Prawo zabezpieczenia społecznego NSP(w) rok akademicki 2017/2018. Ubezpieczenie wypadkowe

Transkrypt

1 Prawo zabezpieczenia społecznego NSP(w) rok akademicki 2017/2018 dr Ariel Przybyłowicz WPAiE, budynek A, pok. 123 Ubezpieczenie wypadkowe Ubezpieczenie wypadkowe uregulowane jest w ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej jako ustawa wypadkowa). Istotne znaczenie mają również następujące akty prawne: Rozporządzenie RM z dn. 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy Rozporządzenie RM z dn. 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych Kodeks pracy (art art. 237¹). Cechy ubezpieczenia wypadkowego: świadczenia przysługują na zasadzie ryzyka zawodowego, świadczenia przysługują w zasadzie niezależnie od winy poszkodowanego; świadczenia mogą zostać uzupełnione tzw. odszkodowaniem uzupełniającym; objęcie obowiązkiem ubezpieczenia jest bezwzględne. Zakres podmiotowy ubezpieczenia wypadkowego (art. 12 ustawy systemowej) Ubezpieczeniu wypadkowemu albo podlega się obowiązkowo, albo nie podlega się w ogóle (w przypadku wyraźnego ustawowego wyłączenia ust. 2). Brak dobrowolnego ubezpieczenia wypadkowego. 1

2 Podmioty wyłączone z ubezpieczenia wypadkowego: bezrobotni; posłowie do Parlamentu Europejskiego; osoby wykonujące pracę nakładczą; żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę; osoby przebywające na urlopie wychowawczym, pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego; osoby pobierające świadczenia socjalne; osoby pobierające zasiłek socjalny; osoby pobierające wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie; osoby pobierające świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia; osoby, które mogą podlegać ubezpieczeniu emerytalnemu/rentowym wyłącznie na swój wniosek. Zakres przedmiotowy ubezpieczenia wypadkowego (art. 6 ustawy wypadkowej) Przedmiot ochrony (ryzyka) ochrona skutków: wypadku przy pracy, choroby zawodowej, wypadku zrównanego z wypadkiem przy pracy. Skutkami ziszczenia się wskazanych ryzyk w zakresie zdolności do pracy mogą być: czasowa niezdolność do pracy, zmniejszona sprawność do pracy, trwała całkowita lub częściowa niezdolność do pracy, utrata żywiciela. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego: I. Świadczenia o charakterze socjalnym, których celem jest dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków: zasiłek chorobowy; świadczenie rehabilitacyjne; zasiłek wyrównawczy; renta z tytułu niezdolności do pracy; renta szkoleniowa; renta rodzinna; dodatki do rent. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego: II. Świadczenia o charakterze odszkodowawczym: jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty wypadkowej. Składka na ubezpieczenie wypadkowe stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi od 0,40% do 8,12% podstawy wymiaru; opłacana jest przez płatnika z jego środków, indywidualną stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe ustala się na tzw. rok składkowy, który obejmuje okres od dnia 1 kwietnia danego roku do dnia 31 marca następnego roku, 2

3 Składka na ubezpieczenie wypadkowe Składka na ubezpieczenie wypadkowe W zależności od liczby osób zgłaszanych do ubezpieczenia, płatnicy składek zostali podzieleni na dwie grupy na dwie grupy: - I grupa płaci składkę zryczałtowaną (art. 28 ust. 1) -II grupa składkę zindywidualizowaną (art. 28 ust. 2) Składka zryczałtowana stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe dla płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia wypadkowego nie więcej niż 9 ubezpieczonych wynosi 50 % najwyższej stopy procentowej ustalonej na dany rok składkowy dla grup działalności Składka na ubezpieczenie wypadkowe Składka na ubezpieczenie wypadkowe Stopa procentowa składki dla grupy działalności uzależniona jest od kategorii ryzyka przewidzianej dla danej grupy. Kategorię ryzyka dla grupy działalności ustala się w zależności od ryzyka określonego wskaźnikami częstości: 1) poszkodowanych w wypadkach przy pracy ogółem; 2) poszkodowanych w wypadkach przy pracy śmiertelnych i ciężkich; 3) stwierdzonych chorób zawodowych; 4) zatrudnionych w warunkach zagrożenia. Stopa zindywidualizowana stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe dla płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia wypadkowego co najmniej 10 ubezpieczonych ustala ZUS jako iloczyn stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe określonej dla grupy działalności, do której należy płatnik składek, i wskaźnika korygującego ustalonego dla płatnika składek Wskaźnik korygujący ustala się na rok składkowy w zależności od kategorii ryzyka ustalonej dla płatnika składek. Kategorię ryzyka dla płatnika składek ustala się w zależności od ryzyka określonego wskaźnikami częstości: 1) poszkodowanych w wypadkach przy pracy ogółem; 2) poszkodowanych w wypadkach przy pracy śmiertelnych i ciężkich; 3) zatrudnionych w warunkach zagrożenia. Składka na ubezpieczenie wypadkowe ZUS przeprowadza procedurę ustalania wysokości stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe w odniesieniu do stopy zindywidualizowanej i zawiadamia płatnika składek o wysokości stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe obowiązującej go w danym roku składkowym nie później niż do dnia 20 kwietnia danego roku, tak, aby płatnik mógł w ustawowych terminach (por. art. 47 ustawy systemowej) opłacić składkę. Wypadek przy pracy (art. 3 ustawy wypadkowej) pracowniczy (art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej), niepracowniczy (art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej). Jeżeli płatnik składek nie przekaże danych lub przekaże nieprawdziwe dane, co spowoduje zaniżenie stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe, ZUS ustala, w drodze decyzji, stopę procentową składki na cały rok składkowy w wysokości 150 % stopy procentowej ustalonej na podstawie prawidłowych danych. Płatnik składek zobowiązany jest opłacić zaległe składki wraz z odsetkami za zwłokę. 3

4 Elementy konstrukcyjne definicji wypadku przy pracy: Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. nagłe zdarzenie, przyczyna zewnętrzna, uraz lub śmierć, związek z pracą. Powiązania wynikające z definicji wypadku przy pracy Przyczyna zewnętrzna nagłego zdarzenia, które ma związek z pracą i powoduje uraz lub śmierć czyli 1. zaistniała przyczyna zewnętrzna i wywołała nagłe zdarzenie 2. nagłe zdarzenie ma związek z pracą 3. nagłe zdarzenie, mające związek z pracą, powoduje uraz lub śmierć. Wypadek przy pracy jako nagłe zdarzenie: niespodziewane, nieoczekiwane doznanie urazu lub śmierci; nagłość musi dotyczyć samego zdarzenia, a nie skutku - urazu lub śmierci; czas zdarzenia, nie jest identyczny z czasem działania przyczyny zewnętrznej; dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie wymaga się jednoczesnego wystąpienia przyczyny i skutku; w starszym orzecznictwie przyjmowano, że zdarzenie przebiega w czasie nie dłuższym niż trwanie dnia pracy, obecnie możliwe kumulowanie się tego negatywnego dla zdrowia pracownika czynnika (np. przemęczenie) i jego przerodzenie w sprawczą przyczynę wypadku przy pracy. Nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną: bez wystąpienia przyczyny zewnętrznej nagłe zdarzenie nie będzie wypadkiem w rozumieniu ustawy; zjawisko pochodzące ze świata zewnętrznego, nie tkwiące w organizmie ubezpieczonego i nie wynikające z jego właściwości; przykłady: uszkadzające ciało zadziałanie sił przyrody, narzędzia pracy, maszyny, spadającego przedmiotu, czyn innej osoby, lecz także zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego, np. potknięcie się, odruch, upadek, nawet na gładkiej powierzchni itp.; nadmierny wysiłek (stres psychiczny) - przyjmuje się, że wysiłek pracownika musi wynikać z zakłócenia przebiegu normalnego dnia pracy; zewnętrzność istnieje nawet wtedy gdy przyczyna jest wynikiem zawinionego, sprowokowanego zachowania poszkodowanego; wymóg zewnętrzności przyczyny wypadku przy pracy nie oznacza jednak, że ma ona być wyłączną przyczyną. Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć: uraz - uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego (art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej) 4

5 Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć: Związek z pracą tylko takie zdarzenie, które powoduje uraz lub śmierć. Nie jest możliwe zakwalifikowanie jako wypadku przy pracy choroby lub urazu (w sensie skutku) psychicznego, a także zawału serca spowodowanych czynnikami występującymi w środowisku pracy (I. Jędrasik Jankowska); wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej (wg SN). normatywny - ustawodawca wskazuje, jakie zdarzenia mają związek z pracą, o jego istnieniu decydują przepisy, a nie prawidłowości w świecie naturalnym; normatywny związek wypadku z pracą oznacza, że wypadek nie musi być adekwatnym skutkiem świadczenia pracy; za wypadki przy pracy uznać również wypadki, które nie pozostają w związku przyczynowym z pracą", choć są z nią w innym związku: miejscowym, czasowym, funkcjonalnym; uraz lub śmierć mogą być spowodowane zdarzeniem obcym procesowi pracy, np. uderzenie pioruna. Związek z pracą Na gruncie definicji ustawowej zachodzi, jeżeli zdarzenie miało miejsce: 1. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3. w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Zerwanie związku z pracą czynności niepozostające w związku z pracą, to takie czynności pracownika, które mimo jego przebywania w czasie przeznaczonym na pracę na terenie zakładu pracy - zrywają "wewnętrzny związek z zatrudnieniem", "przejście ze sfery spraw związanych z pracą do sfery spraw osobistych nieobjętych ubezpieczeniem"; np. udział pracownika w wywołanej przez niego bójce, samowolne opuszczenie stanowiska pracy, wykonywanie bez zezwolenia prac dla celów prywatnych (tzw. fucha). Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 2 ustawy wypadkowej) Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: 1. w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; 2. podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; 3. przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe. Rodzaje wypadków przy pracy (art. 3 ust. 4-6) śmiertelny wypadek przy pracy; ciężki wypadek przy pracy; zbiorowy wypadek przy pracy. 5

6 Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku pracowników: doznanie urazu lub śmierć stwierdza lekarz Niepracowniczy wypadek przy pracy Art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy dotyczy ubezpieczonych objętych ubezpieczeniem wypadkowym z tytułu innego niż stosunek pracy po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany protokołem powypadkowym Ustalanie zajścia wypadku przy wykonywaniu niepracowniczej działalności objętej ubezpieczeniem rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia zgłoszenie wypadku w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (prowadzący pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące) albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej; pozostałe podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej powiadamiają o wszczęciu postępowania wypadkowego ZUS (właściwą jednostkę terenowa); postępowanie powypadkowe; stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia; po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku właściwe podmioty sporządzają kartę wypadku; poszkodowany lub uprawniony do jednorazowego odszkodowania członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku, o czym zostają pouczeni przez podmiot sporządzający kartę wypadku. Choroba zawodowa Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art. 235¹ Kodeksu pracy. (art. 4 ustawy wypadkowej) Choroba zawodowa Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. (art. 235¹ k.p.) Choroba zawodowa Wyrok WSA w Gliwicach z 11 maja 2010 r., IV SA/Gl 876/09 (CBOSA) choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania. z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne, a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych. 6

7 Choroba zawodowa Choroba zawodowa każda choroba zawodowa musi być adekwatnym skutkiem warunków wykonywania pracy (narażenia zawodowego) przyczyną wywołującą chorobę zawodową jest niezakłócony proces pracy, sam rodzaj (charakter) pracy i warunki jej wykonywania przyczyna zewnętrzna i praca to w przypadku choroby zawodowej pojęcia tożsame wykaz chorób zawodowych zawarty jest w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1367) o tym, czy dane schorzenie zawodowe jest chorobą zawodową, decyduje ustawodawca, biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy lekarskiej domniemanie zawodowego pochodzenia choroby zawartej w wykazie domniemanie związku przyczynowego między zachorowaniem a warunkami pracy narażającymi na to zachorowanie; wykluczenie możliwości uznania za chorobę zawodową schorzenia niewymienionego w wykazie, bez względu na jego powiązanie z wykonywaną pracą. Ustalanie zajścia choroby zawodowej Proces ustalania choroby zawodowej można podzielić na 3 etapy: 1) zgłoszenie podejrzenia o wystąpieniu choroby zawodowej (art. 235 k.p), 2) rozpoznanie choroby przez lekarza lub brak podstaw do rozpoznania jednostki orzecznicze I i II stopnia, 3) stwierdzenie istnienia choroby zawodowej lub jej braku - decyzja państwowego inspektora sanitarnego, Choroba pozazawodowa (inaczej: choroba pracownicza, parazawodowa) choroba niewymieniona w wykazie chorób zawodowych, ale spowodowana szkodliwymi warunkami pracy lub sposobem jej wykonywania kategoria prawna (np. art k.p i art. 236 k.p.), przepisy prawa pracy i ubezpieczeń społecznych nie regulują zasad odpowiedzialności pracodawcy za te choroby (wg SN: odpowiedzialność na zasadach prawa cywilnego, tj. art. 415 k.c. i 435 k.c.). 4) od tej decyzji można się odwołać do właściwego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, zaś od jego decyzji przysługuje skarga do WSA Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. (art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej) Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. (art. 21 ust. 2 ustawy wypadkowej) 7

8 Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia nie przysługują ubezpieczonemu, który odmówił poddania się badaniu niezbędnemu do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych lub poprzez inne zachowanie uniemożliwił jego przeprowadzenie, chyba że udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się badaniu. Świadczenia wypadkowe (art. 21 ust. 3 ustawy wypadkowej) Świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy Przy ustalaniu prawa do świadczeń tych świadczeń, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy zasiłkowej, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej (art. 7 ustawy wypadkowej) Zasiłek chorobowy (art. 8-9 ustawy wypadkowej) przysługuje bez potrzeby spełnienia przez ubezpieczonego warunku okresu wyczekiwania, wypłacany jest od pierwszego dnia niezdolności do pracy, nie przysługuje jeżeli ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy, przysługuje w wysokości 100 % podstawy wymiaru. Świadczenie rehabilitacyjne (art. 9 ustawy wypadkowej) przesłanki nabycia tego świadczenia nie są uregulowane szerzej w ustawie wypadkowej i w związku z tym na mocy art. 7 ustawy wypadkowej należy stosować w tym zakresie przepisy ustawy zasiłkowej (art. 18), nie przysługuje jeżeli ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy, przysługuje w wysokości 100 % podstawy wymiaru. Zasiłek wyrównawczy (art. 9 ustawy wypadkowej) przesłanki nabycia tego świadczenia nie są uregulowane szerzej w ustawie wypadkowej i w związku z tym na mocy art. 7 ustawy wypadkowej należy stosować w tym zakresie przepisy ustawy zasiłkowej, przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu; długotrwały uszczerbek na zdrowiu takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 3 ustawy wypadkowej); stały uszczerbek - nierokujące poprawy upośledzenie czynności organizmu (art. 11 ust. 2 ustawy wypadkowej). 8

9 Renty wypadkowe i dodatki do rent Renty wypadkowe i dodatki do rent Przy ustalaniu prawa do do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z ubezpieczenia wypadkowego, do ustalenia wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej. (art. 17 ustawy wypadkowej) Ustawa wypadkowa określa minimalną wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty szkoleniowej, które nie mogą być niższe niż: 80% podstawy jej wymiaru - dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy; 60% podstawy jej wymiaru - dla osoby częściowo niezdolnej do pracy; 100% podstawy jej wymiaru - dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej (art. 18 ust.1 ustawy wypadkowej) Mają one jednak zastosowanie tylko wówczas, gdy podstawa wymiaru nie przekracza 250% przeciętnego wynagrodzenia. (art. 18 ust. 2 ustawy wypadkowej) Renty wypadkowe i dodatki do rent Ponadto renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż 120% kwoty najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z FUS (art. 20 ust. 2 ustawy wypadkowej) Renty wypadkowe i dodatki do rent Renty z ubezpieczenia wypadkowego, dodatek dla sieroty zupełnej oraz dodatek pielęgnacyjny z tego ubezpieczenia podlegają waloryzacji w terminach i na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS. (art. 20 ust. 1 ustawy wypadkowej) Renta wypadkowa z tytułu niezdolności do pracy Przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (art. 6 ust.1 pkt 6 ustawy wypadkowej) Renta szkoleniowa Przysługuje ubezpieczonemu, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową (art. 6 ust. 1 pkt 7 ustawy wypadkowej) 9

10 Renta rodzinna Renta rodzinna Przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego zmarłego wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej albo rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, przysługuje renta rodzinna z tego ubezpieczenia (art. 6 ust. 1 pkt 8 ustawy wypadkowej) ryzyko utraty żywiciela, tzn. że po śmierci ubezpieczonego pozostają osoby, które miały prawo do pozostawania na jego utrzymaniu; prawo do wypadkowej renty rodzinnej ma charakter wtórny w stosunku do prawa do emerytury lub renty zmarłego; wtórny charakter oznacza zamianę jednego prawa na drugie, ale nie oznacza, że na uprawnionego członka rodziny przechodzi sam status, jaki miał zmarły; przesłanką konieczną dla przyznania świadczenia jest istnienie związku przyczynowego między zdarzeniem będącym wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową a śmiercią ubezpieczonego; rodzaj renty rodzinnej (wypadkowa czy z ogólnego stanu zdrowia) nie zależy od rodzaju renty pobieranej przez zmarłego, ale od przyczyny jego śmierci! Dodatki do rent wypadkowych Dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej - świadczenie akcesoryjne, do którego uprawniona jest sierota zupełna pobierająca rentę rodzinną z ubezpieczenia wypadkowego; stan sieroctwa zupełnego oznacza sytuację, w której nie żyją oboje rodzice dziecka albo gdy jedno z nich nie żyje, a drugie nie jest znane (orzecznictwo). Dodatki do rent wypadkowych Dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie pobierającej rentę wypadkową z tytułu niezdolności do pracy lub rentę wypadkową rodzinną, rentę wypadkową w zbiegu z emeryturą FUS lub uposażeniem, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. (19 ust.1 ustawy wypadkowej) Świadczenia odszkodowawcze Jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego wysokość - iloczyn części przeciętnego wynagrodzenia (art. 12 ustawy wypadkowej wskazuje na 20% przeciętnego wynagrodzenia, obecnie 809 zł) i procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu; może ulec zwiększeniu w razie zwiększenia uszczerbku na zdrowiu; ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej; przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania, a także ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. (art. 12 ustawy wypadkowej) Świadczenia odszkodowawcze Jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, a także w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego; ustawa szczegółowo wskazuje uprawnionych do odszkodowania członków rodziny (art. 13 ust. 2 ustawy wypadkowej); wysokość jednorazowego uzależniona od tego, kto jest do uprawniony (małżonek lub dziecko czy też inny członek rodziny), a także od liczby osób będących łącznie uprawnionymi do przedmiotowego świadczenia; kwoty odszkodowania należnego uprawnionym członkom rodziny są wyższe dla 1. grupy (małżonek i dzieci) i niższe dla pozostałych uprawnionych (2. grupa) szczegóły art. 14 ustawy wypadkowej. 10

11 Świadczenia zdrowotne (art. 23 ustawy wypadkowej) Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów. Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane również koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w przepisach art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Realizacja prawa do świadczeń wypadkowych Przyznanie lub odmowa przyznania świadczeń rentowych i odszkodowania następuje decyzją ZUS, na wniosek uprawnionego, w trybie określonym przez ustawę o emeryturach i rentach z FUS. Realizacja prawa do świadczeń wypadkowych Odmowa przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ma miejsce w przypadku: nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku; nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy; gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne. (art. 22 ust.1 ustawy wypadkowej ) Zbieg prawa do świadczeń wypadkowych z innymi świadczeniami (art ustawy wypadkowej) Sytuacja gdy ubezpieczony jest uprawniony w tym samym czasie do różnych świadczeń z różnych tytułów, ale o tym samym charakterze lub celu. Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia. (art. 22 ust.3 ustawy wypadkowej) Zbieg prawa do świadczeń Zbieg prawa do świadczeń Ustawodawca pozwala na wybór świadczenia korzystniejszego lub wskazuje, które ze świadczeń ma pierwszeństwo lub na jakich zasadach można je łączyć. (Rozdział 3 ustawy wypadkowej) Zasada pobierania tylko jednego świadczenia, ale przewidziane wyjątki: zbieg uprawnień do świadczeń krótkoterminowych z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego; zbieg u jednej osoby prawa do kilku rent - wypłaca się rentę wyższą lub wybraną; zbieg uprawnień do renty z tytułu niezdolności do pracy oraz emerytury - renta powiększona o połowę emerytury albo emerytura powiększoną o połowę renty. 11

12 Zawieszanie prawa do świadczeń rentowych Odesłanie do ustawy o emeryturach i rentach z FUS w kwestii zasad zawieszania prawa do rent wypadkowych. Odpowiedzialność uzupełniająca na podstawie przepisów KC 12