Subluksacja stawów skroniowo-żuchwowych jako powikłanie po leczeniu protetycznym opis przypadku*

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 6, 449-454 Subluksacja stawów skroniowo-żuchwowych jako powikłanie po leczeniu protetycznym opis przypadku* Subluxation of temporomandibular joints as a prosthodontic treatment complication. A case study* Katarzyna Taraszkiewicz-Sulik, Marek Łapuć, Anna Gołębiewska, Maria Gołębiewska Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: dr hab. n. med. M. Gołębiewska HASŁA INDEKSOWE: nadwichnięcie, staw s-ż KEY WORDS: subluxatio, temporomandibular joint Streszczenie W pracy opisano bezzębnego pacjenta z obustronną subluksacją stawów skroniowo-żuchwowych skierowanego przez laryngologa z powodu szumów usznych. Przeprowadzono dokładną diagnostykę narządu żucia, w badaniu warstwowym rtg stwierdzono obustronną subluksację stawów skroniowo-żuchwowych. Po dokładnym przeanalizowaniu wzajemnej relacji międzyszczękowej wykonano protezy całkowite w prawidłowym zwarciu centralnym. Po zastosowanej terapii uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego. Summary The paper presents a case study of a patient with bilateral subluxation of temporo-mandibular joints, referred by a laryngologist due to tinnitus. The patient was diagnosed and the relevant treatment was carried out. The structural X-ray revealed the bilateral subluxation of temporo-mandibular joints. After a thorough analysis of mutual occlusal relations a complete denture was applied in the proper central occlusion. Wstęp Ze względu na budowę i sposób działania układ stomatognatyczny (us) można określić biologicznym obwodem, ponieważ stanowi system trzech współistniejących ze sobą zespołów funkcjonalnych (1). We wszystkich czynnościach bierze udział cały układ stomatognatyczny, ale głównym zespołem dynamicznym jest żuchwa, układ nerwowo- -mięśniowy oraz stawy skroniowo-żuchwowe (ssż). Ścisły związek funkcjonalny poszczególnych elementów nasuwa konieczność uwzględnienia tego faktu w pracy protetyka. Staw skroniowo-żuchwowy jest najbardziej skomplikowanym stawem w organizmie ludzkim. Zaburzenia w tych stawach manifestują się m.in. nieprawidłowościami w obrębie wyrostka kłykciowego i krążka stawowego. Najczęstszym zjawiskiem jest zaburzenie ruchomości, przejawiające się odgłosem akustycznym, któremu może towarzyszyć ból. Kleinrok i wsp. (2) podają, iż jatrogenny zespół bólowy po leczeniu protetycznym *Praca przedstawiona na XXIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PTS w Gdańsku 13-14.10.2006 r. 449

K. Tarszkiewicz-Sulik ma ciężki przebieg i jest trudny do leczenia. Jest też jednym z głównych przyczyn kierowania przez chorych roszczeń na drogę sądową. Autorzy podkreślają konieczność wnikliwej wstępnej analizy czynnościowej narządu żucia oraz dokładnej diagnostyki radiologicznej. Nieleczona utrata uzębienia nawet, jeżeli jest częściowa, prowadzi do przemieszczania się pozostałych w jamie ustnej zębów, natomiast utrata stref podparcia po jednej stronie zmusza do nawykowego jednostronnego żucia (3, 4, 5). U prawidłowo zaopatrzonych protetycznie pacjentów na ogół jest zachowana prawidłowa relacja żuchwy w stosunku do szczęki, dzięki czemu rzadziej występują u nich patologiczne zmiany w ssż (2). Obserwacje kliniczne potwierdzają, iż zdarzają się pacjenci, którzy akceptują protezy wadliwe, pomimo dyskomfortu związanego z ich użytkowaniem. Za namową najczęściej otoczenia, sugerującego przezwyciężenie bólu, nie zgłaszają się na korekty. Inna grupa pacjentów, oczekująca radykalnej poprawy swojego wyglądu jest gotowa początkowo zaakceptować znacznie zawyżone zwarcie, mimo pojawienia się bólów stawów, trudności w odgryzaniu i żuciu pokarmów. Müller i wsp. (7, 8) opisują, że obniżenie motoryki w obrębie jamy ustnej jest ściśle związane z trudnościami w adaptacji protez oraz iż wrażliwość dotykowa wraz z wiekiem zmniejsza się, co pogarsza zdolności adaptacyjne. Subluksacja, czyli nadwichnięcie jest to pojęcie stosowane celem opisania pewnych ruchów, które można zaobserwować w ssż przy szerokim otwarciu ust. Okeson (9) zaliczył ją do strukturalnej niezgodności powierzchni stawowych. Prawidłowa anatomiczna budowa ssż umożliwia płynny ruch głowy żuchwy, która przemieszcza się w dół i do przodu po stoku tylnym guzka stawowego. W nadwichnięciu w ssż obserwujemy nagły ruch doprzedni wyrostka kłykciowego ku przodowi w końcowej fazie ruchu odwodzenia. Drobek i Karasiński (10) przedstawiają subluksację jako nadmierne doprzednie przemieszczenie głowy żuchwy względem guzka stawowego. Wg autorów subluksację można podzielić na: patologię krążkowo-skroniową, kiedy krążek stawowy wraz z głową żuchwy przekracza górno-przedni przyczep torebki stawowej oraz patologię krążkowo-kłykciową, gdy głowa żuchwy nadmiernie przemieszcza się względem krążka stawowego. Klinicznie obserwujemy zbaczanie żuchwy w stronę zdrową, któremu towarzyszy głuchy trzask końcowy. Do przyczyn nadmiernej ruchomości głowy żuchwy zalicza się: rozluźnienie aparatu torebkowo-więzadłowego, dysproporcję pomiędzy mięśniami cofającymi i odwodzącymi żuchwę z przewagą mięśni odwodzących, kolagenozy i zaburzenia neurologiczne (10). Podwichnięciu mogą towarzyszyć szumy uszne. Subiektywnie szumy uszne są zjawiskiem fantomowym i są słyszalne tylko przez osoby, którym one dokuczają. Rejestracja ich dźwięku nie jest możliwa nawet najnowocześniejszą aparaturą. Szumy są wynikiem percepcji sygnału neuronalnego dochodzącego z drogi słuchowej do kory mózgowej, tworzonego w procesach odmiennych od normalnego procesu słyszenia (11). Szumy uszne mogą być symptomem wielu zmian chorobowych toczących się w uchu zewnętrznym i środkowym jak i wewnętrznym (12, 13). Zazwyczaj są objawem towarzyszącym upośledzeniu słuchu. Od szeregu lat poruszany jest problem szumów usznych jako jednego z objawów zaburzeń czynnościowych narządu żucia (11, 14, 15, 16, 17, 18). Ważną rolę w diagnostyce URNŻ oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego odgrywają badania obrazowe: rtg ortopantomograficzne jako badanie przeglądowe, zdjęcia warstwowe, rezonans magnetyczny oraz badania aksjograficzne (9). Podkreśla się również konieczność uwzględnienia w terapii zwalczania szkodliwych nawyków poprzez stosowanie między innymi szyn nagryzowych oraz ćwiczeń wzmacniających mięśnie cofające żuchwę (9). Cel pracy Celem pracy było przedstawienie przypadku pacjenta z subluksacją stawów skroniowo-żuchwowych jako powikłanie po leczeniu protetycznym. Opis przypadku Do Zakładu Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku zgłosił się 66-letni pacjent skierowany z Kliniki Laryngologii z powodu szumów usznych. W wywiadzie pacjent podawał, iż czas trwania dolegliwośc wynosi 3 lata a charakter objawów ma stałe nasilenie. Pacjent użytkował protezy całkowite od oko- 450 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Stawy skroniowo-żuchwowe ło 3 lat. Nieznaczny dyskomfort w użytkowaniu protez odczuwał od chwili ich oddania. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono w czasie maksymalnego otwarcia ust wygórowania pojawiające się obustronnie w okolicy ssż, odpowiadające nadmiernie przemieszczającym się doprzednio wyrostkom kłykciowym żuchwy. Na końcu tego ruchu rejestrowano obustronnie trzask końcowy. Stwierdzono tor żuchwy esowaty, tkliwość obu mięśni skrzydłowych bocznych, pozostałe mięśnie żwaczowe były nie bolesne. Wewnątrzustnie bezzębne podłoże protetyczne zakwalifikowano do II klasy wg Supple. Stwierdzono zawyżenie wysokości zwarcia o około 7 mm w dotychczas użytkowanych protezach całkowitych (ryc. 1, 2). Obraz radiologiczny potwierdził obustronne nadwichnięcie ssż (ryc. 3). Pacjentowi wykonano nowe protezy całkowite zmieniając wysokość zwarcia (ryc. 4, 5). Po zakończonym leczeniu wykonano kontrolne badanie rtg ssż, które wykazało prawidłowe ułożenie głów stawowych (ryc. 6). Wizyty kontrolne odbyły się wg następującego harmonogramu: po 24 godzinach, po 3 dniach, po 1 tygodniu i po 3 miesiącach. Odnotowano zadawalający efekt terapeutyczny, pacjent podał zdecydowane zmniejszenie objawów laryngologicznych. Klinicznie stwierdzono ustąpienie trzasków końcowych oraz prawidłowy wzorzec ruchomości żuchwy. Ryc. 1. Pacjent w protezach z zawyżoną Ryc. 2. Profil pacjenta z zawyżoną Ryc. 3. Rtg ssż w protezach z zawyżoną wysokością zwarcia podwichnięcie. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 451

K. Tarszkiewicz-Sulik Ryc. 4. Pacjent w protezach z prawidłową Ryc. 5. Profil pacjenta z prawidłową Ryc. 6. Rtg ssż w protezach przy prawidłowej wysokości zwarcia. Dyskusja Powszechnie wiadomym jest, że gdy pacjent skarży się na stukanie zębów sztucznych w czasie mowy, to należy sprawdzić wysokość zwarcia, wzajemne położenie protez w płaszczyźnie poziomej oraz okluzję. Natomiast skarga w wywiadzie na odczuwany nieznaczny dyskomfort w użytkowaniu protez, nie ukierunkowuje poszukiwań nieprawidłowości związanych z ustaleniem zwarcia. Pomocne może być wówczas sprawdzenie szpary spoczynkowej (czy zęby stykają się podczas mowy), a także radiologiczna ocena stosunku wyrostka kłykciowego do dołu stawowego żuchwy i jego zgodności z mięśniowym torem przywodzenia żuchwy. Szerokość szpary stawowej koreluje z pozycją krążka stawowego. Decyzja o korekcie może być jednak podjęta dopiero po dokładnej ocenie obrazu klinicznego i badań radiologicznych, na których sprawdzamy położenie głów żuchwy w dołach stawowych w pozycji maksymalnego zaguzkowania w obecności protez w jamie ustnej. Według Webera zasadniczo wyróżnia się następujące przypadki: żuchwa przesuwa się w położenie dotylne dopiero podczas rejestracji, żuchwa znajduje się w zaadoptowanym, asymptomatycznym położeniu dotylnym, żu- 452 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Stawy skroniowo-żuchwowe chwa znajduje się w symptomatycznym, ale wolnym od dolegliwości położeniu dotylnym, żuchwa znajduje się w położeniu dotylnym wywołującym dolegliwości. W pierwszym przypadku zarejestrowane położenie jest korygowane przez wybór (stosowanego w dalszym leczeniu) położenia żuchwy poza wierzchołkiem łuku gotyckiego. W przypadkach zaadoptowanego, asymptomatycznego położenia dotylnego żuchwy ustalenie zwarcia przeprowadza się jak zazwyczaj. Dla symptomatycznego, wolnego od dolegliwości położenia dotylnego żuchwy typowe są powrotne trzaski stawowe, przy czym głowy żuchwy często leżą dotylnie. Ten rodzaj trzasków spowodowany jest nieprawidłową relacją głowa żuchwy krążek stawowy, najczęściej zaś przednio- -przyśrodkowym przemieszczeniem krążka i powstaje przy nagłym ruchu krążka względem głowy żuchwy. Dla wyeliminowania trzasku stawowego żuchwa jest przemieszczana w położenie doprzednie. Pozycję tę zapewnia odpowiednia korekta okluzji. Powodzenie tej terapii, tj. trwałe znormalizowanie relacji głowa żuchwy krążek stawowy, jest jednak bardzo problematyczne. W literaturze podaje się informacje o pomyślnym leczeniu maksymalnie 50% tego rodzaju przypadków (19). U pacjentów posługujących się protezami całkowitymi liczba pozytywnych wyników jest jeszcze mniejsza. Powodem tego jest brak stabilności protez, żuchwa nie może być doprowadzona przez wyraźnie protruzyjne stoki guzków zębów sztucznych do przedniego położenia i tam utrzymywana. Z tego powodu opisywana terapia, a więc ustalenie doprzedniego położenia żuchwy, jest trudna do zastosowania. Położenie dotylne żuchwy, przy którym pacjent odczuwa ból, musi być skorygowane. Aby nie przekroczyć możliwości adaptacyjnych aparatu neuromięśniowego, a także ograniczyć niebezpieczeństwo przemieszczania się protez na podłożu, ustala się położenie żuchwy maksymalnie 1,5 mm poza wierzchołkiem łuku gotyckiego jako położenie ostateczne. W szczególnych przypadkach korekta ta musi być przeprowadzana stopniowo. Należy uwzględnić, że pacjent bezzębny również jest w stanie wykonywać paraczynności przy pomocy protezy, jeżeli wcześniej posiadając naturalne uzębienie w okresie obniżonego progu świadomego postrzegania, zaciskał, zgrzytał zębami, prowadząc do autodestrukcji us. Okluzja ma szczególne znaczenie w leczeniu bezzębia, ponieważ nie tylko przyczynia się do zachowania homeostazy w narządzie żucia, lecz także jest w dużym stopniu odpowiedzialna za utrzymanie protez na podłożu. Tor przywodzenia żuchwy stale dostosowuje się do zmian okluzji, które występują w ciągu życia. Proces adaptacji wymaga powtarzalnego występowania identycznych bodźców specyficznych. Wobec tego podczas adaptacji do jakiejś pozycji konieczne jest ciągłe, precyzyjne jej przyjmowanie. Ze względu na ruchomość protez na podatnej śluzówce jamy ustnej pozycja międzyguzkowa u pacjentów bezzębnych nie jest jednak dokładnie powtarzalna, co powoduje brak podstaw do wyuczenia tej pozycji. Różne tory przywodzenia żuchwy, w zależności od położenia głowy, nie mogą być uwzględnione podczas wyznaczania poziomej relacji żuchwy do szczęki. Dlatego też okluzja w całkowitych protezach musi pozwalać na pewną swobodę w centralnym zwarciu. Zapobiega to występowaniu braku stabilności protez podczas przyjmowania pozycji zaguzkowania z powodu małych zmian toru przywodzenia żuchwy. Przy wykonywaniu protez całkowitych zaburzenia okluzji mogą być spowodowane przez: niewystarczająco stabilne szablony zwarciowe, przemieszczenie głów żuchwy, których przyczyną są wały zwarciowe, błędy przy wyznaczaniu relacji żuchwy do szczęki, ograniczone możliwości kontroli podczas ustawiania zębów w wosku. Szczególnie w przypadkach braku koordynacji neuromięśniowej, możliwa jest wadliwa rejestracja położenia żuchwy w stosunku do szczęki. U starszych pacjentów, mimo dobrego utrzymania szablonów zwarciowych na podłożu, nie można też wykluczyć, że jednostronnie nieco za wysoki wał zwarciowy spowoduje dystrakcję w stawie skroniowo-żuchwowym.istotną przyczyną zaburzeń okluzji są również błędy popełniane podczas wyznaczania relacji żuchwy do szczęki. Jak wykazały badania Webera, w 88% przypadków położenie żuchwy w stosunku do szczęki w płaszczyźnie strzałkowej było ustalone niepra- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 453

K. Tarszkiewicz-Sulik widłowo. Kontrola wymiaru pionowego w 46% przypadków wykazała zbyt dużą wysokość zwarcia (19). Wymienione wyżej źródła błędów można częściowo wyeliminować stosując rejestrację wewnątrzustną sztyftową do ustalania relacji żuchwy do szczęki. Podczas przekształcania protezy woskowej w protezę z tworzywa w zależności od zastosowanej techniki laboratoryjnej i metody polimeryzacji dochodzi do większych lub mniejszych zmian kształtu protezy. Zarówno kliniczne jak i materiałowe źródła błędów powodują, że okluzja i artykulacja w gotowych protezach całkowitych muszą być zawsze korygowane poprzez wykonanie ich remontażu po polimeryzacji. Jeśli nie przeprowadzi się korekty tylko przypadkowi lub wyjątkowym możliwościom adaptacyjnym narządu żucia niektórych pacjentów można zawdzięczać, że tolerują oni nowe protezy. Podsumowanie Na podstawie opisanego przypadku subluksacji ssż z powodu niewłaściwie wykonanych protez całkowitych, ze znacznie zawyżoną wysokością zwarcia możemy stwierdzić, iż przy braku zmian patologicznych w obrębie tkanki kostnej ssż, prawidłowe leczenie protetyczne przynosi zaskakująco dobre rezultaty terapeutyczne. Powrót do właściwej relacji żuchwy do szczęki zazwyczaj nie sprawia trudności. Przedstawiony przypadek obrazuje, jak kluczową rolę w leczeniu protetycznym z zastosowaniem protez całkowitych, odgrywa prawidłowe ustalenia zwarcia centralnego. Piśmiennictwo 1. Majewski S.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Wyd. Stom. SZS-W, Kraków, 2000. 2. Kleinrok J., Kleinrok M.: Jatrogenny bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protezami stałymi. Protet. Stomatol., 2001, LI, 5, 265-273. 3. Drobek W.: Manualna analiza czynnościowa układu ruchowego narządu żucia (URNŻ) wg A. Bumanna (cz.i). Mag. Stomat., 1999, 2, 45-48. 4. Drobek W.: Manualna analiza czynnościowa układu ruchowego narządu żucia (URNŻ) wg A. Bumanna (cz.ii). Mag. Stomat., 1999, 2, 44-48. 5. Kozłowski W., Leszek J.: Możliwości adaptacyjne pacjentów do protez całkowitych-opis przypadku. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 1, 42-47. 6. Panek H., Napadałek P., Sosna-Gramza M., Dobosz A.:.Zależność adaptacji protez ruchomych od wybranych uwarunkowań ogólnoustrojowych i miejscowych. Protet. Stomatol., 2004, LIV, 1, 16-22. 7. Müller F., Hasse-Sander I, Hupfauf L.: Studies on adaptation to comlete dentures. Part I -Oral and manual motor ability. J. Oral Rehabil., 1995, 22, 501-507. 8. Müller F., Link I., Fuhr K., Utz K. H.:.Studies on adaptation to comlete dentures. Part II Oral stereognosis and tactile sensibility. J. Oral Rehabil., 1995, 22, 759- -767. 9. Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd. Czelej, Lublin 2005. 10. Drobek W., Karasiński A.: Badania nad efektywnością zachowawczego leczenia patologicznej nadmiernej ruchomości żuchwy. Protet. Stomatol., 2002, LII, 4, 217-222. 11. Gołębiewska A., Łapuć M., Rogowski M., Gołębiewska M.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia u pacjentów z szumami usznymi. Magazyn Stom., 2006, 4, 21-24. 12. Ash C. M, Pinto O. F.: The TMJ and the middle ear: structural and functional correlates for aural symptoms associated with temporomandibular joint dysfunction. Int. J. Prostodont., 1991, 4, 1, 51-57. 13. Alkofide E. A., Clark E.: The incidence and nature of fibrous continuity between the sphenomandibular ligament and the anterior alveolar ligament of the middle ear. J. Orofacial Pain, 1997, 11, 7-14. 14. Ash M., Ramfjord P., Schmidseder J.: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Urban & Partner 1999. 15. Bush F. M., Harkins S. W., Harrington W. G.: Otalgia and aversive symptoms in temporomandibular disorders. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1999, 108, 9, 884-892. 16. Bush F. M.: Tinnitus and otalgia in temporomandibular disorders. J. Prosthet. Dent., 1987, 58, 4, 495-498. 17. Costen J. B.: A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1934, 43, 1-15. 18. Eckerdal O.: The petrotympanic fissure a link connecting the tympanie cavity and the temporomandibular joint. Cranio., 1991, 9, 1, 15-22. 19. Haupfauf L., Palla S.: Protezy całkowite Urban & Partner rozdz. Wyznaczanie przestrzennego położenia żuchwy w stosunku do szczęki. Wrocław 1994, str. 166-168. Zaakceptowano do druku: 23.X.2008 r. Adres autorów: 15-276 Białystok, ul. M. C. Skłodowskiej 24a. Zarząd Główny PTS 2008. 454 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6