Rezonans magnetyczny jest tomograficzną

Transkrypt

1 Zastosowanie rezonansu magnetycznego w onkologii spektrum możliwości Dzięki wysokiej czułości i wysokiej swoistości rezonans magnetyczny stał się jedną z najdokładniejszych metod obrazowania dostępnych na świecie. Podążanie za nowinkami stosowanymi powszechnie na całym świecie daje możliwości rozwijania coraz lepszych technologii niezbędnych do szybkiego i profesjonalnego diagnozowania chorób nowotworowych we wczesnych fazach rozwoju patologii. MGR INŻ. AGNIESZKA SOPEL konsultantka ds. inżynierii klinicznej i technologii medycznej Rezonans magnetyczny jest tomograficzną techniką diagnostyki obrazowej. Na określenie urządzenia używa się następujących nazw i skrótów: MRI (obrazowanie rezonansem magnetycznym, ang. Magnetic Resonance Imaging), NMR (jądrowy rezonans magnetyczny, ang. Nuclear Magnetic Resonance) oraz często stosowany w rozporządzeniach ministra zdrowia RM po prostu rezonans magnetyczny. Zjawisko rezonansu magnetycznego odkryto w 1946 r. Felix Bloch oraz Edward Mills Purcell opracowali niezależnie od siebie nowe metody precyzyjnych pomiarów jądrowego rezonansu magnetycznego. W 1952 r. otrzymali za to odkrycie Nagrodę Nobla. Pierwsze zadowalające obrazy ciała ludzkiego otrzymał Damadian w 1977 r. Uzyskał on bowiem pierwsze wyniki, które miały wartość diagnostyczną. W 1977 r. Mansfield i Lauterbur wykorzystali metodę gradientów pola magnetycznego; w 2003 r. otrzymali Nagrodę Nobla (1). Title: The use of magnetic resonance imaging in oncology the spectrum of possibilities Streszczenie W artykule poruszono kwestie związane z onkologiczną diagnostyką obrazową za pomocą rezonansu magnetycznego. W ostatnich latach dzięki Narodowemu Programowi Zwalczania Chorób Nowotworowych powstało bądź zostało zmodernizowanych w Polsce kilka ośrodków onkologicznych, w tym pracowni rezonansu magnetycznego. Rezonans magnetyczny stosowany jest w szerokim zakresie w diagnostyce onkologicznej oraz przy planowaniu radioterapeutycznym przed leczeniem i w trakcie leczenia pacjenta. W artykule przedstawiono wykorzystanie nowoczesnych technologii rezonansu magnetycznego w dziedzinie onkologii na świecie. Niektóre z tych technologii do tej pory nie są stosowane w Polsce. Słowa kluczowe MRI, NMR, rezonans magnetyczny, onkologia, 7-teslowy MRI, diagnostyka, planowanie radioterapeutyczne Summary The article discusses the issues related to oncology diagnostic imaging by magnetic resonance imaging. In recent years, thanks to the National Anti-Cancer Program, created or have been upgraded in Poland several oncology centers, including magnetic resonance laboratory. Magnetic resonance imaging is used widely in the diagnosis of cancer and in planning radiotherapy before and during the treatment of the patient. The article presents the use of modern technology, magnetic resonance imaging in oncology worldwide. Some of these technologies have not yet used in Poland. Keywords MRI, NMR, magnetic resonance, oncology, 7-Tesla MRI, diagnosis, radiotherapy planning Podstawy fizyczne MRI W obrazowaniu techniką rezonansu magnetycznego wykorzystuje się zjawisko magnetycznego rezonansu jądrowego. Zjawisko to rejestruje się dla jąder wodoru, które wchodzą w skład wszystkich tkanek ciała, począwszy od mięśni, poprzez tkankę łączną, tkankę tłuszczową po tkankę nerwową. Co więcej, zjawisko rezonansu zachodzi tylko dla tych jąder, które mają tzw. spin niezerowy. Do takich jąder zaliczane są te, które mają nieparzystą liczbę protonów i/lub neutronów. Zatem jądro wodoru, które składa się z 1 protonu oraz 1 neutronu, spełnia powyższe warunki. Proton, który ma dodatni ładunek elektryczny, ma moment pędu tzw. spin. Pole elektryczne powstaje w przypadku przemieszczania się ładunku elektrycznego, jak to ma miejsce w przypadku wirującego protonu. Elektryczne pole indukuje pole magnetyczne. Będący w ruchu proton wytwarza pole magnetyczne, stając się małym magnesem. Umieszczony w polu magnetycznym proton, oprócz spinu, wykonuje ruch wirowy, zwany precesją. Jest to ruch porównywalny do ruchu dziecięcej zabawki zwanej bączkiem. Częstotliwość 36

2 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 3/2015 precesji jest proporcjonalna do natężenia indukcji pola magnetycznego i jest określana jako precesja Larmora wzorem: ω = γ B [1], gdzie: ω częstotliwość kołowa, γ współczynnik żyromagnetyczny, dla wodoru wynosi 42,6 Mhz/T, B indukcja pola magnetycznego, która w stosowanych systemach MRI wynosi najczęściej 1,5 lub 3 T. Dla jąder wodoru i indukcji pola magnetycznego równej 1 T = 42,58 MHz/T, dla systemów 1,5 T częstotliwość precesji Larmora wynosi 63,9 MHz/T. Protony umieszczone w polu magnetycznym ulegają uporządkowaniu. Część z nich ustawia się zgodnie ze zwrotem pola magnetycznego równolegle, a część ustawia się w przeciwnym kierunku do zwrotu pola magnetycznego. Jądra ustawione równolegle cechują się niższą energią niż jądra ustawione w odwrotnym kierunku. Po umieszczeniu pacjenta w tzw. tunelu (gantrze MR), w którym znajduje się magnes, generowana jest fala radiowa o częstotliwości radiowej, takiej samej jak częstotliwość precesji. Działanie impulsu RF jest krótkotrwałe. Fala radiowa zwana impulsem RF (ang. Radio Frequency) ma na celu wywołanie zakłócenia w precesji protonów. Tylko wówczas będzie możliwa wymiana energii impulsu RF z protonami. Wymiana energii między protonami i impulsem RF to właśnie zjawisko rezonansu. W najprostszym ujęciu rezonans zachodzi wówczas, gdy protony wirują z częstotliwością podawaną przez impuls RF. Spełnienie warunków niezerowego spinu pola magnetycznego i częstotliwości rezonansowej nie gwarantuje uzyskania obrazu. Pozyskiwanie obrazu w urządzeniu MR jest wynikiem rejestracji zmian wektorów magnetyzacji, za którym idą zmiany energii. Zmiany te zależą od zmian pola magnetycznego i w tym przypadku odgrywają rolę cewki gradientowej. Do uzyskania sygnału z różnych części obiektu badanego niezbędne jest zastosowanie gradientów pola magnetycznego. Zadaniem gradientów jest czasowe i przestrzenne różnicowanie pola magnetycznego w każdym jego punkcie. Uzyskuje się to dzięki systemowi cewek gradientowych umieszczonych na obwodzie, wewnątrz magnesu. Analiza sygnału i rekonstrukcja obrazu odbywają się z zastosowaniem transformaty Fouriera, która to jest funkcją matematyczną. Znajduje ona zastosowanie w przetwarzaniu sygnałów cyfrowych, rekonstruowaniu obrazów medycznych oraz w wielu innych dziedzinach techniki (2). Typy systemów rezonansu magnetycznego Systemy rezonansu magnetycznego są dostępne jako systemy otwarte bądź zamknięte. Standardowo używane są systemy zamknięte tunelowe, które pozwalają na uzyskanie bardzo wysokiego pola magnetycznego. Z tego powodu zamknięte systemy doskonale nadają się do zastosowań badawczych i diagnostycznych technik obrazowania. Systemy tunelowe odznaczają się nadmiernym natężeniem dźwięku hałas przełączania gradientu może brzmieć w większości przypadków jak młot pneumatyczny. W efekcie powstały cewki gradientowe z pakietem redukującym hałas generowany przez gradienty oraz specjalistyczne sekwencje obrazujące, o zredukowanym poziomie hałasu akustycznego do określonych wartości dźwięku, wyrażonych w db(a) (3). W ciągu ostatnich dwudziestu lat zostały opracowane urządzenia o większej średnicy gantry (otworu aparatu) w celu obniżenia przypadków klaustrofobii u pacjentów oraz możliwości przeprowadzenia badań u pacjentów otyłych. Otwarte systemy rezonansu magnetycznego Główną zaletą systemów otwartych jest zmniejszenie poziomu klaustrofobii u pacjentów. Są one lepiej dostosowane do celów interwencyjnych, ponieważ oferują możliwość dostępu do pacjenta praktycznie ze wszystkich stron. Systemy otwarte posiadają magnesy o wartości indukcji pola magnetycznego w zakresie od 0,3 T (magnesy stałe) do 1,5 T (magnesy nadprzewodnikowe). Większość systemów otwartych to układy o cichej pracy, oferujące więcej miejsca dla pacjentów otyłych, niepełnosprawnych oraz dzieci. W większości przypadków systemy te dedykowane są do dziedzin ortopedycznych. Głównymi wskazaniami do przeprowadzenia badań na otwartych systemach rezonansu magnetycznego są patologie regionów kolan, łokci, rąk oraz ramion. Co więcej, systemy te są mniejsze i łatwiejsze w montażu. Budowa aparatu rezonansu magnetycznego Zjawisko rezonansu magnetycznego zachodzi w przypadku posiadania przez urządzenie: obiektu badanego (pacjenta), stałego pola magnetycznego o określonym natężeniu oraz nadajnika impulsu RF o częstotliwości Larmora. Do uzyskania obrazu niezbędne są cewki gradientowe umożliwiające wybór warstwy i określenie miejsca sygnału, cewki nadawczo-odbiorcze, wysyłające i odbierające sygnał oraz układ, który wykona obliczenia w tym przypadku stacja robocza (komputer o wysokiej wydajności). Niezbędnym elementem przy przeprowadzaniu diagnostyki jest stacja opisowa wyposażona w specjalistyczne oprogramowanie. Taka stacja, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia (4), powinna być umieszczona w osobnym pomieszczeniu i spełniać warunki pomieszczenia opisowego: 1) oświetlenie powierzchni roboczej monitora nie większe niż 15 lux; 2) ściany pomieszczenia wykończone ciemną, niepołyskliwą powierzchnią; 37

3 3) ubranie osób opisujących niezawierające elementów odbijających światło. Na sam system MRI składają się takie elementy jak: magnes jego rodzaj i indukcyjność zależą w dużej mierze od zastosowania aparatu, np. elektromagnesy o indukcyjności 0,2 T w systemach otwartych, magnesy nadprzewodnikowe w systemach zamkniętych 0,7-3 T w diagnostyce, 7-9 T w aparatach dedykowanych do doświadczeń laboratoryjnych, które coraz częściej wykorzystywane są w diagnostyce onkologicznej; w Polsce najczęściej spotyka się magnesy o indukcyjności 1,5 T; klatka Faradaya, która izoluje pomieszczenie z polem magnetycznym i wytłumia sygnał; klatka Faradaya przy budowaniu nowych pracowni rezonansu magnetycznego musi być uwzględniana przez projektantów w projektach wykonawczych; nadajnik RF (ang. Resonance Frequency); zestaw cewek, które obsługują aparat, w tym m.in.: powierzchniowe, objętościowe, jednoi wielokanałowe wyposażenie zależy przede wszystkim od rodzaju wykonywanych badań; cewka Body z ang. body coil, główna cewka wbudowana w aparat; stacje operatorskie i opisowe, zgodne z wymogami ministra zdrowia (5); układ chłodzenia, wymiennik ciepła najczęściej spotyka się chłodzenie ciekłym helem (-271 C); jest to niezwykle ważne w przypadku systemów z magnesami nadprzewodnikowymi; UPS, czyli systemy zasilania awaryjnego. Zastosowanie rezonansu magnetycznego w medycynie Dzięki wysokiej czułości i wysokiej swoistości rezonans magnetyczny stał się jedną z najdokładniejszych metod obrazowania dostępnych na świecie. Z uwagi na nieinwazyjność możliwości uzyskania lepszego kontrastu tkanek wynikającego z zawartości wody MRI stało się standardem w obrazowaniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN), serca, mięśni, tkanek miękkich oraz podstawą diagnostyki onkologicznej. Wykres 1 przedstawia liczbę przeprowadzanych badań techniką rezonansu magnetycznego w podziale na poszczególne regiony ciała człowieka (6). Jednym z pierwszych zastosowań MRI była diagnostyka OUN. Systemy rezonansu magnetycznego wykazują większą czułość i swoistość, jeśli chodzi o ocenę zmian nowotworowych i rozrostowych oraz zmian degeneracyjnych niż inne urządzenia diagnostyczne. Jedno z najważniejszych zastosowań w planowaniu zabiegów neurochirurgicznych oraz planowaniu leczenia radioterapeutycznego tak, aby nie uszkodzić najważniejszych ośrodków korowych oraz zdrowych tkanek nieobjętych procesem nowotworzenia. Głównymi wskazaniami do przeprowadzenia badania za pomocą MR są: procesy zapalne, nowotwory, zmiany naczyniopochodne, nieprawidłowości rozwojowe. Wskazaniem do angio-mr (angiografia rezonansu magnetycznego) jest ocena dużych naczyń tętniczych bez konieczności inwazyjnej arteriografii. Spektroskopia jako kolejna funkcjonalność MRI ma zastosowanie w diagnostyce zmian nowotworowych. Problem z zakupem MRI? 8 sierpnia 2014 r. Ministerstwo Zdrowia ogłosiło konkurs ofert na wybór realizatorów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Chodziło o zadanie pn. Zakup aparatury diagnostycznej dla wczesnego wykrywania nowotworów, dotyczące zakupu tomografów komputerowych i rezonansów magnetycznych. Przedmiotem konkursu był wybór Nazwa jednostki Adres Liczba Przyznana kwota Szpital Uniwersytecki nr 2 im dr. Jana Biziela w Bydgoszczy Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Wł. Biegańskiego Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie SP Zespół Opieki Zdrowotnej w Krasnymstawie Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Sp. z o.o. ul. Ujejskiego Bydgoszcz ul. gen. Władysława Sikorskiego Grudziądz ul. Ceramiczna Chełm ul. Sobieskiego Krasnystaw ul. Oś. Złotej Jesieni Kraków zł zł zł zł zł Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie ul. Wołoska 137, Warszawa zł Zespół Opieki Zdrowotnej w Ostrowcu Świętokrzyskim ul. Szymanowskiego Ostrowiec Świętokrzyski Tab. 1. Ośrodki wyłonione do realizacji zadania Zakup aparatury diagnostycznej dla wczesnego wykrywania nowotworów zł 38

4 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 3/2015 realizatorów zadania na rok Elementem programu finansowanym przez Ministerstwo Zdrowia były koszty zakupu tomografów komputerowych oraz rezonansów magnetycznych dla potrzeb diagnostyki onkologicznej. W ramach zadania Ministerstwo nie finansowało kosztów dostawy, instalacji, serwisowania zakupionej aparatury oraz szkoleń personelu w zakresie obsługi sprzętu (7). To pewnego rodzaju kuriozum, nasuwa się bowiem pytanie, czy w Ministerstwie Zdrowia pracują kompetentne osoby, które mają choć trochę pojęcia o aparaturze medycznej. W ustawie o wyrobach medycznych z 2010 r. widnieją wyraźne zapisy: Rozdział 11. Używanie i utrzymywanie wyrobów. Art. 90.: 1. Wyrób powinien być właściwie dostarczony, prawidłowo zainstalowany i utrzymywany oraz używany zgodnie z przewidzianym zastosowaniem, a użytkownik wyrobu jest obowiązany do przestrzegania instrukcji używania. Z powyższych zapisów wynika, że dostawca aparatury ma w swoim obowiązku prawidłowo dostarczyć, zainstalować aparaturę oraz przeprowadzić szkolenia personelu w zakresie obsługi aparatury. Lecz co, jeśli te koszty zdaniem ministra nie powinny obejmować wartości urządzenia? W takiej sytuacji szpitale, zgodnie z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych (8), powinny przeprowadzić odrębne postępowanie przetargowe na wyżej wymienione usługi. Do tej pory nie ogłaszano tego typu postępowań. Ministerstwo Zdrowia 22 października 2014 r. poinformowało, że decyzją Komisji Konkursowej do realizacji programu zdrowotnego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, zadanie: Zakup aparatury diagnostycznej dla wczesnego wykrywania nowotworów? w zakresie rezonansów magnetycznych na ten sam rok 2014 zostały wyłonione ośrodki przedstawione w tab. 1 (9). Od ogłoszenia wyboru realizatorów do prawidłowego zakończenia konkursu szpitale miały 71 dni, w tym 41 dni roboczych. Należy brać pod uwagę, że postępowania przetargowe na dostawę tego typu aparatury medycznej muszą trwać minimum 40 dni, zgodnie z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych (10). Nasuwa się pytanie: gdzie pozostawiono czas na konsultację i wybór optymalnych parametrów technicznych tak specjalistycznego urządzenia i jego wyposażenia. Na problem późnego publikowania postępowań konkursowych zwracała już wcześniej uwagę ministrowi zdrowia Najwyższa Izba Kontroli (11) w wynikach kontroli z 12 czerwca 2014 r.: Najwyższa Izba Kontroli negatywnie ocenia skuteczność realizacji przez Ministra Zdrowia w latach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Nie zostały osiągnięte cele Programu określone ustawą o ustanowieniu NPZChN. Wartości wskaźników wczesnego wykrywania nowotworów i skuteczności leczenia nadal znacznie odbiegają od średnich europejskich. ( ) W działaniach Ministra Zdrowia stwierdzono nieprawidłowości, wpły- 7.0 T T2* IMAGE Central intercommissural line 1.5 T T1 Image Central intercommissural line Ryc. 1. Porównanie obrazów z urządzeń MRI 7- i 1,5-teslowych (13) Źródło: Zang-Hee Ch.: 7.0 Tesla MRI Brain Atlas. Wydawnictwo Springer, 2010 Badania MR poszczególnych regionów ciała [%} Wykres 1. Liczba przeprowadzanych badań techniką rezonansu magnetycznego w podziale na poszczególne regiony ciała człowieka (6). Na podstawie Europejskiego Forum Rezonansu Magnetycznego, EMRF (ang. European Magnetic Resonance Forum), The Basic Textbook for the European Magnetic Resonance Forum, 8th Edition; Version 8.2, January 2015 wające na skuteczność osiągnięcia celów Programu, polegające m.in. na: ( ) prowadzeniu postępowań konkursowych i zawieraniu umów w drugim i trzecim kwartale roku, co znacznie utrudniało realizację zadań. Co na to Ministerstwo Zdrowia? Nic. Kolejny konkurs na koniec roku. Nowoczesne technologie Osoby zajmujące się w szpitalach aparaturą medyczną mają niewiele możliwości przedstawienia nowoczesnych technologii, jakie mogą być zastosowane w systemach rezonansu magnetycznego. Niemniej jednak na świecie stosuje się obecnie 7-teslowe systemy rezonansu magnetycznego. Kręgosłup Mózg Głowa i szyja Kończyny górne Kończyny dolne Brzuch i miednica Klatka piersiowa Piersi 39

5 7-teslowe urządzenie kwalifikowane jest jako tzw. ultrawysokopolowy MRI. Przy obrazowaniu należy mieć na uwadze trzy podstawowe czynniki, które decydują o możliwościach zastosowań MR. Są nimi: stosunek sygnału do szumu (SNR), szybkość przetwarzania obrazu i rozdzielczość przestrzenna. Dzięki wyższym wartościom sygnału do szumu (SNR) oraz kontrastu do szumu (CNR) w porównaniu do niższych natężeń pól oraz dzięki wysokiej rozdzielczości można uzyskiwać obrazy wysokiej jakości i wartości diagnostycznej. System 7-teslowy z wyżej wymienionych względów wykorzystywany jest na świecie do diagnostyki przeróżnych patologii, takich jak: stwardnienie rozsiane (MS), guzy mózgu, chorób neurodegeneracyjnych oraz chorób naczyniowo-mózgowych. Ponadto dodatkowy wgląd w patogenezę chorób mózgu obrazów uzyskanych z 7-teslowego MRI może być podstawą do rozwoju nowych terapii (12). Niezbędne wyposażenie dodatkowe pracowni MR Przy projektowaniu i wyposażaniu pracowni rezonansu magnetycznego należy brać pod uwagę niezbędne specjalistyczne wyposażenie dodatkowe. Do takiego wyposażenia zalicza się następujące przedmioty: gaśnicę niemagnetyczną, zestaw fantomów do kalibracji i testowania aparatu, półki do przechowywania cewek w pomieszczeniu z magnesem (bez elementów metalowych), dwugłowicowy wstrzykiwacz środka kontrastowego kompatybilny z pracą w polu magnetycznym, niemagnetyczną leżankę do transportu chorych leżących, niemagnetyczny wózek do transportu chorych w pozycji siedzącej, pulsoksymetr kompatybilny z pracą w polu magnetycznym, kamerę wideo i monitor do obserwacji pacjenta, detektor implantów metalowych (ręczny lub bramka). Należy mieć na uwadze, że wszystkie elementy znajdujące się w pobliżu aparatu muszą być amagnetyczne, czyli przystosowane do pracy w polu magnetycznym. Podsumowanie Dzięki spektrum możliwości, jakie ukazuje Ministerstwo Zdrowia, zastosowanie nowoczesnych technologii medycznych w Polsce jest dosyć utrudnione. Niemniej jednak warto obserwować i podążać za nowinkami stosowanymi powszechnie na całym świecie. Daje to możliwości rozwijania coraz lepszych technologii niezbędnych do szybkiego i profesjonalnego diagnozowania chorób nowotworowych we wczesnych fazach rozwoju patologii, a tym samym obniżenia i tak już wysokich współczynników zgonów. W Polsce choroby nowotworowe są obecnie przyczyną około 20% wszystkich zgonów, w tym około 40% zgonów u kobiet w wieku lat i 30% zgonów u mężczyzn w wieku lat. Dynamika wzrostu liczby zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce jest znacznie większa od dynamiki wzrostu liczby ludności i należy do najwyższych w Europie. Niestety w Polsce uzyskuje się wyleczenie lub pięcioletnie przeżycia u mniej niż 30% chorych na nowotwory. Odbiega to od szybko poprawiającej się sytuacji w krajach Europy Północnej i Zachodniej, gdzie uzyskuje się ponad 40% wyleczeń, i w USA, gdzie uzyskuje się około 50% wyleczeń (14). Piśmiennictwo 1. Radiologia. Diagnostyka obrazowa. Rtg., TK, USG, MR i medycyna nuklearna. Red. B. Pruszyński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Radiologia. Diagnostyka obrazowa. Rtg., TK, USG, MR i medycyna nuklearna. Red. B. Pruszyński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Europejskie Forum Rezonansu Magnetycznego, EMRF (ang. European Magnetic Resonance Forum), The Basic Textbook for the European Magnetic Resonance Forum, 8 th Edition; Version 8.2, January Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Załącznik nr 1 Wymagania dotyczące opisu i przeglądu obrazów rejestrowanych w postaci cyfrowej (Dz.U. z 2011 r., nr 51, poz. 265). 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Załącznik nr 1 Wymagania dotyczące opisu i przeglądu obrazów rejestrowanych w postaci cyfrowej (Dz.U. z 2011 r., nr 51, poz. 265). 6. Europejskie Forum Rezonansu Magnetycznego, EMRF (ang. European Magnetic Resonance Forum), The Basic Textbook for the European Magnetic Resonance Forum, 8 th Edition; Version 8.2, January Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U. z 2010 r., nr 107, z poźn. zm.). 8. Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2004 r., nr 19, poz. 177, z późn. zm) programy-zdrowotne/konkursy/narodowy-program-zwalczania-chorob-nowotworowych/zakup-aparatury-diagnostycznej-dla-wczesnegowykrywania-nowotworow2 (data odczytu: r.). 10. Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2004 r., nr 19, poz. 177, z późn. zm.). 11. Informacja o wynikach kontroli realizacja zadań Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych KZD /2013; Nr ewid. 16/2014/P/13/130/KZD; Najwyższa Izba Kontroli. 12. Kolka A., Hendriksea J., Zwanenburg J.M., Visser F., Luijten P.R.: Clinical applications of 7 T MRI in the brain. European Journal of Radiology, 82 (2013), Zang-Hee Ch.: 7.0 Tesla MRI Brain Atlas. Wydawnictwo Springer, Polska Unia Onkologii, (data odczytu: ). 40