Glukokortykosteroidy w świetle przepisów antydopingowych

Transkrypt

1 Na liście substancji i metod zabronionych przez Światową Agencję Antydopingową (WADA) glukokortykosteroidy figurują od 2003 roku. 85 Dorota Kwiatkowska, Andrzej Pokrywka, Radosław Jaźwiec, Ewa Turek-Lepa, Danuta Stańczyk, Zuzanna Szczepańska, Barbara Wójcikowska-Wójcik Glukokortykosteroidy w świetle przepisów antydopingowych Opracowanie stanowi przegląd zasadniczych zagadnień wiążących się z wykorzystywaniem glukokortykosteroidów przez sportowców do celów dopingowych. Autorzy opisują: działanie tych substancji na różne procesy ustrojowe, kontrowersje wokół tzw. kryterium dopingowego, metodykę detekcji oraz aktualne przepisy regulujące zasady korzystania z leków zawierających glukokortykosteroidy przez sportowców w przypadkach zachorowań. SŁOWA KLUCZOWE: doping zakazane środki glukokortykosteroidy Z Zakładu Badań Antydopingowych Instytutu Sportu w Warszawie. Umieszczenie w 2004 r. przez Światową Agencję Antydopingową (WADA) glukokortykosteroidów na liście substancji zakazanych w sporcie, przy równoczesnym udostępnienia ich w postaci leków, ale pod pewnymi warunkami, do stosowania w terapii sportowców zmusiło środowisko sportowe (lekarzy, trenerów, zawodników) do dokładnego zapoznania się z przepisami antydopingowymi, zwłaszcza tymi, które regulują zasady wyłączeń terapeutycznych (TUE). Zmusiło również do zwrócenia baczniejszej uwagi na charakter tych środków farmaceutycznych, mechanizm ich działania i wpływu na organizm ludzki w specyficznych warunkach wysiłku fizycznego, jak ma to miejsce w sporcie. Przed ośrodkami badawczymi stanęło zadanie dalszego doskonalenia i standaryzacji metod analizy próbek kontrolnych Sport Wyczynowy 2006, nr 1-2/

2 86 Dorota Kwiatkowska i inni na zawartość glukokortykosteroidów oraz kryteriów oceny wyników badań analitycznych (dopuszczalny poziom stężenia glukokortykosteroidów w moczu zawodnika). Omówieniu tych trzech zagadnień poświęcony jest, w głównej mierze, niniejszy artykuł. Działanie glukokortykosteroidów Glukokortykosteroidy należą do kortykosteroidów, wywołujących efekt farmakologiczny o różnym nasileniu, podobny do działania endogennych hormonów, takich jak kortyzon i kortyzol (hydrokortyzon). Najwcześniej poznano ich wpływ na gospodarkę węglowodanową organizmu. Związki te, w odróżnieniu od hormonów peptydowych, przenikają przez błony komórkowe, wiążą się ze swoistym receptorem cytoplazmatycznym, który następnie migruje do jądra komórkowego i moduluje ekspresję określonych genów. Ich główne działanie metaboliczne jest odwrotne do działania insuliny. Podanie glukokortykosteroidów na pewien czas zwiększa stężenie glukozy we krwi poprzez kilkukrotne wzmożenie glukoneogenezy, zmniejszenie metabolizmu glukozy kosztem kwasów tłuszczowych oraz nasilenie glikogenolizy pozawątrobowej (14). Glukokortykosteroidy oddziałują prokatabolicznie w stosunku do białek. Ponadto stymulują lipolizę i utlenianie kwasów tłuszczowych. Potęgują działanie adrenaliny i noradrenaliny na naczynia krwionośne oraz zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego (tzw. efekt inotropowy dodatni) (14). Zauważa się również ich wpływ na skład krwi (zwiększają m.in. liczbę erytrocytów) oraz pobudzające działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Przy stosowaniu dużych dawek rejestrowano zmiany EEG i stany euforyczne (11, 12). Nader wysokie poziomy kortyzolu, jakie notowano u sportowców, związane były ze stanem przetrenowania (8). Ze względu na działanie przeciwzapalne oraz obniżające odporność immunologiczną glukokortykosteroidy są szeroko stosowane w lecznictwie, m. in. w reumatologii, leczeniu astmy oskrzelowej, wstrząsu alergicznego, obrzęku płuc, zapaści naczyniowej, obniżonej odporności organizmu po przeszczepach, w dermatologii, okulistyce i innych dziedzinach medycyny, gdzie mówiąc ogólnie pożądane jest regulowanie odpowiedzi układu odpornościowego (1, 3, 6). Jednak, o czym trzeba pamiętać, preparaty zawierające glukokortykosteroidy, stosowane przewlekle, zaburzają mechanizmy regulujące działanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Produkcja glukokortykoidów przez organizm (glukokortykoidy endogenne) jest regulowana przez mechanizm sprzężenia zwrotnego. Jeśli związki te trafią do organizmu z zewnątrz (egzogenne glukokortykoidy), to nastąpi tłumienie wydzielania kortykotropiny. Z tego powodu może nawet dojść do zaniku kory nadnerczy i zmniejszenia wydzielania endogennego kortyzolu. Stosując glukokortykosteroidy przewlekle lub w większych dawkach należy się liczyć z obniżeniem odporności organizmu oraz niekorzystnymi zmianami w metabolizmie kostnym. Te ostatnie wiążą się ze zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelitach, przy jednoczesnym

3 Glukokortykosteroidy w świetle przepisów antydopingowych 87 zwiększeniu jego wydalania przez nerki. Wskutek tego wzrasta ryzyko złamań i mikrourazów kości (9). Zasadniczą kwestią, która nas interesuje, jest wyjaśnienie, dlaczego, z jakich powodów, glukokortykosteroidy znajdują się na liście środków zabronionych w sporcie, a dla ich detekcji sięga się po wyrafinowane techniki analityczne. Glukokortykosteroidy jako środki zakazane w sporcie Komisja Medyczna Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego już w 1975 roku podjęła działania mające na celu ograniczenie wykorzystywania glukokortykosteroidów przez sportowców. Panowało wówczas przekonanie, iż były one nadużywane nie do celów leczniczych, lecz ze względu na ich działanie przeciwbólowe, psychostymulujące i antystresowe (5, 15). Na liście środków i metod zabronionych przez MKOl umieszczono je wśród związków podlegających ograniczeniom (obok alkoholu, marihuany, środków miejscowo-znieczulających i beta-adrenolityków). Poszczególne międzynarodowe federacje sportowe miały decydować o tym, czy ich użycie przez sportowców będzie karane, czy nie. Jednak w praktyce rzadko wymagały od laboratoriów kontroli dopingu oznaczania glukortykosteroidów w próbkach moczu pobranych od sportowców startujących w zawodach (pewne znaczenie miał w tym przypadku brak dokładnej metody analizy ilościowej). We wrześniu 2003 roku Komitet Wykonawczy Światowej Agencji Antydopingowej wprowadził zakaz stosowania glukokortykosteroidów podczas zawodów we wszystkich dyscyplinach sportu. Od 1 stycznia 2004 roku zakaz ten dotyczył używania tylko preparatów podawanych doustnie, doodbytniczo, dożylnie i domięśniowo. Inne sposoby podania (np. w maści) w celach leczniczych wymagały zaświadczenia lekarskiego (rozdział 8 Międzynarodowego Standardu Wyłączeń dla Celów Terapeutycznych; TUE Therapeutic Use Exemptions) (19). W kolejnym wydaniu Listy WADA, obowiązującym w 2005 roku, pojawiła się uwaga dotycząca glukortykosteroidowych preparatów dermatologicznych; ich stosowanie nie wymaga wyłączenia (18). Od 1 stycznia 2006 roku miejscowe używanie przez sportowców preparatów glukokortykosteroidowych (do nosa, w schorzeniach jamy ustnej, uszu i oczu) także nie wymaga uzyskania wyłączenia dla celów terapeutycznych (13). Inną aktualną i ważną sprawą jest standaryzacja metodologii analitycznej w badaniach próbek kontrolnych na zawartość glukokortykosteroidów oraz ustalenie tzw. dopuszczalnego progu ich stężenia w próbce moczu pobranej od sportowca w czasie zawodów (kryterium dopingowe). Metody wykrywania glukokortykosteroidów Oznaczanie glukokortykosteroidów w próbkach moczu sportowców, pobranych do kontroli dopingu podczas zawodów odbywa się przy wykorzystaniu chromatografii cieczowej i tandemowej spektrometrii mas (system połączony LC/MS/MS). System ten odznacza się bardzo wysoką czułością i selektywnością. Praktycznie oznacza to, że bardzo niskie stężenia glukokortykosteroidów,

4 88 Dorota Kwiatkowska i inni rzędu 1-2 ng/ml (4, 7) są możliwe do monitorowania. W Zakładzie Badań Antydopingowych Instytutu Sportu w Warszawie w analityce glukokortykosteroidów wykorzystywany jest chromatograf cieczowy Waters Alliance 2695 z dwufalowym detektorem strojonym UV-VIS połączony z tandemowym spektrometrem mas Micromass Quattro micro (wyposażonym w moduł do jonizacji pod ciśnieniem atmosferycznym API). Tego typu system jest niezbędnym elementem wyposażenia antydopingowego laboratorium na światowym poziomie. W analizie instrumentalnej stosowana jest kolumna Hypersil Hypercarb (4,6 x 100 mm; 7 µm). Fazą ruchomą jest mieszanina wody i acetonitrylu (10:90, v/v) z 0,5% kwasem octowym. Analizę prowadzi się przy jonizacji ujemnej. Kontrowersje wokół kryterium dopingowego Na temat tzw. wartości krytycznej, to znaczy takiego stężenia, powyżej którego obecność glukokotykosteroidów w moczu badanych sportowców uznaje się za wykroczenie wobec przepisów antydopingowych dyskutowano wielokrotnie. Trzeba tu zaznaczyć, że limity obowiązują m.in. w przypadku 19-norandrosteronu, efedryny, metyloefedryny, katyny, karboksy-thc i epitestosteronu. W tej sprawie wypowiadali się przedstawiciele WADA, MKOl i WAADS (World Association of Anti-Doping Scientists Międzynarodowego Stowarzyszenia Naukowców Antydopingowych). W listopadzie 2004 roku członkowie Komitetu Laboratoriów WADA oraz przewodniczący Komisji Medycznej MKOl dr Patrick Schamasch, po kolejnej wymianie poglądów, uznali, iż wprawdzie monitorowanie niskich stężeń glukokortykosteroidów jest możliwe, brak jednak naukowych podstaw do wyznaczenia progu dopingowego. W tej sytuacji za Minimalną Wymaganą Wartość Granicznej Wykrywalności (MRPL) przyjmuje się poziom 30 ng/ml (16). To ustalenie pozwoliło wykluczyć żmudną analizę ilościową (polegającą na porównywaniu pola powierzchni wzorca o znanym stężeniu i wykrytego glukokortykosteroidu, gdyż w przypadku stężenia poniżej 30 ng/ml w próbce nie wykonuje się pełnej ilościowej analizy konfirmacyjnej). Przewodniczący MKOl, dr Jacques Rogge, to ustalenie WADA (dopuszczalność stężenia glukokortykosteroidów w moczu zawodników na poziomie 30 ng/ml) ostro skrytykował. W wypowiedzi, opublikowanej 26 czerwca 2005 roku przez L Equipe, stwierdził: To nie jest do akceptacji. Musimy wiedzieć, co się dzieje w szatniach i w domach sportowców, którzy bezkarnie się dopingują. Obniżmy próg. Natomiast w środowisku sportowym, od dłuższego już czasu, dyskutowana jest kwestia, czy stosowanie glukokortykosteroidów przez sportowców w ogóle powinno być zabronione (podobnie jak w przypadku steroidów anabolicznych). Z powyższych powodów nie tylko środowisko analityków z niecierpliwością oczekuje końcowych wniosków z realizacji projektu badawczego (finansowany przez WADA) pt. Kryteria regulujące niewłaściwe stosowanie glukokortykosteroidów. Zakończenie dwuletnich badań zespołu francusko-szwajcarskiego,

5 Glukokortykosteroidy w świetle przepisów antydopingowych 89 którym kieruje prof. Jacques de Ceaurriz, jest planowane w 2006 roku. Można spodziewać się, że obecnie uznana za dopuszczalną wartość 30 ng/ml zostanie obniżona. Możliwe, że wprowadzone zostaną 2 lub 3 progi, wynika to z dużej różnicy farmakodynamicznej tych środków. Wyłączenie terapeutyczne (TUE) glukokortykosteroidów Jak już wspomniano, leczenie z użyciem niektórych postaci leków zawierających glukokortykosteroidy jest dozwolone, a użycie innych wymaga zaświadczenia lekarskiego zgodnego z TUE (wyłączenie terapeutyczne). O szczegółach dotyczących procedury przyznawania TUE zawodnikom pisał na łamach Sportu Wyczynowego dr Krzysztof Chrostowski (2). Dokładne wymagania odnośnie do przedstawianej komitetowi TUE dokumentacji oraz formularz, który należy wypełnić, można znaleźć na stronach internetowych Komisji do Zwalczania Dopingu w Sporcie ( Glukokortykosteroidy podawane w inhalacjach podlegają uproszczonej procedurze przyznawania TUE. Powinni o tym wiedzieć zawodnicy stosujący takie preparaty, jak: Beclocort, Becodisk, Becotide, Budesonid, Cortare, Flixotide, Horacort, Miflonide, Pulmicort, Symbicort, Tafen Novolizer. 1 Natomiast od 1 stycznia 2006 roku, o czym wspomnieliśmy, ale jeszcze raz powtórzmy, używanie przez sportowców preparatów do stosowania miejscowego (w postaci maści, 1 Nie jest to pełna lista, a tylko najpopularniejsze preparaty. Stosując jakikolwiek inhalator należy się skonsultować z lekarzem odnośnie zawartej w nim substancji leczniczej. kremów lub kropli) w chorobach skóry, oczu, uszu, nosa czy schorzeniach jamy ustnej nie wymaga uzyskania wyłączenia dla celów terapeutycznych (13). Niedozwolone preparaty W Polsce zarejestrowane są różne leki zawierające glukokortykosteroidy. Zawodnicy powinni sprawdzać skład preparatów w celu uniknięcia niezamierzonego dopingu. Poniżej podano przykłady takich preparatów: Betametazon Celestone (roztwór do wstrzyknięć), Diprophos (zawiesina do wstrzyknięć); deksametazon Dexaven (roztwór do wstrzyknięć), Pabi-Dexamethason (tabletki); metylprednizolon Depo-Medrol (zawiesina do wstrzyknięc), Medrol (tabletki), Metypred (tabletki), Solu-Medrol (liofilizat do przygotowania roztworu do wstrzyknięć); prednizolon Encortolon (tabletki), Fenicort (liofilizat do przygotowania roztworu do wstrzyknięć); prednizon Encorton (tabl.); triamcynolon Polcortolon (tabletki), Polcortolon (zawiesina do wstrzyknięc); hydrokortyzon Corhydron (proszek do przygotowania roztworu do wstrzyknięć i wlewu dożylnego), Hydrocortisonum (tabletki i zawiesina do wstrzyknięć) (10). Wyniki badań antydopingowych w świetle statystyki krótki komentarz Wyniki badań antydopingowych przeprowadzonych w 2004 roku w 32 laboratoriach akredytowanych przez WADA pokazują, że glukortykosteroidy były drugą co do liczebności grupą substancji wykrytych w próbkach pobranych od sportowców do kontroli antydopingowej

6 90 Dorota Kwiatkowska i inni Ryc. 1. Chromatogramy (m/z i 309.2) dla próbki pozytywnej z metyloprednizolonem o stężeniu powyżej 30 ng/ml moczu oraz dla wzorca metyloprednizolonu o stężeniu 30 ng/ml moczu. (16,6% wszystkich, pozytywnych przypadków). Na pierwszym miejscu nadal znajdują się środki anaboliczne 36%. Najczęściej wykrywanym związkiem wśród glukokortykosteroidów był acetonid triamcynolonu (44,9%), następne, w kolejności, to betametazon (22,1%), prednizolon (11,1%), budezonid (9,1%), prednizon (5,1%), metyloprednizolon (4,6%) i deksametazon (3,1%) (17). Zakład Badań Antydopingowych Instytutu Sportu w Warszawie przeprowadził w 2005 roku 970 analiz próbek moczu pobranych na zawodach. Wśród nich obecność glukokortykosteroidów stwierdzono w 14 przypadkach. W trzech próbkach stężenie glukokortykosteroidów przekroczyło wartość 30 ng/ml (wszystkie próbki pochodziły od kolarzy). W dwóch przypadkach zidentyfikowano metyloprednizolon, a w trzecim triamcynolon (ryc. 1). Poza tym w próbkach tych znajdował się także betametazon, ale w stężeniu poniżej 30 ng/ml. W próbkach, w których stężenie glukokortykosteroidów było niższe od 30 ng/ml, wykryto: betametazon (u 3 kolarzy), prednizolon (u płetwonurka), metyloprednizolon (u 3 lekkoatletów, tenisisty stołowego i ciężarowca) oraz deksametazon (u lekkoatlety i ciężarowca). Nawet jeśli przyjmiemy, że obecnie obowiązujące kryterium dopingowe, gdy chodzi o glukokortykosteroidy, pamiętajmy ustalone arbitralnie na 30 mg/ml, pozwala określić ich obecność w sporcie (biorąc globalnie) w skali około 20%, to znaczy, że stanowią one istotny problem. Całkiem realne jest przecież, o czym pisaliśmy, obniżenie tego kryterium (czołowe laboratoria, wśród nich nasze, temu wyzwaniu są w stanie sprostać), a wtedy, może się okazać, że pozycja glukorty-

7 Glukokortykosteroidy w świetle przepisów antydopingowych 91 kosteroidów w hierarchii środków dopingowych wzrośnie. Należy więc uważnie monitorować całą sferę dopingu w międzynarodowym, jak również w naszym, sporcie. Piśmiennictwo 1. Bowman W. C., Rand M. J.: Textbook of Pharmacology. Second edition. Oxford, London, Edinburgh, Melbourne Blackwell Scientific Publications. 2. Chrostowski K. Warunki użycia substancji znajdującej się na liście antydopingowej WADA w leczeniu sportowca. Sport Wyczynowy 2005, nr 7-8, s Czuczuwar S. J., Hormony W., Danysz A., Kleinrok Z. (red.). Podstawy farmakologii dla lekarzy, farmaceutów i studentów medycyny. Wrocław Volumed, s Deventer K., Delbeke F.: Validation of a screening method for cortocosteroids in doping analysis by liquid chromatography/ tandem mass spectrometry. Rapid Commun. Mass Spectrom., 2003, 17: Donike M., Rauth S. Dopingkontrollen. Köln Sport und Buch Strauß, 2. Auflage. 6. Langwiński R., Kleinrok Z.: Hormony kory nadnerczy. [w:] Kostowski W., Herman Z. S. (red.). Farmakologia podstawy farmakoterapii i farmakologii klinicznej. Warszawa 2003, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s Gotzmann A. et al.: LC-MS/MS analysis of glucocorticosteroids: first experiences with Therapeutic Use Exemption in routine doping analysis. [w:] Schänzer W., Geyer H., Gotzmann A., Mareck U. (red.). Recent Advances in Doping Analysis (12). Köln Sport und Buch Strauß, Obmiński Z., Lerczak K., Błach W.: Młodzież a sport wyczynowy. Psychohormonalne symptomy przetrenowania u młodych kobiet. Medycyna Sportowa 2003, vol. 19, nr 1, s Passalacqua G. i in.: Glikokortykosteroidy wziewne i donosowe bezpieczeństwo stosowania. Medycyna Praktyczna 2000, nr 6, s Pharmindex Baza leków ( 11. Rewerski W.: Hormony i ich antagoniści. [w:] Mészáros J., Gajewska S. (red.) Podstawy farmakologii. Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s Rewerski W., Pasierbski W.: Farmakologiczne aspekty dopingu. [w:] Rewerski W., Nazar K. (red.). Doping, wyd. III zmienione, Warszawa 1995, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s The World Anti-Doping Code. The 2006 Prohibited List (valid 1 January 2006). International Standard. World Anti-Doping Agency, 19 September Traczyk W. Z.: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Warszawa 2004.Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 15. Voy R. O.: Doping and doping control Clinical aspects of the doping classes. [w:] Dirix A., Knuttgen H. G., Tittel K. (red.) The olympic book of sports medicine. Oxford 1988, Blackwell Scientific Publications, pp WADA Technical Document TD2004MRPL. Minimum Required Performance Limits for Detection of Prohibited Substances. Version Number: 1.0, January 15, 2004 (Effective Date: February 15, 2004). 17. World Anti-Doping Agency Adverse Analytical Findings Reported by Accredited Laboratories. Overview of results. 18. World Anti-Doping Agency. Prohibited List Summary of Modification vis-a-vis 2004 Prohibited List, September World Anti-Doping Agency. The 2004 Prohibited List (valid 1st January 2004). International Standard for the Prohibited List, September 2003.