E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym

Artykuły Obrębowski A, Hojan poglądowe E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym 181 Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym Remarks concerning bilateral minimal hearing loss in school-age children Andrzej Obrębowski 1/, Edward Hojan 2/ 1/ Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2/ Instytut Akustyki Wydziału Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu Obustronny niedosłuch minimalny, nazywany także granicznym, obejmuje niewielkie podwyższenie progu słuchowego o 15 25 dbhl w zakresie częstotliwości mowy. Dotychczasowe badania wykazały, że może on wpływać na rozwój umiejętności komunikatywnych u dziecka, jak również na wyniki w nauce i dojrzewanie socjalne. Ocenę tych wpływów należy indywidualizować. Nawrotowe zaburzenia w układzie przewodzącym dźwięku mogą znacznie pogarszać wydolność słuchową dzieci i dlatego należy objąć je monitorowaniem audiologicznym. Protezowanie słuchowe lub system wzmocnienia FM mogą być przydatne w rehabilitacji. Słowa kluczowe: niedosłuch minimalny, zaburzenia komunikacji, nawrotowe zaburzenia przewodzeniowe, monitorowanie audiologiczne, protezowanie Bilateral minimal hearing loss, known also as borderline hearing loss, refers to a slight (15-25 dbhl) increase of the auditory threshold in the speech frequency range. The research performed so far has indicated the possible influence of minimal hearing loss on the development of communicative skills, educational and psychosocial outcomes of a child. The evaluation of this influence should be individualized. Recurrent disturbances in sound conduction system may significantly decrease auditory capacity of children and, therefore, they should be audiologically monitored. This paper also shows the necessity to provide hearing aids and FM technology support. Key words: minimal hearing loss, communicative disturbances, recurrent conduction system disturbances, hearing prosthesis application Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 181-185 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. med. Andrzej Obrębowski Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii UM w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań Podstawowym badaniem oceniającym wydolność układu słuchowego jest audiometria tonalna, pozwalająca określić próg słuchowy przewodnictwa powietrznego i kostnego dla każdego ucha oddzielnie w zakresie 125 Hz 8000 Hz, a więc dla częstotliwości istotnych dla pola słuchowego człowieka. Badanie to umożliwia podstawową topodiagnostykę niedosłuchu [1]. Średnią wartość progu słuchowego dla przewodnictwa powietrznego oblicza się dla 3-4 częstotliwości położonych w polu mowy konwersacyjnej. WHO podobnie jak ISO i ANSI zalecają częstotliwości 0,5-1-2-4 khz. W postępowaniu orzeczniczym o chorobie zawodowej narządu słuchu uwzględnia się obecnie średnią wartość progową dla częstotliwości 1-2-3 khz [2]. Audiometrię tonalną wykonuje się rutynowo od 4. roku życia. W zasadzie średnia wartość progu słuchowego dla częstotliwości 0,5-1-2 khz nie powinna różnić się więcej aniżeli około 12 db od wartości progu rozumienia mowy w audiometrii mowy [3]. Analizując maksymalną zrozumiałość testu słownego PB w odniesieniu do progu słuchowego w audiometrii tonalnej można zaobserwować, że podwyższenie progu słuchowego w zakresie częstotliwości powyżej 2 khz w niewielkim stopniu wpływa na rozumienie mowy [3]. Ocena progu słuchowego w audiometrii tonalnej i w konsekwencji stopnia niedosłuchu są przedmiotem dyskusji audiologicznych. Według WHO wartość progowa do 25 db HL nie ogranicza zrozumiałości szeptu, nie daje żadnych objawów z wyjątkiem czasami bardzo małego dyskomfortu nie wymagającego opieki audiologicznej. Natomiast podwyższenie progu słuchowego do

182 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 181-185 poziomu 26-40 db HL uznawane jest za mały stopień uszkodzenia słuchu, przy którym zachowane jest słyszenie i powtarzanie słów wypowiadanych głosem normalnym z odległości 1 m [4]. Wg WHO ubytek słuchu do 30 db HL u dzieci nie wpływa istotnie na rozumienie mowy, a zatem również na jej rozwój [5]. Starsze prace są bardziej restrykcyjne. I tak Goodman przyjmuje za wartość progową słuchu prawidłowego u dzieci 10-25 db HL, a Clark 10-15 db HL [6,7]. Bless i Hume uważają za normę podwyższenie progu do 25 db HL, zaznaczając, że nie występują przy tym istotne trudności w rozumieniu szeptu [8]. Nicolosi i wsp. przyjmują niedosłuch 15-25 db HL jako nieznaczny, nie opóźniający rozwoju mowy i języka, nie sprzyjający jednak jego percepcji. Zdaniem autorów niedosłuch taki powinien być jednak monitorowany [9]. W 1985 r. Bess jako pierwszy zwrócił uwagę na znaczenie utrwalonego jednostronnego niedosłuchu dla rozwoju komunikatywności dziecka [10]. W 1998 roku Bess, Dodd-Murphy i Parker zdefiniowali pojęcie stałego niedosłuchu minimalnego jako [11]: 1. jednostronny niedosłuch czuciowo-nerwowy, ze średnim podwyższeniem progu słuchowego w zakresie 0,5-1-2 khz o 20 db HL lub więcej dla przewodnictwa powietrznego z rezerwą do 10 db i z progiem słuchowym ucha normalnie słyszącego do 15 db HL; 2. obustronne podwyższenie progu słuchowego o 20-40 db HL, z rezerwą nie większą niż 10 db dla częstotliwości 1-2-4 khz; 3. podwyższenie progu słuchowego powyżej 20 db HL dla 2 lub więcej częstotliwości w jednym lub obu uszach dla częstotliwości powyżej 2 khz (dla częstotliwości 3-4-6 lub 8 khz) z rezerwą nie większą niż 10 db. Podwyższenie progu słuchowego w zakresie 25-40 db HL utrudnia rozumienie mowy szeptanej [8]. Niedosłuch minimalny, podobnie jak niedosłuch lekki, jest późno wykrywany, bo około 5. roku życia zazwyczaj diagnozowany w wieku 6,5 lat. Natomiast niedosłuch umiarkowany przeciętnie wykrywany jest około 3. roku i diagnozowany w 4. roku życia, a niedosłuch głęboki i z resztkami słuchowymi wykrywany jest poniżej 1. roku życia i wcześnie diagnozowany [12]. Holzinger i wsp. na podstawie badania 63 dzieci ze średnią wieku 5,1 uważają, że okres pomiędzy diagnozą a wczesną interwencją powinien być maksymalnie krótki. Podkreślają, że na wyniki rehabilitacji w sposób istotny wpływa zaangażowanie rodziny we wczesnej interwencji [13]. Bess i wsp. szacowali, że 2,4 dzieci na 100 w wieku szkolnym ma obustronny minimalny niedosłuch [11]. Jako pierwsi zwrócili oni uwagę, że niedosłuch taki ma wpływ na rozwój psychosocjalny dziecka i przypominali, że minimal is not inconsequential. Posługując się kryteriami minimalnego niedosłuchu Piotrowska i wsp. obserwowali u 6% dzieci w badanej populacji problemy edukacyjne dwukrotnie większe aniżeli u dzieci normalnie słyszących [14]. Zdaniem Bess i Tharpe jednostronny niedosłuch w wieku rozwojowym, w warunkach ciszy lub szumu środowiskowego pogarsza lokalizację źródła dźwięku, przy czym ma to miejsce w większym stopniu jeżeli dotyczy on ucha prawego [15]. Badania Bess i wsp. oceniające wyniki szkolne u 60 dzieci z jednostronnym niedosłuchem wykazały, że 1/3 z nich powtarzała klasę, a połowa wymagała pomocy w nauce [16]. Objawy kliniczne obustronnego minimalnego niedosłuchu Objawy obustronnego minimalnego niedosłuchu wyjątkowo można podejrzewać we wczesnym dzieciństwie, bowiem są one niecharakterystyczne. Kopun i Stelmachowicz zaobserwowały, że dzieci z obustronnym minimalnym niedosłuchem, z których większość nie korzysta z aparatu słuchowego zgłaszają niewiele skarg na trudności w porozumiewaniu się i na sytuację socjalną w porównaniu do dorosłych z podobnym niedosłuchem [17]. Dziecko z niewielkim niedosłuchem nazywane jest dzieckiem z przytępionym słuchem, lub dzieckiem głuchawym (hard of hearing). Hartmann i Seifert uważają, że niewielki niedosłuch może wzmacniać oddziaływanie innych czynników wpływających niekorzystnie na rozwój mowy [18]. Niedosłuch taki należy brać pod uwagę przy analizie wielopłaszczyznowo uwarunkowanych zaburzeń rozwoju mowy, w przypadkach zaburzeń koncentracji i zachowania się, w opornych na rehabilitację zaburzeniach artykulacji, jak też w niektórych przypadkach z objawami zaburzeń autystycznych. Niewielka dysfunkcja słuchowa współdziałać może w procesach zaburzeń ośrodkowego przetwarzania sygnału mowy. Niedosłuch minimalny może warunkować trudności przy dyktandzie, w nauce języków obcych, a także przy porozumiewaniu się szeptem w środowisku hałaśliwym. Tharpe i wsp. uważają, że dzieci z obustronnym minimalnym niedosłuchem w warunkach akustycznych szkoły masowej mają większe trudności w rozumieniu mowy aniżeli dzieci normalnie słyszące [19]. Dzieci z takim niedosłuchem w porównaniu z dziećmi normalnie słyszącymi bardziej męczą się słuchaniem w celu zrozumienia mowy [20].

Obrębowski A, Hojan E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym 183 Reakcje behawioralne przy podejrzeniu niedosłuchu lekkiego u niemowląt i małych dzieci są zazwyczaj podwyższone o 20-30 db SPL w odniesieniu do wartości charakterystycznych dla wieku rozwojowego. Progi odruchu strzemiączkowego pozostają w granicach normy. Należy jednak pamiętać, że występowanie objawu wyrównania głośności może warunkować ocenę reakcji behawioralnych i odruchów strzemiączkowych pozornie jako normalne. Otoemisja akustyczna jest zachowana, w zapisach ABR amplitudy mogą być podwyższone. Badania Davisa i wsp. wykazały, że dzieci z każdym stopniem ubytku słuchu obciążone są ryzykiem opóźnionego rozwoju umiejętności werbalnych i ograniczeniem osiągnięć teoretycznych [21]. Badanie osiągnięć w nauce szkolnej u dzieci z niedosłuchem od 15 do 70 db HL (The Stanford Achievement Test) wykazały, że opóźnienia szkolne narastają wraz ze stopniem ubytku słuchu [8]. Postępowanie w przypadkach obustronnego niedosłuchu minimalnego Protezowanie dzieci z obustronnym minimalnym uszkodzeniem słuchu powinno być zindywidualizowane. Tharpe i wsp. uważają, że jakkolwiek dzieci takie mają wysokie ryzyko trudności w nauce, to jednak nie wymagają one obligatoryjnie interwencji. Należy monitorować rozwój ich komunikatywności, tak w środowisku rodzinnym, jak i w szkole [21,22]. Davis i wsp. stwierdzili, że 44% dzieci z niedosłuchem minimalnym stale korzysta z aparatu słuchowego, 3% używa aparatu tylko w szkole, a 25% w ogóle nie stosuje wzmocnienia [23]. Przyczyną odrzucenia mogą być szumy generowane przez aparat, albo też nadmierne wzmocnienie na skutek nieprecyzyjnego dopasowania [22]. Amerykańska Akademia Audiologiczna rekomenduje wykorzystanie w procedurze ustawiania wzmocnienia specjalny protokół oceniający zysk na wyjściu DSL (Desired Sensation Level) [24]. W niektórych przypadkach niemożliwe jest zaprotezowanie ze względu na późne wykrycie niedosłuchu minimalnego, niepewność audiologiczną co do wielkości ubytku słuchu i niezdecydowane stanowisko rodziców [25]. Margolis i Saly nie wyróżniają progu minimalnego słyszenia ze względu na trudności w zróżnicowaniu z sąsiednimi kategoriami słuchu [26]. W pewnym stopniu umożliwia wykrycie minimalnego niedosłuchu zmodyfikowany HST (The Hearing Scale Test) proponowany do skryningowych badań słuchu u dzieci szkolnych w oparciu o wyniku uzyskane u 384 dzieci w wieku 9-10 lat. Pozwala on ustalić aktualny stan słuchu oddzielnie dla każdego ucha [27]. Rodzice, nauczyciele i wychowawcy obserwujący dzieci przez dłuższy czas są kompetentni w proponowaniu w pierwszym rzędzie modyfikacji środowiska akustycznego dziecka poprzez właściwe ulokowanie go w klasie, wykorzystanie systemu FM aż po zaprotezowanie słuchowe [28,29]. Szczególnie niekorzystnym obciążeniem układu słuchowego u dzieci z minimalnym niedosłuchem jest nawrotowe zapalenie ucha środkowego, prowadzące do fluktuacyjnego podwyższania progu słuchowego do 30-40 db HL. W okresie rozwoju mowy tj. do 3. roku życia obniżenie energii akustycznej docierającej w przekazie werbalnym do ośrodkowego układu nerwowego wpływa niekorzystnie na procesy fonologiczne, semantyczne i syntaktyczne i uniemożliwia wykształcanie uwagi słuchowej. Jeżeli z czasem zapalenia ucha środkowego występować będą epizodycznie, to wspomniane zaburzenia językowe wyrównają się, jakkolwiek nawyk nie zwracania uwagi na zjawiska językowe najczęściej pozostaje. Przebyte schorzenia układu przewodzącego po 7. roku życia mogą być przyczyną pewnych ograniczeń językowych ujawniających się w rozmowie lub opowiadaniu [9]. Wybór rozwiązań Dzieci z minimalnym niedosłuchem często mogą mieć problemy ze zrozumieniem mowy, szczególnie w hałaśliwym otoczeniu i mogą m.in. mylić podobnie brzmiące słowa. Głos rodziców czy nauczycieli staje się słabszy wraz ze zwiększaniem się odległości pomiędzy nimi a dzieckiem [30]. Musi on dotrzeć do dziecka bez jakiejkolwiek utraty na jakości oraz głośności, co w przypadku dodatkowych zewnętrznych zakłóceń akustycznych jest praktycznie niemożliwe. Konieczne jest w takim przypadku wykorzystanie systemu FM, który umożliwia bezpośrednią, bezprzewodową komunikację pomiędzy nimi np. systemem EduLink firmy Phonak [31] czy jego współczesną wersją RogerFocus firmy Phonak. Dziecko ma dyskretny i wygodny odbiornik w postaci aparatu słuchowego (ryc. 1a), nauczyciel Roger inspiro, bezprzewodowy mikrofon przeznaczony specjalnie do szkół (ryc. 1b), a rodzic mały bezprzewodowy mikrofon RogerClip-On (ryc. 1c) lub Roger Pen (ryc. 1d), dyskretny mikrofon bezprzewodowy, który umożliwi poprzez Bluetooth konwersacje i łatwe połączenie z TV i innymi urządzeniami (radio). RogerFocus pomaga przezwyciężyć problemy malejącego stosunku sygnału do szumu wraz z odległością, czasu pogłosu, tła akustycznego i zapewnia, że pożądana informacja dociera do ucha jako najważniejsza. W określonych sytuacjach pozwala

184 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 181-185 a. b. c. d. Ryc. 1. Części składowe systemu RogerFocus: a. Odbiornik RogerFocus b. Roger inspiro c. Roger Clip-On d. Roger Pen poprawić zrozumienie mowy nawet o 50%. System RogerFocus ma nowoczesny wygląd, podobny do urządzeń komunikacyjnych najnowszej technologii, co zapewnia ich akceptacje przez dzieci. Wnioski 1. Wskazanym byłoby wydzielenie z grupy niedosłuchu lekkiego wartości progowych 15-25 db HL w zakresie częstotliwości mowy (0,5-4 khz), jako niedosłuchu minimalnego lub granicznego. 2. Niedosłuch minimalny należy uwzględniać w analizowaniu przyczyn niepowodzeń szkolnych i trudności wychowawczych. 3. Należy w sposób indywidualny oceniać wpływ minimalnego obustronnego niedosłuchu na rozwój komunikatywności dziecka. 4. Dzieci z obustronnym minimalnym niedosłuchem chorujące na nawrotowe zapalenie ucha środkowego wymagają szczególnego leczenia i audiologicznego monitorowania, ze względu na pogorszenie wydolności słuchowej. Piśmiennictwo 1. Gryczyński M, Pajor A. Audiometria tonalna. (w) Audiologia kliniczna. Śliwińska-Kowalska M (red.). Mediton, Łódź 2005: 107-11. 2. Śliwińska-Kowalska M. Kryteria oceny słyszenia u osób wykonujących pracę wymagającą dobrej sprawności słuchu. Otorynolaryngologia 2013; 12(3): 105-11. 3. Demenko G, Pruszewicz A, Wojnowski W. Audiometria mowy. (w) Audiologia kliniczna. Zarys. Pruszewicz A, Obrębowski A (red.). Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Poznań 2010: 226-61. 4. http://www.who.int/ healthinfo/statistics/bodhearingloss. pdf 5. Biesalski P, Frank F. Pädaudiologie. 2Aufl. Thieme, Stuttgart 1994. 6. Goodman A. Reference zero levels for pure-tone audiometer. ASHA 1965; 7: 262-73. 7. Clark JG. Uses an abuses of hearing loss classification. ASHA 1981; 23: 493-500. 8. Bess FH, Humes LE. Audiology. The fundamentals. Williams-Wilkins, Baltimore-Philadelphia-London-Hong Kong-London-Munich-Sydney-Tokyo 1995. 9. Nicolosi L, Harryman E, Kresheck J. Terminology of communications disorders Speech-Language-Hearing. Williams-Wilkins, Baltimore-Philadelphia-London-Paris- Bangkok-Buenos Aires-Hong Kong-Munich-Sydney- Tokyo-Wrocław 1996. 10. Bess FH. The minimally hearing-impaired child. Ear Hear 1985; 6(1): 43-7. 11. Bess FH, Dodd-Murphy JD, Parker RA. Children with minimal sensorineural hearing loss: prevalence, educational performance and functional status. Ear Hear 1998; 19(5): 339-54. 12. Böhme G. Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen. Band 1: Klinik. 4. Auflage. München, Jena: Urban und Fischer, 2003; 109 13. Holzinger D, Fellinger J, Beitel Ch. Early onset of family centred intervention predicts language outcomes in children with hearing loss. Int J Paed Otorhinolaryng 2011; 75(2): 256-60. 14. Piotrowska A, Piłka A, Kochanek K, Śliwa L, Jędrzejczak WW, Skarżyński PH, Skarżyński H. Minimal hearing loss in school age children prevalence and consequences. Otorhinolaryngologia Hungarica. Abstracts of the 14th EFAS Congress, Budapest 2013; 59: 81. 15. Bess FD, Tharpe AM. Unilateral hearing impairment in children. Pediatrics 1984; 74(2): 206-16. 16. Bess FD, Tharpe AM. Case history data on unilaterally hearing-impaired children. Ear Hear 1986; 7(1): 14-19. 17. Kopun JG, Stelmachowicz P. Perceived communication difficulties of children with hearing loss. Am J Audiol 1998; 7(1): 30-8. 18. Hartmann S, Seifert E. Innenohrschwerhörigkeit. (w) Differentialdiagnose von Sprach-, Stimm- und Hörstörungen. Pascher W, Bauer H (red.). Frankfurt am Main: Edition Wörtzel, 1998; 563-620. 19. Tharpe AM, Sladen DP, Dodd-Murphy J, Boney SJ. Minimal hearing loss in children; minimal but not inconsequential. Semin Hear 2009; 30(2): 80-93. 20. Hick CB, Tharpe AM. Listening effort and fatigue in school-age children with and without hearing loss. J Speech Lang Hear Res 2002; 45(3): 573-84. 21. Davis JM, Elfenbein J, Schum R, Bentler RA. Effects of mild and moderate hearing impairments on language, education and psychosocial behavior of children. J Speech Hear Disord 1986; 51(1): 53-62. 22. Tharpe AM. Minimal hearing loss in children: the facts and fiction. Sound Foundation Through Early Amplification. 4th Int Conf Chicago United Kingdom Cambrian Printers 2007; 213-18. 23. Davis AC, Reeve C, Hind S, Bamford J. Children with mild and unilateral hearing impairment. (w) A Sound Foundation Through Early Amplification. Proc. 2th Int. Conf. Seewald RC, Gravel JS (red.) United Kingdom, Cambrian Printers 2001; 179-84. 24. American Academy of Audiology. Pediatric amplification protocol. Audiology Today 2004; 16: 46-53.

Obrębowski A, Hojan E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym 185 25. McKay S, Gravel JS, Tharpe AM. Amplification considerations for children with minimal or mild bilateral hearing loss and unilateral hearing loss. Trends Amplif 2008; 12(1): 43-54. 26. Margolis RH, Saly GL. Toward a standard description of hearing loss. Int J Audiol 2007; 46(12): 746-58. 27. Liao WH, Lien CF, Young ST. The hearing scala test for hearing screening of school-age children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(7): 760-4. 28. Flexer C. Classroom management of children with minimal hearing loss. Hear J 1995; 48(9): 10-13. 29. Seewald RC, Scollie SD. An approach for ensuring accuracy in pediatric hearing instrument fitting. Trends Amplif 2003; 7(1): 29-40. 30. Hojan E, Hojan-Jezierska D. Zasady stosowania aparatów słuchowych u dzieci. (w) Gryczyńska D (red.). Otolaryngologia dziecięca. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press 2007; 179-206. 31. Hojan E. Dopasowanie aparatów słuchowych. Łódź, Mediton 2009.