FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROGRAM LEONARDO DA VINCI StaŜe zawodowe dla absolwentów, osób pracujących i poszukujących pracy (PLM) (fotografia) Absolwent Student Wydział ASP w Łodzi:... Kierunek studiów/specjalność... (w przypadku studiowania na dwóch róŝnych wydziałach i/lub dwóch róŝnych kierunkach naleŝy wymienić wszystkie) Data ukończenia studiów... (student podaje planowaną datę ukończenia studiów) Nr albumu... Studia (proszę zaznaczyć odpowiedni rodzaj studiów): stacjonarne niestacjonarne licencjackie niestacjonarne magisterskie DANE OSOBOWE STUDENTA/ABSOWLWENTA (wypełnia osoba składająca wniosek; prosimy o pismo drukowane): Nazwisko:... Imię/imiona:... PESEL... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Obecny adres:... Stały adres: Obecny adres waŝny do dnia Nr telefonu domowego:... komórka:... ZGŁOSZENIE NA WYJAZD DO: Pełna nazwa Instytucji Partnerskiej.... Adres. Profil działalności... Dane osoby do kontaktu (imię, nazwisko, telefon, mail)... 1

2 OPIS PROJEKTU 1. STRESZCZENIE PROJEKTU - kto uczestniczy w projekcie?. - na czym polega pomysł na projekt? - na jakie potrzeby w zakresie kształcenia i szkolenia zawodowego projekt ma odpowiedzieć? - co stanowi o innowacyjności projektu? - jaką wartość dodaną wnosi projekt w rozwój kształcenia i szkolenia zarówno w wymiarze krajowym, jak i międzynarodowym? - jakie są najwaŝniejsze cele i oczekiwane rezultaty?. 2. UZASADNIENIE PROJEKTU - jaka będzie dziedzina szkolenia?... - jaki będzie poziom szkolenia?.. - czy istnieją specjalne potrzeby/okoliczności w związku z realizacją projektu? (Jeśli tak to podać jakie?) 2

3 - jakie znaczenie ma projekt dla szkolenia/rozwoju zawodowego uczestnika?. - jakie znaczenie ma projekt dla rozwoju osobistego oraz kompetencji międzykulturowych i językowych? 3. CELE I STRATEGIA PROJEKTU - jakie są specyficzne cele projektu w kontekście potrzeb zawodowych uczestnika?. - w jaki sposób czas trwania pobytu uczestnika za granicą oraz wybór organizacji przyjmującej uwzględnia realizację celów projektu? OPIS PROGRAMU SZKOLENIOWEGO.... 3

4 5. CERTYFIKACJA / WALIDACJA NABYTYCH UMIEJĘTNOŚCI - w jaki sposób będzie potwierdzone nabycie umiejętności i akredytacja odbytego staŝu? kto potwierdzi, Ŝe uczestnik zdobył oczekiwane umiejętności?.. 6. PLAN PRACY I ZADANIA - jaki będzie zakres odpowiedzialności instytucji partnerskiej projektu? proszę określić liczbę i profil pracowników instytucji partnerskiej zaangaŝowanych w realizację projektu? - jakie są planowane daty rozpoczęcia i zakończenia staŝu?. 7. WSPÓŁPRACA I KOMUNIKACJA - w jaki sposób program staŝu był/będzie uzgadniany z partnerami przyjmującymi? PRZYGOTOWANIE - czy uczestnik wymaga przygotowania pedagogicznego, kulturowego i językowego? (jeśli tak to jakiego?) 9. UPOWSZECHNIANIE WYNIKÓW - w jaki sposób zostaną upowszechnione i wykorzystane rezultaty projektu?... 4

5 10. OPIS INSTYTUCJI PRZYJMUJĄCEJ - proszę podać krótką charakterystykę organizacji partnera, jej kompetencji i doświadczenia odnośnie projektu, a takŝe doświadczeń nabytych w projektach międzynarodowych - proszę określić, w jaki sposób projekt wpisuje się w szerszy rozwój strategii organizacji partnera?. - jaka wiedza, doświadczenie i umiejętności partnerów będą potrzebne podczas realizacji projektu?. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (wypełnia lektor) Język obcy Posiadam CERTYFIKAT/Y potwierdzający/e biegłą znajomość języka: (proszę wymienić) DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG STUDIÓW (wypełnia student) Średnia ocen za 3 ostatnie semestry: Średnią ocen wpisuje i potwierdza upowaŝniony pracownik Dziekanatu Dane osoby bliskiej przebywającej w Polsce, z którą naleŝy kontaktować się w razie konieczności: 5

6 Imię i nazwisko:... Adres:... Tel. Domowy:... Tel.komórkowy:... data : podpis Studenta/Studentki DECYZJA o zakwalifikowaniu na staŝ w r.akad. 2012/2013 data: podpis Koordynatora ds. Programu Leonardo da Vinci 6