MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej MZ-29A Adresat: Numer identyfikacyjny REGON /część I resortowego kodu identyfikacyjnego/ Sprawozdanie o działalności zakładu długoterminowej, stacjonarnej opieki zdrowotnej. Przekazać do 30 stycznia 2011 r. za rok 2010. KOD RESORTOWY miejsce położenia zakładu kod podmiotu który, utworzył kod jednostki Nr księgi rejestrowej /część II TERYT/ zakład /część III/ organizacyjnej /część V/ Sprawozdanie wypełniają placówki zarejestrowane w RZOZ z kodami: 5160, 5161, 5162,5163, 5170, 5171, 5172, 5180, 5260, 5272, 5360. Uwaga! Danych wykazanych w sprawozdaniu MZ29A nie należy wykazywać w sprawozdaniach MZ12, MZ29 i MZ30. Uprzejmie informujemy, że formularz jest dostępny na stronie internetowej: www.csioz.gov.pl w formie elektronicznej do wypełnienia i przekazania przez Internet Część I. Dane dla całego zakładu Czy zakład posiada certyfikat Akredytacji? Jakości? tak 1 tak 1 nie 2 nie 2 Dział 1. Kadra (w osobach) stan w dniu 31 XII Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, praktyki lekarskie, pielęgniarskie oraz położnych, a także właściciele zakładów niepublicznych, powinny być wykazane tylko w rubryce 1. W tym zatrudnieni na podstawie stosunku pracy 1) : Udzielający z kolumny 2 opłacone Zatrudnieni w świadczeń Wyszczególnienie zatrudnieni godziny ramach umowy (w osobach, stan razem w pełnym pełno- cywilnoprawnej w dniu 31.XII.) (w osobach) wymiarze i niepełno- (w osobach, stan czasu pracy zatrudnionych w dniu 31.XII.) w ciągu roku stan w dniu 31.XII. 0 1 2 3 4 5 Ogółem 01 lekarze 02 pielęgniarki 03 psycholodzy 04 pedagodzy 05 rehabilitanci 06 fizjoterapeuci 07 trapeuci zajęciowi 08 logopedzi 09 opiekunowie 10 pracownicy socjalni 11 salowe 12 Liczba osób pracujących na zasadach wolontariatu 1) zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.))
Dział 2. Struktura wieku przebywających w dniu 31 12. (dla wszystkich oddziałów łącznie) Stan pacjentów w dniu 31.XII w dniu 31.XII. Opieka stacjonarna Opieka domowa Opieka dzienna Wyszczególnienie 0 1 2 3 4 5 6 01 do 18 lat 02 z wiersza 01 w wieku 19 40 03 41 60 04 61 74 05 75 lat i więcej 06 pacjenci, którzy nie opuszczają łóżek 07 X X
Część II. Działalność według charakteru oddziałów. Dział 3. Opieka stacjonarna Miejsca (stan w dniu 31.XII.) w dniu 31.XII. poprzedniego roku Przybyło wypisani Ubyło zmarli objętych opieką w ciągu roku 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 dla dla dla
Dział 4. Opieka domowa objętych opieką w ciągu roku 0 1 2 3 4 dla dla dla dzienny dzienny 5260 9 5272 10 Zespół opieki domowej 5360 11
Dział 5. Opieka dzienna Miejsca (stan w dniu 31.XII.) objętych opieką w ciągu roku 0 1 2 3 4 5 dla dla dla dzienny dzienny 5260 9 5272 10.. (imię, nazwisko i telefon osoby, (miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis osoby która sporządziła sprawozdanie) działającej w imieniu sprawozdawcy)