ŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE Niniejszy dokument dotyczy uczestnictwa w projekcie pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 w zakresie Osi priorytetowych 9-12 RPO WL 2014-2020, 10 Adaptacyjność przedsiębiorstw i pracowników do zmian, Działania 10.3 Program polityki zdrowotnej. Nazwisko i imię/imiona PESEL: _ Obecnie większość zabiegów operacyjnych i niektóre procedury diagnostyczne wykonuje się w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia odpowiada najczęściej lekarz anestezjolog. Jego rolą jest wybór optymalnego postępowania anestezjologicznego w oparciu o aktualny stan zdrowia pacjenta i rodzaj planowanego zabiegu. Obecnie wszystkie procedury anestezjologiczne uznawane są za bezpieczne dla pacjenta, jednak jak każda czynność medyczna związane są z możliwością wystąpienia zdarzeń niepożądanych i powikłań. Do najpoważniejszych należą m.in.: niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, reakcje alergiczne, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie nerwów i naczyń, odma opłucnowa, zakażenie, sepsa, udar mózgu, powikłania zakrzepowe i zatorowe, hipertermia złośliwa i inne. Powyższe powikłania mogą w ekstremalnych przypadkach prowadzić do konieczności leczenia w oddziale intensywnej terapii, niepełnosprawności lub zgonu. Szczegółowe i prawdziwe informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, zażywanych leków oraz zastosowanie się do zaleceń lekarskich przed znieczuleniem pozwolą na zminimalizowanie ryzyka znieczulenia. W związku z tym prosimy o staranne wypełnieni załączonej dalej anestezjologicznej ankiety przedoperacyjnej. Lekarz anestezjolog w dniach poprzedzających planowany zabieg spotka się z Państwem w celu uzyskania od Państwa świadomej zgody na znieczulenie i wyjaśnienia ewentualnych wątpliwości dotyczących znieczulenia. W trakcie tej wizyty, po rozmowie z Państwem, badaniu i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, podjęta zostanie decyzja o rodzaju planowanego znieczulenia. W przypadkach uzasadnionych bezpieczeństwem pacjenta zabieg może zostać przesunięty na inny termin (np. ostra infekcja, spożyty niedawno posiłek, niewyrównane choroby współistniejące). 1. Informacje o rodzajach znieczulenia Znieczulenia najprościej można podzielić na: znieczulenie ogólne nazywane potocznie narkozą znieczulenia regionalne (przewodowe). Strona 1 z 6
Znieczulenie ogólne polega na czasowym uśpieniu chorego na okres zabiegu poprzez podanie środka nasennego dożylnie lub przez maskę do oddychania. Równocześnie pacjent otrzymuje środki przeciwbólowe oraz często środki zwiotczające mięśnie. Do przeprowadzeni znieczulenia zwykle niezbędne jest założenie wkłuć dożylnych oraz aparatury monitorującej. Ponadto w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych i utrzymania wymiany gazowej w płucach często konieczne jest już po uśpieniu założenie specjalnej rurki do tchawicy lub zastosowanie podobnych narzędzi umieszczanych w jamie ustnej i gardle oraz włączenie oddechu zastępczego z respiratora. Ze znieczuleniem ogólnym mogą wiązać się powikłania. Znacząca większość z nich jest przemijająca i nie pozostawia żadnego uszczerbku na zdrowiu. Do powikłań znieczulenia ogólnego zalicza się: ból lub podrażnienie gardła; trudności w przełykaniu; uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu; nudności i wymioty; śródoperacyjne odzyskanie świadomości; trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych i związane z tym uszkodzenia zębów, warg, języka; reakcje alergiczne i inne niepożądane reakcje na leki anestezjologiczne; niedotlenienie organizmu związane z trudnościami w went6ylacji płuc; aspiracja treści pokarmowej do płuc i w następstwie ciężka niewydolność oddechowa; hipertermia złośliwa; zgon z przczyn anestezjologicznych. Znieczulenie regionalne (przewodowe) polega na przejściowym zablokowaniu funkcji nerwów powodując zniesienie czucia bólu i dotyku w ograniczonym obszarze ciała, a czasami także możliwości poruszania określoną częścią ciała. Znieczulenie dokonywane jest poprzez podanie środka miejscowo znieczulającego w okolice nerwów, splotów nerwowych lub rdzenia kręgowego. Podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego zwykle niezbędne jest także założenie wkłuć dożylnych oraz aparatury monitorującej. Najczęściej wykonywanymi znieczuleniami regionalnymi są znieczulenia podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe. W obu przypadkach lekarz anestezjolog podaje środek znieczulający poprzez specjalną igłę w okolicę korzeni nerwowych i rdzenia kręgowego, wewnątrz kręgosłupa. Powoduje to przejściową utratę czucia w dolnej połowie ciała, czasem również w okolicy brzucha i klatki piersiowej. Innym rodzajem znieczuleń regionalnych są blokady splotów nerwowych oraz poszczególnych nerwów obwodowych. Oprócz zastosowania samego znieczulenia regionalnego możliwe jest też jednoczesne podanie niewielkiej dawki środków nasennych lub uspokajających dożylnie, tak aby w trakcie zabiegu pacjent nie denerwował się lub spał. Niekiedy znieczulenie regionalne wykonywane jest razem ze znieczuleniem ogólnym. Ważne jest, aby w trakcie wykonywania znieczulenia regionalnego pacjent nie poruszał się gwałtownie i współpracował z lekarzem. W przeciwnym wypadku wykonanie znieczulenia może być niemożliwe oraz rośnie ryzyko powikłań. Do powikłań znieczuleń regionalnych zalicza się: przejściowe podrażnienie nerwów objawiające się zaburzeniami czucia, mrowieniem lub osłabieniem kończyn; reakcje uczuleniowe i zatrucie środkami znieczulającymi miejscowo; krwiak w okolicy wkłucia; zakażenie; odma opłucnowa; bóle głowy; nudności i wymioty; spadek ciśnienia tętniczego; trudności z oddawaniem moczu; bóle pleców; trwałe uszkodzenia nerwów; zgon z przyczyn anestezjologicznych. Podczas znieczuleń wykonywanych zgodnie z obowiązującymi zasadami powikłania są bardzo rzadkie. Ich ryzyko jest większe m.in. podczas operacji nagłych, w przypadku pacjentów niebędących na czczo, u osób w ciężkim stanie ogólnym, a także obciążonych niektórymi chorobami ogólnymi, stąd informacje na temat tych chorób są szczególnie cenne. W innych przypadkach ryzyko jest minimalne, nie można go Strona 2 z 6
jednak całkowicie wykluczyć. Przez cały okres znieczulenia anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna są obecni przy pacjencie nadzorując jego stan i w razie potrzeby na bieżąco leczą niepożądane objawy uboczne procedury. Aby ograniczyć ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową podczas znieczulenia, konieczne jest niespożywanie pokarmów przez co najmniej 6 godzin, a płynów przez co najmniej 4 godziny przed znieczuleniem. Wszelkie dodatkowe informacje i wyjaśnienia dotyczące znieczulenia można uzyskać od lekarzy anestezjologów podczas przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej, zwykle w dniu poprzedzającym zabieg. 2. Anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna Część I wypełnia pacjent Wiek - lat Waga - kg Wzrost - cm Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety zaznaczając odpowiedź TAK lub NIE oraz w miarę możliwości podając konkretną chorobę lub dolegliwość. LEKI PRZYJMOWANE NA STAŁE TAK NIE Uwagi anestezjologa Jakie?....... OSTRE CHOROBY W CIĄGU OSTATNICH 4 TYGODNI TAK NIE Uwagi anestezjologa Infekcje. Choroby zakaźne.. CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Astma/POCHP/rozedma płuc/duszność/nasilone chrapanie/gruźlica płuc CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Nadciśnienie tętnicze/choroba wieńcowa/przebyty zawał serca/bóle w klatce piersiowej/sinica/łatwe męczenie się/zaburzenia rytmu serca/wszczepiony stymulator serca/kardiomiopatia/niewydolność serca/wada serca/żylaki kończyn dolnych/miażdżyca/zapaleni żył/przebyta lub obecna zakrzepica żył/przebyty zator tętnicy płucnej/tętniak CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Refluks żołądkowo-przełykowy (zgaga, cofanie treści pokarmowej do przełyku)/choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy/marskość wątroby/żółtaczka/zapalenie trzustki Strona 3 z 6
CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Niewydolność nerek/zapalenie nerek/kamica nerkowa/problemy z oddawaniem moczu/przerost prostaty CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE I PRZEMIANY MATERII TAK NIE Uwagi anestezjologa Cukrzyca/nadczynność lub niedoczynność tarczycy/choroby przysadki mózgowej/choroby nadnerczy/porfiria/znaczna utrata wagi ciała w ostatnim czasie CHOROBY UKŁADU KOSTNO-MIĘŚNIOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)/zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa/zwyrodnienie stawów/dyskopatia/skolioza/choroby mięśni (również u członków rodziny) CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Padaczka/napady drgawek/utraty przyjemności/niedowłady/przebyty udar mózgu/bóle głowy/przebyty uraz głowy/miastenia/zaburzenia psychiczne (jakie?).. CHOROBY KRWI I ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA KRWI TAK NIE Uwagi anestezjologa Anemia/małopłytkowość (niska liczba płytek krwi)/zaburzenia krzepnięcia krwi (przedłużone krwawienie po urazach i zabiegach, skłonność do tworzenia się siniaków) również u członków rodziny... INNE CHOROBY I PROBLEMY ZDROWOTNE TAK NIE Uwagi anestezjologa Jaskra/zaćma/zez; Choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby, HIV, inne Choroby nowotworowe Choroby wrodzone/genetyczne SZCZEPIENIA OCHRONNE w ciągu ostatnich 3 m-sc TAK NIE Uwagi anestezjologa Jakie?. NAŁOGI TAK NIE Uwagi anestezjologa Alkohol/papierosy (.sztuk/dobę) Strona 4 z 6
UCZULENIA (leki, pokarmy, substancje chemiczne itp.) TAK NIE Uwagi anestezjologa Na co?. PRZETOCZENIA KRWI W PRZESZŁOŚCI TAK NIE Uwagi anestezjologa Czy wystąpiły w związku z tym jakieś powikłania? TAK NIE Wykonane dotychczas operacje lub zabiegi w znieczuleniu TAK NIE Uwagi anestezjologa Jakie?... Powikłania lub inne problemy związane ze znieczuleniem lub TAK NIE operacją w przeszłości, również u członków rodziny Jakie?... Uwagi anestezjologa Czy jest Pani aktualnie w ciąży? TAK NIE NIE WIEM NIE DOTYCZY Uwagi anestezjologa ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE Oświadczam, że lekarz anestezjolog.przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem znieczulenia do operacji. Podczas tej rozmowy mogłem/łam pytać o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, związanego z tym ryzyka oraz inne okoliczności, które mogą wystąpić przed i po operacji/zabiegu. Na wszelkie interesujące mnie pytania uzyskałem/łam zrozumiałe dla mnie, wyczerpujące odpowiedzi. Niniejszym: 1. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie znieczulenia regionalnego (podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego, odcinkowego, blokady nerwów i splotów nerwowych) do zabiegu operacyjnego. Zostałem/łam poinformowany/a dlaczego znieczulenie regionalne jest w moim przypadku optymalne. 2. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie znieczulenia ogólnego i na wszelkie czynności anestezjologiczne konieczne w okresie przed i pooperacyjnym, jak również na zabiegi towarzyszące znieczuleniu. Zostałem/łam poinformowany/a o zagrożeniach i niebezpieczeństwach, jakie niesie ze sobą znieczulenie ogólne, włącznie z groźnymi dla życia powikłaniami. 3. Zgadzam się/nie zgadzam się* na towarzyszące zabiegowi postępowanie, tj. infuzje płynów, transfuzje preparatów krwiopochodnych, transfuzje krwi własnej i obcej, pobieranie krwi do badań, leczenie krążeniowe, leczenie oddechowe, niezbędne leki podawane w trakcie i po zabiegu. 4. Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę rodzaju i zakresu znieczulenia. Strona 5 z 6
5. Rozumiem konieczność powstrzymania się od przyjmowania pokarmów w okresie 6 godzin oraz przyjmowania płynów w okresie 4 godzin przed wykonaniem znieczulenia. *właściwe podkreślić Zgodę wyrażam po podjęciu samodzielnej decyzji, na którą miałem/łam wystarczającą ilość czasu.. Miejscowość, data Czytelny podpis pacjenta Część II wypełnia lekarz Rozpoznanie/ planowany zabieg: Badanie i ocena anestezjologiczna (istotne informacje):.....ocena w skali Malampatiego: I / II / III / IV Dodatkowe zalecenia / konsultacje:. Premedykacja: wieczorem: rano:... Pacjent zakwalifikowany do znieczulenia do zabiegu w trybie: ASA planowym przyspieszonym pilnym natychmiastowym I II III IV V E. Miejscowość, data Czytelny podpis anestezjologa Strona 6 z 6