Chirurgia Narządów Ruchu

Transkrypt

1 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79 ISSN X Oficjalny Organ Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego The Official Journal of the Polish Orthopaedics and Traumatology Society DWUMIESIĘCZNIK 4 / Chirurgia Narządów Ruchu I Ortopedia Polska Polish Orthopaedics and Traumatology Chirurgia Organorum Motus et Orthopaedia Polonica Acta Societatis Orthopaedicae Polonicae

2 POLSKIE TOWARZYSTWO ORTOPEDYCZNE I TRAUMATOLOGICZNE POLISH SOCIETY OF ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY Zarząd Główny / Head Council Prezes / President: prof. dr hab. n. med. DAMIAN KUSZ I Wiceprezes / 1st Vice-president: prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ BOHATYREWICZ II Wiceprezes / 2nd Vice-president: prof. dr hab. n. med. LESZEK ROMANOWSKI CHIRURGIA NARZĄDÓW RUCHU I ORTOPEDIA POLSKA POLISH ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska jest organem Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego publikującym oryginalne prace kliniczne i doświadczalne z zakresu ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządu ruchu. Czasopismo publikuje także opisy przypadków kazuistycznych, technik leczenia operacyjnego, postępowania nieoperacyjnego oraz prace dotyczące zaopatrzenia ortopedycznego i działalności Towarzystwa. W czasopiśmie zamieszczane są również recenzje książek, sprawozdania z międzynarodowych zjazdów, kongresów i szkoleń. Surgery of the Motor Systems and Polish Orthopaedics is the official journal of the Polish Society of Orthopaedics and Traumatology. It publishes original research articles, clinical reviews, research reports and state-of-the-art reviews related to the area of orthopedics, rehabilitation and advances in patient care. It promotes information exchange among specialists in orthopedics, neurosurgery, and rehabilitation. The journal includes book reviews and announcements of international congresses, meetings and workshops relevant to orthopedic conditions and their treatment, operative techniques and methods, non-operative approach to patients with motor impairment. It promotes a multidisciplinary approach to the pathologic conditions of the motor system, in order to optimize quality of treatment and patient s life standards. Redaktor naczelny / Editor-in-Chief and Chairman Board of Editors: ANDRZEJ NOWAKOWSKI Zastępca redaktora naczelnego / Vice Editor-in-Chief: JAROSŁAW CZUBAK Sekretarz redakcji / Secretary: ŁUKASZ KUBASZEWSKI Redaktor Honorowy / Honorary Editor: LESŁAW ŁABAZIEWICZ KOMITET REDAKCYJNY / EDITORIAL BOARD AEBI M. Bern BIELAWSKI J. Lubin BIELECKI A. Rzeszów BOHATYREWICZ A. Szczecin CHOPIN D. Berck-sur-Mer CHROBOK J. Prague DESZCZYŃSKI J. Warszawa DRAGAN Sz. Wrocław DUTKA J. Kraków DWORAK L. Poznań FABIŚ J. Łódź FABRIS D. Padova GAWLIKOWSKI J. Gdańsk GAŹDŹIK T. Sz. Sosnowiec GUSTA A. Szczecin HARAMATI N. Nowy Jork HIRAJZUMI Y. Tokyo HVID I. Arhus JANKOWSKI R. Poznań JÓŹWIAK M. Poznań KACZMARCZYK J. Poznań KARPIŃSKI M. Hull KIWERSKI J. Konstancin KOCZY B. Piekary Śląskie KOŁBAN M. Szczecin KOWALCZEWSKI J. Warszawa KOTWICKI T. Poznań KRBEC M. Praga KRÖDEL A. Essen KRUCZYŃSKI J. Bydgoszcz KUSZ D. J. Katowice KWIATKOWSKI K. Warszawa ŁOKIETEK W. Brussels ŁUKAWSKI S. Otwock MAŁDYK P. Warszawa MANIKOWSKI W. Poznań MARCZYŃSKI W. Warszawa MARGULIES Y. New York MAZUREK T. Gdańsk MAZURKIEWICZ S. Gdańsk MAZURKIEWICZ T. Lublin MODRZEWSKI K. Lublin MOLSKI M. Warszawa NAWROT P. Poznań NIEDŹWIECKI T. Olsztyn NIEDŹWIEDZKI T. Kraków NOWAK R. Katowice POMIANOWSKI S. Otwock RADEK A. Łódź RAMOTOWSKI W. Warszawa RĄPAŁA K. Otwock ROMANOWSKI L. Poznań RUSZKOWSKI K. Poznań SAMBORSKI W. Poznań SCHLENZKA D. Helsinki SERAFIN J. Warszawa SKOWROŃSKI J. Białystok SŁOWIŃSKI K. Poznań SMOCZYŃSKI A. Gdańsk SNELA S. Rzeszów STRZYŻEWSKI W. Poznań SYNDER M. Łódź SZULC A. Poznań TROJANOWSKI T. Lublin TRZASKA T. Poznań WALL A. Wrocław WIDUCHOWSKI J. Piekary Śląskie WIERUSZ-KOZŁOWSKA M. Poznań WINGSTRAND H. Lund WÓJCIK A. Cambridge ZARZYCKI D. Zakopane ZWIERZCHOWSKI H. Łódź ŻOŁYŃSKI K. Łódź ŻYLUK A. Szczecin Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79 DWUMIESIĘCZNIK, 4/2014 ISSN X Copyright, Poznań All rights reserved Adres: Redakcja Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej ul. 28 Czerwca 1956 nr 135, Poznań

3 ISSN X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79 Spis treści PRACE ORYGINALNE 167 PRACE POGLĄDOWE 174 Kończyna górna i obręcz barkowa Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion Złamanie główki i szyjki kości promieniowej u dorosłych leczonych przezskórną osteosyntezą i wczesnym ruchem Jarosław Strychar, Tomasz Mitek, Łukasz Nagraba, Adam Bronikowski, Jarosław Deszczyński, Artur Stolarczyk Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego The development of the flexor tendon surgery of the hand in Ortopaedic Department of Medical University of Gdańsk Tomasz Mazurek PRACE ORYGINALNE OPIS PRZYPADKU PRACE POGLĄDOWE 206 Kończyna dolna i obręcz biodrowa Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu ruchowego L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej z dostępu bocznego przez staw międzywyrostkowy w porównaniu do dyscektromii klasycznej Evaluation of the efficacy of treatment of patients with disc herniation at L5 / S1 motion segment with transfacet endoscopic discectomy compared to classical discectomy Łukasz Kubaszewski, Andrzej Nowakowski, Jacek Kaczmarczyk Wskazania, trudności i powikłania w operacjach protezoplastyki powierzchniowej stawu biodrowego na podstawie wieloletnich obserwacji Indications, difficulties and complications in resurfacing arthroplasty of the hip based on long time of observations Andrzej Atras, Andrzej Bednarek Rewizyjna implantacja komponentu rzepkowego endoprotezy skuteczność procedury w zespole bólowym przedniego przedziału kolana po endoprotezoplastyce całkowitej Revision implantation of the patellar component effectiveness of the procedure in patients with anterior knee pain after total knee replacement Filip Dąbrowski, Andrzej Górecki, Piotr Pędzisz, Paweł Małdyk Zastosowanie metody LARS do jednoczasowej rekonstrukcji kompleksu tylno-bocznego i rewizji ACL stawu kolanowego opis przypadku The use of LARS method for single-stage posterolateral complex reconstruction and ACL revision surgery case report Arkadiusz Bielecki, Jędrzej Płocki, Dominik Pikuła, Ireneusz Kotela Surgical strategy in intra-pelvic cup migration during total hip arthroplasty Strategia postępowania chirurgicznego w przypadku migracja panewki po totalnej artroplastyce biodra Andrzej Pozowski, Michał Rutkowski, Mateusz Kowal, Marek Tradecki Tendinopatia więzadła rzepki przegląd piśmiennictwa Patellar tendinopathy review of literature Jakub Naczk, Jacek Kruczyński Nr 6/2014

4 Prace zamieszczane w Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej / Polish Orthopaedics and Traumatology obejmują wiedzę z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu ujęte tematycznie w XIII działach: I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Kończyna górna i obręcz barkowa Kręgosłup i klatka piersiowa Kończyna dolna i obręcz biodrowa Onkologia ortopedyczna Choroby układowe i metaboliczne narządu ruchu Choroby narządu ruchu na tle zapalnym Traumatologia narządu ruchu Obrażenia narządu ruchu w sporcie Zaopatrzenie ortopedyczne i protezowanie Ortopedia dziecięca Choroby narządu ruchu w praktyce lekarza rodzinnego Prace historyczne (dzieje ortopedii, traumatologii i rehabilitacji) Dysertacje naukowe

5 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: ISSN X PRACE ORYGINALNE Kończyna górna i obręcz barkowa Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion Złamanie główki i szyjki kości promieniowej u dorosłych leczonych przezskórną osteosyntezą i wczesnym ruchem Jarosław Strychar 1, Tomasz Mitek 1, Łukasz Nagraba 1, Adam Bronikowski 1, Jarosław Deszczyński 1, Artur Stolarczyk 1,2 1 Orthopaedics and Rehabilitation Department II Medical Faculty Medical University of Warsaw 2 Department of Clinical Rehabilitation II Medical Faculty Medical University of Warsaw Abstract Introduction: Radial head and neck fractures are the most common fractures of the elbow. The treatment of complex fractures in this anatomical region remains a challenge for the orthopedic surgeon. We report a technique for closed reduction and antegrade stabilization by K-wires of displaced radial head and neck fractures in adults. Method and material: Sixteen patients with isolated Mason type II or type III fractures were operated by minimally invasive percutaneous osteosynthesis. All these patients had been followed-up for 12 weeks. Patients were evaluated for pain, motion, radiological and EMG findings. Results: In all cases acceptable radiographic reduction, bone union after 12 weeks was reached. At the end of observation period ten patients had excellent results, five patients had good results and one patient had a fairly-good result according to MEPS. Also DASH result improvements at 6 and 12 weeks were statistically significant. EMG evaluation showed increase in muscle electromyographic activity of the operated elbows as an early postoperative rehabilitation proceeded. Conclusions: We concluded that minimally invasive percutaneous osteosynthesis is a good alternative method of operative treatment of radial head and neck fractures in adults. This operative procedure allows rehabilitation with early motion of the elbow, and thereby optimize the functional results of these potentially devastating injures. Keywords: radial head, radial neck, minimally invasive 26 technique, percutaneous osteosynthesis, functional outcome Author s address: Tomasz Mitek, Orthopaedics and Rehabilitation Department II Medical Faculty Medical University of Warsaw, ul. Kondratowicza 8, Warszawa, Poland mitek.tomasz@gmail.com, tel:

6 PRACE ORYGINALNE Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion Introduction Fractures of the radial head and neck are complex bony lesions of the cancellous bone with associated capsular and ligamentous tears [1]. The Mason classification is the most referenced classification system for fractures of the radial head and neck [2], his classification system has been subsequently modified by Broberg and Morrey to better delineate the parameters that differentiate one particular type from another, then by Johnston where a type IV fracture was added to the system to account for fractures that are part of a elbow dislocation, and then by Hotchkiss to try to use the classification system to direct treatment of these fractures [3-5]. Regardless of the fracture type, the goals of treatment are to restore elbow stability, preserve elbow motion, and maintain the relative length of the radius. When faced with more complicated comminuted fracture pattern, one enters a gray area in which clinical decision making depends on factors unique to each patient [6]. The approach in these cases in adult patients consists of either conservative management, open reduction and internal fixation (ORIF), excision of the radial head, or radial head arthroplasty [7, 8]. The closed intramedullary pinning is used often for the reduction and fixation of displaced radial neck fractures in children [9]. We describe the minimally invasive technique of closed reduction and internal fixation with an intramedullary wire being introduced from the distal part of the radius and projected upwards in order to allow reduction by rotation of the proximal part of bent wire. We used this method of operative treatment of the radial head and neck fractures in adult patients. We decided to utilize this technique because the inter-osseous membrane will buffer less energy in the presence of the radial head, and thus less shear force will create pain along the forearm and less disturbances at the distal radioulnar joint [10]. By doing so, we do not perform any surgical open activity at the elbow joint what allows the patient to begin early rehabilitation. Materials and methods Study group From September 2009 to March 2012 twenty consecutive patients with Mason type II or III fractures of radial head and neck were qualified for percutaneous osteosynthesis by K-wires and early mobilization after operation in our department. All surgical procedures in the study were performed by one consultant orthopedic surgeon with an assistance of a resident. Five subjects, were diagnosed with isolated radial neck fractures having mechanical block to elbow motion, nine patients with Mason type II fracture and two patients with Mason type III fracture. It has to be mentioned that in four patients operated at the time of the study we had to switch to open reduction and internal fixation intraoperatively due to lack of stability of initial K-wires osteosynthesis. Those cases were not included in the analysis. All Mason type I fractures without block to motion were treated conservatively. We did not include in our record patients with Mason type III or IV fractures with dislocated bone fragments in the elbow joint. In those cases radial head replacement or alloplasty operations were performed. In our record 11 males and five females were included to the study, with mean age 36 years (21-63 years). Four patients had injuries in left upper limbs and 12 in right. Three patients were injured in motor vehicle accidents or falling on an outstretched hand, two concomitant coronoid fractures where diagnosed with a small bony fragment in the study group. The mean time from the injury to the surgery was 2,4 days, ranged 0-6 days. Surgical technique All the patients were operated under general or brachial plexus block anesthesia, in bloodless operative field and with fluoroscopy. In the first place closed reduction technique was performed by achieving elbow flexion to 90 with maximal supination followed by digital pressure applied to the lateral aspect of the proximal fragment while the forearm is rotated gradually into full pronation. The radial head or neck fracture was stabilized by passing distally an intramedullary one or two K-wires from the radial styloid proximally into the radial head and then by performing the joystick technique the fragments were reduced into the right position (Fig 1). An intra-operative radiographs were performed to confirm satisfactory bone fragments reduction and no mechanical block during full flexion and extension range of motion of the operated elbow (Fig 2). Examination under anesthesia is absolutely essential in evaluating elbow and forearm stability and range of motion after operation. In most cases no immobilization where needed after operation. Only three patients who complained of insufferable elbow pain had plaster immobilization for 3 days. Rehabilitation procedure Patients commenced flexion and extension exercises with a full arc of motion from the 1st day after the surgery. For the first 2 weeks they performed passive and active-assisted exercises at our Rehabilitation Unit. Pronation-supination arm exercises where not recommended at the time of physiotherapy. Utilizing the elbow for light functional tasks was encouraged. K-wires were left in place until 5-6 weeks after the surgery. 168

7 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE ORYGINALNE J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion A B C D Fig. 1. Radial Neck and head fracture X-ray (A) and CT-scan (B). The same patient 6 weeks after operation (C), (D). The next 3-4 weeks, before K-wires removal, active elbow flexion-extension exercises and active-assisted arm pronation-supination exercises were continued. After K-wires removal, physiotherapy was performed and PNF technique exercises (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) were added. Heavy loading activities were not allowed for the first 3 months and then gradually introduced, based on performance during strength and endurance evaluation. 169

8 PRACE ORYGINALNE Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion A B C D E F G H Fig. 2. Multifragmental radial neck and head fracture X-ray (A) and CT-scans (B), (C). (D) intraoperative X-ray control. The reposition of the fracture was not acceptable corrected through joysticking technique (E, F). (G, H) the same patient 7 days after operation, good radiological reposition result and clinically full functional arc of elbow movement 170

9 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE ORYGINALNE J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion Evaluation Clinical, radiological and electromyographical examinations were performed specifically for this study by the authors. All patients had 3 months follow-up at 1 week, 6 weeks and 12 weeks postoperatively. At each follow up visit regular anteroposterior and lateral x-rays were performed. A functional score was collected in the form of Mayo Elbow Performance Score (MEPS) and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score. For evaluation of electromyographic changes in biceps and triceps brachii muscles the EMG unit (Neuro Trac ETS apparatus, Verity Medical Ltd., Hampshire, England) was used. Due to the elbow pain only eight patients agreed to be examined by EMG 1 week after the operation. At next two follow-up visits all the patients agreed for the control EMG examination. Electromyographic activity was measured in biceps brachii and triceps brachii muscles using surface electromyography (semg) according to SENIAM (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles) standards. For biceps brachii muscle evaluation, the electric potential measurements were taken in seated position with elbow joint flexed at 90 and forearm supination. Signaling electrodes were placed in the line between acromion and the distal 1/3 of cubital fossa. The reference electrode was placed over radial styloid process. 20 mm signaling electrodes were placed within 20 mm distance. For triceps brachii muscle evaluation, the electric potential measurements were taken in seated position with shoulder joint abducted at 90, elbow joint flexed at 90 and neutral position of forearm. Signaling electrodes were placed approximately 40 mm proximally from the line connecting the posterior border of acromion and olecranon in the half of the distance between these structures. The reference electrode was placed over radial styloid process. Both biceps and triceps brachii measurements were taken during an isometric contraction of the muscle against submaximal resistance. The final outcome was an arithmetical average calculated on basis of three consecutive measurements. The acquired data was statistically analyzed using Fisher s exact test for MEPS score, Friedman s variation analysis and The Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test for DASH score, Mann-Whitney U test and Friedman s variation analysis for EMG evaluation and comparison between measurements at different time points. Results Clinical outcomes There was no wound infection, nerve injury, increased valgus or varus deformity of the elbow observed. After 12 weeks observation acceptable radiographic reduction was achieved, in which angulation was less than 15 and displacement was less than 2 mm,. In all cases bone union was present at 12 weeks postoperatively. The clinical results according to MEPS were improving gradually regarding the baseline follow-up. Tab 1. Ten patients had excellent results, five patients had a good results and one patient had a fairly-good result. Eleven patients had complete pain relief. In four patients mild elbow pain occurred after daily activities. None of patients reported wrist pain. Moderate elbow instability was observed in one patient. In course of the rehabilitation period we found statistically significant (p<0,01) improvement in pain, range of motion and function subscales of MEPS at the 1st and 12th week. In the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) [11]. Score patients showed a significant disability in the first post operational week (mean DASH score = 71, range ) which improved to 29 (range 23 47) at 6 weeks and reached 3 (range 0 16) in 12 weeks after closed reduction and internal fixation. DASH result improvements at 6 and 12 weeks were statistically significant at the level of p = 0,0004 in Wilcoxon pair analysis. EMG outcomes EMG evaluation showed significant decrease in muscle electromyographic activity of the operated elbows (mean 114,43 μv for biceps brachii and 139,5 μv for ttriceps brachii) in the 1st week after the operation in comparison to the healthy limb elbows (mean 439,81 μv for biceps and 507,375 μv for triceps). At 6 weeks post-op. biceps brachii muscle electric potential reached mean value of 279,31 μv with triceps mean potentials of 239,56 μv in operated limb and 424,56 μv and 485,625 μv respectively in the healthy one, but the difference still remained statistically significant until the 3rd measurement at 12 weeks after the operation. Analysis of EMG evaluated motor unit activity in biceps and triceps brachii at 1,6 and 12 weeks after the operation show statistically significant improvement at each of mentioned time points. Discussion In recent years an open reduction and internal fixation has become widely accepted approach to Mason type II fractures [12, 13]. However some studies suggest that operative treatment has no major advantages over conservative therapy. In Lindenhovius et al. study mean MEPS score was 89 points (nine excellent, four good, two fair, and one poor) as evaluated in a long term observation (mean 22 years) after plate and screws fixation of isolated, Mason type II fracture without elbow dislocation [14]. The 171

10 PRACE ORYGINALNE Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion authors underline that the outcomes are comparable to the ones achieved by conservative means in prior investigations [15, 16]. Frankle et al. published results of ORIF and radial head replacement for Mason type III radial head fracture [17]. They reported average Mayo Performance Score 77,5 points after mean follow up of 18 months. Authors did not however compare the results of those two procedures. In our study mean MEPS score was 71 points as soon as 12 weeks after the operation. In the study of Lindenhovius authors analyzed similar group of patients as in ours Mason type 2 fractures not associated with dislocation or other fractures of the elbow or forearm. The long term outcome at an average of 22 years after ORIF surgery according to Mayo Elbow Performance Score Index was 89 points (range, ). In case of type III Mason fractures, there are different treatment options mentioned in the literature: reconstruction techniques, radial head removal or radial head replacement [18]. Radial head removal, described by Mason as a successful procedure in his early papers is still reported in some more recent studies [19, 2}. There is however increasing criticism towards this treatment option. Some authors rise issues of elbow instability as well as radial shortening and loss of muscle strength [20]. Joint replacement is recognized as a treatment of choice in cases of complex fracture of radial head as well as concomitant ulnar collateral ligament rupture or type II or III coronoid fracture [21, 22}. Ring et al. conducted a study to evaluate the functional results of ORIF treatment of radial head fractures and concluded that it should by recommended to replace the radial head in patients with comminuted fractures with more than three fragments rather than repair it [23]. It should, however not be forgotten that radial head arthroplasty can be associated with some complications such as heterotopic ossification, loss of strength and range of motion, nerve injury and pain syndrome [24]. Closed reduction and internal fixation is a rarely mentioned procedure in the literature concerning radial head and neck fractures in adults. We only found one such study evaluating only small number of patients. Keller described results of six cases of radial neck fracture (Mason I-III) K-wire fixation [25]. At an average 9 months after the operation, there was radiographic union in all cases except one, in which primary articular surface angulation was about 90. Authors described restoration of full range of motion in four patients and deficits of less than 20 in any of the ranges in two cases. All evaluated joints were free from heterotopic ossification. It is useful to remember that the aim of elbow stiffness treatment, conservative or surgical, is to re-establish at least a range of motion between in flexion-extension, and 50 in pronation and 50 in supination. Such a range of motion constitutes the functional arc movement that allows the most common daily activities [26]. In our study group 10 out of 16 patients met these criteria within the first 12 weeks post-op. EMG evaluation showed almost full normalization of biceps and triceps brachii motor unit activity after 12 weeks. In authors opinion, this was due to muscle sparing technique of closed reduction and early introduced rehabilitation. Ikeda et. al analyzed muscular strength in flexion by means of Cybex 770-NORM and observed mean 17,9% and 21,3% loss of strength in flexion in patients after radial head resection and after open reduction, internal fixation respectively. Their observation was however conducted at mean 3-10 years after the operation. Conclusions Due to acceptable radiographic reduction of displacement in all cases and because the postoperative clinical results were satisfactory in all but one, the authors believe that closed reduction and percutaneous osteosynthesis by K-wires should be considered one of the reliable options for the treatment of acute, displaced radial neck and head Mason type II and even III fractures in adults. It is certainly worthwhile to attempt this procedure before the ORIF is performed, as even an imperfect but still acceptable closed reduction is more beneficial in means of future function than an open procedure. Bibliography [1] Kaas, L., van Riet, R. P., & Vroemen, J. (2010). The epidemiology of radial head fractures. Journal of Shoulder and. doi: /j. jse [2] Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42: [3] Broberg, M. A., & Morrey, B. F. (1987). Results of treatment of fracturedislocations of the elbow. Clinical Orthopaedics and Related Research, (216), [4] Johnston, G. W. (1962). A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius with a review of the literature. The Ulster Medical Journal, 31, [5] Hotchkiss, R. N. (1997). Displaced fractures of the radial head: internal fixation or excision? Journal of the American Academy of [6] Stevens, C. G., & Wright, T. W. (2013). Radial Head Fractures. Yotor, 23(4), doi: /j.oto [7] Kumar, V., & Wallace, W. A. (2012). Radial head fractures update on classification and management. Orthopaedics and Trauma. doi: /j.mporth [8] Zwingmann, J., Welzel, M., Dovi-Akue, D., Schmal, H., Südkamp, N. P., & Strohm, P. C. (2013). Clinical results after different operative treatment methods of radial head and neck fractures: A systematic review and meta-analysis of clinical outcome. Injury, 44(11), doi: /j.injury [9] Metaizeau JP, Laskombes P, Lemelle JL. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop 1993;13: [10] Engel J. Fractures of the radial head. Journal of Hand Surgery (British and European Volume). 1997; 22:

11 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE ORYGINALNE J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion [11] Hudak, P. L., Amadio, P. C., & Bombardier, C. (1996). Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). American Journal of Industrial Medicine, 29(6), doi: /(sici) (199606)29:6<602::aid- AJIM4>3.0.CO;2-L [12] Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the elbow following radial head fracture. Ann Hand Upper Limb Surg 1998;12: [13] Van Glabbeek F, van Riet R, Verstreken J Current concepts in the treatment of radial head fractures in the adult: a clinical and biomechanical approach Acta Orthop Belg 67: [14] Lindenhovius A. et al. The Long-Term Outcome of Open Reduction and Internal Fixation of Stable Displaced Isolated Partial Articular Fractures of the Radial Head. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care. Volume 67, Number 1, July [15] Weseley MS, Barenfeld PA, Eisenstein AL. Closed treatment of isolated radial head fractures. J Trauma. 1983;23:36 39 [16] Herbertsson P, Josefsson P O, Hasserius R, Besjakov J, Nyqvist F, Karlsson M K. Fractures of the radial head treated with radial head excision. J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86 (9): [17] Frankle MA, Koval KJ, Sanders RW, Zuckerman JD. Radial head fractures associated with elbow dislocations treated by immediate stabilization and early motion. J Shoulder Elbow Surg Jul- Aug;8(4): [18] Iftimie, P. P., & Garcia, J. C. (2011). Resection arthroplasty for radial head fractures: Long-term follow-up. Journal of Shoulder and. doi: /j.jse [19] Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, et al. Uncomplicated Mason type-ii and III fractures of the radial head and neck in adults. A longterm follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A: [20] Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, Takagaki T, Oka Y. Comminuted fractures of the radial head. Comparison of resection and internal fixation. J Bone Joint Surg (Am) 2005;87: [21] Stuffmann E. Baratz M. Radial Head Implant Arthroplasty. Journal of Hand Surgery. Vol. 34, April [22] Furey, M. J., Sheps, D. M., & White, N. J. (2013). A retrospective cohort study of displaced segmental radial head fractures: is 2 mm of articular displacement an indication for surgery? Journal of Shoulder and. doi: /j.jse [23] Ring D. Quintero J. Jupiter J. Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Radial Head. Journal of Bone and Joint Surgery; Oct 2002; 84, 10. [24] Gomberawalla, M. M., Miller, B. S., Coale, R. M., & Bedi, A. (2013). Meta-analysis of joint preservation versus arthroplasty for the treatment of displaced 3-and 4-part fractures of the proximal humerus. Injury. doi: /j.injury [25] Keller HW, Rehm KE, Helling J. Intramedullary reduction and stabilisation of adult radial neck fractures. J Bone Joint Surg Br May;76(3): [26] Morrey BF, Askew LJ, Chao EY A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am :

12 ISSN X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE POGLĄDOWE Kończyna górna i obręcz barkowa Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego The development of the flexor tendon surgery of the hand in Ortopaedic Department of Medical University of Gdańsk Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Streszczenie Praca dotyczy zarówno rysu historycznego jak i aktualnej wiedzy dotyczącej chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki. Opis historyczny odnosi się do postępów dokonanych w tej dziedzinie w Katedrze i Klinice Ortopedii Traumatologii Narządu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego na przestrzeni 60 lat i na tle rozwoju tej dziedziny na świecie. Odwołanie do aktualnej wiedzy porusza temat zastosowania nowej protezy ścięgna opracowanej przez autora, która zawiera szereg pozytywnych rozwiązań i pozwala na uzyskanie lepszych wyników aniżeli protezy tradycyjne. Szczegółowy opis techniki operacyjnej z użyciem protezy ścięgna pomysłu autora uzupełnia pracę. Praca jest związana z obchodami 60 - lecia Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Słowa kluczowe: proteza ściegna, chirurgia ścięgien zginaczy Abstract History and curent concept of flexor tendon surgery is described in this paper. The author focuses on progress of flexor tendon surgery in Orthopaedics Department of the Medical University of Gdańsk in the last 60 years and on the background of the development flexor tendon surgery around the World. The current concept raise the using new original author s tendon prosthesis, which allows obtaining better results in comparison with traditional prosthesis. The author introduces advantages of the new prosthesis and detailed operative technique. The paper is connected with the sixtieth anniversary of the Ortopaedic Department of Medical University of Gdańsk. Key words: tendon prosthesis, flexor tendon surgery Author s address: Tomasz Mazurek, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Nowe Ogrody Gdańsk, tel , mazurek@gumed.edu.pl 174

13 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE POGLĄDOWE Tomasz Mazurek. Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki... Wstęp Uszkodzenia ścięgien zginaczy ręki stwarzały odwiecznie utrapienie w leczeniu. W starożytności i w średniowieczu traktowano ścięgna wspólnie z nerwami i zalecano, aby ich nie operować, obawiając się konwulsji i bólu. W erze nowożytnej postępy w chirurgii ścięgien ograniczone były i są tendencją do tworzenia blizn i zrostów, które niweczą efekt leczenia. Zjawisko powstawania zrostów łączących ścięgno i otoczenie jest szczególnie istotne w strefie pochewkowej zwanej strefą ziemi niczyjej (no man s land NML) [1]. Pierwszym polskim autorem, który zajmował się chirurgią ścięgien i którego prace są cytowane do dzisiaj na całym świecie był Tomasz Drobnik. Prace naczelnego chirurga szpitala dziecięcego Św. Józefa w Poznaniu poświęcone były głównie transpozycjom ścięgien, na które było duże zapotrzebowanie z powodu następstw zapalenia przednich rogów rdzenia. Dzieło O przenoszeniu czynności mięśni przy porażeniach dziecięcych zostało wygłoszone w listopadzie 1892 roku a opublikowane w Gazecie Lekarskiej w 1893 roku. Autor dokonał przeniesienia długiego prostownika palucha na prostownik długi palców stopy u 7 letniej dziewczynki. W pracach Tomasza Drobnika imponuje przenikliwość i wizja przyszłości [2]. Po II wojnie światowej problemem upowszechnienia wiedzy na temat chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki (śzpr) w Klinice Ortopedii w Gdańsku zajmował się między innymi Zygmunt Ambros. W jego pracy dominowały poglądy amerykańskiego znawcy chirurgii ścięgien Bunnella, jednak z krytyczną oceną wyników [3]. W latach sześćdziesiątych pracę habilitacyjną i szereg artykułów w Chirurgii Narządu Ruchu i Ortopedii Polskiej napisał Antoni Hlavaty [4,5,6]. Autor zajmował się badaniami doświadczalnymi, w których dociekał wpływu urazu chirurgicznego na procesy regeneracyjne ścięgien oraz na powstawanie zrostów, uzasadniając sens atraumatycznej techniki operacyjnej. Modelem doświadczalnym były ścięgna piętowe królika, które autor ściskał 15 razy kleszczami Kochera, symulując w ten sposób uraz operacyjny [4]. Tematem badań Antoniego Hlavatego były również badania histologiczne dotyczące zrastania się przeciętego ścięgna w warunkach szwu chirurgicznego w modelu na królikach. Wnioskiem pracy było to, że nici nylonowe powodują znacznie mniejsze uszkodzenie, aniżeli nici z jedwabiu oraz że szew pogrążony ścięgna daje lepsze wyniki, aniżeli szew wyeksponowany na powierzchni ścięgna [4]. Kolejnym tematem badanym przez Antoniego Hlavatego był wpływ hydrokortyzonu i hialuronidazy na gojenie się ścięgien i powstawanie zrostów. Modelem doświadczalnym było znów ścięgno Achillesa królika po zespoleniu, a hydrokortyzon i hialuronidazę podawano miejscowo do 3 tygodni od operacji. Autor zauważył, że hydrokortyzon znacznie zmniejsza następstwa urazu ścięgien w postaci zmniejszenia proliferacji tkanki łącznej. Niekorzystnym przejawem działania hydrokortyzonu było osłabienie siły zrostu o 25% oraz dwukrotnie częstsze rozejście zespolenia w porównaniu z grupą kontrolną. Jeszcze większy efekt tkankowy powodowała hialuronidaza, która wywoływała wręcz bezodczynowość, osłabiała również siłę zrostu o około 50%. Wnioskiem autora było stosowanie hydrokortyzonu do wszelkich operacji na ścięgnach, natomiast użycie hialuronidazy ograniczył do tenoliz [4]. Roman Okoniewski i wsp. w 1967 roku opublikowali wyniki leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy leczonych pierwotną naprawą, co było złamaniem zasady Bunnella [7]. Autorzy uzyskali zachęcające wyniki leczenia. Również Alfred Ożga i Bogusław Baczkowski zajmowali się w Klinice Ortopedii leczeniem zastarzałych uszkodzeń śzpr [8]. Obecnie pomimo powszechnego stosowania pierwotnej naprawy śzpr w NML i uzyskiwania coraz lepszych wyników leczenia nie brakuje sytuacji, w której trzeba zastosować wtórną naprawę. Wskazaniem do naprawy wtórnej jest: zaniedbanie i przeoczenie uszkodzenia, niepowodzenie naprawy pierwotnej w postaci rozejścia zespolenia lub związania kitów ścięgna blizną z przykurczem zgięciowym palca, brak w naprawie pierwotnej możliwości dokonania zespolenia ścięgna z powodu rozległych ran ręki z wyrwaniem fragmentów ścięgien lub rozwoju wczesnych powikłań zapalnych w gojeniu rany, brak możliwości naprawy pierwotnej z powodu uszkodzeń śzpr w przebiegu uogólnionych chorób czy urazów. Po wprowadzeniu przez Huntera protez silikonowych powszechnie w naprawie wtórnej stosuje się leczenie dwuetapowe [9]. W pierwszym etapie dokonuje się rekonstrukcji pochewki ścięgna w postaci rewizji i naprawy troczków i wszczepia się protezę ścięgna zakotwiczoną do paliczka dystalnego palca sięgającą do śródręcza lub do przedramienia. W tym etapie dokonuje się również innych napraw w postaci rekonstrukcji nerwów palcowych czy plastyki skóry. W drugim etapie po wytworzeniu pochewki wokół protezy podobnej do naturalnej w wytworzony kanał wprowadza się przeszczep ścięgna. Okres potrzebny do wytworzenia tej pseudopochewki to około 10 tygodni. Obecnie w dobie dwuetapowej plastyki śzpr wskazania do przeszczepu ścięgna w jednym etapie są ograniczone [8]. Wskazania do jednoetapowej rekonstrukcji śzpr: mały stopień uszkodzenia - do 2 wg Boyesa, brak czasowych protez silikonowych. Wskazania do dwuetapowej rekonstrukcji śzpr: bliznowacenie, uszkodzenie troczków, ograniczenia ruchomości stawów, konieczność rekonstrukcji nerwów, znaczy stopień uszkodzeń towarzyszących - powyżej 2 w skali Boyesa, upływ czasu od pierwotnego urazu - powyżej 3 miesięcy. 175

14 PRACE POGLĄDOWE Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: Tomasz Mazurek. Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki... Dwuetapowa plastyka ścięgien zginaczy znajduje zastosowanie głównie w NML ze względu na to, że w innych strefach można użyć prostych i często bardziej skutecznych rozwiązań operacyjnych, takich jak przeniesienia ścięgien. W latach sześćdziesiątych Paneva-Cholevitch wprowadziła autorskie rozwiązanie, które pierwotnie miało być alternatywą dla idei Bunnela [11]. Według pomysłu autorki na poziomie śródręcza dokonywano tenotomii obu ścięgien zginaczy oraz szwu kikutów bliższych w przypadku ich uszkodzenia w NML (ryc. 1). biomechanicznymi [14]. Również połączenie pomiędzy FDP i FDS stwarza możliwości rewaskularyzacji przeszczepu nie tylko drogą synowialną, ale również poprzez miejsce zespolenia z FDP. Do wad tego rozwiązania należy brak proporcji pomiędzy wytworzonym kanałem pochewkowym determinowanym przez rozmiar protezy ścięgna, a średnicą FDS. W dwóch przypadkach w moim materiale FDS palca małego było zbyt cienkie, nie nadające się do przeszczepu. W jednym przypadku FDS wskaziciela i jednym palca środkowego ścięgno FDS było zbyt grube. Rozwiązaniem tego problemu jest użycie FDS palca sąsiedniego na przykład FDS palca serdecznego w rekonstrukcji ścięgien zginaczy palca małego [18]. Również połączenie pomiędzy FDP i FDS na śródręczu bez kontaktu z protezą ścięgna dawało efekt braku napięcia mięśni FDP i FDS. Próbą rozwiązania tego zagadnienia jest wprowadzenie protezy ścięgna własnego pomysłu [15]. Ryc. 1. Pomysł tenotomii i szwu kikutów FDP i FDS na śródręczu według Paneva-Cholevitch Fig. 2. The idea of FDP/FDS tenotomy and loop connection according to Paneva-Cholevitch Po dwóch tygodniach dokonywano tenotomii ścięgna zginacza powierzchownego (FDS) na pograniczu ścięgnistomięśniowym na przedramieniu i przeciągano FDS na obwód, uzyskując gotowy przeszczep ścięgna połączony ze ścięgnem zginacza głębokiego (FDP) [11]. Z czasem metoda ta była modyfikowana i tak Kessler w 1972 roku zastosował kombinację pomysłu Paneva-Cholevitch oraz metody Huntera w postaci użycia odwrócenia ścięgna FDS i protezy silikonowej wprowadzonej od śródręcza do końca palca [12] (ryc. 2). Ryc. 2. Pomysł tenotomii i szwu kikutów FDP i FDS na śródręczu oraz użycia protezy ścięgna według Kesslera Fig. 2. The idea of FDP/FDS tenotomy and loop suture using Hunter tendon prosthesis according to Kessler W takiej formie pomysł odwrócenia FDS stał się gotowy do zastosowania we wtórnej dwuetapowej naprawie ścięgien zginaczy. To rozwiązanie ma szereg zalet w postaci użycia ścięgna jako przeszczepu w miejscu operacji bez konieczności pobierania go z odległego miejsca. FDS jest ścięgnem śródsynowialnym, a zatem zastosowanie go powinno być obarczone mniejszym ryzykiem powstania zrostów w pochewce ścięgna w przeciwieństwie do ścięgna mięśnia dłoniowego długiego (Pl) i ścięgna mięśnia podeszwowego(pt) [13]. FDS jest również ścięgnem o dużym przekroju z dobrymi właściwościami Zastosowanie protezy ścięgna własnego pomysłu Silkonową protezę śzpr a tym samym dwuetapową rekonstrukcję zastosował Hunter w 1965 roku [16]. Ideą tego leczenia jest wprowadzenie protezy ścięgna w uszkodzony kanał pochewkowy i odtworzenie ścian tego kanału, co następuje do około 6 tygodni [17]. Odtworzeniu ulega nie tylko włóknista część pochewki, ale i błona wyścielająca pochewkę od wewnątrz podobna histologicznie do naturalnej [17]. W kolejnym etapie operacyjnym następuje wymiana protezy na przeszczep ścięgna. Znalazły zastosowanie protezy bierne i czynne ścięgien. Najczęściej stosuje się protezy bierne o owalnym kształcie i szerokości 2,5; 3,5; 4,5 i 6 mm oraz długości 24 cm. Zastosowanie metody Paneva-Cholevitch w rekonstrukcji ścięgien zginaczy zainspirowało mnie do użycia klinicznego protezy, która byłaby dedykowana temu rozwiązaniu. Użycie protezy zatwierdziła Komisja Bioetyczna przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym (NKEBN/427/2001). Nowa proteza ścięgna została zgłoszona do Zespołu ds. Innowacji i Transferu Wiedzy przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym jako wynalazek i obecnie ma status wzoru przemysłowego i jest na etapie procedury patentowej (ryc. 3). Jest to pierwszy w historii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego wzór przemysłowy na wyrób medyczny. Proteza ta podobnie jak proteza Huntera wytwarza zbliżony do naturalnego kanał poślizgowy w strefie pochewkowej śzpr. Nowością jest zastosowanie uchwytu, który jest umieszczony na końcu bliższym protezy, obejmuje połowę obwodu ścięgna i pozwala na wytworzenie pętli pomiędzy FDS i FDP (ryc. 4,5). Proteza została wyprodukowana w dwóch rozmiarach dla dzieci 3,5 oraz dla dorosłych 4,5 mm (szerokość protezy i średnica uchwytu protezy). Do zalet nowej protezy należy możliwość biologicznego formowa- 176

15 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE POGLĄDOWE Tomasz Mazurek. Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki... 2,4-dwuchlorobenzoilu. Kauczuk ten po usieciowieniu powinien charakteryzować się wysokimi właściwościami. Posiada twardość 53±5 stopni Shore a, wytrzymałość na rozciąganie nie mniejszą niż 7 MPa/cm2 oraz wydłużenie przy zerwaniu nie mniejsze aniżeli 360%. Następny proces to wygrzewanie, które ma na celu całkowite usieciowanie polimeru i dokładne usunięcie niskocząsteczkowych, lotnych substancji oraz rozkładu produktu katalizatora. Czas wygrzewania to 4 godziny przy temperaturze 200 C. Protezy wykonane są z kauczuku silikonowego, który jest odporny na wysoką termperaturę jak i na promieniowanie. Tworzywo nie ulega również zmianom w procesie sterylizacji gazowej [19]. Ryc. 3. Świadectwo rejestracji wzoru przemysłowego na protezę ścięgna. Fig. 3. The certificate of industry patent for tendon prosthesis Ryc. 5. Pomysł tenotomii i szwu kikutów FDP i FDS na śródręczu oraz użycia protezy ścięgna własnego pomysłu Fig. 5. The idea of FDP/FDS tenotomy and loop connection using author s original tendon prosthesis Technika operacyjna Ryc. 4. Proteza ścięgna własnego pomysłu; 1 uchwyt protezy, 2 rdzeń protezy Fig. 4. Author s original tendon prosthesis; 1-the loop of the prosthesis, 2-the shaft of prosthesis Ryc. 6. I etap. Dostęp Brunera do pochewki ścięgna [20] Fig. 6. First stage. The Bruner approach to tendon s sheath nia i modelowania połączenia FDP i FDS przez uchwyt przy zachowanej możliwości rewaskularyzacji (połowa obwodu uchwytu). Połączenie między protezą a pętlą FDP i FDS daje efekt przeniesienia napięć związanych z ruchem biernym palca jak i napięciem mięśni FDP i FDS. W uchwycie protezy jest również możliwe połączenie ścięgna FDP palca dotkniętego urazem ze ścięgnem FDS o pożądanym rozmiarze np. FDP palca małego z FDS palca serdecznego [18]. Proteza ta wykonana jest z silikonu jakości medycznej o nazwie handlowej Silicone Elastomer Medical Grade NuSil Corp. USA. Silikon jest kauczukiem sieciowanym na gorąco nadtlenkiem Ryc. 7. I etap. Wprowadzenie protezy ścięgna z zachowaniem A2 i A4 Fig. 7. First stage. The introduction of tendon prosthesis preserving the A2 and A4 annular ligaments 177

16 PRACE POGLĄDOWE Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: Tomasz Mazurek. Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki... Ryc. 11. II etap zakończony przed zaszyciem skóry Fig. 11. Second stage. The completed second stage reconstruction procedure before skin closure Ryc. 8. II etap. Preparowanie połączenia FDP/FDS i uchwytu protezy Fig. 8. Second stage. Dissecting the FDP/FDS connection and the prosthesis loop Korzyści z zastosowania protezy własnego pomysłu 1. Użycie przeszczepu ścięgna śrósynowialnego (FDS) w porównaniu do ścięgna pozasynowialnego (Pl, Pt) (gojenie bez martwicy) [21]. 2. Dobre właściwości biomechaniczne FDS w porównaniu z PL, Pt pozwalające na czynne usprawnianie [22]. 3. Zastosowanie pętli FDS/FDP z wszyciem w protezę pozwala na: częściowe uruchomienie protezy, napięcie mięsni FDS/FDP, modelowanie połączenia FDS/FDP [23]. Ryc. 9. II etap. Tenotomia FDS na przedramieniu Fig. 9. Second stage. The FDS tenotomy on the forearm Uzyskane dobre wyniki, lepsze aniżeli przy zastosowaniu tradycyjnej protezy zachęcają nas do dalszych badań i zastosowań klinicznych (24). Praca powstała w związku z obchodami 60-lecia Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego [25]. Piśmiennictwo Ryc. 10. II etap. Połączenie FDS/FDP gotowe do użycia jako przeszczep Fig. 10. Second stage. The FDS/FDP connection ready to use as a tendon graft [1] Bunnell S.: Primary repair of severed tendons; the use of stainless steel wire. Am. J. Surg. 1940, 47, [2] Drobnik T.: O przenoszeniu czynności mięśni przy porażeniach dziecięcych. Gazeta Lek. 1893, 5, [3] Ambros Z.: Anatomiczna i czynnościowa naprawa uszkodzeń ścięgien ręki. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1948, 13, [4] Hlavaty A.: Doświadczalne i kliniczne badania nad możliwością zapobiegania zrostom po szwie ścięgien. Praca habilitacyjna, [5] Hlavaty A., Szczekot J., Faczyński A.: Wyniki rekonstrukcji ścięgien zginaczy palców ręki za pomocą przeszczepów własnych. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1967, 32, [6] Hlavaty A.: Wyniki wolnych przeszczepów ścięgien zginaczy palców ręki. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1973, 38, [7] Okoniewski R., Teleszyński M., Kaźmierski C.: Wyniki leczenia operacyjnego uszkodzeń ściegien mięśni zginaczy palców ręki. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1967, 32, [8] Baczkowski B., Ożga A., Ostojski R.: Wolne przeszczepy ścięgien w leczeniu uszkodzeń ścięgien zginaczy u dzieci. Pol. Hand Surg. 1989, 1-2, [9] Hunter J. M.: Artificial tendons. Early development and application. 1965, Am. J. Surg. 109,

17 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE POGLĄDOWE Tomasz Mazurek. Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki... [10] Boyes J. H., Stark H. H.: Flexor-tendon grafts in the fingers and thumb: a study of factors influencing results in 1000 cases. J. Bone Joint Surg. 1971, 53A, [11] Paneva Cholevitch E.: Two stage plasty in flexor tendon injuries of the fingers within the digital synovial sheath. ( Report ). Acta Chir. Plast., 1965, 7, [12] Kessler F. B.: Use of a pedicled tendon transfer with a silicone rod in omplicated secondary flexor tendon repairs. J. Plast. Reconstr. Surg., 1972, 49, [13] Gelberman R. H., Chu C. R., Williams C. S., Seiler J. D., Amiel D.: Angiogenesis in healing autogenous flexor tendon grafts. J. Bone Joint Surg. 1992, 74A, [14] Mazurek T., Strankowski M., Ceynowa M, Rocławski M.: Tensile strength of a weave tendon suture using tendons of different sizes. Clin. Biomech. 2011, 26, [15] Mazurek T., Lorczyński A., Łabuć A.: Zastosowanie zginacza powierzchownego palców jako przeszczepu dla rekonstrukcji zastarzałego uszkodzenia zginacza głębokiego palców z użyciem protezy ścięgna-doniesienie wstępne. J. Orthop. Trauma Surg. Rel. Res. 2008, 11, 3, [16] Hunter J. M.: Artificial tendons. Early development and application. 1965, Am. J. Surg. 109, [17] Hunter J. M., Steindel C., Salisbury R., Hughes D.: Study of early sheath development using static non-gliding implants. J. Biomed. Mater. Res. 1974, 5, [18] Beris A. E., Darlis N. A., Korompilias A. V., Vekris M. D., Mitsionis G. I., Soucacos P. N.: Two stage flexor tendon reconstruction in zone II using a silicone rod and a pedicled intrasynovial graft. J. Hand Surg. 2003, 28 A, [19] Silicomed informator firmy produkującej protezę ścięgna. Warszawa ul. Walecznych 30/ [20] Bruner J. M.: The zig-zag volar digital incision for flexor tendon surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1967, 40, [21] Gelberman R. H., Siegel D. B., Woo S. L.: Healing of digital flexor tendons: Importance of the interval from injury to repair: A biomechanical, biochemical, and morphological study in dogs. J. Bone Joint. Surg. Am. 1991, 73, [22] Mazurek T., Strankowski M., Ceynowa M, Rocławski M.: Tensile strength of a weave tendon suture using tendons of different sizes. Clin. Biomech. 2011, 26, [23] Mazurek T., Lorczyński A., Łabuć A.: Use of superficial flexor muscle of fingers as a transplant for reconstruction of inveterate damage of deep flexor muscle of fingers using tendon prosthesis prelim. report J. Orthop. Trauma Surg. Rel. Res. 2008, 11, 3, [24] Tomasz Mazurek. Rozprawa habilitacyjna. Gdański Uniwersytet Medyczny. Annales Academiae Medicae Gedanensis. Tom XVI 2011, suplement 10. Badania kliniczne i doświadczalne nad rekonstrukcją ścięgien zginaczy palców ręki w strefie ziemi niczyjej. [25] 60-lecie działalności Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Biblioteka Ortopedyczna i Traumatologiczna. Redakcja Tomasz Mazurek. Wydawnictwo Exemplum. Poznań-Gdańsk

18 ISSN X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE ORYGINALNE Kończyna dolna i obręcz biodrowa Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu ruchowego L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej z dostępu bocznego przez staw międzywyrostkowy w porównaniu do dyscektromii klasycznej Evaluation of the efficacy of treatment of patients with disc herniation at L5 / S1 motion segment with transfacet endoscopic discectomy compared to classical discectomy Łukasz Kubaszewski 1, Andrzej Nowakowski 2, Jacek Kaczmarczyk 1 1 Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2 Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Streszczenie Wstęp: Endoskopowa dyscektomia z dostępu bocznego w obrębie segmentu ruchowego L5-S1, jest rzadko wykonywaną procedurą ze względu na ograniczona związane z lokalnymi warunkami anatomicznymi. Przedstawiona ostatnio technika pozwala na wykonanie procedury z dojścia przez staw międzywyrostkowych szczególnie u starszych chorych w przypadkach przepuklin dootworowych i zewnątrz otworowych. U chorych tych wykonanie zabiegu techniką otwartą wiąże się z koniecznością zwiększenia rozległości zabiegu a zakres resekcji struktur kostnych przy zabiegu stwarza konieczność wykonania dodatkowo stabilizacji przeznasadowej. Metoda i materiał: W pracy przedstawiamy ocenę wyników leczenie chorych leczonych techniką endoskopową (grupa 2) w porównaniu do chorych leczonych klasyczną dyscektomią (grupa 1) w obrębie segmentu ruchowego L5/S1. Grupa 1 liczyła 17 chorych w wieku lat, grupa 2 liczyła 11 chorych w wieku lat. W obydwu grupach porównano nasilenie dolegliwości bólowych wg VAS, wskaźnik niepełnosprawności wg kwestionariusza Oswestry, okres dolegliwości bólowych przed zabiegiem, powrót do stanu klinicznego sprzed wystąpienia dolegliwości, czas trwania operacji, okres hospitalizacji oraz śródoperacyjną utratę krwi. Wyniki: W analizowanych grupach uzyskano porównywalny stopień redukcji dolegliwości bólowych, wskaźnika niepełnosprawność oraz porównywalny czas operacji. Technika endoskopowa pozwala na mniejszą utratę śródoperacyjną krwi, pozwala na skrócenie okresu hospitalizacji, czasu operacji oraz wiązała się z krótszym okresem powrotu do poziomu funkcjonalności sprzed wystąpienia objawów chorobowych związanych z dyskopatią. Wnioski: Technika endoskopowa z dojścia bocznego przez staw międzywyrostkowy w obrębie segmentu ruchowego L5/S1 pomimo zastosowania u starszych chorych pozwala na uzyskanie porównywalnych wyników leczenia jak technika dyscektromii klasycznej otwartej w młodszej populacji. Słowa kluczowe: endoskopowa dyscektomia Abstract Introduction: Transforaminal endoscopic discectomy is rarely performed procedure within the L5/S1 motion segment, due to the local anatomical conditions. Recently presented transfacet technique allows to perform the procedure especially in older patients, in cases intraforaminal or extraforaminal disc herniation. In these patients open surgery involves the increase in the extent of surgery, bone resection creating the need to perform additional transpedicular stabilization. Method and material: In this paper we present an assessment of the results of treatment of patients treated endoscopically (group 2) compared to patients treated with classical discectomy (group 1) within the L5/S1 motion segment. Group 1 consisted of 17 patients aged years, group 2 consisted of 11 patients aged years. In both groups, we compared to the severity of pain according to VAS, the rate of disability by the Oswestry questionnaire, the period of pain before surgery, duration of recovery to the state before the occurrence of clinical symptoms, duration of surgery, hospital stay, and intraoperative blood loss. Results: In the analysis both groups achieved a comparable degree of reduction of pain, disability index and the comparable hospital stay. Endoscopic technique allows less intraoperative blood loss, shorter surgery duration, and was associated with a shorter recovery to the level of functionality prior to the occurrence of symptoms associated with discopathy. Conclusions: Endoscopic transforaminal technique of the L5/S1 motion segment L5 / S1, despite performed in older patients yields comparable results as the classical technique in the younger population. Keywords: endoscopic discectomy Author s address: Łukasz Kubaszewski, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956r. nr135/147, Poznań 180

19 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: PRACE ORYGINALNE Łukasz Kubaszewski et al. Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu ruchowego L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej... Wstęp Technika Przezskórnej Endoskopowej Dyscektomii (PEDLB) w części Lędźwiowej z dostępu Bocznego kręgosłupa została opublikowana w latach osiemdziesiątych oraz spopularyzowana na początku lat dziewięćdziesiątych [1]. Wskazaniami do wykonania techniki endoskopwej przez otwór międzykręgowy są przypadki wypuklin bocznych zachyłkowych, dootworowych lub pozaotworowych. Technika endoskopowa stanowi opcję operacji klasycznych otwartych i jest polecana szczególnie u młodych chorych bez istotnych zmian zwyrodnieniowych w obrębie segmentu ruchowego. Do zalet techniki endoskopowej należą: minimalizacja urazu związanego z dostępem operacyjnym oraz uniknięcie odczepienia mięśni przykręgosłupowych wykonywane standardowo w technice klasycznej. Pozwala to na zmniejszenie dolegliwości bólowych po interwencjach operacyjnych, mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciw bólowe, krótszy pobyt w szpitalu oraz skrócenie okresu niezdolności do pracy. Technika PEDLB została pierwotnie opracowana dla segmentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego od L1/L2 do L4/L5. Od początku jej zastosowanie w obrębie segmentu ruchowego L5/S1 ograniczone było specyficznymi uwarunkowaniami anatomicznymi, takimi jak: przeszkoda w postaci wysokiego ustawienia grzebienia biodrowego lub istotne zwężenie przestrzeni międzytrzonowej z wąskim otworem międzykręgowym [2,3]. W związku z tym tego możliwość wyboru techniki PEDLB, w przypadku chorych z dyskopatią segmentu ruchowego L5/S1, ograniczało się do wąskiej grupy gdzie warunki anatomiczne umożliwiały przeprowadzenie operacji endoskopowej. W przypadku segmentu ruchowego L5/S1 wycięcia krążka międzykręgowego wykonuje się głównie techniką dyscektomii endoskopowej z dostępu międzyblaszkowego, mikrodyscektomii lub dyscektomii klasycznej [4,5,6]. U młodych chorych dyscektomia endoskopowa niezależnie od dostepu operacyjnego (midzyblaszkowa czy przezotworowa) pozwala na uzyskanie porównywalnych wyników klinicznych [7]. Możliwości technik dyscektomii endoskopowej i mikrodyscektomii są znacznie ograniczenie w przypadku przepuklin dootworowych oraz zewnątrzotworowych. W takich przypadkach zazwyczaj konieczne jest wykonanie dyscektomii klasycznej. Nierzadko zakres odbarczenia oraz konieczność resekcji w obrębie stawu międzywyrostkowego stwarza ryzyko niestabilności operowanego segmentu oraz powoduje konieczność zastosowania dodatkowo stabilizacji przeznasadowej. Procedura taka może stanowić szczególne obciążenie dla chorych w podeszłym wieku z towarzyszącymi schorzeniami stanowiącymi istotne przeciwskazania do wykonaniadużych zabiegów w obrębie kręgosłupa. W literaturze fachowej opisane są dwie modyfikacje PE- DLB pozwalające na rozszerzenie grupy chorych kwalifikowanych do operacji. Pierwsza technika opisana przez Lee SH i wsp. polega na zewnątrzotworowej foraminoplastyce umożliwiającej wytworzenie kanału endoskopowego [8]. Technika ta stosowana jest u młodych chorych bez nasilonych zmian zwyrodnieniowych w obrębie struktur kostnych stawów międzywyrostkowych oraz przestrzeni międzytrzonowej. Druga, ostatnio opisana, technika polega na wykonaniu dyscektomii z dostępu przez staw międzywyrostkowy po wytworzeniu kanału dla endoskopu przy pomocy trepanu kostnego [9]. Technika ta pozwala na leczenie operacyjne także chorych z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie stawów międzywyrostkowych. Cel pracy Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia dyskopatii w obrębie segmentu ruchowego L5/S1 z zastosowaniem techniki endoskopowej przezskórnej z dostępu bocznego przez staw międzywyrostkowy w porównaniu do wyników uzyskanych u chorych leczonych techniką dyscektromii klasycznej. Materiał i metoda W prezentowanym materiale, analizie poddane zostały dwie grupy chorych. W obydwu grupach, w badaniu klinicznym, potwierdzonym badaniami obrazowymi, stwierdzono przepuklinę krążka międzykręgowego w obrębie segmentu ruchowego L5/S1. U chorych stwierdzono jednostronne objawy korzeniowe odpowiadające unerwieniu korzeni L5 i/lub S1. Grupa 1 składała się z 17 chorych (10 kobiet i 7 mężczyzn) w wieku lat (średnia 47,5 lat). W grupie tej wykonano dyscektomię klasyczną. Grupa 2. składała się z 11 chorych (8 kobiet i 3 mężczyzn) w wieku lat (średnia 70 lat). U tych chorych dyscektomię endoskopową z dostępu bocznego przez staw międzywyrostkowy. W porownywanych grupach oceniono: nasilenie dolegliwości bólowych wg analogowej skali bólu (VAS), stopień niepełnosprawności wg kwestionariusza Oswestry. Badanie wykonano przed operacją, 2 dni po operacji ( z wyjątkiem kwestionariusza Oswestry) oraz 6-12 miesięcy po leczeniu chirurgicznym. Dodatkowo w porównywanych grupach przeanalizowano okres występowania dolegliwości bólowych przed operacją, długość jej trwania, utratę krwi, długość okresu hospitalizacji oraz okres powrotu do aktywności sprzed wystąpienia objawów dyskopatii. Dyscektomia klasyczna opis techniki Po znieczuleniu ogólnym ułożono chorego na brzuchu na ramie ze zgięciem w stawach biodrowych zmniejszające lordozę części lędźwiowej kręgosłupa. Lokalizacji operowanego segmentu ruchowego dokonano przy pomocy fluoroskopii. Dostęp w linii pośrodkowej długości ok 4-7 cm. Po przecię- 181

20 PRACE ORYGINALNE Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: Łukasz Kubaszewski et al. Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu ruchowego L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej... ciu powięzi obustronnie odpreparowano mięśnie przykręgosłupowe od wyrostków kolczysztych. Usunięto więzadło międzykolczyste segmentu ruchowego L5/S1 wraz z przylegającymi fragmentami wyrostków kolczystych. Rozwarstwiono więzadło żółte, oraz zabezpieczono struktury nerwowe przy pomocy neurokompresu, usunięto więzadło żółte z częścią przylegających blaszek łuków kręgów L5 i S1 po stronie objawów korzeniowych. Lokalizacja struktur nerwowych z retrakcją przyśrodkową worka oponowego oraz korzenia S1. Potwierdzono przy pomocy fluoroskopu tylnej części krążka międzykręowego L5/S1. Przecięcie pierścienia włóknistego, usunięcie wypukliny krążka międzykręgowego, rewizja przestrzeni międzytrzonowej z usunięciem wolnych fragmentów krążka. Rewizja kanału międzykręgowego. W przypadku stwierdzenia istotnego zwężenia kanału międzykręgowego wykonanie foraminoplastyki. Płukanie rany operacyjnej z hemostazą. Szew warstwowy z jałowym opatrunkiem. Endoskopowa dyscektomia z dostępu przez staw międzywyrostkowy opis techniki Po znieczuleniu ogólnym umieszczono chorego na przeziernym stole operacyjnym w ułożeniu na brzuchu na ramie ze zgięciem w stawach biodrowych zmniejszające lordozę lędźwiową kręgosłupa. W projekcji skośnej do płaszczyzny strzałkowej, uwidoczniono przestrzeń międzytrzonową po stronie objawów klinicznych z eliminacją rozprojektowania płytek krańcowych w obrębie operowanego segmentu ruchowego. Cięcie skórne o długośłci 1,5-2 cm ok 5-8 cm bocznie od linii pośrodkowej po stronie objawów klinicznych. Wprowadzenie drutu Kirschnera (2 mm) w osi promieni fluoroskopii w kierunku stawu międzywyrostkowego segmentu L5/ S1 po stronie objawów klinicznych oraz jego zakotwiczenie w strukturach kostnych. Po potwierdzeniu w projekcji AP oraz bocznej, dalsze wprowadzenie drutu Kirschnera, przy pomocy napędu elektrycznego, przez staw międzywyrostkowy do dolnej części kanału międzykręgowego (bez przekroczenia przyśrodkowej linii nasady w projekcji AP), aż do krążka międzykręgowego (ryc. 1). Potwierdzenie umiejscowienia końcówki drutu w obrębie jądra miażdżystego w obydwu projekcjach. Po drucie Kirschnera wprowadzenie dylatatorów. Nałożenie na nie okrągłego trepanu. Dylatatory zapewniają wykonanie kanału, w obrębie tkanki kostnej stawu międzywyrostkowego, gdzie wprowadzony drut Kirschnera stanowi oś kanału. Po przejściu trepanem (zastosowanie pobijaka), przez staw międzywyrostkowy zagłębienie go dalej do struktur krążka międzykręgowego pod kontrolą rtg. Usunięcie trepanu z fragmentem tkanki kostnej stawu międzywyrostkowego oraz drutem Kirschnera. Ponowne wprowadzenie drutu Kirschnera w poprzez wytworzony kanał kostny do krążka mięzykręgowego pod kontrolą fluoroskopii. Wprowadenie dylatatorów. Nałożenie na dylatatory kaniuli dostępowej do endoskopu (Karl STORZA GmbH & Co KG, Tuttlingen) i wprowadzenie do krążka międzykręgowego poprzez wytworzony kanał kostny. Usunięcie materiału krążka międzykręgowego pod kontrolą endoskopu z wizualizacją kanału międzykręgowego oraz struktur nerwowych po operowanej stronie. Usunięcie endoskopu, szew skórny, jałowy opatrunek. Analiza statystyczna Dla porównania wyników w obrębie dwóch badanych grup zastosowano test Manna-Whitneya-Wilcoxona. Poziom istotności testu określono na poziomie p < 0,05. Wyniki Ocena kliniczna Różnica wieku podczas operacji była statystycznie istotna dla porównywanych grup. W grupie pierwszej większość chorych była aktywna zawodowo przed wystąpieniem dolegliwości bólowych. Ośmiu chorych nie korzystało ze zwolnienia z pracy przed okresem przyjęcia do szpitala. W grupie drugiej wszyscy chorzy nie pracowali zawodowo ze względu na wiek lub współistniejące schorzenia. Ryc. 1. Schemat przygotowania kanału roboczego w technice endoskopowej przez staw międzywyrostkowy w obrębie segmentu ruchowego L5/S1. (A oś kanału i przebieg drutu Kirschnera, B osadzenie dylatatora centrującego trepan kostny, C kanał roboczy po resekcji przy pomocy trepanu) Fig. 1. Diagram of the preparation of the working channel in transfacet endoscopic technique within the L5/S1 motion segment. (A channel axis and the course of the k-wire, B position of dilators centering bone reamer, C - working channel after resection using the bone reamer) 182