Stomatologia estetyczna Tom 8, nr 3, lipiec-wrzesień 2012, s. 188-198

Stomatologia estetyczna Tom 8, nr 3, lipiec-wrzesień 2012, s. 188-198 Wybiela zębów z żywą miazgą w gabinecie z użyciem światła Joe C. Ontiveros, DDS, MS Przedrukowano z Dental Clinics of North America 55 (2011), Joe C. Ontiveros, In-office Vital Bleaching with Adjunct Light, s. 241 253, Copyright 2012 za zgodą Elsevier. Reprinted from Dental Clinics of North America 55 (2011), Joe C. Ontiveros, In-office Vital Bleaching with Adjunct Light, pp. 241 253, Copyright 2012 with permission from Elsevier. EP. Wright, dentysta, uczony i badacz żyjący w XIX wieku, stwierdził, że dla praktykującego lekarza dentysty ma większej chwały niż wynikająca z zachowania naturalnych tkanek zęba. W roku 1890 opublikował artykuł zatytułowany Praktyczne ujęcie wybielania przebarwionej zębiny [1]. Jego poglądy nadal zachowały aktualność. Dlatego ciągle, po mal 120 latach od czasu publikacji tego artykułu, zachowawczy charakter zabiegu wybielania zębów w gabinecie jest atrakcyjny zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy dentystów. Jednak w przeciwieństwie do pierwszych lat stosowania wybielania, kiedy zabieg ten był zarezerwowany dla ciężkich przebarwień, zwykle dotyczących pojedynczych zębów i wynikających z utraty żywotności miazgi, obec często przeprowadza się wybiela całego łuku, w tym zębów z żywą miazgą. Wybiela zębów z żywą miazgą wprowadzono do praktyki stomatologicznej w roku 1989, stosując w tym celu 10% nadtlenek wodoru umieszczany w nakładkach indywidualnych przeznaczonych do noszenia w domu [2]. Zabieg wybielania zębów był już zarezerwowany dla pojedynczych przebarwionych zębów. Możliwe stało się wybiela wielu żywych zębów z przyczyn kosmetycznych, do gabinetów zgłaszali się bowiem pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi przebarwieniami na wszystkich zębach. Metody i materiały do wybielania domowego zajmują poczesne miejsce na rynku produktów Adres do korespondencji: The University of Texas Health Science Center at Houston Dental Branch, Department of Restorative and Biomaterials, 6516 MD Anderson Boulevard, Suite 480, Houston, TX 77030, USA e-mail: joe.c.ontiveros@uth.tmc.edu stomatologicznych [3], jednak w ciągu ostatgo dziesięciolecia obserwuje się stały wzrost zainteresowania wybielam zębów z żywą miazgą w gabinecie, szczegól z użyciem światła. Wzrost zapotrzebowania na wybiela z użyciem światła wynika najprawdopodobj z szeroko zakrojonej akcji marketingowej oraz obecności tego zabiegu w przestrzeni publicznej. Wybiela z użyciem światła pojawia się na przykład w programach telewizyjnych typu reality show, na billboardach i w budkach w centrach handlowych. Metody wybielania w gabinecie z użyciem światła opierają się na stosowaniu wyższego stężenia nad- tlenku wodoru w połączeniu z dodatkową aktywacją światłem, która ma nasilać efekt wybielania. Metoda ta odpowiada pacjentom, którzy chcą szybkich efektów, a być może że tym, którzy chcą używać w nocy szyn nakładkowych albo którzy uzyskali pożądanego efektu przy użyciu produktów dostępnych bez recepty. Lekarze dentyści muszą poznać zalety i wady tych metod oraz umieć podejmować decyzję o oferowaniu wybielania w gabinecie z użyciem światła w oparciu o jednoznaczne dowody i badania naukowe z dobrze zaplanowaną grupą kontrolną. Profesjonalny nadzór: Diagnoza i regulacja Ważne wątpliwości związane z lampami do wybielania zębów dotyczą kwestii zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta. Pojawia się punktów oferujących wybiela zębów w centrach handlowych, salonach i innych miejscach poza gabinetami stomatologicznymi doprowadziło w których stanach Ameryki Północnej do ustanowienia zakazu prowadzenia tych 188

zabiegów poza działalnością stomatologiczną. Mimo że pracownicy ich placówek mogą nosić białe fartuchy lub stroje chirurgiczne oraz określać się jako specjaliści w dziedzi wybielania zębów lub specjaliści w dziedzi kosmetycznego wybielania zębów, zwykle mają oni wykształcenia stomatolo- gicznego. Obrońcy zabiegów wybielania wspomaganego światłem poza gabinetami stomatologicznymi mogą twierdzić, że ich usługi obejmuje definicja zabiegów kosmetycznych według amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA). Mimo to w których stanach, na przykład w Alabamie, udało się wygrać sprawy sądowe, twierdząc, że jest to świadcze usług stomatologicznych bez odpowiednich uprawń [4]. Sprawy sądowe przeciwko punktom świadczącym usługi przez osoby będące dentystami dotyczą bezpośrednio stosowania środków wybielających, poważ zwykle pacjenci sami nakładają sobie produkt na zęby. Związane są natomiast z brakiem przeszkolenia w ich kwestiach, jak planowa leczenia, sterylizacja, kontrola infekcji, postępowa w przypadku bólu i postępowa ratunkowe, na przykład w przypadku reakcji alergicznych. Pod koc roku 2009 stowarzysze American Dental Association złożyło petycję do FDA, zwracając się o właściwą klasyfikację związków chemicznych przeznaczonych do wybielania zębów [5]. Dopóki zosta wyjaśniona sytuacja prawna, stanowe władze medyczne kontynuują pracę za pośrednictwem własnych ustawodawców, próbując zapewnić ochronę zdrowia i bezpieczeństwa osób korzystających z usług wybielania zębów w placówkach innych niż gabinety stomatologiczne. W gabinecie dentystycznym wybiela zębów poprzedza odpowiednio przeprowadzone bada jamy ustnej, obejmujące bada przesiewowe w kierunku chorób zębów. Poza wykonam zdjęć radiologicznych, mających na celu wyklucze chorób miazgi lub próchnicy, koczne jest określe planu leczenia, w tym postępowania z istjącymi wypełniami. Należy że określić przyczynę przebarwień, aby móc wybrać skuteczną strategię wybielania. Dobór pacjentów/ minimalizowa zagrożeń i efektów ubocznych Dokładne bada kliniczne powinno pozwolić tylko na identyfikację pacjentów, którzy kwalifikują się do wybielania w gabinecie z użyciem światła, na przykład osób z łagodnymi lub umiarkowanymi przebarwieniami (Ryc. 1), ale że przypadków, które kwalifikują się do zastosowania tej metody, ich jak pojedyncze przebarwione zęby (Ryc. 2A) lub pacjenci o zębach jaśjszych od najjaśjszego odcienia w standardowym kolorniku (Ryc. 2B). Ponadto Ryc. 1. Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi żółtymi zewnątrzpochodnymi przebarwieniami zębów mogą być dobrymi kandydatami do wybielania w gabinecie z użyciem światła. Fig. 1. Patients with mild to moderate yellow extrinsically discolored teeth may be good candidates for in-office bleaching with adjunct light. w przypadku pacjentów z ciężkimi przebarwieniami wewnątrzpochodnymi (Ryc. 2C) lepsze efekty może dać długoterminowe wybiela domowe. Opisywano większą wrażliwość zębów po wybielaniu w gabinecie z użyciem światła w porównaniu z wybielam bez lampy [6]. Podczas zbierania wywiadu dotyczącego jamy ustnej należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka nadwrażliwości, ie jak aktywne ubytki, recesje dziąseł, abrazja w okolicy przyszyjkowej lub nadwrażliwość zębów w przeszłości. Pacjenci, u których zosta stwierdzona nadwrażliwość, mogą w celu jej złagodzenia przed rozpoczęciem wybielania stosować przez ok. 2 tygod pastę do zębów zawierającą azotan potasu [7, 8]. Dla zmjszenia wrażliwości można że na 30 minut przed zabiegiem wybielania w gabinecie podać pacjentowi 600 mg ibuprofenu. Jednak przeprowadzone ostatnio bada wykazało, że po 1 godzi od zabiegu wybielania w gabinecie pacjenci, którzy przyjęli ibuprofen na 30 minut przed wizytą, odczuwali i sam ból jak pacjenci, którzy otrzymali placebo. Ból ten utrzymywał się nawet do 24 godzin [9]. Z obserwacji tej wynika, że być może koczne jest podawa dodatkowych dawek ibuprofenu po zabiegu wybielania w gabinecie w celu zapobiegania wrażliwości pozabiegowej. Inną metodą minimalizowania wrażliwości zębów jest nanosze żelu zawierającego od 4 do 6% azotanu potasu na powierzch językowe zębów na czas wizyty. Do profesjonalnego wybielania w gabinecie stosuje się nadtlenek wodoru w stężeniach od 15 do 40%, co wiąże się z ryzykiem chemicznego uszkadzania tkanek. Ponadto należy chronić oczy i tkanki miękkie 189

Wybiela zębów z żywą miazgą Joe C. Ontiveros Ryc. 2. Trzy przypadki, w których wybiela z użyciem lampy jest najlepszym rozwiązam: (A) pacjent z pojedynczym przebarwionym zębem, (B) pacjent, który już w chwili zgłoszenia ma bardzo jasne zęby, (C) pacjent z przebarwieniami wewnątrzpochodnymi spowodowanymi tetracyklinami Fig. 2. Three cases that may not be best suited for bleaching with adjunct light. (A) A patient who presents with a single discolored tooth. (B) A patient who already presents with extremely light teeth. (C) A patient who presents with intrinsic staining caused by tetracycline. jamy ustnej przed bieskim światłem lub promieniowam ultrafioletowym (UV) emitowanym przez lampę do wybielania. W przeprowadzonym ostatnio badaniu oceniano zagrożenia związane z promieniowam widzialnym emitowanym przez 7 dostępnych w sprzedaży lamp do wybielania [10]. Z badania wynikało, że większość lamp powodowała przekrocze standardowych progów ekspozycji oczu pacjenta na bezpośred działa bieskiego światła przed upływem zalecanego czasu naświetlania. W jednym przypadku, w zalecanym czasie doszło nawet do przekroczenia progu ekspozycji na światło bieskie odbite. Wprawdzie potencjalne zagrożenia związane z emisją światła bieskiego i promieniowania ultrafioletowego zostały zgod ze standardami dotyczącymi bezpieczeństwa sklasyfikowane jako niosące wielkie lub umiarkowane ryzyko, jednak uzyskane wyniki potwierdzają, jak ważna jest ochrona wszystkich poddawanych ekspozycji tkanek (Ryc. 3A). Ponadto w celu zminimalizowania promieniowania odbitego kluczowe znacze ma stosowa ochronnych nakładek ukierunkowujących światło (Ryc. 3B) i okularów ochronnych (Ryc. 3C). Określa oczekiwanego czasu terapii Podczas omawiania opcji terapeutycznych i określania oczekiwań pacjenta dotyczących wybielania żywych zębów musimy najpierw przedstawić zalety i wady wybie- Ryc. 3. Odpowiednia ochrona przed rozproszoną i bezpośrednią energią promienistą jest zbędna podczas wybielania w gabinecie z użyciem światła; (A) tkanki miękkie należy całkowicie pokryć materiałem barierowym na bazie żywic i gazikami 2 x 2 na zdjęciu dla celów badawczych zaizolowano wyłącz dolny łuk; (B) stosuje się ochronną nakładkę ukierunkowującą światło, mocowaną do głowicy lampy, która minimalizuje ilość pośredgo, rozproszonego promieniowania; (C) na czas zabiegu pacjent otrzymuje okulary ochronne Fig. 3. Proper protection from scatter and direct radiant energy is essential for the in-office bleaching procedure with adjunct light. (A) All soft tissues are protected with a resin barrier and multiple 2 2 gauze. Only the lower arch is isolated in this image for research purposes. (B) A protective light guide that connects to the face of the lamp head is used to minimize indirect scattered radiation. (C) Light-protective glasses are provided to the patient during treatment.staining caused by tetracycline. 190

lania w gabinecie w porównaniu z wybielam domowym. Podstawową zaletą, na której najbardziej zależy pacjentom zachęconym metodą wybielania w gabinecie, jest możliwość uzyskania szybkich efektów. Trudno jest odpowiedzieć na pyta, ile czasu można oszczędzić, stosując wybiela w gabinecie, poważ wyniki mogą różnić się u poszczególnych pacjentów i zależą od przyczyny przebarwień. Na podstawie dostępnych wyników badań klinicznych można jednak przedstawić pewne ogól oczekiwane wartości. Wykazano, że siedem dni wybielania domowego z użyciem 10% karbamidu odpowiada trzykrotnej aplikacji 38% nadtlenku wodoru na 15 minut [11], natomiast 5 dni wybielania domowego odpowiada 1 godzi wybielania 28% nadtlenkiem wodoru z użyciem światła [12]. Udowodniono, że łączona technika wybielania w gabinecie i w domu jest bardziej skuteczna niż wybiela wyłącz w gabinecie [13]. Bernardon i wsp. [14] porównywali skuteczność kliniczną wybielania domowego, wybielania w gabinecie (z użyciem lampy lub bez lampy) oraz techniki łączącej wybiela w gabinecie z wybielam w domu. Wybiela domowe prowadzono z użyciem indywidualnych szyn oraz 10% nadtlenku karbamidu, zakładanego na 8 godzin dzien przez 2 tygod. Do wybielania w gabinecie wykorzystywano 35% nadtlenek wodoru, aplikowany dwa razy na 45 minut. Technika łączona obejmowała jedną 45-minutową sesję w gabinecie z dodatkowym naświetlam, a następ wybiela domowe. Pomiary koloru wykonane po pierwszym tygodniu wykazały lepsze efekty po wybielaniu w gabinecie z użyciem światła lub po zastosowaniu techniki łączonej niż po wybielaniu prowadzonym wyłącz w domu. Po 2 tygodniach obserwowano znamiennych statystycz różnic między tymi 3 technikami. Należy zadbać o to, aby pacjent miał realistyczne oczekiwania odnoś do ostatecznego efektu wybielania. Należy go poinformować, że bezpośrednio po wybielaniu kolor zębów może być jaśjszy, jednak uleg wielkiemu przyciemniu w ciągu pierwszego tygodnia. Jeśli lekarz zastosuje technikę łączoną, w której wybiela w gabinecie jest wspomagane przez wybiela domowe, może wystąpić efekt przyciemnia. Zalecenia pozabiegowe mogą obejmować powstrzyma się przez co najmj 6 godzin po wybielaniu w gabinecie od picia napojów przebarwiających zęby [15]. Potencjalne źródła zmienności na podstawie badań nad lampami do wybielania Wybiela z użyciem światła jest w stomatologii kontrowersyjnym tematem. Wynika to tylko z kwestii bezpieczeństwa zabiegów prowadzonych poza gabinetami stomatologicznymi, ale że ze sprzecznych wyników publikowanych w piśmiennictwie stomatologicznym [16]. W warunkach in vitro badano różne typy laserów (argonowe, CO 2, diodowe, KTP); w których badaniach wykazano poprawę efektów wybielania [17 20], podczas gdy w innych stwierdzono znaczącej skuteczności [10, 21, 22]. Powszechny pokój związany ze stosowam laserów do wybielania wynika z potencjalnego uszkadzania miazgi na skutek wzrostu jej temperatury [23, 24]. W tabeli I przedstawiono kilka reprezentatywnych badań klinicznych opisanych w piśmiennictwie stomatologicznym, ukazując różnorodność badań dotyczących wybielania z użyciem światła. Na tej podstawie w badaniach in vivo można stwierdzić tę samą rozbieżność efektów stosowania lampy do wybielania, którą opisano w odsieniu do badań in vitro. Badania wykazały, że które lampy są skuteczne [25, 26], podczas gdy inne przynoszą efekty [27, 28]. Z innych badań [29 31] wynikało, że skuteczność jest różna i zależy od stosowanych preparatów na bazie nadtlenków, źródła światła oraz metody oceny i monitorowania koloru. Zmienność związana z oceną koloru i urządzeniami do j przeznaczonymi Opisywane efekty wybielania z użyciem lamp zależą od dokładności i powtarzalności metod oraz urządzeń do oceny koloru używanych w ramach danego badania. Poprawę koloru ocenia się zwykle metodami wizualnymi albo z użyciem urządzeń, preferowane jest łącze obu metod. Metoda wizualna polega na zapisaniu wyjściowego koloru zębów, ocenionego na podstawie kolornika i porównaniu go z efektem po terapii. W badaniach dotyczących wybielania stosuje się najczęściej kolornik Vitapan Classical Shade Guide (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Niemcy). Próbki są ułożone od najjaśjszych do najciemjszych, w kolejności zalecanej przez producenta. Dobrze znane są jednak wady samego kolornika Shade Guide, w tym brak jednorodnej oceny i ograniczony zakres odwzorowania kolorów naturalnych zębów [32 35]. Zgod ze skalą opartą na jasności, zmiana koloru z B3 na D2 jest rejestrowana jako zmiana o 7 jednostek, jednak kolornik ten został opracowany specjal do oceny efektów wybielania, a jego kolejność odpowiada faktycznej skali jasności. Pomiary spektrofotometryczne kolornika Shade Guide, często stosowanego w badaniach dotyczących wybielania, wykazują, że ma on charakteru liniowego (Ryc. 4) [36]. W jednym z badań porównywano efekty stosowania lampy do wybielania przy użyciu kolornika opracowanego specjal na potrzeby monitorowania wy- 191

Wybiela zębów z żywą miazgą Joe C. Ontiveros Źródło światła Piśmiennictwo Skuteczność światła Okres porównywania koloru Stęże preparatu wybielającego, czas aplikacji Typ Spektrum (nm) Moc Papathanasiou et al, 2002 26 24h 35% HP, 20 min Halogenowa lampa polimeryzacyjna Hein et al, 2003 25 zwłocz 1 tydz. 35% HP, 24 min 38% HP, 60 min 25% HP, 60 min Lampa ksenonowohalogenowa Halogenowa lampa polimeryzacyjna Lampa metalohalogenkowa 405 580 440 528 362 587 65 mw/cm 128 mw/cm 72 mw/cm Tavares et al, 2003 27 zwłocz 3 mies. 6 mies. 15% HP, 60 min Lampa metalohalogenkowa 400 505 130 160 ww/cm 2 Ziemba et al, 2005 28 zwłocz 1 tydz. 1 mies. 20% HP, 45 min Lampa metalohalogenkowa 365 500 Kugal et al, 2006 31 zmienna zwłocz 2 tydz. 15% HP, 60 min 38% HP, 60 min Lampa metalohalogenkowa Gurgan et al, 2009 30 zmienna 1 tydz. 37% HP, 8 min 35% HP, 60 min 38% HP, 30 40 min Laser diodowy Dioda emitująca światło Światło z łuku plazmowego 815 400 500 400 490 10 W 2800 mv/cm 2 Ontiveros et al, 2009 6 zmienna 1 tydz. 28% HP, 45 min Lampa metalohalogenkowa 350 600 25 W Calatayud et al, 2010 29 zmienna zwłocz 35% HP, 20 min Dioda emitująca światło 380 530 HP nadtlenek wodoru; dostępny Tabela I. Zmienne związane z badaniami klinicznymi lamp do wybielania Table I. Variables associated with clinical bleaching light studies 192

Ocena i monitorowa koloru Metoda wizualna Pomiar z użyciem urządzeń Typ Światło do oceny koloru Zgodność Sprzęt Powtarzalność Uwagi Vital Classical 3 badaczy 35% uczestników wykazało początkowo po użyciu lampy poprawę Vita 3D-Master liniowy 5500 K światło pokojowe 3 badaczy Niekonwencjonalna metoda oceny koloru Brak znaczącego efektu po zastosowaniu lampy dla wszystkich badanych lamp Tylko 5 pacjentów w grupie Lampa zabiegowa o pełnym spektrum kolorymetr indywidualny stent W oce z użyciem urządzenia stwierdzono bezpośrednio po zabiegu znaczący efekt po użyciu lampy, jednak wartości prawdopodobieństwa po upływie dłuższego czasu ani dla oceny wizualnej 5500 K światło pokojowe Opisano znaczący efekt po natychmiast i po tygodniu od użycia lampy. Po 1 miesiącu grupa, w której zastosowano światło, była znacząco lepsza 5500 K światło pokojowe 2 badaczy zdjęcie cyfrowe Adobe Photoshop Stwierdzono znaczący efekt w pomiarach z zastosowam urządzenia, natomiast brak różnicy po 2 tygodniach i w oce na podstawie kolornika spektrofotometr Stwierdzono znaczący efekt po użyciu lasera diodowego w pomiarach z zastosowam urządzenia, natomiast brak różnicy w oce na podstawie kolornika Vita Bleached 5500 K RiteLite 3 badaczy spektrofotometr indywidualna nakładka Wykazano znaczący efekt stosowania światła przy użyciu urządzenia pomiarowego i oceny wizualnej z użyciem kolornika do wybielania, ale klasycznego kolornika 5500 K Demetron shade light 3 badaczy Stwierdzono znaczący efekt po pogrupowaniu zębów na siekacze przyśrodkowe, boczne i kły, natomiast brak efektu przy oddzielnej oce poszczególnych zębów 193

Wybiela zębów z żywą miazgą Joe C. Ontiveros bielania (Vita Bleachedguide 3D-Master, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Niemcy). Stwierdzono znaczący efekt przy oce w skali opartej rzeczywiście na jasności, podczas gdy użycie kolornika Shade Guide pozwalało stwierdzić różnicy [6]. Ze względu na jednorodne rozmieszcze kolorów w kolorniku Shade Guide jest możliwe, że istjące w rzeczywistości różnice pomiędzy odcieniami będą mogły być rozpoznane przy jego użyciu. W stomatologii stosuje się różne urządzenia do oceny koloru, na przykład kolorymetry, spektrofotometry, a w mjszym stopniu systemy obrazowania, ie jak cyfrowe aparaty fotograficzne [37]. W przypadku aparatów cyfrowych pewien problem stanowi kalibracja kolorów i powtarzalność pomiędzy badaczami [38]. Kolorymetry uważa się za mj wiarygodne i potencjal mj dokładne niż spektrofotometry ze względu na starze się filtrów [39]. Jeden z poważnych problemów dotyczących wszystkich urządzeń do pomiaru koloru stanowi powtarzalność pomiarów. Przyczyną zwiększonej zmienności w przypadku urządzeń trzymanych w dłoni i wprowadzanych do jamy ustnej może być ich umieszcze zbyt blisko brzegu siecznego, co zwiększa przepuszczalność dla światła [40], albo ustawie urządzenia pod kątem, co prowadzi do rozpraszania światła względem otworu ograniczającego wiązkę światła (utrata konturów). W badaniach naukowych należy kontrolować sposób ustawiania urządzenia przy użyciu indywidualnych pomocy, aby uzyskać powtarzalne położe apertury. Zmienność związana z różnymi źródłami światła Wprawdzie wybiela w gabinecie z użyciem lampy jest przez pacjentów zwykle nazywane wybielam laserowym, jednak znacz częściej jako źródło światła służą lampy wyładowcze wysokoprężne (HID lampy metalohalogenkowe, ksenonowe lampy łukowe, lampy oparte na łuku plazmowym) albo różnego rodzaju lampy oparte na emitujących bieskie światło diodach LED. Lampa HID to lampa oparta na łuku, w której do emisji światła dochodzi na skutek przechodzenia łuku elektrycznego przez mieszaninę gazów lub halogenków metali. Są to zwykle lampy o szerokim spektrum z filtrami dla ultrafioletu i podczerwieni, które zawężają emisję przede wszystkim do zakresu odpowiadającego fioletowo-bieskiemu światłu widzialnemu (350 500 nm). W lampach diodowych źródłem światła jest materiał półprzewodnikowy, który umożliwia emisję promieniowania o wąskim spektrum bez koczności stosowania filtrów. Wykorzysta światła do rozkładu związków chemicznych określane jest jako fotoliza. Zastosowa światła w celu ułatwienia rozkładu nadtlenku wodoru opisano w piśmiennictwie stomatologicznym już w 1918 roku [41]. Powszech sądzono, że za rozkład cząsteczek nadtlenku wodoru odpowiada ciepło. Ciepło wykorzystywano z pewnymi sukcesami, rozgrzewając metalowe narzędzia i wywołując bezpośrednio reakcję egzotermiczną poprzez kont z nadtlenkiem [42, 43]. Obec zaleca się już bezpośredgo przewodzenia ciepła ze względu na ryzyko wzrostu temperatury miazgi powyżej krytycznego progu o 5,58 ºC, co według obecnej wiedzy wywołuje odwracalne uszkodze miazgi [44]. Ważne, aby lekarz zdawał sobie sprawę z tego, ile ciepła generuje stosowana przez go lampa. Zalecana jest ostrożność w odsieniu do wzrostu temperatury miazgi, do którego może dochodzić w przypadku których lamp [24]. Przeprowadzono bada in vitro wybielania z użyciem ksenonowej lampy łukowej, którą porównywano z laserem diodowym bliskiej podczerwieni (960 nm). Bada wykazało, że laser wywoływał bezpieczny wzrost temperatury, nawet 12ºC powyżej krytycznej. Podobne wyniki dla lasera diodowego bliskiej podczerwieni (980 nm) uzyskali Zhang i wsp. [44] oraz Sulieman i wsp. [45], którzy stosowali lampę opartą na łuku plazmowym, lampę ksenonowo-halogenową, lampę halogenową oraz laser diodowy, stwierdzając, że jedynym urządzem powodującym wzrost temperatury miazgi powyżej krytycznej był laser diodowy bliskiej podczerwieni (830 nm). Biorąc pod uwagę ten wynik, należy polegać na źródłach energii fototermalnej, iej jak bliska podczerwień lub ciepło, ze względu na udokumentowane ryzyko wzrostu temperatury, który może prowadzić do odwracalnego zapalenia miazgi. Ponadto wydaje się, że to wysoka temperatura odpowiada za rozpad nadtlenku wodoru w przypadku których lamp HID o krótkiej długości fali. Bardziej korzystne może być wykorzysta reakcji fotochemicznej przy użyciu fal krótkich. Zjawisko fotolizy nadtlenku wodoru może mieć miejsce przy długościach fali 365 nm i krótszych [46]. W jednym z badań ( dotyczących stomatologii) badano wpływ różnych temperatury z zakresu 15 85ºC na fotolizę nadtlenku wodoru z użyciem lamp HID [47] i stwierdzono, że dysocjacja nadtlenku wodoru na skutek działania promieniowania lampy zależy od temperatury. Pomimo że fotoliza nadtlenku wodoru była oczywista, spektrum emisji lamp obejmowało zbyt szeroki zakres promieniowania UV-C (100 280 nm), aby można było je bezpiecz stosować w obrębie jamy ustnej w stomatologii. Do stosowania wewnątrzustnego jest że dopuszczalne światło w zakresie UV-B (280 315 nm). Emisja spektralna wielu lamp HID stosowanych w stomatologii mieści się głów w zakresie światła widzialnego (400 700 nm) i częściowo promieniowania UV-A (315 400 nm). 194

7 jednostek kolornika (SGU) Ryc. 4. Kolornik Shade Guide w skali jasności. Zgod z ustawiem próbników, zmiana koloru z B3 na D2 powinna wynosić 7 jednostek. Tymczasem ocena jasności (L*) przy użyciu spektrofotometru wykazuje, że D2 jest ciemjszy niż B3 [36] Fig. 4. The Shade Guide arranged by value scale. According to shade tab arrangement, a shade shift from B3 to D2 should be a 7 shade-guide unit change. However, lightness values (L*) from a spectrophotometer show that D2 is darker than B3. (Data from Paravina RD, Johnston WM, Powers JM. New shade guide for evaluation of tooth whitening colorimetric study. J Esthet Restor Dent 2007;19(5):276 83 [discussion: 283].) Zmienność związana z interakcją pomiędzy różnymi lampami i preparatami do wybielania Kolejną zmienną, jaką należy uwzględnić przy wybielaniu z użyciem światła, jest preparat wybielający. Procesy fotochemiczne można wykorzystywać w celu przyspieszenia rozkładu nadtlenku: energia światła o emisji spektralnej kompatybilnej z określonymi akceleratorami katalizy/fotosensybilizatorami jest dostarczana do preparatu wybielającego. Aktywatorem dodawanym do preparatów wybielających są karotenoidy, absorbujące głów światło o długości fali od 400 do 500 nm. Służą one zarazem jako barwnik nadający bezbarwnemu z natury nadtlenkowi wodoru czerwono-pomarańczowy kolor (Ryc. 5). Na skutek absorpcji energii świetlnej o dowolnej długości fali preparat wybielający rozgrzewa się i ulega rozkładowi. Wiele metali sprzyja reakcjom przenoszenia tlenu, co zwiększa skuteczność utleniania pod wpływem nadtlenku wodoru. Należą do nich związki metali przejściowych, dwutlenek tytanu, tlenek cyny, siarczan magnezu czy też związki żelaza. Jeśli chodzi o związki żelaza, nadtlenek wodoru można połączyć z żelazem (II), tworząc zwany odczynnik Fentona. Reagenty Fentona wykazują dysproporcję, na skutek której dochodzi do jednoczesnej redukcji i utleniania żelaza przez nadtlenek wodoru z powstam rodników hydroksylowych i nadtlenkowych. Proces ten może zachodzić bez promieniowania UV, jak i w jego obecności. Pod wpływem działania promieniowania UV na jony Fe 3+ dochodzi do wznowienia tego procesu i dalszego napędzania reakcji redoks: Fe 2+ + H 2 O 2 UV Fe 3+ + OH + OH (1) Fe 3+ + H 2 O 2 UV Fe 2+ + OOH + H + (2) 195

Wybiela zębów z żywą miazgą Joe C. Ontiveros Ryc. 5. Czerwono-pomarańczowy fotosensybilizator, dodany do aktywowanego światłem preparatu do wybielania w celu absorpcji i transferu energii do nadtlenku oraz przyspieszenia jego rozpadu. Fig. 5. A red-orange photosensitizer incorporated into a light-activated bleaching to absorb and transfer energy to the peroxide and accelerate decomposition. Zmienność związana z promieniowam UV i jego absorpcją przez zębinę Wykazano, że w naturalnych wodach rozpuszczone chromoforowe związki organiczne mogą ulegać pod wpływem promieniowania UV fotolizie, co prowadzi do powstawania nadtlenku wodoru [48]. Wysunięto hipotezę, że pod wpływem promieniowania UV działającego na chromoforowe związki organiczne w obrębie uwodnionej endogennej matrycy zębiny w przebarwionych zębach może dochodzić do inicjacji podobnego efektu z odnawiam nadtlenku wodoru podczas procesu wybielania, a w efekcie nasilam jego skutków [6]. Niezbędne są jednak dalsze badania, które pozwoliłyby wyjaśnić, w jakim zakresie promieniowania UV fotoliza jest najbardziej wydajna w obrębie preparatów nadtlenku wodoru stosowanych w stomatologii, a być może że w obrębie samych tkanek twardych zębów. Przedstawiono przypadek identycznych bliźniaczek, u których stwierdzono poprawę zawsze w tym łuku, w którym stosowano nadtlenek wodoru aktywowany lampą HID obejmującą spektrum UV (Ryc. 6). Różnica pomiędzy łukami, w których stosowano lampę lub jej stosowano, była wprawdzie bardzo duża, jednak zauważalna dla przeszkolonego obserwatora. Podsumowa Wielu lekarzy stosuje światło/promieniowa pośred w celu przyspieszenia i nasilenia efektów wybielania zębów z żywa miazgą w gabinecie. Tym, co odróżnia personel dentystyczny od osób wykwalifikowanych prowadzących wybiela są diagnostyka i planowa leczenia zbędne dla bezpiecznej i skutecznej terapii. Omówie zalet i wad różnych opcji terapeutycznych oraz przedstawie realistycznych oczekiwań co do czasu i efektów wybielania powinno stanowić element profesjonalnej konsultacji. Bliźniaczka 1 Bliźniaczka 2 Bliźniaczka 1 Światło na zęby górne Bliźniaczka 2 Światło na zęby dolne Ryc. 6. Identyczne bliźniaczki poddane wybielaniu w gabinecie z użyciem światła. Zęby poddawano przez 45 minut działaniu 38% nadtlenku wodoru aktywowanego żelazem z dodatkową ekspozycją lub bez ekspozycji na światło lampy HID. U pierwszej bliźniaczki stosowano aktywację światłem w obrębie zębów szczęki, a tydzień późj zastosowano tylko nadtlenek wodoru na zęby żuchwy. U drugiej bliźniaczki postępowa było odwrotne: nadtlenek wodoru z naświetlam w obrębie zębów żuchwy i sam nadtlenek wodoru w obrębie szczęki. Stwierdzono znacz lepsze efekty w tych łukach, w których przeprowadzono aktywację z użyciem lampy do wybielania. Fig. 6. Identical twins treated with in-office bleaching light. Teeth were treated for 45 minutes using a ferrous activated 38% hydrogen peroxide with and without exposure to an HID lamp. The first twin received light activation on the maxillary teeth and hydrogen peroxide alone on the mandibular teeth 1 week later. The second twin received the opposite treatment: hydrogen peroxide plus light on the mandibular teeth and hydrogen peroxide alone on the maxillary teeth. Slight shade improvements were observed on the teeth activated with the bleaching lamp. 196

Badania kliniczne dotyczące wykorzystania światła i jego wpływu na skuteczność wybielania zębów żywych są jednoznaczne. Brak zgodności może wynikać ze zmienności związanej z metodami oceny koloru, różnymi źródłami światła oraz interakcjami zachodzącymi w preparatach do wybielania. W miarę pojawiania się nowych faktów wynikających z prowadzonych badań, dotyczących różnych źródeł światła oraz interakcji fotochemicznych pomiędzy chromoforowymi związkami organicznymi obecnymi w zębach własnych i katalizowanym nadtlenkiem wodoru, zaczynamy zdawać sobie w pełni sprawę z korzyści, jakie daje bezpieczne i skuteczne wybiela zębów z użyciem światła. Słowa kluczowe cementy wybiela zębów, wybiela z użyciem światła, lampa wybielająca, kolor zębów, kolornik stomatologiczny, wybiela przyspieszone, wybiela w gabinecie Key words Tooth bleaching, Tooth whitening, Bleaching light, Whitening lamp, Tooth color, Dental shade guide, Power bleaching, In-office bleaching P I Ś M I E N N I C T W O 1. Wright EP. Bleaching of discolored dentine practically considered. Int Dent J 1890;11(2):70 4. 2. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20(3):173 6. 3. Hasson H, Ismail AI, Neiva G. Home-based chemically-induced whitening of teeth in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006202. 4. Garvin J. Alabama judge rules commercial teeth whitening within dental practice scope. Chicago (IL): American Dental Association, ADA News; 2009. 5. American Dental Association petitions FDA to classify, regulate tooth-whitening products. Chicago (IL): American Dental Association, ADA News; 2009. 6. Ontiveros JC, Paravina RD. Color change of vital teeth exposed to bleaching performed with and without supplementary light. J Dent 2009;37(11):840 7. 7. Haywood VB, Cordero R, Wright K, et al. Brushing with a potassium nitrate dentifrice to reduce bleaching sensitivity. J Clin Dent 2005;16(1):17 22. 8. Haywood VB. Treating sensitivity during tooth whitening. Compend Contin Educ Dent 2005;26(9 Suppl 3):11 20. 9. Charakorn P, Cabanilla LL, Wagner WC, et al. The effect of preoperative ibuprofen on tooth sensitivity caused by in-office bleaching. Oper Dent 2009;34(2):131 5. 10. Bruzell EM, Johnsen B, Aalerud TN, et al. In vitro efficacy and risk for adverse effects of light-assisted tooth bleaching. Photochem Photobiol Sci 2009;8(3):377 85. 11. Auschill TM, Hellwig E, Schmidale S, et al. Efficacy, side-effects and patients acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home). Oper Dent 2005;30(2):156 63. 12. da Costa JB, McPharlin R, Paravina RD, et al. Comparison of athome and inoffice tooth whitening using a novel shade guide. Oper Dent 2010;35(4):381 8. 13. Matis BA, Cochran MA,Wang G, et al.aclinical evaluation of two in-office bleaching regimens with and without tray bleaching. Oper Dent 2009;34(2):142 9. 14. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, et al. Clinical performance of vital bleaching techniques. Oper Dent 2010;35(1):3 10. 15. Ontiveros JC, Eldiwany MS, Benson B. Time dependent influence of stain exposure following power bleaching. J Dent Res 2008;87(Spec Iss B):1083. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dent Mater 2007;23(5):586 96. Lima DA, Aguiar FH, Liporoni PC, et al. In vitro evaluation of the effectiveness of bleaching agents activated by different light sources. J Prosthodont 2009;18(3):249 54. Dostalova T, Jelinkova H, Housova D, et al. Diode laser-activated bleaching. Braz Dent J 2004;15(Spec No):SI3 8. Zhang C, Wang X, Kinoshita J, et al. Effects of KTP laser irradiation, diode laser, and LED on tooth bleaching: a comparative study. Photomed Laser Surg 2007;25(2):91 5. Wetter NU, Barroso MC, Pelino JE. Dental bleaching efficacy with diode laser and LED irradiation: an in vitro study. Lasers Surg Med 2004;35(4):254 8. Gomes MN, Francci C, Medeiros IS, et al. Effect of light irradiation on tooth whitening: enamel microhardness and color change. J Esthet Restor Dent 2009;21(6):387 94. Wetter NU, Walverde D, Kato IT, et al. Bleaching efficacy of whitening agents activated by xenon lamp and 960-nm diode radiation. Photomed Laser Surg 2004;22(6):489 93. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of light energy on peroxide tooth bleaching. J Am Dent Assoc 2004;135(2):194 201 [quiz: 228 9]. Baik JW, Rueggeberg FA, Liewehr FR. Effect of light-enhanced bleaching on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. J Esthet Restor Dent 2001;13(6):370 8. Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK, et al. In-office vital tooth bleaching what do lights add? Compend Contin Educ Dent 2003;24(4A):340 52. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, et al. Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend Contin Educ Dent 2002;23(4):335 8, 40, 43 4 passim [quiz: 348]. Tavares M, Stultz J, Newman M, et al. Light augments tooth whitening with peroxide. J Am Dent Assoc 2003;134(2):167 75. Ziemba SL, Felix H, MacDonald J, et al. Clinical evaluation of a novel dental whitening lamp and light-catalyzed peroxide gel. J Clin Dent 2005;16(4):123 7. Calatayud JO, Calatayud CO, Zaccagnini AO, et al. Clinical efficacy of a bleaching system based on hydrogen peroxide with or without light activation. Eur J Esthet Dent 2010;5(2):216 24. Gurgan S, Cakir FY, Yazici E. Different light-activated in- 197

Wybiela zębów z żywą miazgą Joe C. Ontiveros 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. office bleaching systems: a clinical evaluation. Lasers Med Sci 2009;25(6):817 22. Kugel G, Papathanasiou A, Williams AJ 3rd, et al. Clinical evaluation of chemical and light-activated tooth whitening systems. Compend Contin Educ Dent 2006; 27(1):54 62. Sproull RC. Color matching in dentistry. I. The three-dimensional nature of color. J Prosthet Dent 1973;29(4):416 24. Haywood VB. Color Measurement Symposium 2003. J Esthet Restor Dent 2003;15(Suppl 1):S3 4. Miller L. Organizing color in dentistry. J Am Dent Assoc 1987;(Spec No):26E 40E. Browning WD. Use of shade guides for color measurement in toothbleaching studies. J Esthet Restor Dent 2003;15(Suppl 1):S13 20. Paravina RD, Johnston WM, Powers JM. New shade guide for evaluation of tooth whitening colorimetric study. J Esthet Restor Dent 2007;19(5):276 83 [discussion:283]. Paravina RD, Powers JM. Esthetic color training in dentistry. 1st edition. St Louis (MO): Elsevier Mosby; 2004. Ishikawa-Nagai S, Terui T, Ishibashi K, et al. Comparison of effectiveness of two 10% carbamide peroxide tooth-bleaching systems using spectrophotometric measurements. J Esthet Restor Dent 2004;16(6):368 75 [discussion: 375 6]. Kim-Pusateri S, Brewer JD, Davis EL, et al. Reliability and accuracy of four dental shade-matching devices. J Prosthet Dent 2009;101(3):193 9. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Chu SJ, Trushkowsky RD, Paravina RD. Dental color matching instruments and systems. Review of clinical and research aspects. J Dent 2010;38(Suppl 2):e2 16. Abbot CH. Bleaching discolored teeth by means of 30% perhydrol and the electric light rays. J Allied Dent Society 1918;13:259. Hodosh M, Mirman M, Shklar G, et al. A new method of bleaching discolored teeth by the use of a solid state direct heating device. Dent Dig 1970;76(8):344 6. Chandra S, Chawla TN. Clinical evaluation of heat method for bleaching of discoloured mottled teeth. J Indian Dent Assoc 1974;46(8):313 8. Zach L, Cohen G. Pulp response to externally applied heat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;19:515 30. Sulieman M, MacDonald E, Rees JS, et al. Comparison of three in-office bleaching systems based on 35% hydrogen peroxide with different light activators. Am J Dent 2005;18(3):194 7. Baxendale J, Wilson J. The photolysis of hydrogen peroxide at high light intensities. Trans Faraday Soc 1957;52(B):344 56. Garcia Einschlag F, Feliz M, Capparelli A. Effect of temperature on hydrogen peroxide photolysis in aqueous solution. J Photochem Photobiol A Chem 1997;110:235 42. Del Vecchio R, Blough NV. Photobleaching of chromophoric dissolved organic matter in natural waters: kinetics and modeling. Mar Chem 2002;78:231 53. 198