Dermatozy z nadżerkami lub owrzodzeniami skóry wstęp

Transkrypt

1 32 Dermatozy z nadżerkami lub owrzodzeniami skóry wstęp NADŻERKI I OWRZODZENIA Nadżerka jest wykwitem, powstającym na skutek utraty części lub czasami wszystkich warstw naskórka, lecz bez uszkodzenia błony podstawnej (ryc. 32.1). Z reguły nadżerki cechuje słabe krwawienie. Owrzodzenie jest całkowitym ubytkiem naskórka, związanym z uszkodzeniem błony podstawnej, powodującym odsłonięcie leżącej w głębi skóry właściwej (ryc. 32.2). Cechą charakterystyczną owrzodzenia jest zdolność do silnego krwawienia. Zmiany z owrzodzoną powierzchnią mają tendencje do wytwarzania strupów na skutek nagromadzenia krwi i/lub wysięku na powierzchni skóry. Kliniczne odróżnienie głębokich nadżerek od płytkich owrzodzeń może być czasem trudne. Pomocne w ustaleniu przyczyn powstania owrzodzenia cechy, które należy uwzględnić w opisie, to umiejscowienie, wygląd obrzeży i dna, rodzaj wysięku i charakter otaczającej skóry. Owrzodzenie łączy się z utratą ochrony, którą zapewnia naskórek, wyciekiem płynów i elektrolitów, ekspozycją skóry właściwej na kolonizację bakteryjną, zakażenie i potencjalne powstanie posocznicy zagrażającej życiu. W przypadku istnienia znacznych owrzodzeń konieczne jest zastosowanie intensywnego postępowania diagnostycznego. ETIOLOGIA Rozwój nadżerek i owrzodzeń skóry może być związany z urazem zewnętrznym lub zaburzeniami wewnątrzpochodnymi. Uraz zewnętrzny Najczęstszą przyczyną chorób skóry, cechujących się powstawaniem nadżerek i owrzodzeń, jest samouszkodzenie spowodowane świądem, związanym z istnieniem choroby podstawowej (ryc. 32.3). W takich przypadkach rozmieszczenie i wygląd wykwitów odzwierciedlają naturę urazu. W przypadkach samouszkodzeń zmiany mają często kształt liniowy. Inne urazy zewnętrzne, takie jak oparzenia chemiczne lub termiczne, mogą mieć inne cechy morfologiczne, zależne od przyczyny. Rozdział 32. Dermatozy z nadżerkami lub owrzodzeniami skóry wstęp Zaburzenia wewnątrzpochodne Istnieje wiele wewnątrzpochodnych chorób skóry, które mogą powodować powstawanie nadżerek i owrzodzeń. W schorzeniach, w których dochodzi do tworzenia pęcherzyków, krost i pęcherzy, istnieje możliwość pojawienia się nadżerek i owrzodzeń po pęknięciu wykwitów pierwotnych. Głębokość zmian jest zależna od poziomu lokalizacji stanu chorobowego w skórze, czyli od tego, czy obejmuje on naskórek, okolicę błony podstawnej czy skórę właściwą. Dermatozy krostowe to ropne zapalenie skóry i pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus); do dermatoz pęcherzykowych i pęcherzowych zalicza się pęcherzycę zwykłą (pemphigus vulgaris), pemfigoid pęcherzowy (pemphigoid bullosus), rumień wielopostaciowy (erythema multiforme), pęcherzowe oddzielanie się naskórka (epidermolysis bullosa) i pęcherzykową formę skórną tocznia rumieniowatego. W niektórych chorobach pęcherzykowych lub pęcherzowych występuje dodatni objaw Nikolskiego: przy pocieraniu skóry o pozornie prawidłowym wyglądzie dochodzi do spełzania lub oddzielenia naskórka, co wskazuje na rozdzielenie połączeń skórno-naskórkowych. Przyczyną powstania nadżerek lub owrzodzeń może być brak zaopatrzenia skóry w krew na skutek zapalenia naczyń lub waskulopatii (w zależności od rozmiaru i lokalizacji naczynia objętego stanem chorobowym). Niedrożność dużych naczyń prowadzi do rozwoju martwicy skóry zaopatrywanej przez to naczynie i powstania okrągłych wysztancowanych owrzodzeń (zob. rozdz. 34). Jest to charakterystyczne dla zmian naczyniowych. Zablokowanie małych włośniczek nie musi prowadzić do prawdziwego owrzodzenia, lecz może być przyczyną powstania nadżerki lub złuszczania (ryc i 32.5). Przyczyną zniszczenia naskórka i powstania nadżerek i owrzodzeń mogą być też ciężkie zapalne choroby skóry, np. przy zakażeniach wirusowych (zob. rozdz. 51) i zmianach związanych z ziarniniakiem kwasochłonnym u kotów (ryc. 32.6). Podobna sytuacja może mieć miejsce w przypadku nacieków nowotworowych skóry (ryc. 32.7). 181

2 182 DERMATOZY Z NADŻERKAMI LUB OWRZODZENIAMI SKÓRY Naskórek Błona podstawna Skóra właściwa Rycina 32.1 Schematyczny obraz nadżerki. Błona podstawna pozostaje nieuszkodzona. Naskórek Błona podstawna Skóra właściwa Rycina 32.4 Złuszczanie skóry w okolicy twarzowej u golden retrievera na skutek zapalenia małych naczyń, związanego z niepożądaną reakcją na lek. Rycina 32.2 Schematyczny obraz owrzodzenia. Błona podstawna została naruszona. Rycina 32.5 Brzuch tego samego psa, co na rycinie Widoczny rumień, złuszczanie i płytkie nadżerki. Rycina 32.3 Nadżerki pokryte strupami i owrzodzenia u kota na skutek samouszkodzeń związanych ze świądem. POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE W PRZYPADKU CHORÓB Z TWORZENIEM NADŻEREK I OWRZODZEŃ Podobnie jak we wszystkich chorobach dermatologicznych, postępowanie diagnostyczne w chorobach przebiegających z tworzeniem nadżerek i owrzodzeń obejmuje przeprowadzenie wywiadu, pełne badanie fizykalne i dermatologiczne oraz badania dodatkowe. Zeskrobiny skóry: W każdej chorobie przebiegającej ze świądem, tworzeniem nadżerek i owrzodzeń należy wykonać badanie zeskrobin skóry, aby wykluczyć nużycę, świerzb i chejletielozę, szczególnie jeżeli występują krosty, wyłysienia i złuszczanie. Cytologia: Badanie cytologiczne jest zawsze wskazane, ponieważ może ujawnić zakażenia bakteryjne lub grzybicze, naciek eozynofili lub akantolityczne keratynocyty w otoczeniu neutrofili bez ziarnistości toksycznych w przypadku pęcherzycy liściastej (zob. rozdz. 2). Histopatologia: Rozpoznanie autoimmunologicznej przyczyny powstania nadżerek lub owrzodzeń polega na wykluczeniu innych możliwych, częściej spotykanych powodów, takich jak ropne zapalenie skóry i nużyca, oraz potwierdzeniu podejrzeń za pomocą badania histopatologicznego zmienionych tkanek. W przypadku

3 Rozdział 32. Dermatozy z nadżerkami lub owrzodzeniami skóry wstęp 183 Rycina 32.6 Głębokie owrzodzenie (wrzód drążący) na górnej wardze kota z rakiem podstawnokomórkowym skóry. pęcherzyków, krost lub pęcherzy ideałem jest pobranie wycinka, zawierającego nieuszkodzone wykwity pierwotne. W przypadku pobierania próbek skóry objętej owrzodzeniem wycinek powinien obejmować granice zmiany (ryc. 32.7). Przed wykonaniem biopsji do badań histopatologicznych zaleca się wcześniejsze wyleczenie wtórnych zakażeń bakteryjnych. Leczenie immunosupresyjne można rozpocząć dopiero po pobraniu wycinków. Dobrą praktyką jest pobieranie kilku próbek reprezentatywnych zmian. LECZENIE W przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej nie jest wskazane podejmowanie leczenia immunosupresyjnego przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania. Ogólną zasadą jest użycie leków lub połączeń leków Rycina 32.7 Owrzodzenie na śródstopiu kota, obejmujące wszystkie warstwy skóry, wywołane rakiem podstawnokomórkowym. Preferowane miejsce pobrania wycinka skóry za pomocą ostrza skalpela zaznaczono elipsą. o najmniejszej sile działania, umożliwiającej kontrolowanie objawów choroby. Jeżeli w trakcie leczenia dojdzie do nawrotu objawów, nie należy z góry zakładać, że jest to związane z nasileniem się choroby autoimmunologicznej; może to nastąpić na skutek rozwinięcia się ropnego zapalenia skóry lub nużycy. W przypadku wątpliwości należy rozważyć konsultację ze specjalistą w dziedzinie dermatologii.

4 33 Rumień wielopostaciowy Rozdział 33. Rumień wielopostaciowy OBJAWY Nadżerki i owrzodzenia jamy ustnej, opuszek palców i skóry tułowia. 184 WSTĘP Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme) jest pleomorficznym schorzeniem skóry na tle immunologicznym. W jego przebiegu często dochodzi do powstawania nadżerek i owrzodzeń skóry oraz błon śluzowych, lecz również do zmian podobnych do tarczy strzelniczej (zob. Etiopatogeneza). Kliniczna klasyfikacja rumienia wielopostaciowego nawiązuje do zasięgu zmian skórnych i błon śluzowych. W przeszłości dochodziło do nieporozumień, ponieważ termin rumień wielopostaciowy jest również rozpoznaniem histopatologicznym i jest używany przez patologów we wszystkich przypadkach występowania charakterystycznych zmian. Schorzenie jest polietiologiczne i słabo poznane. Do znanych przyczyn należą odczyny polekowe oraz zakażenia i nowotwory narządów wewnętrznych; choroba może mieć również charakter idiopatyczny. Opisywany przypadek dotyczy rumienia wielopostaciowego, który najprawdopodobniej miał związek z niedawnym przebyciem zakażenia układu oddechowego. CHARAKTERYSTYKA PRZYPADKU Wysterylizowana 4-letnia suka rasy labrador retriever została przyprowadzona na konsultację z powodu nadżerek i owrzodzeń jamy ustnej, małżowin usznych, opuszek palców i tułowia. WYWIAD Objawy były niecodzienne i sugerowały istnienie choroby immunologicznej lub związanej z autoagresją. W takich wypadkach dokładny wywiad może dostarczyć kluczowych informacji co do przyczyny pierwotnej, jeżeli takowa istnieje. Należy ustalić takie szczegóły, jak ostatnio podawane leki, objawy chorób ogólnoustrojowych, możliwość zoonozy lub zakaźności. Informacje zebrane podczas wywiadu w opisywanym przypadku były następujące: ztydzień po pobycie w hotelu dla zwierząt doszło do wystąpienia objawów osowiałości, surowiczego wycieku z oczu i kichania. Apetyt pozostał zachowany. zpo tygodniu od wystąpienia objawów ze strony układu oddechowego powstały zmiany na skórze: początkowo rumień na małżowinach usznych, a następnie nadżerki, owrzodzenia i strupy na śluzówce policzków, skórze brzucha i w okolicy podeszwowej kończyn. zobjawy ze strony układu oddechowego wycofały się po tygodniu, lecz utrzymywały się nadal zmiany typu nadżerkowego. zpies był corocznie rutynowo szczepiony przeciwko chorobom zakaźnym. Ostatnie szczepienie miało miejsce przed około 3 miesiącami, wtedy również przeprowadzono kurację odrobaczającą. zw momencie konsultacji pies był w trakcie leczenia klindamycyną podawaną doustnie. Od momentu pojawienia się zmian skórnych do leczenia włączono również ampicylinę, karprofen i chlorfeniraminę. zdrugi pies mieszkający w domu (matka pacjentki) nie miał objawów chorobowych. Nie było dowodów na istnienie zoonozy; pies w przeszłości nie wyjeżdżał za granicę. Ostatnio w domu nie wprowadzono żadnych zmian środowiskowych. zdieta psa składała się z komercyjnej pełnowartościowej suchej karmy, okazjonalnie skrawków mięsa, warzyw oraz wody do picia. Nie stosowano żadnych suplementów diety. BADANIE KLINICZNE Poza zmianami przypominającymi tarczę strzelniczą, rumień wielopostaciowy może objawiać się pod postacią innych wykwitów skóry i błon śluzowych. Zmiany skórne mogą występować w formie rumieniowatych, obrączkowych i pełzających konfiguracji płytek, grudek, nadże-

5 Rozdział 33. Rumień wielopostaciowy 185 rek, kryzek naskórkowych oraz w bardziej poważnych przypadkach obszarów nadżerek i owrzodzeń. Zmiany śluzówkowe obejmują pęcherzyki i pęcherze, z których rozwijają się nadżerki i owrzodzenia. Wykwity najczęściej występują w okolicy pach, pachwin oraz w połączeniach skórno-śluzówkowych, w jamie ustnej, na małżowinach usznych i opuszkach. W opisywanym przypadku badanie kliniczne ujawniło: zpęcherzyki i pęcherze oraz nadżerki i owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej, obejmujące podniebienie twarde i miękkie (ryc i 33.2). znieliczne kryzki naskórkowe i płytkie strupiejące nadżerki na nieowłosionej skórze brzucha i fałdów tułowia (ryc. 33.3). znadżerki i strupy na skórze łożysk wszystkich pazurów; na wszystkich czterech kończynach widoczne były nadżerki i owrzodzenia na opuszkach i brzegach opuszek palców (ryc. 33.4). ROZPOZNAnia RÓŻNICOWe Lista rozpoznań różnicowych w przypadku rumienia wielopostaciowego jest obszerna na skutek dużego zróżnicowania wykwitów skórnych, które spotyka się w przebiegu tej choroby. Obejmuje ona pokrzywkę, ropne zapalenie skóry, dermatofitozę, nużycę i niektóre choroby autoimmunologiczne, takie jak pęcherzyca zwyczajna, pemfigoid pęcherzowy i nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka. Cięższe zmiany z większymi obszarami nadżerek i owrzodzeń należy różnicować z oparzeniami, toksyczną martwicą naskórka lub zapaleniem naczyń. Lista możliwych rozpoznań różnicowych w opisywanym przypadku jest następująca: rumień wielopostaciowy, pęcherzyca zwyczajna, Rycina 33.1 Nadżerki i owrzodzenia na podniebieniu twardym i miękkim. Rycina 33.3 Kryzka naskórkowa i strupienie na jednym z fałdów skóry tułowia. Rycina 33.2 Plamy rumienia i nadżerki na śluzówce policzka. Widoczny pęcherz (strzałka). Rycina 33.4 Owrzodzenie na brzegu opuszki palca.

6 186 DERMATOZY Z NADŻERKAMI LUB OWRZODZENIAMI SKÓRY nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka, pemfigoid pęcherzowy, pemfigoid błon śluzowych, ropne zapalenie skóry. BADANIA DIAGNOSTYCZNE Cytologia: Badanie cytologiczne preparatów odciskowych z kryzek naskórkowych i nadżerek może dostarczyć dowodów istnienia zakażenia bakteryjnego lub akantolitycznych keratynocytów (zob. rozdz. 17). W preparacie odciskowym z nadżerki w jamie ustnej stwierdzono niezdegenerowane neutrofile i niewielką liczbę akantolitycznych keratynocytów. Histopatologia: Ostateczne rozpoznanie rumienia wielopostaciowego powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym. Psa poddano znieczuleniu ogólnemu i za pomocą 8-milimetrowego trepanu pobrano wycinki skóry i błon śluzowych. Jedna próbka obejmowała nieuszkodzony pęcherzyk ze śluzówki policzka, w obrębie innej znalazła się bardziej pierwotna zmiana plama rumienia. Pobrano również wycinek brzegu jednej z opuszek, objętego owrzodzeniem, oraz plamę rumienia skóry z okolicy pachwinowej. Należy zauważyć, że w przypadku dużych i kruchych pęcherzyków, krost lub pęcherzy łatwiej jest pobrać nietknięte zmiany za pomocą skalpela niż trepanu. W opisywanym przypadku badanie wycinków wykazało obraz reakcji lichenoidalnej skóry, określanej mianem interface dermatitis z apoptozą keratynocytów, oraz satelitozę limfocytów we wszystkich warstwach naskórka. Interface dermatitis jest procesem zapalnym, który jest ukierunkowany na połączenie skórno-naskórkowe (obszar pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą). W okolicy błony podstawnej zwykle można zaobserwować wakuolizację, która nadaje tej strefie bąbelkowaty wygląd. Apoptotyczne keratynocyty wyglądają jak jasne, kwasochłonne, czasami skurczone komórki i występują we wszystkich warstwach naskórka. Satelitoza limfocytów jest terminem określającym limfocyty blisko przylegające do keratynocytów. Apoptoza, czyli programowana śmierć komórkowa keratynocytów, jest właśnie wynikiem interakcji z limfocytami. Powyższe zmiany przypominają patologie stwierdzane w przypadkach skórnego lub układowego tocznia rumieniowatego. Główną cechą różnicującą jest bardziej widoczna apoptoza keratynocytów w rumieniu wielopostaciowym, która występuje we wszystkich warstwach naskórka, podczas gdy w toczniu rumieniowatym apoptoza jest ograniczona głównie do błony podstawnej. ROZPOZNANIE Dane z wywiadu, objawy kliniczne i wyniki badań histopatologicznych odpowiadały rozpoznaniu rumienia wielopostaciowego mniejszego (zob. poniżej podrozdz. Etiopatogeneza). ROKOWANIe Rokowanie w rumieniu wielopostaciowym jest całkowicie zależne od rodzaju przyczyny podstawowej. Jeżeli jest to odczyn polekowy, to odstawienie lekarstwa i terapia wspomagająca powinny doprowadzić do ustąpienia zmian w ciągu kilku tygodni. Podobnie w przypadku przyczyny wirusowej, po pewnym czasie i przy leczeniu wspomagającym, gdy dojdzie do pokonania wirusa, zmiany skórne powinny zniknąć. Gdy przyczyną jest nowotworzenie lub choroby tkanki łącznej, rokowania są gorsze, chyba że istnieją możliwości wyleczenia choroby podstawowej. W przypadkach choroby idiopatycznej rokowanie jest również niepewne. Rokowanie jest także mniej korzystne, jeżeli owrzodzenia obejmują dużą powierzchnię. Zachodzi wtedy potrzeba intensywnego leczenia, zapobiegającego pojawieniu się zakażeń, które mogą potencjalnie zagrażać życiu. W opisywanym przypadku istniało prawdopodobieństwo, że choroba miała związek z niedawno przebytym zakażeniem dróg oddechowych, być może wirusowym. Zmiany nie były nasilone, ogólny stan psa był dobry i była duża szansa na całkowity powrót do zdrowia. ETIOPATOGENEZA RUMIENIA WIELOPOSTACIOWEGO Etiopatogeneza rumienia wielopostaciowego jest nadal słabo poznana, lecz uważa się, że jest on wynikiem reakcji nadwrażliwości komórkowej powstającej przeciw pewnym antygenom. Antygeny mogą być wewnątrzpochodne lub zewnątrzpochodne, związane z zakażeniami, lekami, pokarmem i białkami, wytwarzanymi przez organizm w chorobach tkanki łącznej i przy nowotworzeniu. Przypuszcza się, że to głównie limfocyty CD8+ wchodzą w interakcję z keratynocytami, które wykazują ekspresję antygenu na powierzchni komórki, i w wyniku tego dochodzi do apoptozy keratynocytów. Proces ten jest widoczny histopatologicznie w postaci przywierania limfocytów do apoptotycznych keratynocytów (tzw. satelitoza limfocytów). Dawniej termin rumień wielopostaciowy był używany w dermatologii człowieka do opisu zmian skórnych, składających się z koncentrycznych pierścieni rumienia lub płytek pokrzywkowych, z obszarami pęcherzy i martwicy. W centrum pierścieni mogło dochodzić do wygojenia wykwitów, co dawało obraz podobny do tarczy strzelniczej. Zmiany tego typu powstają jedynie w nielicznych przypadkach rumienia wielopostaciowego u psów, dlatego rozpoznanie tej choroby u zwierząt jest możliwe na podstawie badania histopatologicznego, a nie obrazu klinicznego. Opieranie się na rozpoznaniu histopatologicznym pro-

7 Rozdział 33. Rumień wielopostaciowy 187 wadziło do nieporozumień, ponieważ rumień wielopostaciowy jest częścią grupy chorób, które mają różne obrazy kliniczne oraz rozmaite nasilenie przebiegu. Do chorób tych należą: rumień wielopostaciowy mniejszy (erythema multiforme minor), rumień wielopostaciowy większy (erythema multiforme major), zespół Stevensa-Johnsona (SJS), zespół nakładania (overlap syndrome OVE), oraz toksyczna martwica naskórka (toxic epidermal necrolysis TEN). Wymienione choroby mogą mieć bardzo podobny obraz histopatologiczny (w zależności od czasu pobrania wycinka), co może prowadzić do mylnych rozpoznań. Ostatnio zaleca się rozpoznawanie i różnicowanie chorób z tej grupy za pomocą zestawu kryteriów klinicznych, jak również charakterystycznych zmian histopatologicznych. Nowa klasyfikacja tych chorób opiera się na systemie przeniesionym z dermatologii człowieka. Jeżeli wykorzystuje się ten system, kliniczna diagnoza stawiana jest na podstawie zasięgu i nasilenia zmian oraz w przypadku występowaniu wykwitów poza skórą liczby zmienionych błon śluzowych (tab. 33.1). Na podstawie objawów klinicznych i wyników badań histopatologicznych opisywany przypadek można sklasyfikować jako rumień wielopostaciowy mniejszy. Różnicowanie chorób z tej grupy ma znaczenie kliniczne, ponieważ w jednym z badań wykazano, że przypadki rumienia wielopostaciowego mają najczęściej etiologię wirusową, a z kolei najpoważniejsza z tych chorób toksyczna martwica naskórka jest przeważnie powodowana reakcją na leki. Uściślając można stwierdzić, że odczyny polekowe są odpowiedzialne za 92% przypadków zespołu Stevensa-Johnsona, zespołów nakładania i toksycznej martwicy naskórka, natomiast jedynie za 19% przypadków rumienia wielopostaciowego mniejszego lub większego. EPIDEMIOLOGIA Choroba występuje rzadko u psów i bardzo rzadko u kotów. Według jednego z badań predysponowane są owczarki niemieckie i welsh corgi pembroke. U starszych psów opisano postać rumienia wielopostaciowego, która powoduje powstawanie zmian hiperkeratotycznych skóry, głównie w okolicy twarzowej i usznej. W dermatologii człowieka dermatozy, sklasyfikowane klinicznie jako rumień wielopostaciowy mniejszy lub większy, są zwykle wywołane zakażeniami wirusowymi (szczególnie na tle herpeswirusa), które prowadzą do apoptozy keratynocytów za pośrednictwem limfocytów. SPOSOBY LECZENIA Należy przerwać podawanie wszystkich stosowanych leków i spróbować określić oraz usunąć przyczynę podstawową choroby. Należy dokładnie przeanalizować wszystkie objawy ogólnoustrojowe i jeżeli jest to możliwe należy wyleczyć chorobę systemową. Zwierzęta w złym stanie ogólnym lub niezdolne do pobierania pokarmu z powodu owrzodzeń jamy ustnej powinny być poddane terapii wspomagającej w formie wlewów dożylnych lub pozajelitowej suplementacji substancji odżywczych. Aby zapobiec zakażeniom bakteriami Gram-ujemnymi w miejscach objętych nadżerkami i owrzodzeniami, może być wskazana terapia antybiotykiem o szerokim spektrum działania. W przypadku podejrzewania odczynu polekowego należy wybrać antybiotyk z innej grupy niż dotychczas podawane. W przypadkach cięższych lub idiopatycznych, w których prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia zmian jest niewielkie, pomocna może być terapia immunosupresyjna, choć jej zastosowanie w przypadkach rumienia wielopostaciowego jest kontrowersyjne, a odpowiedź może być zróżnicowana. Lekiem pierwszego wyboru jest prednizolon, który może być w razie niezadowalającej odpowiedzi łączony z azatiopryną lub chlorambucylem. Istnieje przynajmniej jedno doniesienie o skutecznej terapii ciężkiego przypadku rumienia wielopostaciowego (zespołu Stevensa-Johnsona wywołanego lekami) ludzką Tabela 33.1 Charakterystyczne cechy kliniczne rumienia wielopostaciowego (EM), zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i toksycznej martwicy naskórka (TEN) Zmiany policykliczne płaskie, wzniesione, ogniskowe lub wieloogniskowe Liczba błon śluzowych objętych wykwitami Zmiany rumieniowe lub swędzące, plamkowate lub plackowate (% powierzchni ciała) Oddzielenie naskórka (% powierzchni ciała) EM większy/mniejszy EM większy SJS Zespół nakładania TEN Tak Tak Nie Nie Nie 1 >1 >1 >1 >1 <50 <50 <50 >50 >50 <10 <10 < >30 Z: Hinn AC, Olivry T, Luther PB, et al. (1998): Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in the dog: clinical clasification, drug exposure, and histopathological correlations. J Vet Allergy Clin Immunol 6 (1), 13 20; zgoda na publikację: Academy of Veterinary Allergy and Clinical Immunology.