FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1, 15/ZO/2018 Nazwa i adres Wykonawcy / Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Nazwa i adres Zamawiającego:... ul. Kawaleryjska 70... 15-601 Białystok Adres do korespondencji:... Faks / email do korespondencji:... Telefon:... REGON:... NIP:... 25 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Białymstoku W odpowiedzi na ogłoszenie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) na: Dostawa leków, wyrobów medycznych, produktów farmaceutycznych (nr sprawy: 15/ZO/2018) SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie i na warunkach określonych w ogłoszeniu, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi postanowieniami umowy, zawartymi w projekcie umowy : 1. OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ZA NASTĘPUJĄCĄ CENĘ: CZEŚĆ I: Lp. Przedmiot zamówienia Minimalny termin ważności Ilość gwara ntowa na Ilość opcjon alna j.m. Nazwa handlowa Cena jednostko wa netto Stawka VAT Cena jednostkow a brutto Wartość zamówienia gwarantowan ego brutto a b c d e f g h i j k l 1 Adrenalina, ampułkostrzykawka 300 µg, 12 m-cy 10 10 szt Wartość zamówienia opcjonalnego brutto Str. 1/15
2 3 4 5 6 7 8 Chlorowodorek drotawertyny 40 mg, 5 ampułek Klemastyna 2 mg ampułki reakcje alergiczne, 5 ampułek Metamizol 2,5 g/5 ml ampułki, 10 ampułek Kaptopril 25 mg, 1 opakowanie 30 tabletek Kwas acetylosalicylowy 500 mg, 1 opakowanie 20 tabletek Paracetamol 500 mg, 1 opakowanie 20 tabl. Nitrendypina 10 mg, 1 opakowanie 30 tabletek 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 1 1 op. 9 Hydrokortyzon 100 mg 5 ampułek 12 m-cy 1 1 op. 10 Natrium Chloratum 0,9 % - 500 ml 12 m-cy 11 11 szt 11 Roztwór wieloelektrolitowy, roztwór do wstrzykiwań 12 m-cy 15 15 szt 12 13 14 15 Glukoza 5 % 500 ml Adrenalina, roztwór do wstrzykiwań 1mg/1ml, 10 ampułek Maści - kremy ochronne na wiatr i mróz, SPF 20, środek przeznaczony do stosowania przez osoby dorosłe,opakowanie w tubie o gramaturze od 50 - do 75 ml Krem chroni przed promieniowaniem UVA/UVB, chroni DNA komórek skóry, zawiera filtr immunologiczny, SPF 50+, 50 ml 12 m-cy 15 15 szt 12 m-cy 1 1 op. 24 m-ce 916 600 szt 24 m-ce 255 100 szt Str. 2/15
16 Płyn do odkażania ran 50 ml, roztwór do stosowania w stanie nierozcieńczonym, przeznaczony do odkażania skóry przed operacjami, punkcjami, pobraniem krwi i szczepieniami, w wygodnym do dawkowania atomizerze 24 m-ce 17 17 szt 17 Substancja czynna enoksaparyna, iniekcje, 40 mg/0.4 ml 12 m-cy 2 2 am p. 18 19 20 21 22 23 Siarczan Magnezu, 2g, iniekcje, 10 ampułek Flumazenilum 0,5 mg, opakowanie zawiera 5 ampułek Midazolam 1mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 10 ampułek po 5 ml 1 ampułka ( 1ml ) zawiera 0,5 mg siarczanu atropiny, w opakowaniu 10 ampułek 1g pudru w aerozolu zawiera 20 mg azotanu mikonazolu, opakowanie 100 g Furagina (Furaginum), 1 tabletka zawiera 50 mg furaginy, opakowanie 30 tabletkek 12 m-cy 2 2 op. 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 1 1 op. 12 m-cy 2 2 op. 12 m-cy 60 60 szt 12 m-cy 2 2 op. 24. 25 Wyrób medyczny w postaci żelu na stłuczenia i obrzęki, 1g żelu zawiera: substancję czynną - 10 mg octanowinianu glinu, tuba 75 g Żel przeciwbólowy i przeciwzapalny do stosowania na skórę opakowanie 100 g, 1 g żelu zawiera substancję czynną diklofenak sodowy (Diclofenacum natricum) 24 m-ce 55 55 szt 24 m-ce 45 45 szt Str. 3/15
26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tabletki do ssania, 1 tabletka zawiera 5 mg chloroheksydyny dichlorowodorku (Chlorhexidini dihydrochloridum) i 75 mg kwasu askorbowego (Acidum ascorbicum), 1 opakowanie 16 tabletek Lek stosowany w przypadku silnych bóli o różnej etiologii, 1 tabletka zawiera - substancję czynną: 500 mg metamizolu sodu,1 opakowanie 12 tabletek Produkt leczniczy do stosowania w skurczu mięśni gładkich pochodzenia zarówno nerwowego, jak i mięśniowego, substancją czynną leku jest - drotaweryna (w postaci chlorowodorku) 40 mg, opakowanie 20 tabletek Żel do wcierania w skórę skład: 100 g leku musi zawierać 1 g diklofenaku sodu (Diclofenacum natricum) w postaci 1,16 g soli dietyloamoniowej diklofenaku,opakowanie w tubie 100 g Lek przeciwbiegunkowy, produkt musi zawierać substancję czynną: loperamidu chlorowodorek - 2 mg, 1 opakowanie 10 tabletek Tabletki musujące, 500 mg Ca, 1 opakowanie 20 tabletek 100 g maści zawiera substancję czynną: 10,0 g kamfory, opakowanie w tubie 20 g Tabletki do ssania, substancjami czynnymi leku są alkohol 2,4- dichlorobenzylowy, amylometakrezol i lewo-mentol, 1 opakowanie 36 tabletek Lek przeciwko objawom przeziębienia i grypy, 500 mg paracetamolu, 25 mg kofeiny, 5 mg fenylefryny, 1 opakowanie 12 tabletek 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 30 30 op. 24 m-ce 40 40 op. 24 m-ce 70 70 szt 24 m-ce 40 40 op. 24 m-ce 60 60 op. 24 m-ce 20 20 szt. 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 80 80 op. Str. 4/15
35 36 37 38 39 40 Przyrząd do usuwania kleszczy ze skóry o konstrukcji lassa, przeznaczony dla ludzi. Maść antybakteryjna, zapobiega drobnym zakażeniom bakteryjnych, saszetka 1 g, Żel stomatologiczny, do stosowania w jamie ustnej na dziąsła 10 g -preparat stosowany przeciwzapalne, przeciwbólowo i odkażająco miejscowo Preparat w formie żelu, do stosowania na skórę, przy świądzie towarzyszącym m.in.: ukąszeniom, oparzeniom słonecznym czy pokrzywce, jeden gram żelu zawiera 1 mg dimetyndenu maleinianu, opakowanie w tubie 30 g Zmniejsza przekrwienie błony śluzowej nosa; hamuje działanie histaminy odpowiedzialnej za reakcje alergiczne, 1ml roztworu zawiera fenylefrynę 2,5 mg, dimetyndenu maleinian 0,25 mg, aerozol do nosa 15 ml. Preparat przeciwalergiczny 1 tabletka zawiera 120 mg chlorowodorku feksofenadyny, 1 opakowanie 10 tabletek 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 10 10 szt 24 m-ce 50 50 szt 24 m-ce 16 16 szt 24 m-ce 10 10 op. 41 Woda utleniona 3%, płyn 100 g 24 m-ce 20 20 szt 42 43 44 Maść antybakteryjna, zapobiega drobnym zakażeniom bakteryjnych, opakowanie w tubce - 14 g Krople do oczu 20 mg/1 ml kromoglikanu sodu, opakowanie - 10 ml Pastylki do ssania, pomocniczo w stanach zapalnych błony śluzowej jamy ustnej i gardła, choliny salicylan 150 mg, 1 opakowanie 24 tabletak 24 m-ce 50 50 szt 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 80 80 op. Str. 5/15
45 46 47 48 49 50 51 52 Tabletki do ssania, łagodzące dolegliwości gastryczne, 1 tabletka zawiera 200 mg wodorotlenku glinu, 200 mg wodorotlenku magnezu, 25 mg simetykonu, opakowanie 32 tabletki Zasypka ma na celu chronić wrażliwą skórę przed podrażnieniami, otarciami i zaczerwienieniem. Wykazuje działanie kojące, łagodzące i regenerujące podrażniony naskórek. Produkt musi zawierać TALK, opakowanie 100 g Lek na ból gardła przeznaczony dla osób dorosłych, aerozol do stosowania w jamie ustnej i gardle, benzydamini hydrochloridum 3 mg/ml, 1 opakowanie 30 ml Lek do stosowania na ostrą lub przewlekłą biegunkę w przebiegu bakteryjnych zakażeń przewodu pokarmowego, nifuroksazyd 0,2 g, 1 opakowanie 12 tabletek powlekanych Tabletki musujące do stosowania pomocniczo w chorobach płuc, w ułatwianiu odkrztuszania, rozrzedza zalegającą wydzielinę, 0,2 g acetylocysteiny, 1 opakowanie 20 tabletek Lek udrożnia zatkany nos i łagodzi objawy zapalenia zatok w przebiegu przeziębienia, grypy i alergii, 60 mg chlorowodorku pseudoefedryny, 1 opakowanie 12 tabletek powlekanych Pianka na oparzenia, panthenol 5%, opakowanie 150 ml Preparat, spray do higieny uszu, roztwór soli alkiloamido-polipeptydowej 35,56 g, opakowanie produktu 40 ml 24 m-ce 35 35 op. 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 15 15 szt 24 m-ce 30 30 op. 24 m-ce 25 25 op. 24 m-ce 15 15 op. 24 m-ce 16 16 szt 24 m-ce 6 6 szt Str. 6/15
53 54 55 56 57 58 59 60 61 Produkt stosowany w profilaktyce powikłań związanych z niedoborem magnezu i/lub witaminy B6 48 mg jonów magnezu + 5 mg pirydoksyny chlorowodorku) 1 opakowanie zawiera 50 powlekanych tabletek Produkt stosowany w stanach niedoboru witaminy C oraz w stanach zwiększonego zapotrzebowania na witaminę C. Jedna tabletka zawiera 25 mg rutozydu oraz 100 mg kwasu askorbowego, 1 opakowanie 90 powlekanych tabletek Roztwór doodbytniczy, skład diazepamum 5 mg/2,5 ml, op.5 wlewek 2,5 ml Lek na zakażenie dolnych dróg moczowych, 1 tabletka zawiera 50 mg furaginy, 1 opakowanie 30 tabletkek Aerozol, sztuczny lód, uśmierza ból przez błyskawiczne obniżenie temperatury ciała w miejscu kontuzji, opakowanie 400 ml Żel do nosa w butelce z dozownikiem, 10 g, zawiera 0,1 % ksylometazoliny. Proszek do sporządzania roztworu, 8 saszetek, paracetamol 650 mg, kwas askorbowy 50 mg, fenylefryny chlorowodorek 10 mg. Tabletki powlekane, lek przeciwbólowy, przeciwzapalny i przeciwgorączkowy, 1 tabletka zawiera 200mg ibuprofenu i 30 mg chlorowodorku,1 opakowanie 24 tabletek Elektrolity, 1 saszetka zawiera: glukoza 2,70 g, opakowanie 5 saszetek 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 1 1 op. 24 m-ce 2 2 op. 24 m-ce 12 12 szt 24 m-ce 6 6 szt 24 m-ce 20 20 op. 24 m-ce 10 10 op. 24 m-ce 10 10 op. Str. 7/15
1. zamówienie gwarantowane: netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 2. zamówienie opcjonalne: netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 3. cena oferty ogółem zamówienia: (zamówienie gwarantowane i opcjonalne łącznie): netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 4. Termin dostawy (od dnia złożenia zapotrzebowania): Do 5 dni roboczych 40 pkt.* Od 6 dni do 10 dni roboczych 20 pkt* Od 11 dni do 15 dni roboczych 10 pkt * *Zaznaczyć właściwe (Nie zaznaczenie żadnej z w/w możliwości lub zaznaczenie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty). Str. 8/15
CZEŚĆ II: Lp. Przedmiot zamówienia Minimalny termin ważności Ilość gwara ntowa na Ilość opcjon alna j.m. Nazwa handlowa Cena jednostko wa netto Stawka VAT Cena jednostkow a brutto Wartość zamówienia gwarantowan ego brutto a b c d e f g h i j k l 1 Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 15 cm 24 m-ce 19 19 szt Wartość zamówienia opcjonalnego brutto 2 3 4 5 Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 12 cm Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 10 cm Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 15 cm Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 10 cm 24 m-ce 35 35 szt 24 m-ce 64 64 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 153 153 szt 6 Opaska dziana 4 m x 5 cm 24 m-ce 84 84 szt 7 8 9 10 Plaster - przylepiec tkaninowy na rolce 5 m x 2,5 cm Plaster tkaninowy z opatrunkiem 1 m x 6 cm Gaziki do dezynfekcji i oczyszczania skóry, nasączone alkoholem, mają zastosowanie przy: iniekcji, zabiegach kosmetycznych, - dezynfekcji narzędzi i przyrządów, pakowane osobno, opakowanie po 100 sztuk Rękawice jednorazowe nitrylowe rozmiar L, 100 sztuk w opakowaniu 24 m-ce 125 125 szt 24 m-ce 167 167 szt 24 m-ce 7 7 op. 24 m-ce 7 7 op. 11 Gaza kopertowa jałowa 1 m² 24 m-ce 9 9 szt 12 Opaska elastyczna z zapinką 5 m x 8 cm 24 m-ce 44 44 szt Str. 9/15
13 Aparat do płukania oka - kieszonkowy 24 m-ce 15 15 szt 14 Gaza opatrunkowa jałowa 0,25 m² 24 m-ce 5 5 szt 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24. 25 Plaster bez opatrunku na szpuli, 5 m x 5 cm Strzykawka jednorazowego użytku 5 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Strzykawka jednorazowego użytku 10 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Strzykawka jednorazowego użytku 2 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Strzykawka jednorazowego użytku 20 ml, sterylna, pojedynczo pakowana, wysoka szczelność Rękawice jednorazowe nitrylowe rozmiar S, 100 sztuk w opakowaniu Rękawice jednorazowe nitrylowe rozmiar M, 100 sztuk w opakowaniu Elastyczna siatka opatrunkowa elastyczna, roz.2 (na dłoń), 1 m Elastyczna siatka opatrunkowa rozmiar nr 6, służy do podtrzymywania opatrunków Elastyczna siatka opatrunkowa rozmiar nr 8, służy do podtrzymywania opatrunków Uniwersalny zestaw plastrów z opatrunkiem do opatrywania drobnych ran i skaleczeń, 24 sztuki w opakowaniu, na 3 podłożach: foliowym, tkaninowym i włókninowym, 5 rodzajów różnych rozmiarów 24 m-ce 5 5 szt 24 m-ce 40 40 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 60 60 szt 24 m-ce 10 10 szt 24 m-ce 3 3 op. 24 m-ce 3 3 op. 24 m-ce 2 2 szt 24 m-ce 3 3 szt 24 m-ce 2 2 szt 36 m-cy 30 30 op. 26 Gaza opatrunkowa jałowa 1/2 m² 24 m-ce 34 34 szt Str. 10/15
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Kompres z gazy jałowej 7 cm x 7 cm w opakowaniu 3 szt. Kompres z gazy jałowej 7,5 cm x 7,5 cm w opakowaniu 3 szt. Kompres z gazy jałowej 9 cm x 9 cm, w opakowaniu 3 szt. Igła do iniekcji 0,7 x 40 mm, pakowana pojedyńczo Igła do iniekcji 0,8 x 40 mm, pakowana pojedyńczo Termometr do pomiaru temperatury wewnątrz urządzenia chłodniczego w którym przechowywane są odpady medyczne z sądą Plaster - przylepiec tkaninowy na tkaninie 5 cm x 5 cm Kompres z gazy jałowej 5 cm x 5 cm, w opakowaniu 3 szt. Kompres z gazy jałowej 10 cm x 10 cm pakowane po 3 szt. Termometr elektroniczny, bezkontaktowy do pomiaru temperatury masy ciała Koc foliowy izotermiczny 160 cm x 210 cm Pomadka ochronna do ust, nawilżająca, z witaminą E, bezbarwna 4,5 g Opaska elastyczna 6 cm x 4 m pakowana po 1 sztuce, do podtrzymywania wszelkiego rodzaju opatrunków, szczególnie na stawach, stożkowatych i zaokrąglonych częściach ciała; do podtrzymywania materiałów wyściełających, kaniul itp. 24 m-ce 38 38 op. 24 m-ce 57 57 op. 24 m-ce 36 36 op. 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 60 60 szt bez daty ważności 1 1 szt 24 m-ce 40 40 szt 24 m-ce 40 40 op. 24 m-ce 23 23 op. bez daty ważności bez daty ważności 3 3 szt 25 25 szt 24 m-ce 20 20 szt 24 m-ce 20 20 szt Str. 11/15
40 41 42 43 44 Chusta trójkątna 96 cm x 96 cm x 136 cm, (często nazywana temblakiem) przeznaczona jest głównie w czasie udzielania pierwszej pomocy Opatrunek hydrożelowy schładzający na oparzenia 5 cm x 15 cm Elastyczna siatka opatrunkowa nr 3 przeznaczona jest do mocowania opatrunków na podudziu Staza elastyczna z metalowym zapięciem Okleina do wenflonów, sterylne plastry do wenflonów do zewnętrznej stabilizacji cewników, wymiary 8 cm x 6 cm,opakowanie 50 sztuk 24 m-ce 42 42 szt 24 m-ce 1 1 szt 24 m-ce 1 1 szt 24 m-ce 1 1 szt 24 m-ce 1 1 op. 45 Kaniula dożylna 14 G 24 m-ce 10 10 szt 46 Kaniula dożylna 16 G 24 m-ce 10 10 szt 47 Kaniula dożylna 18 G 24 m-ce 10 10 szt 48 49 50 Przyrząd do przetaczania płynów - wyrób jednorazowego użycia, jałowy, pojedynczo pakowany, skład aparatu: osłonka igły biorczej, igła biorcza dwukanałowa, komora kroplowa, zaciskacz rolkowy, rolka zaciskacza, dren medyczny o długości 150 cm, łącznik stożkowy, osłonka łącznika Wkładki przeciwhałasowe - ochronniki słuchu, każda para pakowana oddzielnie Nożyczki ratownicze - małe ( 14,5 cm), wykonane z bardzo twardej stali węglowej, posiadają wyprofilowane, antypoślizgowe uchwyty, przeznaczone do apteczek I pomocy 24 m-ce 20 20 szt bez daty ważności bez daty ważności 12917 5000 par 2 2 szt Str. 12/15
51 Sterylny roztwór chlorku sodu 0,9 % w poręcznej butelce o pojemności 200 ml, z ergonomiczną końcówką dopasowaną do kształtu oka, płuczka do oczu kieszonkowa 24 m-ce 4 4 szt 1. zamówienie gwarantowane: netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 2. zamówienie opcjonalne: netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 3. cena oferty ogółem zamówienia: (zamówienie gwarantowane i opcjonalne łącznie): netto: zł (słownie).. Podatek VAT.. % tj. zł. (słownie).. brutto: zł (słownie).. 4. Termin dostawy (od dnia złożenia zapotrzebowania): Do 5 dni roboczych 40 pkt.* Od 6 dni do 10 dni roboczych 20 pkt* Od 11 dni do 15 dni roboczych 10 pkt * *Zaznaczyć właściwe (Nie zaznaczenie żadnej z w/w możliwości lub zaznaczenie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty). Str. 13/15
2. Oświadczam, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 3. Akceptujemy Termin płatności: do 21 dni od dnia dostarczenia do siedziby Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT dla Części 1i/lub 2. 4. Termin realizacji zamówienia Umowa obowiązuje od dnia podpisania umowy do dnia 15.12.2018. dla Części 1i/lub 2. 5. Zamawiający przewiduje składanie ofert częściowych. 6. Zakres rzeczowy przedmiotu umowy składa się z zamówienia podstawowego wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w odniesieniu do każdej pozycji asortymentu oraz zamówienia objętego prawem opcji. 7. Oświadczam, że znana jest mi pełna treść niniejszego zaproszenia oraz pełna treść załączników do zaproszenia oraz wzór umowy, i że nie wnoszę zastrzeżeń do brzmienia treści tych dokumentów. Jednocześnie w przypadku wyboru mojej/ naszej oferty zobowiązuję/ my/* się do zawarcia umowy na przedstawionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 8. Oświadczam, iż uważam się za związanego powyższą ofertą przez okres 30 dni od terminu złożenia oferty 9. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. PODWYKONAWSTWO: części zamówienia, które zamierzamy powierzyć Podwykonawcom:.................. ( wypełnić jeśli dotyczy podać nazwę Podwykonawcy wraz z siedzibą) 11. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy: małym lub średnim przedsiębiorcą* mikroprzedsiębiorstwem* * Zaznaczyć właściwe 12. PEŁNOMOCNIK W PRZYPADKU SKŁADANIA OFERTY WSPÓLNEJ Nazwisko, imię telefon Zakres: - do reprezentowania w postępowaniu* - do reprezentowania w postępowaniu i zawarciu umowy* - do zawarcia umowy* 13. Zastrzegamy, że informacje wskazane poniżej, zawarte na stronach... oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie powinny być udostępnione innym Wykonawcom biorącym udział w postępowaniu:............ (wypełnić jeśli dotyczy) Str. 14/15
14. Wykaz załączonych dokumentów (wypisać odpowiednią ilość załączników):. /miejscowość/. /data/.. /podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania/ Str. 15/15