(Nr sprawy nadany w ROPS w Poznaniu) (pieczątka Organizatora) Wniosek złożono w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie kosztów tworzenia i działania zakładów aktywności zawodowej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. Nazwa i siedziba Organizatora Pełna nazwa:.. miejscowość Kod pocztowy poczta ulica nr posesji powiat gmina e-mail nr telefonu nr faksu 2. Status prawny i podstawa działania Organizatora 2.1. Status prawny... 2.2. Cele i sposoby działania Organizatora na rzecz osób niepełnosprawnych ( zgodnie ze statutem)... 3. Osoby uprawnione do reprezentacji Organizatora i zaciągania zobowiązań finansowych (pieczątka imienna) ( pieczątka imienna) podpis.. podpis 1
4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON Czy Organizator jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Organizator zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: 5. Informacje o Organizatorze Zakres terytorialny działania Organizatora:. Podstawa działania. REGON Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Organizator jest podatnikiem VAT jeśli nie, należy podać podstawę prawną zwolnienia od podatku VAT. Czy Organizator jest przedsiębiorcą i prowadzi działalność gospodarczą w myśl ustawy z dnia 02 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015 r. poz.584) TAK TAK NIE NIE 6. Informacja o przyznanych środkach PFRON ( w ostatnich 3 latach przed złożeniem wniosku) Nr i data umowy zawartej z PFRON, lub z jednostkami samorządu terytorialnego Kwota dofinansowania w zł Nazwa zadania Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem Razem kwota rozliczona 2
7. Planowana nazwa i adres zakładu Pełna nazwa: poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji powiat gmina e-mail nr tel. nr fax 8. Adres i dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu lub lokalu przeznaczonego na zakład Tytuł prawny Organizatora do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby ZAZ... miejscowość ulica nr posesji kod pocztowy gmina powiat województwo nr telefonu 9. Plan i rodzaj działalności wytwórczej lub usługowej lub wytwórczo - usługowej oraz zakres planowanej rehabilitacji zawodowej i społecznej niepełnosprawnych pracowników zakładu Działalność wytwórcza TAK NIE Działalność usługowa TAK NIE Działalność wytwórczo - usługowa TAK NIE Rodzaj działalności 1 2 3 4 Personel zakładu Osoby etaty.. 3
10. Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych i obsługi etatowej zakładu (w%)* Osoby zaliczone do znacznego stopnia niepełnosprawności. Osoby zaliczone do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, u których stwierdzono autyzm, upośledzenie umysłowe lub chorobę psychiczną.. Personel *Zgodnie z art. 29 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz.721, z późn. zm.) co najmniej 70% ogółu zatrudnionych w zakładzie stanowić mają osoby niepełnosprawne, w szczególności skierowane do pracy przez powiatowe urzędy pracy. Ponadto, osoby niepełnosprawne powinny posiadać orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, zawierające wskazanie do pracy w zakładzie aktywności zawodowej. 11. Proponowana liczba niepełnosprawnych pracowników zakładu wraz z określeniem stopnia i rodzaju ich niepełnosprawności: Liczba niepełnosprawnych pracowników Wymiar czasu pracy od 0,55 do 0,8 Stopień niepełnosprawności, rodzaj niepełnosprawności 12.Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia osób niepełnosprawnych zaliczonych do: Stopień niepełnosprawności kwota znacznego stopnia niepełnosprawności umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, u których stwierdzono autyzm, upośledzenie umysłowe lub chorobę psychiczną, (w tym osób, w stosunku do których rada programowa, której mowa w art. 10a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, zajęła stanowisko uzasadniające podjęcie zatrudnienia i kontynuowanie rehabilitacji zawodowej w warunkach pracy chronionej) 4
wyrażoną jako procentowy wskaźnik minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego w przepisach o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy, stosownie do art. 15 ust.2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. 13. Proponowana obsada etatowa zakładu, z wyszczególnieniem liczby stanowisk i wymaganych kwalifikacji pracowników wchodzących w skład personelu kierowniczego, administracyjnego, rehabilitacyjnego i obsługowego. Stanowisko Etat Liczba osób Kwalifikacje 14. Koszty utworzenia zakładu aktywności zawodowej* 1.Koszty przystosowania do potrzeb osób niepełnosprawnych pomieszczeń produkcyjnych lub pomieszczeń służących świadczeniu usług oraz pomieszczeń socjalnych i przeznaczonych na rehabilitację, według załączonego kosztorysu budowlanego wynosi :...... słownie :... w tym: 1.1. Kwota wnioskowana ze środków PFRON... słownie. 1.2. Środki własne Organizatora.. słownie. 5
1.3. Środki inne pozyskane przez Organizatora słownie.. 2.Koszty wyposażenia pomieszczeń socjalnych i przeznaczonych na rehabilitację, pomieszczeń, w których jest prowadzona działalność wytwórcza lub usługowa oraz przygotowanie stanowisk pracy, w tym zakup maszyn, narzędzi i urządzeń niezbędnych do prowadzenia produkcji lub świadczenia usług według załączonych zestawień : słownie : w tym: 2.1. Kwota wnioskowana ze środków PFRON... słownie.. 2.2. Środki własne Organizatora. słownie. 2.3. Środki inne pozyskane przez Organizatora. słownie... 3.Koszty zakupu surowców, materiałów potrzebnych do rozpoczęcia działalności wytwórczej lub usługowej według załączonych zestawień:..... słownie. w tym: 3.1. Kwota wnioskowana ze środków PFRON... słownie... 3.2. Środki własne Organizatora.. słownie... 3.3. Środki inne pozyskane przez Organizatora słownie..... 6
4.Koszty zakupu lub wynajem środków transportu według załączonego zestawienia:.. słownie : w tym: 4.1. Kwota wnioskowana ze środków PFRON... słownie.. 4.2. Środki własne Organizatora. słownie.. 4.3. Środki inne pozyskane przez Organizatora. słownie.... 5. Koszty zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, według załączonego zestawienia: słownie :... w tym: 5.1. Kwota wnioskowana ze środków PFRON... słownie... 5.2. Środki własne Organizatora..., słownie..., 5.3. Środki inne pozyskane przez Organizatora słownie..... 6.Całkowite koszty utworzenia zakładu aktywności zawodowej poz.1-5:. słownie: co stanowi 100% całkowitych kosztów utworzenia zakładu 7
w tym: Kwota wnioskowana ze środków PFRON razem z poz. 1-5.. słownie. co stanowi. % całkowitych kosztów utworzenia zakładu Środki własne Organizatora. słownie.. co stanowi. % całkowitych kosztów utworzenia zakładu Środki inne pozyskane przez Organizatora... słownie.. co stanowi % całkowitych kosztów utworzenia zakładu *w przypadku planowanej realizacji utworzenia zakładu aktywności zawodowej etapami w latach ww. koszty należy ponadto zestawić w podziale na planowaną realizację w poszczególnych latach 15.Termin rozpoczęcia i przewidziany czas realizacji zadania Planowany termin realizacji utworzenia zakładu (w latach). Planowany termin rozpoczęcia tworzenia zakładu aktywności zawodowej. Planowany termin zakończenia tworzenia zakładu aktywności zawodowej 8
16. Koszty działania zakładu aktywności zawodowej Preliminarz kosztów działania Zakładu Aktywności Zawodowej w. na rok ze wskazaniem źródeł finansowania Koszty działania zakładu (w zł), finansowane ze środków: Lp Wyszczególnienie rodzajów kosztów PFRON będących w dyspozycji Samorządu Województwa Wlkp.* SOD i R (art.26a ustawy o rehabilitacji..)** Organizatora i innych źródeł (podać, jakie) Działalności wytwórczej lub usługowej ZAZ Samorządu Województwa *** Ogółem 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Wynagrodzenia osób niepełnosprawnych zaliczonych do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, do wysokości 100% minimalnego wynagrodzenia, proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy określonego w umowie o pracę, stosownie do art. 15 ust. 2 ustawy o rehabilitacji ( ) 2. Wynagrodzenia personelu zakładu 3. Dodatkowe wynagrodzenia roczne, odprawy emerytalne i pośmiertne oraz nagrody jubileuszowe 4. Składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracownika i pracodawcy, składki na ubezpieczenia zdrowotne od pracowników oraz składki na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i Fundusz Pracy należne od pracodawcy, naliczone od kwot wymienionych w pkt. 1 3 5. Materiały, energia, usługi materialne i usługi niematerialne 6. Transport i dowóz niepełnosprawnych pracowników zakładu 9
7. Szkolenia osób niepełnosprawnych zaliczonych do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności związane z przygotowaniem ich do pracy na otwartym rynku pracy lub z prowadzoną działalnością wytwórczą lub usługową zakładu 8. Szkolenia personelu zakładu 9. Odpisy na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych lub wypłaty świadczeń urlopowych, dokonywanych na podstawie odrębnych przepisów 10 Wymiana zamortyzowanych maszyn, urządzeń i wyposażenia niezbędnych do prowadzenia produkcji lub świadczenia usług 11 Wymiana maszyn i urządzeń, w związku: a) ze zmianą profilu działalności b) z wprowadzeniem ulepszeń technicznych lub technologicznych 12 Inne niezbędne do realizacji rehabilitacji, obsługi i prowadzenia działalności wytwórczej lub usługowej 13 Wynagrodzenia osób niepełnosprawnych zaliczonych do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, obliczanego na podstawie ustalonego w procesie negocjacji procentowego wskaźnika minimalnego wynagrodzenia 14 Nagrody i premie dla osób niepełnosprawnych zaliczanych do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, w wysokości do 30 % miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. 13 10
15 Składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracownika i pracodawcy, składki na ubezpieczenia zdrowotne od pracowników oraz składki na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i Fundusz Pracy należne od pracodawcy, naliczone od kwot wymienionych w pkt. 13 i 14 16 Materiały, energia, usługi materialne i usługi niematerialne, niezbędne do prowadzenia działalności wytwórczej lub usługowej 17 Naprawa maszyn i urządzeń oraz konieczna wymiana części maszyn i urządzeń niezbędnych do prowadzenia produkcji lub świadczenia usług Ogółem Uwaga: - w pozycjach preliminarza, koszty które nie występują zakreślić znakiem X - przedstawione koszty w poszczególnych pozycjach powinny wynikać z danych wykazanych w załącznikach do wniosku Dodatkowe objaśnienia: * dofinansowanie kosztów rocznego pobytu jednego zatrudnionego pracownika niepełnosprawnego w zakładzie aktywności zawodowej, sfinansowane ze środków PFRON wynosi 18.500,00 zł ** dofinansowanie w ramach Systemu Obsługi Dofinansowania i Refundacji wynagrodzeń osób niepełnosprawnych (SODiR) realizowane jest bezpośrednio poprzez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych *** dofinansowanie roczne kosztów działania zakładu aktywności zawodowej sfinansowane ze środków Samorządu Województwa Wielkopolskiego wynosi 2.056,00 zł na jednego zatrudnionego pracownika niepełnosprawnego 11
16. Załączniki (dokumenty )wymagane do wniosku Lp. Wyszczególnienie TAK NIE 1 2 3 4 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną Organizatora (ważny 3 miesiące) 3. Pełnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba upoważniona do reprezentowania Organizatora 4. Informacja o sytuacji finansowej Organizatora oraz zaświadczenie o posiadaniu rachunku bankowego wydanego przez bank wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Informacja o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 6. Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w składkach na ubezpieczenia społeczne 7. Zaświadczenie Naczelnika Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z podatkami lub decyzji o ewentualnym zwolnieniu z podatków 8. Oświadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 9 Udokumentowana informacja o zapewnieniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie zadania w wysokości nieobjętej dofinansowaniem 10. Dokument potwierdzający wolę utworzenia zakładu aktywności zawodowej przez Organizatora w postaci np. podjętej uchwały, zarządzenia. w zależności od uprawnień wynikających z dokumentów statutowych Organizatora 11. Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu lub lokalu wykazanego we wniosku jako siedziba zakładu (własność, umowa najmu lub inna forma dysponowania nieruchomością zawarta na co najmniej 10 lat) 13. Plan pomieszczeń zakładu oraz opis przeznaczenia obiektów i lokali, wraz z dokumentacją projektową adaptowanych pomieszczeń, stosownie do zakresu tych prac, spełniającą wymogi określone dla danego rodzaju obiektu w przepisach prawa budowlanego wraz z dokumentami uprawniające do prowadzenia tych robót (np. pozwolenie na budowę, zawiadomienie ) 14. Projekt technologii z określeniem czynności i oprzyrządowania stanowisk pracy, stosownie do proponowanej działalności i możliwości zatrudnionych osób niepełnosprawnych 15. Zestawienie kosztów adaptacji w zakresie robót budowlanych obiektu, pomieszczeń, lokali wraz z kosztorysami szczegółowymi określającymi wartość tych robót w średnich cenach. 12
16. Wykaz niezbędnego wyposażenia zakładu w układzie rzeczowofinansowym z podaniem poszczególnych cen zakupu maszyn,urządzeń i narzędzi potrzebnych do prowadzenia projektowanej działalności 17. Zestawienie zakupu surowców, materiałów potrzebnych do rozpoczęcia działalności 18. Zestawienie zakupu środków transportu lub koszty wynajmu transportu do przewozu osób niepełnosprawnych i niezbędnych do prowadzonej działalności 19. Plan i rodzaj działalności wytwórczej lub usługowej oraz zakres planowanej rehabilitacji zawodowej i społecznej niepełnosprawnych pracowników zakładu (dostosowany do możliwości i umiejętności zatrudnionych osób niepełnosprawnych), w tym plan sprzedaży, plan ekonomiczny działalności gospodarczej 20. Propozycje ewidencji analitycznej dla działalności zakładu, propozycja kont dla działalności zakładu 21. Projekt regulaminu zakładu oraz regulaminu zakładowego funduszu aktywności Oświadczam, że: 1. podane we Wniosku informacje są zgodne z prawdą, 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, (Dz. U. z 2014 poz.1182) w zakresie realizacji złożonego wniosku 3. w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie danych zawartych w złożonym wniosku...dnia... r....... pieczątka imienna pieczątka imienna podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Organizatora i zaciągania zobowiązań finansowych We Wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 13