Ankieta uczestnictwa w konkursie do Nagrody Pro Publico Bono Samorządność dla solidarności

Transkrypt

1 Ankieta uczestnictwa w konkursie do Nagrody Pro Publico Bono Samorządność dla solidarności Pełna nazwa zgłaszanego Dzieła Obywatelskiego Numer ankiety w książce korespondencji Numer ankiety w opracowaniu dla Kapituły Charakter zgłaszanego dzieła obywatelskiego Całokształt działalności organizacji społecznej Konkretne przedsięwzięcie organizacji CZĘŚĆ I 1. Dane dotyczące organizacji zgłaszającej 1.1. Pełna nazwa organizacji społecznej Przez organizację społeczną rozumiana jest zarówno organizacja zarejestrowana jak i niesformalizowana inicjatywa obywatelska Przez przedsięwzięcie rozumiane jest konkretne, wyraźnie wyodrębnione, określone w czasie działanie (z)realizowane przez organizację

2 1.2. Forma organizacyjna: Stowarzyszenie Fundacja Organizacja kościelna lub związku wyznaniowego Instytucja naukowa Inna forma organizacyjna, jaka... Niesformalizowana inicjatywa obywatelska 1.3. Czy organizacja posiada status Organizacji Pożytku Publicznego? Tak Nie 1.4. Data pierwszej rejestracji: 1.5. Numer w rejestrze: Rodzaj rejestru, nazwa: 1.6. Liczba oddziałów: Organizacja posiada oddziałów terenowych. Organizacja nie posiada oddziałów terenowych Adres: Siedziba: Ulica, numer domu i lokalu: Kod pocztowy:

3 Miejscowość; Województwo; Powiat: Adres korespondencyjny (jeśli inny niż siedziba): Ulica, numer domu i lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: 1.8. Kontakty: Telefon kontaktowy: Faks: Strona www: 1.9. Skład osobowy władz reprezentujących organizację: Lp. Tytuł naukowy Imię Nazwisko Funkcja

4 1.10. Liczba członków, liczba pracowników zatrudnionych etatowo, liczba kontraktów cywilno prawnych zawieranych rocznie według średniej z ostatnich trzech lat, liczba czynnych wolontariuszy: Liczba członków organizacji: Liczba pracowników etatowych: Liczba pracowników kontraktowych: Liczba wolontariuszy: Średnia kwota przychodu rocznego w ostatnich trzech latach z podziałem na źródła: Przychód Średnia kwota przychodu: Środki publiczne: Środki prywatne: Granty zagraniczne: Działalność własna: Inne: w tym Kwota: Czy aplikująca organizacja brała udział w konkursie do Nagrody Pro Publico Bono (kiedy?), lub była nagrodzona? Czy aplikująca organizacja była w przeszłości lub jest aktualnie beneficjentem programów Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności? Tak Jakich:... Nie Posiadane nieruchomości i tytuł dysponowania: Własność Najem Dzierżawa Inne Własność Najem Dzierżawa Inne Własność Najem Dzierżawa Inne

5 CZĘŚĆ II Wariant A - Dla organizacji zgłaszającej do konkursu, jako dzieło obywatelskie całokształt działalności organizacji 1. Dziedzina, z którą organizacja identyfikuje swoją działalność: Edukacja narodowa Kultura i dziedzictwo narodowe Służba bliźniemu (ochrona zdrowia i działalność charytatywna) Rozwój regionalny (działania na rzecz wspólnoty lokalnej i ochrony środowiska przyrodniczego) Dyplomacja społeczna (współpraca międzynarodowa, międzyetniczna i międzyreligijna) 2. Uzasadnienie zgłoszenia działalności organizacji do udziału w konkursie 3. Charakterystyka działalności organizacji 3.1. Geneza organizacji - co było impulsem/motywacją do jej utworzenia

6 3.2. Charakterystyka osoby (grupa osób) z inicjatywy, których utworzono organizację 3.3.Misja organizacji 3.4. Formy działalności

7 3.5. Czy cele i zadania, które legły u podstaw powołania organizacji są nadal aktualne, czy ulegały w trakcie działalności organizacji zmianom? Jeśli tak to, na czym one polegały i jakie były przyczyny? 3.6. Charakterystyka adresatów działalności organizacji (ze wskazaniem czy zasięg działania organizacji jest lokalny, regionalny, ogólnopolski, czy międzynarodowy) 3.7. Najważniejsze zrealizowane przez organizację przedsięwzięcia (od chwili powstania do chwili obecnej):

8 3.8. Co można uznać za największy sukces organizacji? Proszę uzasadnić 3.9. Z jakimi największymi trudnościami musiała zmierzyć się organizacja, jakie były ich przyczyny i uwarunkowania?

9 3.10. Jak można określić styl kierowania organizacją? Czy w okresie działania organizacji ten styl ulegał zmianie? Jakie pozytywne skutki w życiu publicznym spowodowała działalność organizacji? 4. Relacje organizacji z państwem i otoczeniem społecznym 4.1. Instytucje państwowe / władze lokalne, regionalne i centralne, z którymi organizacja współpracuje (proszę wskazać, na czym ta współpraca polega)

10 4.2. Organizacje społeczne i inicjatywy obywatelskie, z którymi organizacja współpracuje (proszę wskazać, na czym ta współpraca polega) 4.3. Inne środowiska, z którymi organizacja współpracuje (proszę wskazać, na czym ta współpraca polega)

11 4.4. Wnioski ze współpracy z instytucjami i organizacjami dla przyszłych działań organizacji 5. Dokumentacja działalności organizacji zgłoszonej do konkursu jako dzieło obywatelskie Przedmiot dokumentacji (nazwa dokumentu lub załącznika) Ilość

12 6. Rekomendacje Tytuł naukowy: Imię: Nazwisko: Instytucja: Stanowisko: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Inne: Tytuł naukowy: Imię: Nazwisko: Instytucja: Stanowisko: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Inne:

13 7. Opinia Starosty Powiatowego o organizacji i jej działalności

14 CZĘŚĆ II Wariant B - Dla organizacji zgłaszającej do konkursu, jako dzieło obywatelskie konkretne przedsięwzięcie 1. Nazwa dzieła: a. Data rozpoczęcia dzieła: b. Data zakończenia dzieła: 2. Dziedzina, z którą organizacja identyfikuje zgłaszane przedsięwzięcie: Edukacja narodowa Kultura i dziedzictwo narodowe Służba bliźniemu (ochrona zdrowia i działalność charytatywna) Rozwój regionalny (działania na rzecz wspólnoty lokalnej i ochrony środowiska przyrodniczego) Dyplomacja społeczna (współpraca międzynarodowa, międzyetniczna i międzyreligijna) 3. Uzasadnienie zgłoszenia przedsięwzięcia do udziału w konkursie

15 4. Charakterystyka przedsięwzięcia 4.1. Geneza przedsięwzięcia - co było impulsem / motywacją do jego podjęcia 4.2. Charakterystyka osoby (grupy osób) z inicjatywy, których powstał o przedsięwzięcie 4.3. Misja przedsięwzięcia 4.4. Charakterystyka adresatów przedsięwzięcia (ze wskazaniem czy zasięg dzieła jest lokalny, regionalny, ogólnopolski, czy międzynarodowy)

16 4.5. Charakterystyka / opis przebiegu przedsięwzięcia 4.6. Rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji przedsięwzięcia:

17 4.7. Co, można uznać za największy sukces (z)realizowanego przedsięwzięcia? Proszę uzasadnić 4.8. Z jakimi największymi trudnościami musieli zmierzyć się organizatorzy przedsięwzięcia zgłoszonego do konkursu? 4.9. Jakie skutki społeczne przyniosła realizacja przedsięwzięcia?

18 5. Relacje z państwem i otoczeniem społecznym podczas realizacji przedsięwzięcia 5.1. Instytucje państwowe / władze lokalne, regionalne i centralne, z którymi współpracowano podczas realizacji przedsięwzięcia (proszę wskazać, na czym ta współpraca polegała) 5.2. Organizacje społeczne i inicjatywy obywatelskie, z którymi współpracowano podczas realizacji przedsięwzięcia (proszę wskazać, na czym ta współpraca polegała)

19 5.3. Inne środowiska, z którymi współpracowano podczas realizacji przedsięwzięcia (proszę wskazać, na czym ta współpraca polegała) 5.4. Wnioski ze współpracy z instytucjami i organizacjami dla przyszłych przedsięwzięć 5.5. Kwota środków finansowych przeznaczonych na realizację przedsięwzięcia oraz ich źródła: Przychód: Kwota środków przeznaczonych na dzieło: Kwota: Środki publiczne: Środki prywatne: Granty zagraniczne: Działalność własna: Inne: w tym

20 5.6. Liczba pracowników związanych z realizacja przedsięwzięcia: Liczba pracowników etatowych: Liczba pracowników kontraktowych: Liczba wolontariuszy: 6. Dokumentacja przedsięwzięcia zgłoszonego do konkursu, jako dzieło obywatelskie Przedmiot dokumentacji (nazwa dokumentu lub załącznika) Ilość

21 7. Rekomendacje Tytuł naukowy: Imię: Nazwisko: Instytucja: Stanowisko: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Inne: Tytuł naukowy: Imię: Nazwisko: Instytucja: Stanowisko: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Inne:

22 8. Opinia Starosty Powiatowego o organizacji i zgłoszonym do konkursu konkretnym przedsięwzięciu