FORMULARZ OFERTOWY. Świadczenie usług telefonicznych w zakresie telefonii stacjonarnej. nr sprawy 36/15

Transkrypt

1 ) Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Świadczenie usług telefonicznych w zakresie telefonii stacjonarnej. nr sprawy 36/15 Wykonawca: Zarejestrowana nazwa:... Zarejestrowany adres Wykonawcy:... Numer telefonu... Numer faksu... Regon...NIP... Aktualny e- mail... PESEL... (dot. osób fizycznych) 1.1.Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331, z póź. zm). Albo 1.2. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331, z póź. zm) Złożona do postępowania w trybie przetargu nieograniczonego Nr sprawy 36/ Powyższą listę należy uzupełnić w przypadku przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Jeżeli wykonawca nie uzupełni w ofercie tej listy zamawiający uzna, że wykonawca złożył informację zawartą w pkt Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: (wypełnić jeśli dotyczy) Czynność... Czynność... Czynność... Czynność Nr rachunku bankowego Wykonawcy na który należy dokonać zwrotu wadium:

2 Zadanie 1 - KMP Siedlce miesięcy cena Abonament (A) za trakt Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 1;... 2

3 zadanie -2 KMP Płock miesięcy cena Abonament (A) za trakt Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania

4 zadanie 3 - KPP Ostrołęka miesięcy cena Abonament (A) za trakt Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 3;... 4

5 zadanie 4 - KPP Ciechanów miesięcy cena Abonament (A) za trakt Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 4;... 5

6 zadanie 5: KPP Gostynin, KPP Sierpc, KPP Sochaczew, KPP Żyrardów miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 5;... 6

7 zadanie 6: KPP Maków Maz., KPP Przasnysz, KPP Ostrów Mazowiecka, KPP Wyszków miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 6;... 7

8 zadanie 7: KPP Białobrzegi, KPP Grójec, KPP Kozienice, KPP Lipsko, KPP Przysucha, KPP Szydłowiec, KPP Zwoleń, KP Iłża, KP Pionki, KP Warka, miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 7; 8

9 zadanie 8: KPP Garwolin, KPP Łosice, KPP Węgrów, KP Łochów miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 8;... 9

10 zadanie 9: KPP Płońsk, KPP Pułtusk, KPP Mława, KPP Żuromin miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 9;... 10

11 zadanie 10: usługa telefonii stacjonarnej dla 3 linii ISDN zainstalowanych w KWP z/s w Radomiu miesięcy cena Abonament (A) za numer miedzystrefowym RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 10;..., dn.... /miejscowość/ /dzień, miesiąc, rok/... (pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 11