UWAGA: wypełnienie wszystkich pól formularza jest obowiązkowe, w przypadku kiedy któraś

Transkrypt

1 WYJAZD NA PRAKTYKI ERASMUS+ 2018/19 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UWAGA: wypełnienie wszystkich pól formularza jest obowiązkowe, w przypadku kiedy któraś z części nie jest adekwatna w danym przypadku proszę wpisać nie dotyczy DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia Student/Studentka składający/a wniosek; prosimy o pismo drukowane): Nazwisko: Imię/imiona:... Numer albumu:... ZGŁOSZENIE NA WYJAZD NA PRAKTYKĘ: Nazwa instytucji... Kraj, miasto... Długość pobytu... Planowana data rozpoczęcia praktyki... W roku 2018/2019 ze środków programu ERASMUS+/PO WEER finansowane będą wyjazdy na dwa miesiące. Studenci zobowiązani są do planowania wyjazdów dwumiesięcznych i ewentualnie ubiegania się o ich przedłużenie już w trakcie ich trwania na zasadach opisanych w Uczelnianym regulaminie programu Erasmus+ na rok akademicki 2018/19. Prosimy krótko uzasadnić, dlaczego Pani/Pan chciałaby/chciałby odbyć praktykę zagraniczną? 1

2 Prosimy opisać profil instytucji przyjmującej:

3 Zaangażowanie w wydarzenia międzynarodowe organizowane przez uczelnię macierzystą lub reprezentowanie uczelni macierzystej podczas zagranicznych wydarzeń artystycznych..... Data Czytelny podpis pracownika uczelni macierzystej DODATKOWE INFORMACJE (wypełnia student/ka składający/a wniosek; prosimy o pismo drukowane) Czy Pan/Pani studiował/a za granicą?... Nazwa instytucji wysyłającej*:... Jeśli tak: kiedy, jak długo i w jakiej uczelni, w ramach jakiego programu, podczas jakich studiów (pierwszego stopnia, drugiego stopnia, trzeciego stopnia, jednolitych)? * Czy Pan/Pani odbywał/a już praktyki za granicą?... Nazwa instytucji wysyłającej*:... Jeśli tak: kiedy, jak długo i w jakiej instytucji, w ramach jakiego programu, podczas jakich studiów (pierwszego stopnia, drugiego stopnia, trzeciego stopnia, jednolitych)? 3

4 *W przypadku realizacji wyjazdów na stypendia w ramach programu Erasmus Uczenie się przez całe życie lub Erasmus+ realizowanych (w tym samym cyklu studiów, w którym planowany jest wnioskowany wyjazd) w innych uczelniach niż Akademia Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi wymagane jest załączenie do formularza zgłoszeniowego oryginału pisma potwierdzającego faktyczny czas rozliczonych już wyjazdów na stypendium wystawione przez instytucję, która przyznawała stypendium i rozliczała wyjazd. Brak załączenia wymaganego dokumentu z instytucji rozliczającej wyjazd dyskwalifikuje wniosek. W programie Erasmus+ każdy student ma przyznany 12-miesięczny kapitał wyjazdowy (np. dwa razy po sześć miesięcy lub trzy razy po cztery miesiące) dla każdego stopnia studiów (I, II i III) lub 24-miesięczny kapitał wyjazdowy w przypadku jednolitych studiów magisterskich, niezależnie od rodzaju mobilności (praktyki, studia) i liczby okresów mobilności. Do kapitału wyjazdowego w ramach programu Erasmus+ wliczają się mobilności zrealizowane w ramach programu Erasmus+, Erasmus Mundus, Erasmus LLP Uczenie się przez całe życie (jeśli student otrzymał już w przeszłości jedynie stypendium na 6 miesięcy na wyjazd na studia na poziomie studiów II stopnia, to nadal posiada 6 miesięcy z kapitału na wyjazd na studia lub praktyki w ramach studiów II stopnia). Całkowity czas wszystkich wyjazdów na stypendium w programie Erasmus + (włączając mobilności realizowane w ramach Erasmus+, Erasmus Mundus, LLP Erasmus) nie może być dłuższy niż 12 miesięcy w ramach jednego stopnia studiów (I, II, III) lub 24 miesiące w przypadku jednolitych studiów magisterskich. Do kapitał mobilności wliczają się wszystkie mobilności bez względu na to czy uczestnik otrzymał na nie stypendium czy były realizowane ze stypendium zerowym. Osoby o specjalnych potrzebach (uczestnicy posiadający orzeczenie o niepełnosprawności), których indywidualna sytuacja sprawia, iż udział ich w programie byłby niemożliwy bez dodatkowego wsparcia finansowego mogą się o nie starać. Czy należy Pan/Pani do grupy osób o specjalnych potrzebach?... Jeśli tak, jaki rodzaj wsparcia uważa Pan/Pani za niezbędne w celu realizacji wyjazdu?* *W przypadku zakwalifikowania do wyjazdu należy w terminie dwóch tygodni od otrzymania informacji drogą mailową o wynikach rekrutacji zgłosić się do Uczelnianego Koordynatora w celu wypełnienia wniosku do Narodowej Agencji Programu Erasmus+, w którym trzeba będzie w szczegółowy sposób określić potrzeby wynikające z niepełnosprawności, inne niż standardowe koszty związane z podróżą i utrzymaniem podczas pobytu za granicą. Każdy dodatkowy koszt będzie wymagał szczegółowego uzasadnienia. 4

5 Nie można przewidywać kosztów ponoszonych poza okresem pobytu zagranicą. Wyjątkiem są koszty specjalnego transportu (jeśli dotyczy) oraz koszty specjalnego ubezpieczenie (jeśli dotyczy), które będzie można wykupić u krajowych dostawców usług przed wyjazdem. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (wypełnia lektor ASP w Łodzi) Język obcy Imię i nazwisko Poziom znajomości Podpis lektora lektora języka obcego (A1- C2) Mogę udokumentować znajomość następujących języków obcych (wypełnia student składający wniosek) Posiadam CERTYFIKAT/Y potwierdzający/e biegłą znajomość języka: proszę wymienić język, opisać i załączyć kopię dokumentacji potwierdzającej poziom znajomości języka tj. opieczętowane zaświadczenie lub certyfikat wystawiony przez uprawnioną osobę lub instytucję oryginały należy przedstawić do wglądu podczas składania dokumentów aplikacyjnych w Biurze Współpracy z Zagranicą (w przypadku gdy student nie przedstawi pracownikowi Biura Współpracy z Zagranicą do wglądu oryginału załączonej do formularza kopii, to uznanie znajomości języka nie będzie możliwe i punkty w tej kategorii nie zostaną przyznane), dokument musi wskazywać znajomość języka obcego w skali A1-C2, w przypadku braku tej informacji dokument nie będzie brany pod uwagę i nie będzie można przyznać punktów za znajomość języka obcego. UWAGA: wydruk z systemu OLS nie będzie uznawany jako potwierdzenie znajomości języka obcego

6 WYDZIAŁ ASP w Łodzi (wypełnia i potwierdza pracownik dziekanatu lub pracownik sekretariatu Doktoranckich Studiów Środowiskowych)... Kierunek studiów/specjalność... w przypadku studiowania na dwóch różnych wydziałach i/lub dwóch różnych kierunkach należy wymienić wszystkie, zaznaczając wydział i kierunek w ramach którego student/ka ubiega się o wyjazd... Rok studiów w czasie rekrutacji... Nr albumu... STUDIA (proszę zaznaczyć odpowiedni Doktoranckich Studiów Środowiskowych): rodzaj studiów, wypełnia pracownik dziekanatu lub pracownik sekretariatu stacjonarne I stopnia stacjonarne II stopnia stacjonarne jednolite niestacjonarne I stopnia niestacjonarne II stopnia stacjonarne III stopnia niestacjonarne III stopnia DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG STUDIÓW (informacja dot. kierunku, z którego student/ka ubiega się o wyjazd, wypełnia pracownik dziekanatu lub pracownik sekretariatu Doktoranckich Studiów Środowiskowych) Średnia ocen za ostatni semestr na studiach tego samego stopnia (proszę skreślić niewłaściwą odpowiedź) sesja po semestrze letnim 2017/18 / sesja po semestrze zimowym 2018/19 Średnią ocen wpisuje i potwierdza Studiów Środowiskowych upoważniony pracownik dziekanatu lub pracownik sekretariatu Doktoranckich Data, podpis i pieczątka (pracownika dziekanatu lub pracownika sekretariatu Doktoranckich Studiów Środowiskowych) 6

7 OPINIA DZIEKANA/PRODZIEKANA lub KIEROWNIKA DOKTORANCKICH STUDIÓW ŚRODOWISKOWYCH i OPIEKUNA NAUKOWEGO Semestr, na który planowany jest wyjazd (niepotrzebne skreślić*): (wypełnia student): zimowy 2018/19 / letni 2018/19* planowany termin wyjazdu: od...do. OPINIA DZIEKANA/PRODZIEKANA (wydziału, z którego student stara się o wyjazd) lub KIEROWNIKA DOKTORANCKICH STUDIÓW ŚRODOWISKOWYCH* (niepotrzebne skreślić*) 1) * Wyrażam zgodę na udział.. (imię i nazwisko studenta) w rekrutacji na wyjazdy na praktyki w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2018/19. Uwagi (jeśli dotyczy): Imię i nazwisko Data Podpis 2) * 7

8 Nie wyrażam zgody na udział.. (imię i nazwisko studenta) w rekrutacji na wyjazdy na praktyki w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2018/19. Uzasadnienie odmowy: Imię i nazwisko Data Podpis UWAGA! W przypadku wyjazdów studentów studiów trzeciego stopnia wymagana jest również opinia OPIEKUNA NAUKOWEGO. 1) * Wyrażam zgodę na udział.. (imię i nazwisko studenta) w rekrutacji na wyjazdy na praktyki w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2018/19. Uwagi (jeśli dotyczy): 2) * 8

9 Nie wyrażam zgody na udział.. (imię i nazwisko studenta) w rekrutacji na wyjazdy na praktyki w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2018/19. Uzasadnienie odmowy: Imię i nazwisko Data Podpis Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią uczelnianego regulaminu programu Erasmus+ na rok akademicki 2018/19: Zasady rekrutacji i realizacji - wyjazdy na praktyki program Erasmus+ i PO WER 2018/19 i akceptuję warunki uczestnictwa data :.... podpis Studenta/Studentki Zgoda na przetwarzanie danych Wyrażam zgodę w trybie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO na przetwarzanie przez Akademię Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi przy ul. Wojska Polskiego 121, Łódź podanych przeze mnie danych osobowych w formularzu zgłoszeniowym w celu wnioskowania o udział w programie Erasmus+ tj. przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego oraz udokumentowania przebiegu i rozliczenia mobilności w przypadku zakwalifikowania mnie do programu Erasmus+. data :

10 podpis Studenta/Studentki Wyrażam zgodę na przekazywanie udostępnionych przeze mnie danych instytucji przyjmującej, do której zostanę zakwalifikowany w drodze przeprowadzonej rekrutacji do udziału w programie Erasmus+. data : podpis Studenta/Studentki Akademia Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi w trybie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje: 1. Administratorem danych osobowych jest Akademia Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi przy ul. Wojska Polskiego 121, Łódź. 2. Dane osobowe są przetwarzane przez Administratora na podstawie: - udzielonej zgody - art. 6 ust.1 lit. a RODO - art. 5 lit. c,d rozporządzenia (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych 3. Kontakt w sprawie przetwarzania danych osobowych: iodo@asp.lodz.pl Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych art. 11. inspektor ochrony danych zostanie wyznaczony w terminie do r. 4. Dane osobowe podane w formularzu zgłoszeniowym przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do programu Erasmus+ i w przypadku zakwalifikowania do programu Erasmus+ udokumentowania przebiegu i rozliczenia mobilności. 5. Dane osobowe przekazywane będą następującym odbiorcom: do podmiotów wspierających Administratora w świadczeniu usług drogą elektroniczną, czyli takich, które dostarczają i serwisują nam systemy teleinformatyczne. Twoje dane mogą zostać także przekazane innym podmiotem przetwarzającym dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych osobowych. Podmioty te będą przetwarzać dane tylko i wyłącznie w zakresie i celu ściśle wskazanym umową powierzenia danych. W razie konieczności jesteśmy zobowiązani przekazać Twoje dane osobowe organom publicznym na podstawie obowiązujących przepisów. Odbiorcą danych osobowych będą instytucje nadzorujące realizację programu Erasmus+ lub instytucje działające na zlecenie instytucji nadzorujących oraz instytucja zagraniczna, do której wnioskowana jest mobilność. 6. Dane osobowe będą przetwarzane w formie papierowej i elektronicznej. 10

11 7. Dane osobowe przetwarzane będą przez okres 6 miesięcy od zakończenia procesu związanego z rekrutacją, a w przypadku zakwalifikowania do programu Erasmus+ przetwarzane zgodnie z tokiem realizacji mobilności, a następnie zostaną poddane archiwizacji i będą przechowywane przez okres niezbędny do rozliczenia umowy finansowej z instytucjami finansującymi i nadzorującymi program Erasmus+. 8. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 9. Każdemu kogo dane dotyczą przysługuje prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 10. Cofnięcie zgody będzie miało konsekwencje braku możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji. 11. Każdemu kogo dane dotyczą przysługuje prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących jego osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych, o ile przepisy prawa na to zezwalają. 12. Podanie danych osobowych jest niezbędne w celu przyjęcia na studia, w przypadku ich niepodania nie będą Państwo mogli uczestniczyć w postępowaniu rekrutacyjnym. 13. Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo wnieść skargę do organu nadzorczego w zgodności z art. 77 RODO tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO. data : podpis Studenta/Studentki 11