System ochrony zdrowia Problemy i możliwości ich rozwiązań

System ochrony zdrowia Problemy i możliwości ich rozwiązań redakcja naukowa Ewelina Nojszewska Warszawa 2011

Spis treści Wykaz skrótów... 9 Wstęp... 11 Część pierwsza Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce... 15 Wprowadzenie (Ewelina Nojszewska)... 15 Finansowanie lecznictwa szpitalnego ze szczególnym uwzględnieniem wieku rozwojowego (Ewelina Nojszewska)... 17 Narodowy Fundusz Zdrowia monopolista czy kopalnia wiedzy? (Dariusz Dziełak)... 57 Determinanty wydatków na opiekę zdrowotną wnioski dla Polski (Piotr Ciżkowicz)... 67 Możliwości pozyskiwania środków Unii Europejskiej przez publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej w opinii dyrektorów placówek medycznych (Dominik Olejniczak, Wojciech Boratyński, Tomasz Tatara)... 77 Międzynarodowy rynek leków generycznych i jego uwarunkowania (Jadwiga Suchecka)... 92 Część druga Finansowanie prywatne ochrony zdrowia prywatne ubezpieczenia zdrowotne i współpłacenie... 115 Wprowadzenie (Ewelina Nojszewska)... 115 Rola i znaczenie dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych w koncepcjach reformatorskich systemu ochrony zdrowia w Polsce po 1989 r. (Krzysztof Prętki)... 117 Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w Polsce propozycje implementacji do systemu ochrony zdrowia a stopień zainteresowania społeczeństwa wykupieniem (Anna Piechota)... 135 Współpłacenie, czyli niepełne ubezpieczenie. Przesłanki teoretyczne i empiryczne dla konstrukcji ubezpieczenia zdrowotnego (Maciej Lis)... 150 Współuczestniczenie pacjentów w kosztach usług medycznych w systemach ochrony zdrowia na świecie (Anna Tyszka)... 174 Finansowanie prywatne ochrony zdrowia Polska na tle krajów europejskich (Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak)... 194

Spis treści 6 Część trzecia Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce... 219 Wprowadzenie (Ewelina Nojszewska)... 219 Przejawy (ir)racjonalności działań depozytariuszy i beneficjentów polskiego systemu opieki zdrowotnej (Iwona Borkowska)... 221 Ewolucja reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce w świetle projektów rządowych i inicjatyw społecznych (Renata Pajewska)... 235 Analiza świadczeń medycznych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykonywanych w szpitalach publicznych i niepublicznych (Wojciech Boratyński, Tomasz Tatara, Dominik Olejniczak, Kamil Sujewicz)... 251 Stan zasobów ochrony zdrowia w zakresie reumatologii w Polsce i kierunki ich rozwoju (Małgorzata Gałązka-Sobotka, Jerzy Gryglewicz)... 278 Systemy opieki zdrowotnej w Holandii oraz Kanadzie przykładami dobrych praktyk ubezpieczeniowych (Tomasz Tatara, Wojciech Boratyński, Dominik Olejniczak)... 306 Ocena (z użyciem cechy syntetycznej) stopnia międzypaństwowej konwergencji systemów ochrony zdrowia w Unii Europejskiej (Maciej Jankowiak)... 324 Tendencje przekształceń własnościowych szpitali w Polsce (Anna Hnatyszyn-Dzikowska)... 337 Jednostka samorządu terytorialnego jako organ założycielski szpitala analiza wybranych zmian w latach 2000 2010 (Agnieszka Bukowska-Piestrzyńska)... 354 Szpitale publiczne i prywatne w Danii ( Asger Hansen, Mieczysław Pasowicz)... 378 Część czwarta Ocena funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce... 387 Wprowadzenie (Ewelina Nojszewska)... 387 Demograficzne i zdrowotne aspekty ochrony zdrowia w Polsce (Wiktoria Wróblewska)... 389 Opinia społeczna o publicznej i prywatnej opiece zdrowotnej w Polsce (Mirosława Janoś-Kresło)... 407 Badania opinii społecznej dotyczące opieki zdrowotnej a wyniki badań satysfakcji pacjentów (Jacek Michalak)... 425 Analiza jakości usług świadczonych przez wielospecjalistyczną przychodnię medyczną w Mikołowie (Radosław Wolniak, Bożena Skotnicka-Zasadzień)... 437 Część piąta Zarządzanie w systemie ochrony zdrowia... 447 Wprowadzenie (Ewelina Nojszewska)... 447 Komponowanie zatrudnienia jako istotny element efektywnego zarządzania zasobami ludzkimi w placówkach ochrony zdrowia (Aleksandra Czerw, Izabela Mazur)... 449

Spis treści Metody zarządzania czasem pracy w placówkach służby zdrowia, (Krzysztof Skowron)... 480 Outsourcing w polskich szpitalach w latach 2008 2010 badania porównawcze (Emil Bukłaha)... 489 Standardy dla Szpitali Połączonej Komisji Międzynarodowej narzędziem kontroli i zarządzania placówką medyczną (Ewa Wichrowska)... 506 Wybrane problemy rachunkowości zarządczej w szpitalu publicznym zakładzie opieki zdrowotnej (Wioletta Baran)... 525 Wykorzystanie budżetowej metody zarządzania w polskich szpitalach stan obecny i kierunki zmian (Małgorzata Krysik)... 538 7 Część szósta Aspekty prawne funkcjonowania systemu ochrony zdrowia... 561 Wprowadzenie (Ewelina Nojszewska)... 561 Normatywne uwarunkowania reformy systemu ochrony zdrowia (Agnieszka Wołoszyn, Grzegorz Lubeńczuk)... 563 Prawo do ochrony zdrowia z perspektywy Rzecznika Praw Obywatelskich (Tomasz Gellert)... 582 Prywatne ubezpieczenia zdrowotne konieczność czy ewentualność wprowadzenia nowych rozwiązań prawnych? (Jolanta Pacian, Anna Pacian, Teresa Bernadetta Kulik)... 590 Przekształcanie formy organizacyjnoprawnej szpitali na podstawie regulacji zawartych w ustawie o działalności leczniczej. Nowe wyzwanie i odpowiedzialność samorządów terytorialnych (Marek Wójcik)... 599 Czy możliwa jest naprawa systemu opieki zdrowotnej poprzez zmianę statusu prawnego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych? (Agnieszka Zemke-Górecka)... 623 Koszyk świadczeń gwarantowanych a prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (Urszula Drozdowska)... 637 Możliwość pobierania opłat za świadczenia zdrowotne przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej w obecnym porządku prawnym (Katarzyna Sabiłło)... 651 O autorach... 657

Wykaz skrótów Źródła prawa k.c. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) k.p. ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) k.s.h. ustawa z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037 z późn. zm.) Konstytucja RP Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) u.d.l. ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z póżn. zm.) u.p.u.z. ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) u.r.p.o. ustawa z dnia 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku Praw Obywatelskich (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 14, poz. 147 z późn. zm.) u.r.p.p. ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) u.s.g. ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) u.s.p. ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.) u.ś.f.ś.p. ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) u.z.l. ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.) u.z.o.z. ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) Czasopisma i publikatory Biul. SN Dz. U. Dz. Urz. UE ONSA Biuletyn Informacyjny Sądu Najwyższego Dziennik Ustaw Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego

10 Wykaz skrótów OSA OSNC OSP OTK OTK-A OwSS PiP PiZS PS Orzecznictwo Sądów Apelacyjnych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Cywilna Orzecznictwo Sądów Polskich Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego; zbiór urzędowy, Seria A Orzecznictwo w Sprawach Samorządowych Państwo i Prawo Praca i Zabezpieczenie Społeczne Przegląd Sądowy Inne skróty CBOS CSIOZ EMEA FFS GCP GLP GMP GUS JGP NFZ NIL NIZ-PZH NPR NPZ NSA OW NFZ OZZL PIU PKB POZ pp PPP SN SP ZLO SP ZOZ TK TUZ UE WHO WSA ZOZ ZUS ZZL Centrum Badania Opinii Społecznej Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Europejska Agencja ds. Leków (ang. European Medicines Evaluation Agency) opłata za usługę (ang. fee-for-service) Dobra Praktyka Kliniczna (ang. Good Clinical Practice) Dobra Praktyka Laboratoryjna (ang. Good Laboratory Practice) Dobra Praktyka Wytwarzania (ang. Good Manufacturing Practice) Główny Urząd Statystyczny Jednorodne Grupy Pacjentów (ang. DGR diagnosis related group) Narodowy Fundusz Zdrowia Naczelna Izba Lekarska Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Narodowy Plan Rozwoju Narodowy Program Zdrowia Naczelny Sąd Administracyjny Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy Polska Izba Ubezpieczeń Produkt Krajowy Brutto podstawowa opieka zdrowotna punkt procentowy parytet siły nabywczej (ang. Purchasing Power Parity) Sąd Najwyższy samodzielny publiczny zakład lecznictwa otwartego samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej Trybunał Konstytucyjny Towarzystwo Ubezpieczeń Zdrowotnych Unia Europejska Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization) Wojewódzki Sąd Administracyjny zakład opieki zdrowotnej Zakład Ubezpieczeń Społecznych zarządzanie zasobami ludzkimi

Wstęp Dnia 18 listopada 2010 r. w siedzibie Forum Obywatelskiego Rozwoju odbyła się międzynarodowa konferencja zatytułowana Problemy stojące przed polskim systemem ochrony zdrowia i możliwości rozwiązań, zorganizowana przez Katedrę Ekonomii II przy Kolegium Gospodarki Światowej Szkoły Głównej Handlowej oraz Katedrę Międzynarodowych Stosunków Porównawczych przy Kolegium Analiz Ekonomicznych Szkoły Głównej Handlowej, a także Forum Obywatelskiego Rozwoju. Konferencję otworzyło wystąpienie prof. Leszka Balcerowicza. Patronat medialny nad konferencją objęło wydawnictwo Wolters Kluwer Polska, a patronem merytorycznym była spółka Ernst & Young Polska. Gośćmi medialnymi byli p. red. Jadwiga Cichocka z Gazety Wyborczej i p. red. Damian Hagenbarth z Ogólnopolskiego Przeglądu Medycznego. Na konferencję zgłoszono prawie 40 referatów, przygotowanych przez niemal 50 autorów. Konferencja miała charakter interdyscyplinarny i wzięły w niej udział osoby zajmujące się funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia zarówno od strony analiz teoretycznych i badań empirycznych, jak i co najważniejsze osoby kształtujące ten system, pracujące w nim na co dzień, jak dyrektor Tomasz Gellert z Biura Rzecznika Praw Obywatelskich, dyrektor Dariusz Dziełak z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia i Marek Wójcik ze Związku Powiatów Polskich. Dzięki założonej interdyscyplinarności o tych samych problemach dyskutowali prawnicy, socjologowie, lekarze, specjaliści od zdrowia publicznego i ekonomiści reprezentujący wszelkie nauki ekonomiczne, czyli ekonometrycy, specjaliści od organizacji i zarządzania, finansów, marketingu, rachunkowości oraz ubezpieczeń. Dwadzieścia lat funkcjonowania ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia udowodniło, że jest to już inna rzeczywistość w stosunku do minionego systemu siemaszkowskiego. Mimo że obecny system daleki jest od doskonałości ma liczne zalety. Po wyciągnięciu wniosków z popełnionych błędów, po zrozumieniu mechanizmów transmisji wewnątrz systemu i systemu z otoczeniem, po uświadomieniu sobie problemów spowodowanych upolitycznieniem systemu, a przede wszystkim po przyjęciu w pokorze do wiadomości jakości regulacji prawnej, otwiera się przestrzeń do rozpoczęcia pracy u podstaw nad udoskonalonym systemem ochrony zdrowia. Wnioski i wiedza zawarte w artykułach konferencyjnych mogą być w tym pomocne. Artykuły zostały podzielone na sześć części wyodrębnionych bloków tematycznych, które jednocześnie częściowo się pokrywają. Porównania międzynarodowe i doświadczenia zagraniczne prezentowane są równolegle z przedstawieniem tych samych zagadnień w odniesieniu do polskiej ochrony zdrowia.

Wstęp 12 Pierwsza część poświęcona jest zagadnieniom związanym z wydatkami na ochronę zdrowia. Tematyka jest bezkresna i można ją analizować z punktu widzenia wielu zróżnicowanych problemów. W pięciu artykułach z tej części zawarte są kwestie związane z zasilaniem pieniądzem systemu jako całości, a także ze strumieniami pieniądza wewnątrz systemu jako bodźcami finansowymi mającymi spowodować podejmowanie lub zaniechanie określonych zachowań. Poruszana jest kwestia możliwości zdobywania funduszy unijnych, a także podejmowania efektywnych decyzji dotyczących leków generycznych. Zagadnieniem wprowadzającym jest pytanie dotyczące monopolistycznej pozycji publicznego płatnika. Druga część poświęcona jest prywatnemu finansowaniu w ochronie zdrowia, czyli ubezpieczeniom komercyjnym oraz współpłaceniu. Niektóre z tych tematów zostały również zananlizowane przez prawników w części VI opracowania. W obliczu ograniczenia budżetowego ochrony zdrowia konieczne są poszukiwania możliwości wprowadzenia nowych strumieni pieniądza do finansowania świadczeń medycznych. Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne mogłyby zasilić świadczeniodawców, gdyby prawodawca uregulował kwestię świadczeń gwarantowanych. Również współpłacenie mogłoby być wykorzystane i to nie tylko jako dodatkowe finansowanie, ale również jako hamulec dla nadmiernego popytu, nieodzwierciedlającego rzeczywistych potrzeb. W części tej znalazła się również analiza wydatków domowych na świadczenia zdrowotne. Trzecia część składa się z dziewięciu referatów podejmujących tematykę funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, także na tle doświadczeń innych krajów. Problemy prezentowane przez autorów są zróżnicowane, od spostrzeżeń socjologicznych dotyczących zachowań uczestników systemu, przez historię reformowania systemu oraz analizę świadczeń finansowanych przez publicznego płatnika, do analizy i oceny leczenia reumatologicznego. Konieczność podporządkowania się prawu unijnemu związana jest z konwergencją systemów ochrony zdrowia, czyli posługiwania się miernikami służącymi porównaniom najbardziej delikatnej kwestii w dziedzinie ochrony zdrowia. W tej części poruszone zostały również kwestie związane z funkcjonowaniem szpitali, jako podmiotów najważniejszych i mających największy udział w finansowaniu. Jedną z poruszanych kwestii są przekształcenia własnościowe, będące również przedmiotem zainteresowania prawników, przedstawionym w części szóstej. Czwarta część poświęcona jest ocenie funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Pierwszy artykuł przedstawia oceny bardziej obiektywne, gdyż oparte na wskaźnikach, a w następnych omówione zostały opinie społeczne mające charakter ocen subiektywnych. Ostatni referat przedstawia ocenę konkretnej placówki ochrony zdrowia. W piątej części omówione zostało zarządzanie w ochronie zdrowia. Właściwe zarządzanie jest warunkiem osiągnięcia nie tylko skuteczności klinicznej, ale i efektywności ekonomicznej. Autorzy przedstawili znaczenie i rolę zarządzania zasobami ludzkimi i czasem pracy, a także outsourcing jako metodę gospodarowania zasobami szpitali. Na tym tle przedstawione są standardy amerykańskie jako narzędzie podnoszące skuteczność zarządzania. W tej części prezentowane są korzyści, jakie daje stosowanie rachunkowości zarządczej i właściwej budżetowej metody zarządzania placówkami ochrony zdrowia.

Wstęp Część szóstą można traktować jako najważniejszą, gdyż to właśnie jakość prawa determinuje organizację, finansowanie, czy po prostu funkcjonowanie ochrony zdrowia. Szóstka autorów podejmuje jeden z najtrudniejszych problemów, do których doprowadził ustawodawca, czyli normatywne uwarunkowania reformy. Już samo egzekwowanie prawa do ochrony zdrowia sprawia pacjentom problemy, na co wskazują sprawy przekazywane do Rzecznika Praw Obywatelskich. Kolejni autorzy poruszają kwestie zmiany statusu prawnego samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, odpowiedzialności władz samorządowych jako właścicieli szpitali, skonstruowania koszyka świadczeń zdrowotnych i możliwości pobierania opłat przez szpitale publiczne. Prezentowany zbiór artykułów stanowi kopalnię wiedzy o funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia i jego elementów, a jego walor merytoryczny podnosi interdyscyplinarność podejścia do analizowanych zagadnień. Publikacja jest skierowana do wszystkich, którzy są zawodowo związani z ochroną zdrowia, zarówno od strony polityki zdrowotnej i administracyjnej, jak i menedżerskiej. Będzie ona bezcenną pomocą dla studentów, a także interesującą lekturą dla osób zainteresowanych ochroną zdrowia w Polsce i osób chcących pogłębić swą wiedzę w tej dziedzinie. Ewelina Nojszewska 13

Część pierwsza WYDATKI NA OCHRONĘ ZDROWIA W POLSCE Wprowadzenie Wielkość wydatków na ochronę zdrowia jest jednym z najważniejszych czynników determinujących jej funkcjonowanie. Równie ważna jest efektywność wydawania zasobów finansowych. Z badań przeprowadzonych w krajach OECD wynika, że najważniejszy dla skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej jest sposób refundowania kosztów świadczeniodawcom. Oddziaływania finansowania rozumianego jako napływ strumienia pieniądza do systemu, a także jako refundacja kosztów wewnątrz systemu nie można przecenić. Dlatego pierwsza część artykułów niniejszego zbioru poświęcona jest wybranym aspektom zagadnienia, jakim są wydatki na ochronę zdrowia. Narodowy Fundusz Zdrowia, będący jedynym publicznym płatnikiem, kształtuje funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia. Uwzględniając szczególne znaczenie NFZ część poświęconą wydatkom na ochronę zdrowia rozpoczyna referat podważający powszechną opinię o monopolistycznej pozycji publicznego płatnika i jednocześnie przedstawiający go jako kopalnię wiedzy o funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia. Autor referatu Dariusz Dziełak, wicedyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Centrali NFZ dąży do obiektywizacji oceny działalności Funduszu. Piotr Ciżkowicz przedstawia syntetyczną analizę czynników stanowiących determinanty wydatków na ochronę zdrowia. Wzrost wydatków we wszystkich krajach rozwiniętych stanowi problem, z którym muszą uporać się rządy tych krajów. Podział całkowitych wydatków na poszczególne rodzaje wydatków demograficznych i pozademograficznych umożliwia przygotowanie zarówno prognoz wzrostu kosztów ochrony zdrowia, jak i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia. Ewelina Nojszewska, wykorzystując dane NFZ, analizuje wydatki szpitalne stanowiące prawie 50% wszystkich wydatków publicznego płatnika. Refundacja leczenia szpitalnego jest największym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia w krajach rozwiniętych. Dlatego tak ważne jest zrozumienie kształtowania się wszelkich wartości pieniężnych związanych z hospitalizacją.

Część pierwsza. Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce 16 Rodzi się bowiem konieczność takiego zarządzania procesem leczenia, który umożliwi efektywne wykorzystanie rzadkich zasobów. Jednym z najważniejszych sposobów efektywnościowego podejścia do kosztów w ochronie zdrowia jest sposób opłacania świadczeniodawców. Trzej autorzy kolejnego artykułu Dominik Olejniczak, Wojciech Boratyński i Tomasz Tatara poszukują dodatkowych zasobów finansowych dla zakładów opieki zdrowotnej. Wykorzystanie środków Unii Europejskiej stworzyłoby dodatkowe możliwości rozwoju i podniesienia konkurencyjności publicznych i niepublicznych szpitali oraz przychodni. Jednocześnie precyzyjne rozliczanie z każdej wydatkowanej złotówki wymusiłoby zmiany restrukturyzacyjne i efektywne gospodarowanie. Niestety sięganie po środki unijne nie jest powszechne i autorzy koncentrują się na przyczynach tego zjawiska. Artykuł Jadwigi Sucheckiej prezentuje zagadnienia szalenie ważne dla wydatków w systemie ochrony zdrowia i związane z funkcjonowaniem międzynarodowego rynku leków generycznych. Refundacja leków stanowi drugą pozycję po stronie wydatków NFZ i dlatego strategie dotyczące refundacji leków, szczególnie generycznych, są tak ważne. Na uwagę zasługują działania mające na celu uruchomienie krajowej produkcji tańszych odpowiedników leków zagranicznych. Ewelina Nojszewska

Ewelina Nojszewska Finansowanie lecznictwa szpitalnego ze szczególnym uwzględnieniem wieku rozwojowego Wprowadzenie Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce stały się tematem zażartych polemik. Szczególnie ważnym zagadnieniem jest finansowanie leczenia szpitalnego. Wielkość tych wydatków i ich udział w publicznych i całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia uzasadnia potrzebę wnikliwej analizy. Fundusze, jakimi dysponuje NFZ są ograniczone, co szczególnie wyraźnie widać w przypadku możliwości produkcyjnych szpitali, a przede wszystkim szpitali publicznych. Pojawiają się tu jednak dwie kwestie: nie tylko wielkość zasobu pieniądza, ale, co najważniejsze, efektywność jego wydatkowania. Omówienie zagadnienia finansowania lecznictwa szpitalnego rozpocznę od przyjrzenia się danym liczbowym reprezentującym wydatki na to leczenie w Polsce i wybranych krajach Unii Europejskiej. Następnie zajmę się przyczynami prowadzącymi do takich wartości wydatków, czyli kwestii efektywności wykorzystania pieniądza, co przekłada się na efektywność wykorzystania rzadkich zasobów. Jedną z podstawowych przyczyn determinujących wielkość kosztów leczenia szpitalnego jest sposób refundacji kosztów poniesionych na świadczenia. Dlatego przedstawię listę konsekwencji związanych z każdym rodzajem refundacji. Kolejnym przedmiotem zainteresowania będą koszty leczenia szpitalnego ponoszone przez NFZ i możliwości ich racjonalizacji. Na koniec przedstawię rozkład indywidualnych wydatków na świadczenia szpitalne z wyszczególnieniem medycyny wieku rozwojowego. 1. Wydatki na leczenie szpitalne w Polsce i wybranych krajach unijnych Sytuacja w ochronie zdrowia, a szczególnie w leczeniu szpitalnym, zależy od sytuacji gospodarczej kraju, a tę najlepiej przedstawia wielkość PKB. Porównanie polskiego PKB z czeskim, węgierskim, hiszpańskim, niemieckim i innych krajów przedstawia rysunek 1. Wyjściowe uwarunkowania gospodarcze, a więc zasoby dostępne także i dla sektora gospodarczego, jakim jest ochrona zdrowia, stawiają Polskę w jednej z najtrudniejszych sytuacji na tle krajów członkowskich OECD. Ponieważ dla wzrostu gospodarczego jednym z ważniejszych czynników jest kapitał