MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

PO_IG/5.3/09/w01 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o wsparcie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja innowacji Działanie 5.3: Wspieranie ośrodków innowacyjności Data wpłynięcia Wniosku o wsparcie Nr kancelaryjny Wniosku o wsparcie Imię i nazwisko osoby przyjmującej Wniosek o wsparcie Numer Wniosku o wsparcie (Identyfikator KSI na potrzeby Krajowego Systemu Informatycznego SIMIK 07-13) *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest Wniosek o wsparcie

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 5. Dyfuzja innowacji Działanie 5.3 Wspieranie ośrodków innowacyjności 3. Klasyfikacja projektu Kod Wartość Temat priorytetowy 03 Transfer technologii i udoskonalanie sieci współpracy między MSP, między MSP a innymi przedsiębiorstwami, uczelniami, wszelkiego rodzaju instytucjami na poziomie szkolnictwa pomaturalnego, władzami regionalnymi, ośrodkami badawczymi oraz biegunami naukowymi i technologicznymi (parkami naukowymi i technologicznymi, technopoliami, itd.) Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Nie dotyczy Dział gospodarki 4. Typ projektu Czy stanowi duŝy projekt w rozumieniu rozporządzenia 1083/2006 TAK NIE Planowany cross-financing TAK NIE 5. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na politykę horyzontalną Unii Europejskiej wymienioną w art. 16 Równość męŝczyzn i kobiet oraz niedyskryminacja rozporządzenia 1083/2006 Uzasadnienie: Tak Nie 6. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na politykę horyzontalną Unii Europejskiej wymienioną w art. 17 ZrównowaŜony rozwój rozporządzenia 1083/2006 Uzasadnienie: Tak Nie II. Identyfikacja Wnioskodawcy 7. Forma prawna prowadzonej działalności Strona 2 z 17

8. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 9. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu (stacjonarny, komórkowy) Numer faksu Adres poczty elektronicznej 10. Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NIP Adres: Miejscowość Dotyczy Nie dotyczy Strona 3 z 17

Ulica Numer telefonu Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Adres poczty elektronicznej Numer faksu Imię i nazwisko osoby/osób upowaŝnionych do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Typ Wnioskodawcy Kod PKD lub EKD podstawowej działalności Wnioskodawcy Kod PKD lub EKD działalności, której dotyczy projekt Przedsiębiorstwo Grupa przedsiębiorstw Konsorcjum Instytucja sfery naukowo-badawczej Organizacja instytucji sfery naukowobadawczej Organizacje pozarządowe Jednostka sektora finansów publicznych Data rejestracji działalności wnioskodawcy (miesiąc/rok) 12. Status Wnioskodawcy partner wiodący Nazwa Adres siedziby Sposób zarządzania konsorcjum 13. Zasoby Wnioskodawcy umoŝliwiające realizację projektu Strona 4 z 17

IV. Charakterystyka projektu 14. Cel projektu 15. Opis projektu 16. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP Tak Nie 17. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźnik produktu Wskaźnik rezultatu Jedn. miary Jedn. miary 2007 2008 2009 2010 2011 2012... RAZEM Wartość bazowa Rok bazowy 18. Potencjał rozwojowy obszaru realizacji projektu 1. Liczba ludności 2. Liczba działających przedsiębiorstw, w tym w branŝy IT 3. Wielkość nakładów przeznaczana przez przedsiębiorców na działalność B+R 4. Liczba studentów i/lub absolwentów szkół wyŝszych oraz pracowników sfery B+R w obszarach oddziaływania ośrodka 5. Liczba działających jednostek naukowych 6. Liczba uŝytkowników Internetu 19. Uzasadnienie projektu Wartość docelowa Rok docelowy Strona 5 z 17

20. Powiązanie projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności UE oraz własnych / komplementarność projektu w stosunku do innych projektów zrealizowanych na danym terenie 21. Spójność projektu z innymi działaniami PO IG i innymi programami operacyjnymi oraz strategiami regionalnymi 22. Zarządzanie projektem 23. Plan promocji projektu 24. Trwałość projektu (instytucjonalna, finansowa, organizacyjna) Strona 6 z 17

V. Harmonogram projektu 25. Harmonogram przygotowania i realizacji projektu Faza przygotowania projektu Data rozpoczęcia: Data zakończenia: Faza realizacji projektu Data rozpoczęcia: Data zakończenia: 26. Harmonogram rzeczowo finansowy przygotowania i realizacji projektu Etapy/zadania Etap I: Zadanie 1: Kontrakt 1: Kontrakt 2: Zadanie...: Kontrakt :. Etap II: Zadanie 1: Kontrakt 1: Kontrakt 2: Zadanie...: Harmonogram płatności Rok 20... Rok 20... Wartość zamówień Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Koszty kwalifikow ane Koszty niekwalifik owane........... Łączni e Strona 7 z 17

27. Harmonogram finansowania projektu Rok Kwartał Koszty kwalifikowalne Koszty niekwalifikowalne Łącznie 20.. I II III IV 20.. I II.... Razem Strona 8 z 17

VI. Charakterystyka finansowa projektu 28. BudŜet projektu Kategoria 1 Koszty kwalifikowalne 1a w tym VAT 2 Koszty w ramach cross-financingu 3 Całkowite koszty kwalifikowalne 4 Koszty niekwalifikowalne 4a w tym VAT od kosztów kwalifikowalnych 4b w tym VAT od kosztów niekwalifikowalnych 5 Całkowity koszt projektu 29. Źródła finansowania projektu Źródło 1. Dofinansowanie projektu (max 85 %) 2. Wkład własny Beneficjenta (min 15%) 2.1 BudŜet państwa 2.2 BudŜet jednostek samorządu terytorialnego 2.2.1 BudŜet województwa 2.2.2 BudŜet powiatu 2.2.3 BudŜet gminy 2.3 Inne publiczne środki (jakie?) 2.4 Prywatne 2.5 PoŜyczki EBI/EFI 2.6 PoŜyczki krajowe (jakie?) 2.7 Inne (jakie?) 3. Ogółem Ogółem Ogółem PLN % 30. Kategorie wydatków Etapy/zadania Kategoria Wartość Strona 9 z 17

Etap I: Zadanie 1: Kontrakt 1: 1 2 3 4 5 Kontrakt 2: 1 2 3 4 Zadanie...: Kontrakt : 1 2 Etap II: Zadanie 1: Kontrakt 1: 1 2 3 Kontrakt 2: 1 2 3 4 RAZEM PROJEKT: wydatków koszty kwalifikow alne koszty niekwalifik owalne łącznie VII. Analiza kosztów i korzyści 31. Analiza finansowa Strona 10 z 17

1 Okres odniesienia (lata) 3 Łączny koszt inwestycji (w PLN, niedyskontowany) 4 Łączny koszt inwestycji (w PLN, dyskontowany) 5 Wartość rezydualna (w PLN, niedyskontowana) 6 Wartość rezydualna (w PLN, dyskontowana) 7 Dochody (w PLN, dyskontowane) Główne elementy i parametry Finansowa stopa 2 dyskontowa (%) 1 Wartość niezdyskontowana Wartość dyskontowana (Zaktualizowana wartość netto) 8 Koszty operacyjne (w PLN, dyskontowane) 9 10 Dochód netto = dochody koszty operacyjne + wartość rezydualna (w PLN, dyskontowany) = (7) (8) + (6) Wydatki kwalifikowane (art. 55 ust. 2) = koszt inwestycji dochód netto (w PLN, dyskontowane) = (4) (9) 11 Luka w finansowaniu (%) = (10) / (4) 1 Określić czy stopa jest rzeczywista czy nominalna. JeŜeli analiza finansowa jest przeprowadzana w oparciu o ceny stałe, naleŝy wykorzystać finansową stopę dyskontową wyraŝoną w wartościach rzeczywistych. JeŜeli analiza jest przeprowadzana w oparciu o ceny bieŝące, naleŝy wykorzystać stopę dyskontową wyraŝoną w wartościach nominalnych. Strona 11 z 17

32. Obliczenie wkładu wspólnotowego 1 Czy projekt generuje dochód? Tak [ ] Przejść do tabeli poniŝej (wiersze od 1do 5). Nie [ ] Całkowite koszty kwalifikowalne (w PLN, niezdyskontowane) wartość bieŝąca przepływów pienięŝnych netto generowanych w ramach projektu maksymalny poziom dofinansowania 85% Wartość 2 Luka w finansowaniu (%) Kwota wskazana w decyzji, tj. kwota, do której stosowana jest stopa współfinansowania osi priorytetowej (art. 41 ust. 3 2) = (1)*(2) (przestrzegającej zasady maksymalnego wkładu publicznego zgodnie z przepisami dotyczącymi pomocy państwa) 4 Stopa współfinansowania dla danego Działania PO IG (%) 5 Maksymalny wkład wspólnotowy (w PLN) = (3)*(4) 33. Główne wyniki analizy finansowej Finansowa wewnętrzna stopa zwrotu Finansowa zaktualizowana wartość netto (%) (PLN) Bez pomocy wspólnotowej (finansowa wewnętrzna stopa zwrotu z inwestycji - FRR/C) A FRR/C FNPV/C Uwzględniając pomoc wspólnotową (finansowa wewnętrzna stopa zwrotu z kapitału własnego - FRR/K) B FRR/K FNPV/K 34. Analiza ekonomiczna Wyniki analizy ekonomicznej 1. Społeczna stopa dyskontowa (%) 2. Ekonomiczna stopa zwrotu ERR (%) 3. Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto ENPV (w PLN) 4. Wskaźnik korzyści i kosztów (B/C) Wartości Strona 12 z 17

VIII. Załączniki: 1. Studium wykonalności, zawierające w szczególności: A. analizę techniczną i ekonomiczno-finansową, w tym: a) szczegółowy opis planowanej inwestycji; b) harmonogram realizacji inwestycji z uwzględnieniem daty rozpoczęcia i zakończenia projektu, poszczególnych etapów realizacji projektu w ujęciu kwartalnym; c) szacunkowe koszty realizacji inwestycji, w tym koszty operacyjne i zapotrzebowanie na kapitał obrotowy (jeśli wymagany), np. koszty utrzymania inwestycji, koszty osobowe, koszty informacji i promocji; d) wstępny harmonogram płatności uwzględniający sposób i źródła finansowania (montaŝ finansowy) oraz projekcję przepływów finansowych; e) uwzględnienie przychodów generowanych przez projekt łącznie z obliczeniem luki finansowej (jeśli będzie zasadne). B. analizę wraŝliwości 2. Promesa lub kopia umowy: kredytowej, leasingowej lub poŝyczki (jeśli dotyczy). 3. Rachunek zysków i strat, bilans, sprawozdanie z przepływów finansowych za ostatni rok obrotowy, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, za ten okres. 4. W przypadku Wnioskodawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego, dokumenty określające obroty oraz zobowiązania i naleŝności za ostatni rok, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, za ten okres. 5. Wykaz kluczowych osób wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia, niezbędnych do wykonywania powierzonych czynności związanych z realizacją projektu. 6. W przypadku współfinansowania projektu ze środków współpartnerów: Oświadczenie(a) partnera(ów) o współfinansowaniu projektu inwestycyjnego. 7. Oświadczenie Wnioskodawcy, Ŝe podmiot, przeznacza dochód na prowadzenie i rozwój działalności gospodarczej i nie wypłaca dywidendy swoim udziałowcom lub akcjonariuszom. 8. Lista konsorcjantów. 9. Decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (jeŝeli dotyczy). 10. Mapy i szkice lokalizujące projekt. 11. Wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (jeŝeli dotyczy). 12. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy. 13. Dokumentacja budowlana realizowanego Projektu niezbędna do uzyskania ostatecznego pozwolenia na budowę. Strona 13 z 17

14. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości - obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. 15. Kopia umowy porozumienia lub umowy konsorcjum dokumentująca współpracę Wnioskodawcy z jednostkami naukowymi na rzecz realizacji składanego projektu. IX. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY Strona 14 z 17

1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 2. Oświadczam, iŝ w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym Wniosku. 4. Nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 5. Oświadczam, Ŝe 2 nie mam prawnej moŝliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundacje części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŝeli zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. nie mam prawnej moŝliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesionego w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 6. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 7. Oświadczam, Ŝe nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych naleŝności publicznoprawnych. 8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP). 9. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.). 2 zaznaczyć właściwy kwadrat (w przypadku zaznaczenia drugiej opcji podać, jakiej części podatku VAT dotyczy) Strona 15 z 17

10. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. Nr 109, poz. 1158, z późn. zm.). 11. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 12. WyraŜam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 13. Oświadczam, Ŝe: 3 projekt nie obejmuje przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest lub moŝe być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000, a takŝe projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko objętych Aneksem I albo II do dyrektywy Rady nr 85/337/EWG z dn. 27 czerwca 1985 r. w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne na środowisko naturalne (tzw. dyrektywa OOŚ 4 ), ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; projekt obejmuje przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem I do dyrektywy OOŚ; projekt obejmuje przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.) 3 Zaznaczyć właściwy kwadrat 4 Dz.Urz. UE L 175 z 5 lipca 1985 z późn. zm.. Strona 16 z 17

sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko moŝe być wymagane lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem II do dyrektywy OOŚ; projekt obejmuje przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; projekt obejmuje przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000. 14. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest/będzie zgodny z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego. 15. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunki zabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego). 16. Oświadczam, Ŝe podmiot, który reprezentuję do dnia rozliczenia wsparcia przeznacza odpowiednio dochód albo zysk z działalności prowadzonej w ramach projektu objętego wsparciem wyłącznie na prowadzenie tej działalności. 17. Zobowiązuję się do zapewnienia równego dostępu wszystkim podmiotom funkcjonującym w ramach ośrodka innowacyjności do usług, materiałów, wartości niematerialnych i prawnych, środków trwałych i wyposaŝenia nabytego w ramach projektu, za odpłatnością nie przekraczającą ponoszonych kosztów z tytułu ich utrzymania lub udostępniania. 18. Zobowiązuję się do wykorzystania w okresie realizacji projektu objętego wsparciem, towarów, wartości niematerialnych i prawnych oraz usług zakupionych ze środków wsparcia wyłącznie w celach związanych z jego realizacją, a w okresie 20 lat od dnia zakończenia realizacji projektu na działania związane z dalszym rozwojem ośrodka innowacyjności....... data podpis i pieczęć Wnioskodawcy Strona 17 z 17