja i spostrzeżenia wychowawcy wypoczynku dotyczące uczestnika wypoczynku:...... (podpis wychowawcy wypoczynku) VIII. Zgoda na przejazd autokarem jak również udział we wszystkich Pływarkowych zajęciach : Wyrażam zgodę na przejazdy autokarem oraz komunikacją miejską jak również w wszystkich zajęciach objętych programem Pływarkowe Wakacje - Wałdowo 2018! Data, miejscowość podpis
IX. REGULAMIN OBOZOWY Nadrzędnym celem firmy Pływarek jest zorganizowanie Uczestnikom obozu jak najlepszego wypoczynku w odpowiednich warunkach. Prosimy jednak pamiętać, że wyjazd zbiorowy łączy się z przestrzeganiem zasad współżycia w grupie. Aby zapewnić wszystkim zdrowy i bezpieczny wypoczynek oraz dobrą zabawą, ustaliliśmy niniejsze zasady postępowania podczas uczestnictwa w imprezach dla dzieci i młodzieży: 1. Uczestnik obozu zobowiązany jest: a) stosować się do przepisów bezpieczeństwa, regulaminów i harmonogramu dnia obowiązujących w obiekcie zakwaterowania oraz miejscach realizacji programu (m.in. przepisy przeciwpożarowe, poruszania się po drogach publicznych, ciszy nocnej, korzystania z kąpieliska, itp.) z którymi zostaje zapoznany po rozpoczęciu obozu. Cisza nocna obowiązuje od godziny 22.00 do godz. 07.00, b) stosować się do poleceń wychowawców i instruktorów, c) punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć. Obecność na wszystkich zajęciach jest obowiązkowa, d) w przypadku braku chęci udziału w zajęciach należy zgłosić to wychowawcy lub instruktorowi, e) dbać o czystość i porządek oraz o powierzone mienie i używać go zgodnie z jego przeznaczeniem, f) odnosić się z szacunkiem do kolegów, wychowawców i innych osób, zachowywać się zgodnie z ogólnie przyjętymi obyczajami i zasadami obowiązującymi na obozie, g) informować kadrę obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu, h) zgłaszać wychowawcy wszelkie zauważone nieprawidłowości, szczególnie zagrożenia dla zdrowia lub życia, i) dbać o higienę i schludny wygląd. 2. Podczas trwania obozu, obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania oraz picia alkoholu, posiadania oraz palenia tytoniu, posiadania oraz zażywania środków odurzających. 3. Uczestnicy nie mogą bez zgody wychowawców lub instruktorów oddalać się z terenu zakwaterowania oraz miejsca prowadzenia zajęć. 4. Organizator oraz kadra obozu nie ponoszą odpowiedzialności za kradzieże, zniszczenie lub zgubienie rzeczy cennych i wartościowych (w szczególności: aparaty telefoniczne i fotograficzne, odtwarzacze muzyki, gry, itp.) oraz pieniędzy, jeśli po przybyciu do miejsca zakwaterowania nie zostały one złożone do kierownika obozu. 5. TELEFONY trzymamy u wychowawców, czas na rozmowę jest po obiedzie co drugi dzień! 6. W każdym czasie rodzice/opiekunowie w sprawach bardzo ważnych będą mogli kontaktować się z kierownictwem obozu pod numerami telefonów Arek Filowiat 607 703 172, Ewelina Filowiat 603 333 285
7. Korzystanie ze sprzętu sportowego, wodnego, przebywanie na pomostach i przy brzegu jeziora oraz kąpiele w jeziorze lub basenie dozwolone są pod warunkiem uzyskania zgody instruktora lub wychowawcy i tylko pod jego nadzorem. 8. W stosunku do Uczestników nieprzestrzegających zasad objętych regulaminem Organizator wypoczynku i kierownictwo obozu zastrzegają sobie prawo do zastosowania odpowiednich do przewinienia środków dyscyplinujących takich jak: - Upomnienie ustne w obecności grupy - Nagana w obecności całego obozu i pozbawienie przyjemności - Nagana w obecności grupy i całego obozu z powiadomieniem rodziców - W szczególnych przypadkach zastosowane zostanie wydalenia z obozu na koszt rodziców. Dyscyplinarne skreślenie z listy uczestników obozu jest jednoznaczne z brakiem zwrotu kosztów za niewykorzystane dni pobytu. 9. Ewentualne odwiedziny rodziców i zwalnianie z zajęć możliwe są wyłącznie po wcześniejszej konsultacji z kierownictwem Pływarka. Zalecamy zrezygnować z odwiedzin do końca obozu! 10. Podpisanie regulaminu oznacza akceptację powyższego regulaminu jak również zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka (zdjęcia) w celu promocji www.plywarek.pl Zobowiązuje się do przestrzegania niniejszego regulaminu.... (podpis uczestnika kolonii) Akceptujemy zapisy regulaminu... (podpis rodziców/opiekunów)