Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny wniosku: Numer wniosku w Krajowym Systemie Informatycznym: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: I. INFORMACJE O PROJEKCIE 1.1 Numer i nazwa Priorytetu: VII. Promocja integracji społecznej 1.2 Numer i nazwa Działania: 7.1. Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji 1.3 Numer i nazwa Poddziałania: 1.4 Województwo: małopolskie 1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: 1.6 Numer konkursu: nie dotyczy 1.7 Tytuł projektu: AKTYWNOŚĆ Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie 1.8 Okres realizacji projektu: Od Do Obszar realizacji projektu: (cała Polska, województwo, powiat, gmina) Województwo: Małopolskie Powiat: Gmina: 1.10 Wyodrębniony projekt współpracy ponadnarodowej: NIE 1.11 Projekt innowacyjny: NIE 1.12 Projekt z komponentem ponadnarodowym: NIE II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA) 2.1 Nazwa projektodawcy: GminaXXX/Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w XXX 2.2 Status prawny: wspólnota samorządowa - gmina 2.3 NIP: (PL) REGON: Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

2 2.5 Adres siedziby: WYDRUK PRÓBNY Ulica: Nr domu: Nr lokalu: - Miejscowość: xxx xx xxx Kod pocztowy: Telefon: Fax: Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: xxx - Kierownik GOPS na podstawie posiadanego upoważnienia 2.7 Osoba do kontaktów roboczych: xxx Numer telefonu: xxx Adres poczty elektronicznej: xxx@interia.pl Numer faksu: Adres: Partnerzy: NIE Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

3 III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU (maksymalnie znaków) 3.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji i cele projektu 1. Uzasadnij potrzebę realizacji projektu 2. Wskaż cel główny oraz cele szczegółowe projektu 3. Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja celów (ustal wskaźniki pomiaru celów) 4. Określ wartość obecną wskaźnika (stan wyjściowy projektu) i wartość docelową wskaźnika (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie danego celu) 5. Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji poszczególnych celów (ustal źrodło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru) Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu 1. Wskaż problem, na ktory odpowiedź stanowi cel główny projektu 2. Przedstaw opis sytuacji problemowej, do której odnosi się projekt (z uwzględnieniem sytuacji kobiet i mężczyzn), uwzględniając dane statystyczne odnoszące się do obszaru realizacji projektu 3. Przedstaw dostępne dane statystyczne uzasadniające cel główny projektu 4. Opisz wpływ, jaki realizacja projektu może mieć na podmioty inne niż grupa docelowa W polu tym należy podać: - liczbę osób w gminie; - liczbę klientów pomocy społecznej Gminie (w podziale na płeć) - powody korzystania z pomocy społecznej (ze wskazaniem liczby osób i podziałem na płeć) Należy wskazać rok i źródło pochodzenia tych informacji. Następnie należy wskazać problem lub problemy, które projekt ma zminimalizować, wynikający z powyższych danych. W sytuacji gdy projekt będzie obejmował również działania na rzecz integracji osób wykluczonych społecznie z otoczeniem- to w polu tym musie znaleźć się i być opisany taki problem. W przypadku gdy, kobiety/mężczyźni stanowią przeważającą grupę dotkniętą problemem, należy poprzeć to komentarzem (opisać z czego to wynika) Opis wpływu na inne podmioty - np. jeżeli w projekcie przewidziane będą staże lub doradztwo zawodowe to projekt taki może mieć wpływ na pracodawców - wzrost liczby doświadczonych pracowników na lokalnym rynku pracy lub osób umiejących poruszać się po rynku pracy. Gmina... posiada Gminną Strategię Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata... Należy zawrzeć informację dotycząca przeprowadzenia konsultacji Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

4 3.1.2 Cel główny projektu Wskaźnik pomiaru celu przykład celu głównego: Zminimalizowanie problemów klientów pomocy społecznej w Gminie X Liczba klientów instytucji pomocy społecznej, którzy zakończyli udział w projektach dotyczących aktywnej integracji Liczba klientów instytucji pomocy społecznej z terenów wiejskich, którzy zakończyli udział w projektach dotyczących aktywnej integracji Liczba klientów instytucji pomocy społecznej objętych kontraktami socjalnymi w ramach realizowanych projektów Wartość obecna wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru - zaświadczenia o zakończeniu udziału w projekcie; pomiar: zakończenie projektu - ankieta rekrutacyjna - zaświadczenia o zakończeniu udziału w projekcie; pomiar: zakończenie projektu liczba podpisanych kontraktów socjalnych i umów analogicznych, pomiar: na koniec każdego okresu rozliczeniowego Cele szczegółowe projektu Cele szczegółowe powinny być powiązane z problemami wskazanymi w i je minimalizować. Nie mogą być działaniem podejmowanym w projekcie, muszą odzwierciedlać pożądaną sytuację w przyszłości (efekt realizacji projektu) Celów szczegółowych powinno być tyle ile problemów, które projekt będzie minimalizował Wskaźnik pomiaru celu Wskaźnik np. liczba osób, która zakończyła udział w warsztatach jest niewystarczający. Dla każdego celu należy podać wskaźnik jakościowy, który zmierzy w jakim stopniu cel szczegółowy został osiągnięty, np. l. os. która podniosła. komp. Wartość obecna wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru Źródło weryfikacji: np. lista obecności,dziennik zajęć świadectwa, zaświadczenie pomiar: zakończenie wsparcia należy określić co oznacza zakończenie udziału w warsztatach, konsultacjach, kursach itp. (np. min 80 % obecności) Źródło weryfikacji: dla wskaźników mierzących poziom wzrostu wiedzy, podniesienie kompetencji itp. źródłem pomiaru może być ankieta - pod warunkiem, że jest przeprowadzona przed i po udzieleniu wsparcia i została przygotowana i opracowana przez osobę, posiadająca umiejętności do obiektywnej oceny wzrostu umiejętności, innym źródłem pomiaru wzrostu wiedzy, kompetencji może być test 3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych, w których nie jest udzielane bezpośrednie wsparcie dla osób) 1. Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje, które zostaną objęte wsparciem z punktu widzenia istotnych dla projektu cech (np. wiek, status zawodowy, wykształcenie, płeć) 2. Uzasadnij wybór grupy docelowej, która objęta zostanie wsparciem 3. Opisz sposób rekrutacji uczestników/uczestniczek odnosząc się do planu rekrutacji, procedury rekrutacyjnej, dodatkowego naboru oraz katalogu przejrzystych kryteriów rekrutacji (z uwzględnieniem podziału K/M) 4. Opisz potrzeby, bariery i oczekiwania uczestników/uczestniczek projektu oraz podaj wiarygodne źródła pozyskania danych o skali zainteresowania potencjalnych uczestników/uczestniczek planowanym wsparciem projektowym Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

5 Grupa docelowa powinna wynikać z problemów opisanych w (projekt powinien być skierowany do osób, które są dotknięte opisanymi w problemami). Powinny być to osoby zamieszkałe na terenie Gminy XXX, będące klientami pomocy społecznej, zagrożone wykluczeniem społecznym, będące w wieku aktywności zawodowej - mogą być to również osoby pow. 64 r.ż. o ile wsparcie adresowane dla nich jest powiązane z przygotowaniem tych osób do podjęcia zatrudnienia ( instrumentu aktywizacji zawodowej) i osoby te zadeklarują gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu realizacji projektu(kryteria rekrutacji) dotknięte problemem określonym w punkcie Należy wskazać liczbę osób objętych projektem. Struktura grupy docelowej (ze względu na problemy, których doświadczają np.bezradność w sprawach opiekuńczo- wychowawczych, przemoc, niepełnosprawność itp. ) powinna wynikać ze skali danego problemu (np. jeżeli największym zdiagnozowanym problemem jest przemoc - to najwięcej powinno być zrekrutowanych osób z takim problemem) Należy uzasadnić dlaczego wybrano te grupy docelowe. Opis rekrutacji powinien zawierać: - działania informacyjno - promocyjne ( zaleca się aby o realizacji projektu potencjalni uczestnicy byli informowani telefonicznie oraz bezpośrednio przez pracowników socjalnych); - kryteria selekcji ( powinny odnosić się do problemów występujących w Gminie i opisanych w 3.1.1, np. jeśli największym problemem jest alkoholizm to pierwszeństwo udziału w projekcie powinny mieć osoby z takim problemem). W przypadku gdy w polu zdiagnozowano, że więcej kobiet doświadcza problemu to kryteria selekcji powinny pozwolić na zrekrutowanie kobiet w większej liczbie niż mężczyzn - proporcja powinna wynikać ze skali problemu ( np. więcej punktów będzie przyznawane kobietom). - informacje o osobach odpowiedzialnych za przeprowadzenie rekrutacji np. "Potencjalnych uczestników projektu wytypują pracownicy socjalni na podstawie analizy dokumentacji, ostateczną listę zatwierdzi kierownik GOPS" Należy opisać potrzeby uczestników projektu np. pomoc w przedstawieniu sposobu wyjścia z trudnej sytuacji, zorganizowanie wsparcia w miejscu zamieszkania, zorganizowanie opieki nad osobami zależnymi; Należy opisać bariery uczestników projektu np. brak wiary w możliwość zmiany swojej sytuacji, brak chęci zmiany w odniesieniu do uzupełnienia wykształcenia, problemy finansowe, opieka nad osobami zależnymi; Należy opisać oczekiwania uczestników projektu np. podjęcie pracy zarobkowej, wyjście z ubóstwa, rozwiązanie problemów wychowawczych. Należy wskazać źródła pozyskania danych o skali zainteresowania potencjalnych uczestników/uczestniczek planowanym wsparciem projektowym np. "Zainteresowanie udziałem w projekcie oszacowano na podstawie rozmów przeprowadzonych z klientami GOPS XXX oraz na podstawie przeprowadzonych wywiadów środowiskowych" Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status (ilościowe) Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

6 Status uczestnika Liczba osób K M O Bezrobotni 0 w tym osoby długotrwale bezrobotne 0 Osoby nieaktywne zawodowo 0 w tym osoby uczące lub kształcące się Zatrudnieni 0 w tym rolnicy 0 w tym samozatrudnieni w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w administracji publicznej w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych Ogółem w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych w tym migranci w tym osoby niepełnosprawne w tym osoby z terenów wiejskich 0 Przedsiębiorstwa objęte wsparciem Liczba Mikroprzedsiębiorstwa 0 Małe przedsiębiorstwa 0 Średnie przedsiębiorstwa 0 Duże przedsiębiorstwa 0 Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

7 3.3 Zadania 1. Przyporządkuj poszczególne zadania do danego celu szczegółowego, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja danego zadania 2. Opisz zadania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie wraz z uzasadnieniem 3. Opisz produkty, które będą wytworzone w ramach realizacji zadań Nr Nazwa zadania Szczegółowy opis zadania i produktów, które będą wytworzone w ramach jego realizacji 1 Aktywna integracja Zadania muszą przyczyniać się do realizacji celów szczegółowych wskazanych w i np. jeśli problemem jest przemoc - działanie to program korekcyjny, jeśli bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych - asystent rodziny itp. Z opisu tego zadania musi wynikać, że wszyscy uczestnicy będą objęci wymaganą liczbą instrumentów aktywnej integracji, zgodnie z obowiązującymi zasadami. W ramach zadania należy opisać tylko instrumenty aktywnej integracji. Działania integracyjne np. pikniki, festyny należy uwzględnić w zadaniu "Działania o charakterze środowiskowym". Z opisu zadania powinno wynikać, że spełnione są kryteria dostępu tj. indywidualna diagnoza każdego uczestnika i dopasowanie wsparcia do potrzeb oraz realizacja instrumentu aktywizacji edukacyjnej w postaci skierowania i sfinansowania zajęć szkolnych związanych z uzupełnieniem wykształcenia... Indywidualna diagnoza potrzeb powinna być przeprowadzona przez specjalistę np.psychologa lub doradcę zawodowego, a następnie powinna być określona dalsza ścieżka wsparcia w zależności od zdiagnozowanych potrzeb (można wskazać grupę instrumentów, która powinna być spójna z problemami określonymi w pkt 3.1.1) Produkty: -można wskazać minimalna zakładaną liczbę godzin poszczególnych rodzajów wsparcia ( np. liczba godzin doradztwa zawodowego, psychologicznego) Cel szczegółowy projektu należy wybrać cel W ramach zadania zostanie podpisanych 14 kontraktów socjalnych przewidujących zasiłki i pomoc w naturze, pracę socjalną oraz realizację instrumentów aktywnej integracji. Wszyscy uczestnicy projektu zostaną objęci indywidualnym wsparciem psychologa i doradcy zawodowego w celu zdiagnozowania potrzeb (po min 7 h/osobę) Po konsultacjach z doradcą i psychologiem oraz po zdiagnozowaniu indywidualnych potrzeb każdego uczestnika nastąpi opracowanie planu działania oraz skierowanie na odpowiednią formę wsparcia. 1.W przypadku osób, u których zidentyfikowano jako główny problem brak lub niski poziom wykształcenia - skierowanie sfinansowanie zajęć szkolnych związanych z uzupełnieniem wykształcenia na poziomie podstawowym, gimnazjalnym, ponadgimnazjalnym lub policealnym. 2.W przypadku osób, u których zidentyfikowano jako główny problem bezradność w sprawach opiekuńczo - wychowawczych - objęcie pomocą Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

8 Asystenta Rodziny lub skierowanie do uczestnictwa w Grupie Wsparcia. 3. W przypadku osób, u których głównym problemem jest bezrobocie spowodowane brakiem doświadczenia zawodowego - skierowanie do KIS. W sytuacji, gdy do projektu zostanie zrekrutowana osoba z innym problemem niż wymieniony powyżej zakładamy dostosowanie wsparcia do jego potrzeb oraz zastosowanie instrumentu aktywizacji zgodnie z Zasadami przygotowania, realizacji i rozliczania projektów systemowych OPS/PCPR. W przypadku wystąpienia potrzeby zostaną sfinansowane koszty opieki nad osobami zależnymi na czas zajęć uczestników projektu. Produkty: liczba przeprowadzonych indywidualnych diagnoz liczba h wsparcia doradcy zawodowego : min. 108 liczba h wsparcia psychologa:min 108 Liczba opracowanych planów działania: 54 Liczba zaświadczeń o udziale w KIS: 15 Liczba h Asystenta Rodziny: 100 h Liczba spotkań Grupy Wsparcia: 100 (średnio raz w tygodniu) Liczba świadectw ukończenia szkoły: 2 2 Praca socjalna Przykład: W ramach tego zadania zostanie zatrudniony 1 pracownik socjalny oraz zostanie oddelegowany 1 pracownik socjalny (dodatek). Pracownicy socjalni GOPS sporządzą kontrakty socjalne oraz będą nadzorować ich realizację. W ramach realizowanej pracy socjalnej prowadzić będą także bieżący monitoring postaw BO, ich udziału w projekcie oraz monitoring sytuacji rodzin BO objętych wsparciem. Produkty: - liczba kontraktów socjalnych - XX Uzupełnienie wykształcenia klientów GOPS XXX objętych działaniami projektowymi, na poziomie podstawowym, gimnazjalnym, ponadgimna zjalnym i policealnym, 3 Zasiłki i pomoc w naturze (wkład własny) Przykład: W ramach wsparcia rodziny w zadaniu tym zostaną wypłacone zasiłki...uczestnikom projektu Produkty: - liczba wypłaconych świadczeń - XX 4 Zarządzanie w latach Zadanie realizowane w latach poprzednich, koszty zarządzania dla tego wniosku o dofinansowanie uwzględnione są w Zadaniu 7 (jest to związane ze zmianą GWA oraz kumulatywnym rozliczanie projektu) Uzupełnienie wykształcenia klientów GOPS XXX objętych działaniami projektowymi, na poziomie podstawowym, gimnazjalnym, ponadgimna zjalnym i policealnym, nie dotyczy 5 Działania o charakterze środowiskowym Realizacja działań obejmujących "edukację społeczną i obywatelską, w tym organizowanie spotkań, konsultacji, działań edukacyjnych i debat społecznych dla mieszkańców" oraz "organizowanie i inspirowanie udziału mieszkańców w imprezach i spotkaniach, w szczególności o charakterze integracyjnym, edukacyjnym, kulturalnym, sportowym, ekologicznym czy turystycznym" powinna wynikać z problemu opisanego w np. brak integracji ze społecznością lokalną, stygmatyzacja klientów GOPS. Przykład: W ramach zadania zostaną zorganizowane imprezy integracyjne ( 1 w roku ) w formie pikniku rodzinnego dla uczestników projektu i mieszkańców gminy, mające na celu integrację klientów GOPS ze społecznością lokalną. Na piknikach propagowana będzie idea pomocy sąsiedzkiej, zorganizowana Wzrost integracji klientów GOPS ze społecznością lokalną Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

9 zostanie debata nt. problemów społeczności lokalnej oraz możliwych sposobów ich rozwiązywania i przeciwdziałania. Produkty: liczba imprez integracyjnych - 2 Liczba debat - 2 Program/rozwiązanie wypracowane podczas debat - xxx 6 WSPÓŁPRACA PONADNARODOWA 7 ZARZĄDZANIE PROJEKTEM Opis w punkcie Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln zł) 1. Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie celów szczegółowych projektu lub wskaźników pomiaru celów 2. Wskaż sposób identyfikacji wystąpienia takiej sytuacji (zajścia ryzyka) 3. Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka 3.5 Oddziaływanie projektu 1. Opisz, w jaki sposób osiągnięcie celu głównego projektu przyczyni się do osiągnięcia oczekiwanych efektów realizacji Priorytetu PO KL 2. Opisz wartość dodaną projektu Oczekiwany efekt realizacji PO KL Objęcie 15% klientów instytucji pomocy społecznej (którzy jednocześnie: są w wieku aktywności zawodowej, nie pracują i korzystają z pomocy społecznej) działaniami aktywnej integracji. Objęcie 10% klientów instytucji pomocy społecznej (w wieku aktywności zawodowej) kontraktami socjalnymi. Opis wpływu realizacji celu głównego projektu i planowanych do osiągnięcia w jego ramach wskaźników na osiągnięcie oczekiwanego efektu realizacji Priorytetu PO KL Przykład: W projekcie wezmą udział 54 osoby, które są w wieku aktywności zawodowej, nie pracują i korzystają z pomocy społecznej. Zostaną oni objęci działaniami aktywnej integracji w zależności od zidentyfikowanych potrzeb. Wartość dodana: wsparcie nie byłoby możliwe bez dofinansowania z EFS. Zmiana postrzegania GOPS przez klientów pomocy społecznej. Przykład: Zastosowanie narzędzia w postaci kontraktu socjalnego przyczyni się do jego popularyzacji oraz wzrostu świadomości pracowników socjalnych o skuteczności tego narzędzia w pracy socjalnej. Wartość dodana: wzrost umiejętności pracy pracowników socjalnych z osobami wykluczonymi. Jeżeli projekt jest realizowany w partnerstwie należy wskazać wartość dodaną wynikającą z partnerstwa. Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

10 3.6 Potencjał i doświadczenie projektodawcy 1. Opisz doświadczenie projektodawcy/partnerów w realizacji podanych przedsięwzięć/projektów 2. Przedstaw informacje potwierdzające potencjał finansowy projektodawcy/partnerów do realizacji projektu Należy wskazać czy spełniony jest wymóg organizacyjny, a jeśli nie czy GOPS posiada zgodę IP na realizację projektu. Należy opisać doświadczenie w realizacji podobnych projektów - można wskazać doświadczenie w realizacji projektu systemowego w poprzednich latach oraz podać cele, wielkość grupy docelowej, okres realizacji, wartość projektu poziom osiągniętych wskaźników oraz doświadczenie w pracy z osobami zagrożonymi wykluczeniem społecznym. W polu tym należy również wskazać obrót (OBRÓT- w przypadku jednostek sektora finansów publicznych jako obrót należy rozumieć wartość wydatków poniesionych w poprzednim roku przez projektodawcę/ partnera) 3.7 Opis sposobu zarządzania projektem 1. Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany (z uwzględnieniem zasady równości szans kobiet i mężczyzn) 2. Opisz, jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie i ich niezbędne kompetencje) 3. Uzasadnij wybór partnerów projektu (jeżeli dotyczy) 4. Opisz rolę partnerów (zadania, za które odpowiedzialny będzie każdy z partnerów) lub innych instytucji zaangażowanych w projekt (jeżeli dotyczy) 5. Opisz, wykonanie których zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom i uzasadnij zlecanie realizacji zadań (w przypadku, gdy wykonanie zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom) 6. Opisz działania, jakie będą prowadzone w celu monitoringu projektu i jego uczestników Należy wskazać: - gdzie będzie biuro projektu, - jaki będzie skład zespołu projektowego, - kto będzie podejmował decyzje, - formy zatrudnienia poszczególnych osób (etat, umowa zlecenie, dodatek), - wymagane doświadczenie i kwalifikacje personelu projektu, - zakres obowiązków w projekcie, - zaplecze techniczne (wykorzystywane pomieszczenia, sprzęt biurowy, meble posiadane przez OPS) W przypadku zlecania zadań należy wskazać, które to zadania i uzasadnić potrzebę zlecenia. W przypadku projektów partnerskich należy uzasadnić wybór partnera i potrzebę realizacji projektu w partnerstwie i wskazać zadania, za które będzie odpowiedzialny partner, oraz wskazać, ze projekt był wspólnie przygotowany z partnerem. W tym przypadku opis Zarządzani powinien uwzględniać Grupę Sterującą. Należy opisać działania, jakie będą prowadzone w celu monitoringu projektu i jego uczestników (monitoring projektu - śledzenie postępów w procesie realizacji działań, terminowości, jakości udzielonego wsparcia oraz zgodności z zapisami we wniosku o dofinansowanie, monitoring finansowy, stopień wykorzystania kwoty dofinansowania; monitoring uczestników - badanie czy wsparcie kierowane jest do właściwych osób, frekwencji na zajęciach Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

11 IV. BUDŻET PROJEKTU Kategoria Ogółem 4.1 Koszty ogółem ( ) Koszty bezpośrednie w tym stawki jednostkowe w tym kwoty ryczałtowe Zadanie 1: Aktywna integracja Zadanie 2: Praca socjalna Zadanie 3: Zasiłki i pomoc w naturze (wkład własny) Zadanie 4: Zarządzanie w latach Zadanie 5: Działania o charakterze środowiskowym Współpraca ponadnarodowa Zarządzanie projektem w tym koszty personelu Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem 0,00 % 0,00 % 0,00 % Cross-financing w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1) 0,00 % 0,00 % 0,00 % Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (4.1.4/4.1) 0,00 % 0,00 % 0,00 % 4.2 Wkład własny w tym wkład niepieniężny w tym wkład prywatny 4.3 Wnioskowane dofinansowanie ( ) 4.4 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi VAT 4.5 Koszt przypadający na jednego uczestnika: Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

12 V. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. 1) Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny. 1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. Data wypełnienia wniosku: Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta.* * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (epuap) lub w inny równoważny sposób Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

13 OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że - zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie; - zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (epuap) lub w inny równoważny sposób Wypełnienie tej części nie jest wymagane W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: nie korzystałem/am z pomocy szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w pomocy Punktu Informacyjnego w pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa inne Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

14 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Zadanie 1 - Aktywna integracja Cross-financing Pomoc publiczna i pomoc de minimis Stawka jednostkowa Zadanie zlecone j.m. Liczba 2013 Cena jednost. Łącznie 1. Kontrakt socjalny - ryczałt NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 2 - Praca socjalna 2. NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 3 - Zasiłki i pomoc w naturze (wkład własny) 3. NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 4 - Zarządzanie w latach NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 5 - Działania o charakterze środowiskowym 5. NIE NIE NIE NIE 0,00 6. Zadanie - Współpraca ponadnarodowa 6. NIE NIE NIE NIE 0,00 7. Zadanie - Zarządzanie projektem 7. NIE NIE NIE NIE 0,00 KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % 1. 0,00 Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą 0,00 % 0,00 % Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

15 Wydatki objęte pomocą publiczną i pomoc de minimis Wkład prywatny Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

16 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Zadanie 1 - Aktywna integracja Cross-financing Pomoc publiczna i pomoc de minimis Stawka jednostkowa Zadanie zlecone j.m. Liczba 2014 Cena jednost. Łącznie 1. Kontrakt socjalny - ryczałt NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 2 - Praca socjalna 2. NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 3 - Zasiłki i pomoc w naturze (wkład własny) 3. NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 4 - Zarządzanie w latach NIE NIE NIE NIE 0,00 Zadanie 5 - Działania o charakterze środowiskowym 5. NIE NIE NIE NIE 0,00 6. Zadanie - Współpraca ponadnarodowa 6. NIE NIE NIE NIE 0,00 7. Zadanie - Zarządzanie projektem 7. NIE NIE NIE NIE 0,00 KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % 1. 0,00 Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą 0,00 % 0,00 % Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

17 Wydatki objęte pomocą publiczną i pomoc de minimis Wkład prywatny Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

18 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Zadanie 1 - Aktywna integracja Cross-financing Pomoc publiczna i pomoc de minimis Stawka jednostkowa Zadanie zlecone 1. Kontrakt socjalny - ryczałt NIE NIE NIE NIE Zadanie 2 - Praca socjalna 2. NIE NIE NIE NIE Zadanie 3 - Zasiłki i pomoc w naturze (wkład własny) 3. NIE NIE NIE NIE Zadanie 4 - Zarządzanie w latach NIE NIE NIE NIE Zadanie 5 - Działania o charakterze środowiskowym 5. NIE NIE NIE NIE 6. Zadanie - Współpraca ponadnarodowa 6. NIE NIE NIE NIE 7. Zadanie - Zarządzanie projektem 7. NIE NIE NIE NIE KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % 1. Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą j.m. Razem 0,00 % 0,00 % Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

19 Wydatki objęte pomocą publiczną i pomoc de minimis Wkład prywatny Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

20 L.p. Uzasadnienie kosztów: (obowiązkowe jedynie dla cross-financing u i kosztów rozliczanych ryczałtem) 0 Uzasadnienie dla cross-financing u i wyjaśnienie przyjętych form rozliczenia: Uzasadnienie: Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną i pomocą de minimis. Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

21 Harmonogram realizacji projektu Rok Kwartał I II III IV I II III IV Miesiąc Zadanie 1 - Aktywna integracja Etap 1 - Rekrutacja uczestników projektu Etap 2 - Podpisanie kontraktów socjalnych Etap 3 - Spotkania z doradcą zawodowym i psychologiem Etap 4 - Udział w zajęciach edukacyjnych - skierowanie i sfinansowanie zajęć szkolnych Etap 5 - Asystent rodziny Etap 6 - Grupa wsparcia Etap 7 - Klub Integracji Społecznej Zadanie 2 - Praca socjalna Etap 1 - Zaangażowanie w realizowane zadania dotychczas zatrudnionych pracowników socjalnych Zadanie 3 - Zasiłki i pomoc w naturze (wkład własny) Etap 1 - Wypłata zasiłków celowych Zadanie 4 - Zarządzanie w latach Etap 1 - Zadanie 5 - Działania o charakterze środowiskowym Etap 1 - Imprezy integracyjne ZARZĄDZANIE PROJEKTEM: Etap 1 - Koordynacja działań projektowych - zarządzanie zespołem, wybór podwykonawców i inne Etap 2 - Sprawozdawczość finansowa i merytoryczna Etap 3 - Wizualizacja projektu - zakup plakatow, materiałów promocyjnych Etap 4 - Informacja promująca projekt w prasie lokalnej Etap 5 - Organziacja spotkania podsumowującego Suma kontrolna: 9E6E-428F-5B40-6B6C Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji: