MECHANIZMY OPORNOŒCI PA ECZEK ACINETOBACTER SPP. NA ANTYBIOTYKI NIE $-LAKTAMOWE

Transkrypt

1 POST. MIKROBIOL., 2007, 46, 4, MECHANIZMY OPORNOŒCI PA ECZEK ACINETOBACTER SPP. NA ANTYBIOTYKI NIE $-LAKTAMOWE Marcin Zmudziñski, Eugenia Gospodarek, Krzysztof Gierlotka Katedra i Zak³ad Mikrobiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 9, Bydgoszcz, tel. (52) , kizmikrob@cm.umk.pl Wp³ynê³o w sierpniu 2005 r. 1. Wprowadzenie. 2. Opornoœæ pa³eczek Acinetobacter spp. na aminoglikozydy. 3. Opornoœæ pa³eczek Acinetobacter spp. na tetracykliny. 4. Opornoœæ pa³eczek Acinetobacter spp. na fluorochinolony. 5. Opornoœæ Acinetobacter spp. na sulfonamidy i trimetoprim. 6. Opornoœæ Acinetobacter spp. na chloramfenikol. 7. Zastosowanie kolistyny w zaka eniach pa³eczkami Acinetobacter spp. 8. Antybiotykoterapia z³o ona w leczeniu zaka eñ Acinetobacter spp. 9. Podsumowanie Mechanisms of the resistance of Acinetobacter spp. to non-$-lactamas Abstract: In recent years Acinetobacter spp. have emerged as important nosocomial pathogens which are known to express a variety of resistance mechanisms. They do not posses any important virulence factors. The danger of these agents resides in their capability to acquire and develop resistance to multiple classes of useful antibiotics to the extent that it could be considered as a significant virulence factor. In this way, they can adapt to new environmental conditions. It is important to know the mechanisms of resistance to non-$-lactam antibiotics because some of Acinetobacter spp. exhibit resistance to all $-lactams, including carbapenems, and reduced susceptibility to polymyxins. Apart from $-lactams, aminoglycosides fluoroquinolones and tetracyclines are widely used for treating Acinetobacter spp. infections. Acinetobacter spp. resistance to aminoglycosides results from the production of aminoglycoside-modifying enzymes such as acetyltransferases (AAC), nucleotidyltransferases (ANT, AAD) and phosphotransferases (APH). Resistance to fluoroquinolones has been linked to mutations in the quinolone-resistance-determining-region (QRDR) of gyra, parc genes and a decrease in quinolone accumulation due to the decreased uptake or increased efflux. The main mechanisms responsible for tetracycline resistance have been identified as the expression of efflux pumps tet(a), tet(b) and ribosomal protection (tetm). Combination therapy is used to widen the antymicrobial spectrum, minimize toxicity and prevent the emergence of resistant mutants. 1. Introduction. 2. Resistance of Acinetobacter spp. to aminoglycosides. 3. Resistance of Acinetobacter spp to tetracyclines. 4. Resistance of Acinetobacter spp. to fluoroquinolones. 5. Resistance of Acinetobacter spp. to sulfamethoxazole-trimethoprim. 6. Resistance of Acinetobacter spp to chloramphenikol. 7. Use of colistin in infections caused by Acinetobacter spp. 8. Combination therapy in infections caused by Acinetobacter spp. 9. Summary S³owo kluczowe: antybiotyki nie $-laktamome, Acinetobacter, opornoœæ Key words: Acinetobacter, non-$-lactam antibiotics, resistance 1. Wprowadzenie Pa³eczki Acinetobacter spp. wytworzy³y szereg mechanizmów opornoœci, które swym zakresem obejmowaæ mog¹ wszystkie antybiotyki $-laktamowe. Izolowano ju w wielu regionach œwiata szczepy oporne na imipenem [2, 8, 10, 33, 54]. Dla niektórych z tych szczepów jedyn¹ opcj¹ terapeutyczn¹ jest kolistyna. Jest to antybiotyk nie pozostaj¹cy bez wp³ywu toksycznego na organizm cz³owieka i dlatego wymaga rozwa nego stosowania. Wyosobniono tak e szczepy oporne na polimyksyny, wykazuj¹ce jednak wra liwoœæ na karbapenemy [35]. Wobec powszechnie wystêpuj¹cej opornoœci na $-laktamy istotn¹ opcj¹ terapeutyczn¹ s¹ antybiotyki nie $-laktamowe. Znajomoœæ mechanizmów opornoœci na te leki u pa³eczek Acinetobacter spp. jest niezbêdna w wyborze odpowiedniej opcji w leczeniu zaka eñ wywo³anych przez ten powszechny ju patogen w zaka eniach szpitalnych. 2. Opornoœæ Acinetobacter spp. na aminoglikozydy Najskuteczniejszymi antybiotykami nie $-laktamowymi wobec pa³eczek Acinetobacter spp. s¹ aminoglikozydy [10]. Bakterie te wytworzy³y jednak kilka mechanizmów chroni¹cych je przed dzia³aniem tych leków. Mog¹ one posiadaæ os³ony komórkowe o obni- onej przepuszczalnoœci dla aminoglikozydów, mog¹ wypompowywaæ tê grupê antybiotyków z wnêtrza komórki i syntetyzowaæ enzymy modyfikuj¹ce aminoglikozydy takie jak: adenylotransferazy (AAD, ANT), acetylotransferazy (AAC) lub fosforotransferazy (APH), czyni¹c je tym samym nieaktywnymi [3].

2 336 MARCIN ZMUDZIÑSKI, EUGENIA GOSPODAREK, KRZYSZTOF GIERLOTKA Najwa niejszym mechanizmem opornoœci na aminoglikozydy u pa³eczek Acinetobacter spp. jest wytwarzanie enzymów modyfikuj¹cych te antybiotyki. U drobnoustrojów tych wykryto wszystkie trzy znane rodziny enzymów modyfikuj¹cych [11]. Najwiêcej, bo a 55,6% szczepów pa³eczek Acinetobacter spp. posiada APH, 47,2% AAC i 1,4% ANT [44]. Czêstoœæ wystêpowania genów koduj¹cych te enzymy jest te zró nicowana geograficznie [19, 44]. Klasyfikacjê enzymów modyfikuj¹cych aminoglikozydy uporz¹dkowano w latach 90-tych XX wieku [45, 48]. Uwzglêdnia ona rodzaj enzymu (AAD, AAC, APH), miejsce jego dzia³ania na cz¹steczkê aminoglikozydu oraz sekwencjê aminokwasow¹. Enzymy o ró nej sekwencji aminokwasowej mog¹ mieæ taki sam lub zró nicowany zakres dzia³ania wobec aminoglikozydów. Kolejne mutacje powoduj¹ pojawianie siê nowych enzymów o coraz szerszym zakresie inhibicyjnym. W ten sposób powsta³y enzymy modyfikuj¹ce tak e amikacynê, aminoglikozyd najbardziej oporny na ich dzia³anie [3]. Pojedynczy szczep mo e posiadaæ jeden lub kilka enzymów modyfikuj¹cych aminoglikozydy. Uniemo - liwia to ich identyfikacjê na podstawie obrazu fenotypowego. Wytwarzanie jednoczeœnie kilku enzymów tego typu mo e doprowadziæ do opornoœci szczepu Acinetobacter spp. na wszystkie stosowane antybiotyki tej grupy [44]. Enzymy warunkuj¹ce opornoœæ na nowsze aminoglikozydy czêsto nie hydrolizuj¹ starszych leków. Do takich enzymów nale y opisany w Japonii enzym AAC(6 )-I, który nadaje opornoœæ na amikacynê, tobramycynê, sisomycynê, sepamycynê, ale nie na gentamicynê [34, 57]. W Polsce stwierdzono wy sz¹ aktywnoœæ netilmicyny i tobramycyny ni amikacyny w stosunku do szczepów szpitalnych Acinetobacter spp. [10]. Opornoœæ na aminoglikozydy jest zwi¹zana czêsto z opornoœci¹ na inne antybiotyki [47]. U pa³eczek Acinetobacter spp. opisano nastêpuj¹ce enzymy modyfikuj¹ce aminoglikozydy: adenylotransferazy (AAD, ANT) ANT(3 )I, ANT(2 )I [32, 51], acetylotransferazy (AAC) AAC(6 ), AAC(2 )I, AAC(3)I, AAC(3)II, AAC(3)IV, AAC(3)V [20, 21, 32, 34, 42, 43, 57], fosforotransferazy (APH) APH(3 )I, APH(3 )II, APH(3 )III, APH(3 )VI, APH(3 )I [19, 22, 32, 51]. Miejsca dzia³ania enzymów modyfikuj¹cych aminoglikozydy wytwarzanych przez pa³eczki Acinetobacter spp. przedstawia rys. 1. Opisany gen aac(6 )-Ig koduj¹cy AAC(6 )-I, enzym odpowiedzialny za opornoœæ na amikacynê u Acinetobacter haemolyticus, nie zosta³ zidentyfikowany u innych gatunków pa³eczek rodzaju Acinetobacter, co mo e byæ wykorzystywane w jego identyfikacji [20, 43]. Obecnoœæ tego enzymu wi¹ e siê ze zmniejszon¹ aktywnoœci¹ w stosunku do netilmicyny i tobramycyny, ale nie gentamicyny. Nie jest on zawsze wykrywany, ale gen koduj¹cy go opisywany jest u wszystkich szczepów A. haemolyticus. Jest on aktywowany sekwencj¹ insercyjn¹ IS18 [43]. Charakterystyczny jest te gen aac(6 )-Ij dla grupy DNA 13 [21, 34] oraz aac(6 )-Ik dla grupy DNA 6 rodzaju Acinetobacter [41]. Najbardziej aktywnym aminoglikozydem wobec pa- ³eczek Acinetobacter spp. jest amikacyna, która mo e byæ inaktywowana przez AAC(6 )-I i APH(3 )-VI [22, 51]. Oba te enzymy s¹ wykrywane u szczepów Acinetobacter spp. ju od 1978 roku [31]. Modyfikuj¹ one tak e kanamycynê, tobramycynê i netilmicynê. Geny koduj¹ce enzymy modyfikuj¹ce aminoglikozydy zlokalizowane s¹ na plazmidach, transpozonach i chromosomie, co u³atwia ich rozprzestrzenianie [2, 45, 51]. Opisywane s¹ nowe geny koduj¹ce enzymy modyfikuj¹ce aminoglikozydy, ró ni¹ce siê sekwencjami aminokwasów i dzia³aj¹ce na wy ej opisane miejsca aminoglikozydów. Ostatnio opisany zosta³ gen aac (6 )-Iad wykryty u szczepów szpitalnych izolowanych w Japonii [57]. U pa³eczek Acinetobacter spp. stwierdzono pompy odpowiedzialne za usuwanie antybiotyków z wnêtrza komórki. Nale ¹ do nich RND (resistance-nodulationcell division) kodowane przez gen adeb bêd¹cy czêœci¹ zgrupowania zbudowanego z trzech genów adeabc [25, 26]. Gen adea koduje bia³ko odpowiedzialne za po³¹czenie z b³on¹ zewnêtrzn¹, a gen adec koduje bia³ko podobne do bia³ka porynowego OprM. Inaktywacja tego ostatniego genu, oprócz wzrostu wra liwoœci na aminoglikozydy powoduje tak e wzrost wra liwoœci na fluorochinolony, tetracykliny, chloramfenikol, erytromycynê, trimetoprim. Kanamycyna i amikacyna s¹ Rys. 1. Miejsce wi¹zania enzymów modyfikuj¹cych aminoglikozydy

3 MECHANIZMY OPORNOŒCI PA ECZEK ACINETOBACTER SPP. NA ANTYBIOTYKI NIE $-LAKTAMOWE 337 s³abiej transportowane przez tê pompê ni pozosta³e aminoglikozydy, ze wzglêdu na wiêksz¹ liczbê reszt hydroksylowych, co czyni cz¹steczki tych antybiotyków bardziej hydrofilnymi. Podobne w³aœciwoœci maj¹ wykazuj¹ce najwiêksz¹ hydrofilnoœæ fluorochinolony: norfloksacyna i pefloksacyna [25]. Mechanizm usuwania aminoglikozydów z komórki bakteryjnej wydaje siê nie mieæ jednak du ego znaczenia u szczepów wielolekoopornych, poniewa szczepy te po inaktywacji genu adeabc wykazuj¹ nadal wysok¹ opornoœæ na antybiotyki. Ekspresja genów adeabc jest regulowana przez dwusk³adnikowy system regulacji transkrypcji, z³o ony z genów ader i ades [26]. Dopiero mutacja w genie ades polegaj¹ca na zamianie tyrozyny 153 na metioninê oraz kolejna mutacja w genie ader, polegaj¹ca na zmianie proliny 163 na leucynê, powoduj¹ konstytutywn¹ ekspresjê pompy, co warunkuje sta³¹ opornoœæ na antybiotyki u szczepów pa³eczek Acinetobacter spp. niezale n¹ od obecnoœci leku w œrodowisku. Od ponad 30-tu lat, od czasu uzyskania amikacyny i netilmicyny, nie uda³o siê zsyntetyzowaæ aminoglikozydu wykazuj¹cego wysok¹ skutecznoœæ przy niewielkich objawach ubocznych, co powinno spowodowaæ intensyfikacjê badañ w kierunku ograniczenia opornoœci na tê grupê antybiotyków. Szerokie rozpowszechnienie wy ej wymienionych mechanizmów mo e spowodowaæ spadek skutecznoœci dzia³ania wszystkich aminoglikozydów wobec pa³eczek Acinetobacter spp. Jednak zjawisko to nie ma jak na razie, mimo powszechnego stosowania tych leków w leczeniu zaka eñ, takiego nasilenia, jak to ma miejsce w przypadku fluorochinolonów. 3. Opornoœæ Acinetobacter spp. na tetracykliny Tetracykliny to kolejna grupa antybiotyków, które mog¹ okazaæ siê nieskuteczne w leczeniu zaka eñ wywo³anych przez pa³eczki Acinetobacter spp. z uwagi na wytwarzan¹ opornoœæ. Jest ona zwi¹zana z blokowaniem miejsca wi¹zania na podjednostce 30S rybosomu lub wypompowywaniem antybiotyku z wnêtrza komórki [3]. Geny odpowiedzialne za opornoœæ na tetracykliny zosta³y nazwane literami alfabetu i liczbami arabskimi [3, 27]. U pa³eczek Acinetobacter spp. izolowanych z materia³ów klinicznych wykryto geny tet(a) tet(b), odpowiedzialne za wypompowywanie antybiotyku z komórki bakteryjnej [12]. S¹ one kodowane na transpozonach i plazmidach. tet(a) powoduje pojawienie siê opornoœci na sam¹ tetracyklinê, a tet(b) na tetracyklinê i minocyklinê [1, 37, 39]. Opornoœæ ta jest indukowana przez sam antybiotyk, który obecny w œrodowisku ³¹czy siê z represorem kodowanym przez odpowiednie geny tetr(a) i tetr(b), co znosi jego dzia³anie i doprowadza do ekspresji fenotypowej. Kolejnym, opisanym w 2003 roku genem u pa³eczek Acinetobacter spp., odpowiedzialnym za ochronê miejsca wi¹zania antybiotyku z podjednostk¹ 30S rybosomu, jest tetm [39]. Wykazuje on identyczn¹ strukturê, jak opisywany wczeœniej gen u Staphylococcus aureus. Warunkuje wraz z tet(a) opornoœæ na tetracyklinê i minocyklinê. Taki fenotyp wykazuj¹ równie, jak ju wspomniano, szczepy posiadaj¹ce tylko gen tet(b). Czêstoœæ wystêpowania genu tetm nie jest jednak tak du a (6,6%) wœród szczepów szpitalnych, jak genu tet(a) (40%) [39]. Selekcja szczepów opornych na tetracykliny zwi¹zana jest najprawdopodobniej z powszechnym stosowaniem tych antybiotyków nie tylko w medycynie w celach leczniczych (g³ównie u chorych leczonych ambulatoryjnie), ale tak e w rolnictwie jako profilaktyki zaka eñ powodowanych przez ró ne patogeny [3]. T³umaczy to zró nicowanie geograficzne opornoœci na tetracykliny. Rozprzestrzenianie opornoœci na tetracykliny odbywa siê horyzontalnie miêdzy szczepami Acinetobacter spp. i innymi gatunkami zasiedlaj¹cymi okreœlon¹ niszê ekologiczn¹ [37]. Wykazano podobieñstwo tych genów, z opisanymi genami u innych gatunków, szczególnie u Salmonella sv. Typhi [37]. Wykazano tak e mo liwoœæ przenoszenia plazmidów od pa³eczek Escherichia coli do pa³eczek Acinetobacter spp. Jednak odwrotny proces uda³o siê przeprowadziæ w warunkach laboratoryjnych tylko dla genu tetm [39]. Szczepy izolowane ze œrodowiska naturalnego oporne na tetracykliny posiadaj¹ inne mechanizmy opornoœci na tetracykliny ni szczepy kliniczne [12]. Najprawdopodobniej s¹ one warunkowane przez geny wystêpuj¹ce stosunkowo rzadko i opisywane ju wczeœniej u innych bakterii Gramujemnych, np. w 2003 roku opisano po raz pierwszy u szczepu Acinetobacter spp. izolowanego ze œrodowiska naturalnego, gen teth opisany wczeœniej u Pasteurella spp. [29]. Mimo badañ nie stwierdzono genów nale ¹cych do klas Tet C, D, E, G, O, S, P, Q, Y wœród dziko yj¹cych szczepów Acinetobacter spp. [12]. Ostatnio zwrócono uwagê na mo liw¹ aktywnoœæ tetracyklin wobec wielolekoopornych szczepów pa³eczek Acinetobacter spp. u pacjentów z wentylacyjnym zapaleniem p³uc [56]. Autorzy wymienionej pracy stwierdzili du ¹ aktywnoœæ minocykliny i doksycykliny w stosunku do szczepów opornych na imipenem, sulbaktam i amikacynê. Podobn¹ aktywnoœæ tetracyklin notowano w latach 70 ubieg³ego stulecia [4, 18, 24]. Zmniejszone stosowanie tej grupy antybiotyków mo e przywróciæ w przysz³oœci jej skutecznoœæ wobec rodzaju Acinetobacter, jak równie i innych patogenów.

4 338 MARCIN ZMUDZIÑSKI, EUGENIA GOSPODAREK, KRZYSZTOF GIERLOTKA 4. Opornoœæ Acinetobacter spp. na fluorochinolony Fluorochinolony to antybiotyki o szerokim zakresie dzia³ania przeciwbakteryjnego, inaktywuj¹ce topoizomerazê I (gyrazê) i topoizomerazê IV [27]. Ka da z nich sk³ada siê z dwóch podjednostek. Opornoœæ u pa³eczek Acinetobacter spp. na chinolony zwi¹zana jest z mutacj¹ w genie gyra koduj¹cym podjednostkê A gyrazy [52] oraz parc koduj¹cym podjednostkê C topoizomerazy IV [53]. Mutacje w tych genach mog¹ byæ powodowane przez same chinolony, które jako silny mutagen wywo³uj¹ pojawienie siê opornoœci na tê grupê antybiotyków. Maj¹ one miejsce w tzw. obszarze warunkuj¹cym opornoœæ na chinolony (quinolone-resistance-determining-region, QRDR), który koduje od 67 do 108 aminokwasów. Zast¹pienie seryny na leucynê w pozycji 83 dla GyrA i 80 dla ParC, daje ekspresjê zmienionego bia³ka, pozbawionego zdolnoœci wi¹zania z cz¹steczk¹ antybiotyku [50, 52, 53]. Nie obserwowano ró nic w aktywnoœci ciprofloksacyny i innych nowych fluorochinolonów u szczepów nie posiadaj¹cych tych mutacji [50]. Nowe fluorochinolony takie, jak klinofloksacyna, gatifloksacyna, lewofloksacyna, trowafloksacyna, gemifloksacyna, moksifloksacyna s¹ jednak trzykrotnie bardziej aktywne od ciprofloksacyny w stosunku do szczepów Acinetobacter spp. posiadaj¹cych jedn¹ mutacjê i piêciokrotnie w stosunku do posiadaj¹cych obie mutacje jednoczeœnie [14, 46, 55]. Obecnoœæ mutacji w genie parc stwierdzono tylko u szczepów posiadaj¹cych ju mutacjê w genie gyra [50]. Mutacja genu gyra powoduje oprócz opornoœci na fluorochinolony, tak e opornoœæ na kwas nalidiksowy. Szczepy posiadaj¹ce tê mutacjê maj¹ MIC kwasu nalidiksowego 64 mg/l. Dodatkowa mutacja w genie parc powoduje jeszcze wiêkszy wzrost wartoœci MIC tego leku do 1024 mg/l [36, 53]. MIC ciprofloksacyny u wszystkich szczepów A. baumannii posiadaj¹cych pojedyncz¹ mutacjê w genie gyra w pozycji 83 z substytucj¹ seryny na leucynê wynosi 4 mg/l, dla szczepów posiadaj¹cych podwójn¹ mutacjê gyra i parc 32 mg/l, a dla szczepów nie posiadaj¹cych zmutowanych genów odpowiedzialnych za opornoœæ na fluorochinolony wynosi on poni ej 1 mg/l [55]. Dla szczepów z mutacj¹ w pozycji 81 gyra, powoduj¹cej zamianê glicyny na walinê, MIC ciprofloksacyny wynosi 1 mg/l. Jest on wiêc wyraÿnie ni szy, ale na poziom tej opornoœci mog¹ mieæ jednoczeœnie wp³yw zmiany w innych miejscach QRDR, jak i inne mechanizmy [52]. Wisplinghoff i wsp. [55] stwierdzili mutacjê w genie gyra u 33% szczepów Acinetobacter spp. oraz podwójn¹ w genach gyra i parc u 17%. Mutacje te wystêpowa³y czêœciej wœród szczepów izolowanych podczas epidemii. Podobne mutacje wystêpuj¹ tak e u szczepów E. coli. Jednak u tych pa³eczek opornoœæ na fluorochinolony nie jest tak wysoka, jak u Acinetobacter spp., co sugeruje udzia³ w tej opornoœci przepuszczalnoœci œciany komórkowej uwarunkowanej zmniejszeniem liczby poryn, wykazuj¹cych niskie powinowactwo do ma³ych hydrofilnych cz¹steczek, jakimi s¹ fluorochinolony [53]. Wiêksz¹ opornoœæ ni pa³eczki Acinetobacter spp. na fluorochinolony wykazuj¹ szczepy Pseudomonas aeruginosa [53]. Mechanizmy opornoœci na fluorochinolony zwi¹zane ze zmianami w b³onie zewnêtrznej, powoduj¹cymi obni enie jej przepuszczalnoœci dla antybiotyku, a tak e z aktywnym wypompowywaniem antybiotyku z wnêtrza komórki, nie zosta³y dotychczas dobrze zbadane u pa³eczek Acinetobacter spp. Udzia³ tych mechanizmów w opornoœci na chinolony u Acinetobacter spp. potwierdza fakt, e pa³eczki E. coli gromadz¹c wiêcej cz¹steczek antybiotyku w komórce potrzebuj¹ przynajmniej trzech lub czterech mutacji w genach gyra i parc w celu osi¹gniêcia wysokiego poziomu opornoœci na fluorochinolony [38, 53]. U pa³eczek Acinetobacter spp. potrzebne s¹ tylko dwie mutacje, po jednej dla ka dej podjednostki topoizomerazy I i IV. Jest to podstawowa przyczyna powoduj¹ca, e pa³eczki niefermentuj¹ce o wiele szybciej osi¹gaj¹ wysoki poziom opornoœci na chinolony w porównaniu do innych bakterii. Udzia³ pompy usuwaj¹cej chinolony z komórki bakteryjnej u pa³eczek Acinetobacter spp. jest nieznaczny, co wykazano w badaniach MIC w obecnoœci rezerpiny hamuj¹cej jej dzia³anie [38, 50]. Spadek MIC w obecnoœci rezerpiny by³ niewielki. Potwierdza to nieznaczny udzia³ mechanizmu polegaj¹cego na wypompowywaniu chinolonów z wnêtrza komórki w opornoœci na tê grupê leków. Jednoczeœnie by³ on trudniejszy do wykazania u szczepów posiadaj¹cych wy sz¹ wartoœæ MIC [38, 50]. Mechanizm ten mo e te byæ prawdopodobnie indukowany obecnoœci¹ chinolonu. Spence i Towner [46] wykazali wzrost opornoœci na moksyfloksacynê podczas hodowli szczepów Acinetobacter spp. opornych na ciprofloksacynê w obecnoœci moksifloksacyny. Opornoœæ na nowe fluorochinolony nie jest jednak cech¹ sta³¹ i stabiln¹, nie daje równie wysokiego poziomu opornoœci na nowe fluorochinolony. Szczepy o takim fenotypie posiadaj¹ tylko jedn¹ mutacjê w genie gyra gyrazy, co sugeruje udzia³ œciany bakteryjnej w opornoœci na te antybioyki. Mutacja w tym genie powoduje pojawienie siê opornoœci na sam¹ ciprofloksacynê, a opornoœæ na moksifloksacynê wymaga dodatkowej mutacji w genie parc. Tej dodatkowej mutacji nie stwierdzono u badanych szczepów Acinetobacter spp., co wskazuje na prawdopodobny udzia³ innych mechanizmów w opornoœci na moksifloksacynê. Skutecznoœæ dzia³ania nowych fluorochinolonów od najbardziej do najmniej aktywnych wobec pa³eczek

5 MECHANIZMY OPORNOŒCI PA ECZEK ACINETOBACTER SPP. NA ANTYBIOTYKI NIE $-LAKTAMOWE 339 Acinetobacter spp. wg Heinemann i wsp. [14] przedstawia siê nastêpuj¹co: klinofloksacyna, gatifloksacyna, lewofloksacyna, trowafloksayna, gemifloksacyna = moksifloksacyna, ciprofloksacyna. Do 1988 roku stwierdzano bardzo wysok¹ aktywnoœæ fluorochinolonów wobec pa³eczek Acinetobacter spp. [2]. By³a ona wy sza ni cefalosporyn o szerokim zakresie dzia³ania i aminoglikozydów. Obecnie niepokoj¹co szybko wzrasta opornoœæ na fluorochinolony, nie tylko u szczepów rodzaju Acinetobacter. Szczepy wywo³uj¹ce epidemiê wykazuj¹ czêœciej opornoœæ na fuorochinolony ni szczepy izolowane sporadycznie [14, 55]. Bakterie oporne na te antybiotyki s¹ selekcjonowane po oko³o 5 latach od czasu stosowania chinolonów w danym œrodowisku szpitalnym. 5. Opornoœæ Acinetobacter spp. na sulfonamidy i trimetoprim Opornoœæ na sulfonamidy zwi¹zana jest z wytwarzaniem zmodyfikowanego enzymu, syntetazy dihydropterynianowej (DHPS) [17]. Wi¹ e ona 1000 razy s³abiej sulfonamidy ni forma niezmodyfikowana. Wysoki poziom opornoœci na trimetoprim jest powszechny wœród szczepów wielolekoopornych. Gen warunkuj¹cy wytwarzanie tego enzymu znajduje siê na chromosomach szczepów zarówno wra liwych, jak i opornych. Szczepy oporne posiadaj¹ dodatkowo gen koduj¹cy enzym zmodyfikowany na plazmidzie [wg 27]. Najpowszechniejszy wœród pa³eczek Acinetobacter spp. jest gen dhfria [wg 2]. Geny na plazmidach i chromosomach wykazuj¹ du e pokrewieñstwo, co œwiadczy o ich wspólnym pochodzeniu. Dziêki transpozonom, integronom i plazmidom mog¹ one byæ przenoszone miêdzy komórkami, a nawet byæ wbudowywane na sta³e do chromosomów, gdzie staj¹ siê bardziej stabilne. Plazmidy zawieraj¹ geny opornoœci na inne antybiotyki, co powoduje, e szczepy pa³eczek Acinetobacter spp. oporne na kotrimoksazol, wykazuj¹ jednoczeœnie opornoœæ na inne antybiotyki, takie jak ampicylina, chloramfenikol, aminoglikozydy. Zwi¹zane jest to z tym, e geny te tworz¹ integrony z kasetami genów opornoœci dhfria, add2 Ia, cat znajduj¹cymi siê w transpozonach Tn7 lub Tn21 [wg 2]. Wystêpuj¹ tu tak e geny rekombinacyjne, które umo liwiaj¹ insercjê, delecjê i zmianê kaset genów opornoœci na antybiotyki w integronach. Warunkuje to ich du ¹ plastycznoœæ. Mo liwa jest tak e amplifikacja genów, co powoduje wzrost MIC dla danego antybiotyku. Innym mechanizmem maj¹cym niew¹tpliwy wp³yw na opornoœæ na sulfonamidy i trimetoprim jest zmniejszenie przepuszczalnoœci œciany komórkowej bakterii. Stosowanie w leczeniu skojarzenie sulfonamidu z trimetoprimem jest konieczne w celu prewencji powstania opornoœci na trimetoprim w przypadku monoterapii tego chemioterapeutyku. Udowodniono, e pa- ³eczki z rodzaju Acinetobacter i Pseudomonas ³atwiej ni bakterie flory jelitowej wytwarzaj¹ opornoœæ na timetoprim stosowany w leczeniu przez d³u szy okres czasu, bez po³¹czenia z sulfonamidem [13]. Spoœród pa³eczek niefermentuj¹cych najbardziej wra liwe na trimetoprim z sulfometaksazolem s¹ pa³eczki Acinetobacter spp. i Stenotrophomonas maltophilia [6]. 6. Opornoœæ Acinetobacter spp. na chloramfenikol Chloramfenikol nie jest antybiotykiem powszechnie dziœ stosowanym z uwagi na znaczn¹ toksycznoœæ. Pa³eczki Acinetobacter spp. posiadaj¹ jednak geny opornoœci na ten lek, co prawdopodobnie wynika z jego stosowania w przesz³oœci. Opornoœæ na chloramfenikol zwi¹zana jest z wytwarzaniem acetylotransferazy chloramfenikolowej, enzymu powoduj¹cego acetylacjê cz¹steczki antybiotyku. Uniemo liwia to wi¹zanie siê antybiotyku z podjednostk¹ 50S rybosomu, która jest miejscem docelowego dzia³ania [wg 27]. Gen cat, zbudowany z 650 par zasad, koduj¹cy acetylotransferazê chloramfenikolow¹ zlokalizowany jest w postaci kasety na integronie ³¹cznie z innymi genami opornoœci na aminoglikozydy i trimetoprim opisanymi wy ej. Najczêœciej wystêpuj¹cym enzymem jest acetylotransferaza chloramfenikolowa I (CAT1). Gen koduj¹cy ten enzym, podobnie jak poprzednie, mo e znajdowaæ siê tak e na chromosomie. Prawdopodobnie taka lokalizacja powoduje, e mimo sporadycznego stosowania w lecznictwie chloramfenikolu z uwagi na jego znaczn¹ toksycznoœæ, nadal wiele szczepów Acinetobacter spp. wykazuje na niego opornoœæ [wg 2]. V i l a i wsp. [49] stwierdzili opornoœæ na chloramfenikol u wszystkich 54 badanych przez siebie szczepów mimo, e nie wykryli u nich acetylotransferazy. 7. Zastosowanie kolistyny w zaka eniach pa³eczkami Acinetobacter spp. Skuteczne dzia³anie wobec pa³eczek Acinetobacter spp. ma kolistyna. Wykazuje ona jednak toksyczne dzia³anie na organizm cz³owieka, szczególnie na nerki i uk³ad nerwowy oraz nie daje mo liwoœci stosowania terapii sekwencyjnej [23, 35]. Toksycznoœæ ta, jak siê powszechnie uwa a, zniechêca do stosowania kolistyny w praktyce klinicznej. Obaw tych jednak nie potwierdzaj¹ badania kliniczne. L e v i n i wsp. [23] na 59 pacjentów leczonych polimyksyn¹ z powodu zaka eñ wielolekoopornymi szczepami Acinetobacter ssp. i Pseudomonas spp., w adnym przypadku nie stwierdzili koniecznoœci przerwania terapii z powodu

6 340 MARCIN ZMUDZIÑSKI, EUGENIA GOSPODAREK, KRZYSZTOF GIERLOTKA nefrotoksycznoœci, ani neurotoksycznoœci. Tak¹ opcjê antybiotykow¹ zastosowano tylko u pacjentów, u których nie mo na by³o w³¹czyæ innych leków z powodu opornoœci szczepów bakteryjnych wywo³uj¹cych zaka enie. Znamiennym jest fakt, i takiemu leczeniu musieli byæ poddani czêœciej chorzy z zaka eniami wywo³anymi przez Acinetobacter spp. ni Pseudomonas spp. [23]. Wykazano tak e podobn¹ skutecznoœæ leczenia kolistyn¹ i imipenemem zapalenia p³uc u chorych sztucznie wentylowanych na oddzia³ach intensywnej terapii [9]. Nie stwierdzono wiêkszego odsetka powik³añ w grupie chorych leczonych polimyksyn¹ do ylnie w porównaniu do grupy pacjentów leczonych imipenemem, przy zachowaniu w terapii odpowiednich dawek, uwzglêdniaj¹cych poziom kreatyniny przed w³¹czeniem leczenia. Kolistyna wydaje siê byæ bezpieczn¹ i istotn¹ opcj¹ terapeutyczn¹ w leczeniu zaka eñ szczepami wielolekoopornymi, a w szczególnoœci nie karbapenemowra liwymi [9, 23]. Wykazano równie skutecznoœæ kolistyny podawanej do p³ynu mózgowo-rdzeniowego w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wywo³anych przez wielolekooporne, w tym karbapenemooporne szczepy pa³eczek A. baumannii [8]. Taka droga podania jest w tej sytuacji niezbêdna, gdy polimyksyny podawane paraenteralnie nie osi¹gaj¹ stê enia inhibicyjnego w p³ynie mózgowo-rdzeniowym. Udowodniono, e kolistyna wykazuje jednak mniejsz¹ aktywnoœæ in vivo ni in vitro, co wymaga uwzglêdnienia tego faktu w leczeniu [8]. W Brazylii opisano ju szczepy Acinetobacter spp. oporne na kolistynê [35]. Wykazywa³y one jednak wra liwoœæ na karbapenemy (meropenem). Wœród piêciu szczepów wykazuj¹cych taki fenotyp opornoœci, zidentyfikowano cztery ró ne wzory DNA chromosomalnego w elektroforezie pulsacyjnej (PFGE). Sugeruje to, e w procesie nabywania opornoœci mo e mieæ znaczenie selekcyjny wp³yw polimyksyny, ale nie wykluczona jest tak e transmisja klonalnych szczepów. Mechanizm opornoœci na polimyksyny nie jest do koñca wyjaœniony [27]. Przypuszczalnie jest on zwi¹zany ze zmian¹ w budowie b³ony zewnêtrznej, a szczególnie ze zmniejszeniem w jej warstwie zewnêtrznej iloœci lipopolisacharydu. U Pseudomonas spp. i Salmonella Typhimurium opisano dwusk³adnikowy system regulacyjny PhoP/PhoQ i PmrA/PmrB, a u Yersinia spp. pompê zbudowan¹ z dwóch bia³ek RosA i RosB [wg 27]. W celu ograniczenia opornoœci na polimyksyny oraz uzyskania korzystniejszych efektów terapeutycznych w zapaleniu p³uc wywo³anym szczepami wielolekoopornymi pa³eczek A. baumannii, sugeruje siê leczenie skojarzone rifampicyny z kolistyn¹ [15, 29]. Nale y tak e podkreœliæ, e w diagnostyce mikrobiologicznej metoda dyfuzyjno-kr¹ kowa nie jest metod¹ wiarygodn¹ w wykrywaniu opornoœci na polimyksyny. R e i s wsp. [35] nie wykryli t¹ metod¹ adnego szczepu opornego, podczas gdy wykazali je oznaczaj¹c MIC. Od czasu pojawienia siê opornoœci na polimyksyny, które s¹ ostatni¹ opcj¹ terapeutyczn¹ w leczeniu zaka eñ Gram-ujemnymi pa³eczkami szczepów wielolekoopornych, istnieje realna groÿba pojawienia siê szczepów rodzaju Acinetobacter nie wykazuj¹cych wra liwoœci na adne dostêpne antybiotyki. Zwiêkszaj¹ca siê liczba zaka eñ szczepami o wielorakiej opornoœci na antybiotyki powoduje wzrost zainteresowania badaczy t¹ grup¹ leków przeciwbakteryjnych [30, 33]. Nakazuje to weryfikacjê dotychczasowych pogl¹dów, co do przydatnoœci polimyksyn w leczeniu. Szczególn¹ uwagê budzi toksycznoœæ kolistyny w kontekœcie sposobów ograniczenia jej niepo ¹danych dzia³añ, przy wykorzystaniu niew¹tpliwej skutecznoœci terapeutycznej. W tym kierunku zapewne bêd¹ kontynuowane dalsze badania. 8. Antybiotykoterapia z³o ona w leczeniu zaka eñ Acinetobacter spp. Ostatnie doniesienia sugeruj¹ du ¹ skutecznoœæ antybiotykoterapii z³o onej [1, 5, 7, 15, 29, 35]. Zmniejsza ona ryzyko wytwarzania opornoœci tak, jak ma to miejsce w monoterapii oraz podwy sza skutecznoœæ leczenia przeciwbakteryjnego, przy zmniejszeniu toksycznoœci na skutek stosowania mniejszych dawek leków. Wykorzystywany jest tu efekt addycji lub synergizmu. Terapia z³o ona ma ogromne znaczenie wobec faktu wytwarzania przez szczepy pa³eczek Acinetobacter spp. nowych mechanizmów opornoœci na antybiotyki. Antybiotyki nie-$-laktamowe mog¹ byæ ³¹czone z $-laktamami, jak i miêdzy sob¹. Wykazano du ¹ aktywnoœæ po³¹czeñ fluorochinolonów z $-laktamami czy aminoglikozydami [1, 5]. Stwierdzono, e najwy sza aktywnoœæ spoœród tych antybiotykowych po³¹czeñ wykazuj¹: lewofloksacyna i ciprofloksacyna (jednakowa aktywnoœæ) w po³¹czeniu z imipenemem oraz piperacylina/tazobaktam z amikacyn¹. Badania na modelach zwierzêcych nie wykaza³y jednak takiego efektu [16]. Wykazano równie przydatnoœæ kliniczn¹ po³¹czeñ amnioglikozydów z $-laktamami [28]. Jednoczeœnie autorzy innych badañ stwierdzaj¹ mo liwoœæ stosowania doksycykliny z amikacyn¹ jako alternatywy dla imipenemu, podczas gdy lepszego efektu nie przynosi po³¹czenie któregoœ z nich z tym karbapenemem [40]. Rifampicyna nie powinna byæ stosowana w monoterapii w leczeniu zaka eñ wywo³anych przez pa³eczki Acinetobacter spp. Do³¹czenie polimyksyny B do tego antybiotyku jest skuteczn¹ opcj¹ terapeutyczn¹ [15]. Opisano tak e dzia³anie in vitro makrolidu jakim jest azitromycyny w po³¹czeniu z ceftazidimem, wobec wielolekoopornych szczepów pa³eczek A. baumannii

7 MECHANIZMY OPORNOŒCI PA ECZEK ACINETOBACTER SPP. NA ANTYBIOTYKI NIE $-LAKTAMOWE 341 [7]. Subinhibicyjne stê enia tego leku przeciwbakteryjnego powoduj¹ prawdopodobnie zahamowania syntezy czynników niezbêdnych do kolonizacji b³on œluzowych i tworzenie biofilmu. Mechanizm dzia³ania tego antybiotyku na pa³eczki rodzaju Acinetobacter nie zosta³ jednak ostatecznie wyjaœniony. Nie zbadano tak e skutecznoœci takiego po³¹czenia in vivo. Badania w kierunku stosowania antybiotykoterapii z³o onej powinny byæ niew¹tpliwie kontynuowane. Takie leczenie jest szczególnie polecane wobec szczepów wielolekoopornych, jak równie u chorych wysokiego ryzyka zaka eñ. 9. Podsumowanie Acinetobacter spp. nie produkuje wielu czynników wirulencji. Jedanak e mnogoœæ mechanizmów opornoœci na antybiotyki, jakie mog¹ wytwarzaæ te pa³eczki powoduje, e sta³y siê one istotnymi patogenami szpitalnymi. Sama antybiotykoopornoœæ mo e byæ te uwa ana za czynnik wirulencji, bêd¹cy jednoczeœnie silnym czynnikiem daj¹cym przewagê selekcyjn¹ nad innymi bakteriami [54]. St¹d konieczne jest monitorowanie udzia³u pa³eczek Acinetobacter spp. w zaka eniach szpitalnych oraz ich lekoopornoœci, a tak e rejestrowanie danych odnoœnie leczenia z zastosowaniem znanych ju antybiotyków oraz wprowadzanych nowych opcji terapeutycznych. Piœmiennictwo 1. Bajaksouzian S., Visalli M.A., Jacobs M.R.: Activities of levofloxacin, ofloxacin, and ciprofloxacin, alone and in combination with amikacin, against acinetobacters as determined by checkerboard and time-kill studies. Antimicrob. Agents Chemother. 41, (1987) 2. Bergogne-Bérézin E., Joly-Guillou A., Toner K.J.: Acinetobacter microbiology, epidemiology, infections, menagement. CRC Press INC, New York Chopra I., Roberts M., Tetracycline antibiotics: mode of action, applications, molecular biology, and epidemiology of bacterial resistance. Microb. Mol. Biol. Rev. 65, (2001) 4. Crues J.V., Murray B.E., Moellering R.C.: In vitro activity of three tetracycline antibiotics against Acinetobacter calcoaceticus subsp. anitratus. Antimicrob. Agents Chemother. 16, (1979) 5. Drago L., Vecchi E., Nicola L.: Activity of levofloxacin and ciprofloxacin in combination with cefepime, ceftazidime, imipenem, piperacillin-tazobactam and amikacin against different Pseudomonas aeruginosa phenotypes and Acinetobacter spp. Chemother. 50, (2004) 6. Fass R., Barnishan L., Solomon M.: In vitro activities of quinolones, $-lactams, tobramycin and trimethoprim-sulfamethoxazole against nonfermentative Gram-negative bacilli. Antimicrob. Agents Chemother. 40, (1996) 7. Fernández-Cuenca F., Martínez-Martínez L., Pascual A.: In vitro activity of azithromycin in combination with amikacin, ceftazidime, ciprofloxacin or imipenem against clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Chemother. 49, (2003) 8. Fernandez-Viladrich P., Corbella X., Corral L.: Successful treatment of ventriculitis due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii with intraventicular colistin sulfomethate sodium. Clin. Infect. Dis. 28, (1999) 9. Garnacho-Montero J., Ortiz-Leyba C., Jiménez-Jiménez F.J.: Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparision with imipenem-susceptible VAP. Clin. Infect. Dis. 36, (2003) 10. Gospodarek E., Zió³kowski G.: Antybiotykooporne szczepy Acinetobacter baumannii wystêpuj¹ce w Polsce. Przegl. Epidemiol. 54, (2000) 11. Gospodarek E.: Ocena wybranych w³aœciwoœci biologicznych pa³eczek Acinetobacter spp. Akademia Medyczna im. L. Rydygiera w Bydgoszczy. Praca habilitacyjna, Guardabassi L., Dijkshoorn L., Collard J.M.: Distribution and in-vitro transfer of tetracycline resistance determinants in clinical and aquatic Acinetobacter strains. J. Med. Microbiol. 49, (2000) 13. Guerrant R.L., Wood S.J., Krongaard L.: Resistance among fecal flora of patients taking sulfamethoxazole-trimethoprim or trimethoprim alone. Antimicrob. Agents Chemother. 19, (1981) 14. Heinemann B., Wisplinghoff H., Edmund M.: Comparative activities of ciprofloxacin, clinafloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, and trovafloxacin against epidemiologically defined Acinetobacter baumannii strains. Antimicrob. Agents Chemother. 44, (2000) 15. Hogg G.M., Barr J.G., Webb C.H.: In-vitro activity of the combination of colistin and rifampicin against multidrugresistant strains of Acinetobacter baumannii. J. Antimicrob. Chemother. 41, (1998) 16. Joly-Guillou M., Wolff M., Farinotti R.: In vivo activity of levofloxacin alone or in combination with imipenem or amikacin in a mouse model of Acinetobacter baumannii pneumonia. J. Antimicrob. Chemother. 46, (2000) 17. Kielhofner M.A.: Trimethoprim-sulfamethoxazole: pharmacokinetics, clinical uses, and adverse reactions. Texas Heart Inst. J. 17, (1990) 18. Kuck N.A.: In vitro and in vivo activities of minocycline and other antibiotics against Acinetobacter (Herellea-Mima). Antimicrob. Agents Chemother. 9, (1976) 19. Lambert T., Gerbaud G., Bouvet P.: Dissemination of amikacin resistance gene apha6 in Acinetobacter spp. Antimicrob. Agents Chemother. 34, (1990) 20. Lambert T., Gerbaud G., Courvalin P.: Characterization of Acinetobacter haemolyticus aac(6 )-Ig gene encoding an aminoglycoside 6 -N-acetyltransferase with modifies amikacin. Antimicrob. Agents Chemother. 37, (1993) 21. Lambert T., Gerbaud G., Courvalin P.: Characterization of the chromosomal aac(6 )-Ij gene of Acinetobacter spp. 13 and the aac(6 )-Ih plasmid gene of Acinetobacter baumannii. Antimicrob. Agents Chemother. 38, (1994) 22. Lambert T., Gerbaud G., Courvalin P.: Transferable amikacin resistance in Acinetobacter spp. due to a new type of 3 aminoglycoside phosphotransferase. Antimicrob. Agents Chemother. 32, (1988) 23. Levin A., Baronr A., Santos M.: Intravenous colistin as therapy for nosocomial infectious caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Clin. Infect. Dis. 28, (1999) 24. Maderazo E.G., Quintiliani R., Tilton R.: Activity of minocycline against Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus

8 342 MARCIN ZMUDZIÑSKI, EUGENIA GOSPODAREK, KRZYSZTOF GIERLOTKA (syn. Herellea vaginicola) and Serratia Marcescens. Antimicrob. Agents Chemother. 8, (1975) 25. Magnet S., Courvalin P., Lambert T.: Resistance-nodulationcell division-type efflux pump involved in aminoglycoside resistance in Acinetobacter baumannii strain BM4454. Antimicrob. Agents Chemother. 45, (2001) 26. Marchand I., Damier-Piolle L., Courvalin P.: Expression of the RND-type efflux pump AdeABC in Acinetobacter baumannii is regulated by the AdeRS two-component system. Antimicrob. Agents Chemother. 48, (2004) 27. Markiewicz Z., Kwiatkowski Z.: Bakterie antybiotyki lekoopornoœæ. Wyd. Naukowe PWN Warszawa, Marques M.B., Brookings E.S., Moser S.A.: Comparative in vitro antimicrobial susceptibilities of nosocomial isolates of Acinetobacter baumannii and synergistic activities of nine antimicrobial combinations. Antimicrob. Agents Chemother. 41, (1997) 29. Miranda C., Kehrenberg C., Ulep C.: Diversity of tetracycline resistance genes in bacteria from Chilean salmon farms. Antimicrob. Agents Chemother. 47, (2003) 30. Montero A., Ariza J., Corbella X.: Efficacy of colistin versus $-lactams, aminoglycosides, and rifampin as monotherapy in a mouse model of pneumonia caused by multiresistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob. Agents Chemother. 46, (2002) 31. Murray B.E., Moellering R.C.: Aminoglycoside-modifying enzymes among clinical isolates of Acinetobacter calcoaceticus subsp. Anitratus (Herellea vaginicola): explanation for high-level aminoglycoside resistance. Antimicrob. Agents Chemother. 15, (1979) 32. Murray B.E., Moellering R.C.: Evidence of plasmid-mediated production of aminoglycoside-modifying enzymes not previously described in Acinetobacter. Antimicrob. Agents Chemother. 17, (1980) 33. Ouderkirk J.P., Nord J.A., Turett G.S.: Polymyxin B nephrotoxicity and efficacy against nosocomial infections caused by multiresistant Gram-negative bacteria. Antimicrob. Agents Chemother. 47, (2003) 34. Ploy M.C., Giamarellou H., Bourlioux P.: Detection of acc(6 )-I genes in amikacin-resistant Acinetobacter spp. by PCR. Antimicrob. Agents Chemother. 38, (1994) 35. Reis A., Luz D., Tognim M.: Polymyxin-resistant Acinetobacter spp. isolates: what is next. Emerg. Infect. Dis. 9, (2003) 36. Ribera A., Fernández-Cuenca F., Beceiro A.: Antimicrobial susceptibility and mechanisms of resistance to quinolones and $-lactams in Acinetobacter genospecies 3. Antimicrob. Agents Chemother. 48, (2004) 37. Ribera A., Roca I., Ruiz J.: Partial characterization of a transposon containing the tet(a) determinant in a clinical isolate of Acinetobacter baumannii. J. Antimicrob. Chemother. 52, (2003) 38. Ribera A., Ruiz J., Jimenez de Anta M.: Effect of an efflux pump inhibitor on the MIC of nalidixic acid for Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia clinical isolates. J. Antimicrob. Chemother. 49, (2002) 39. Ribera A., Ruiz J., Vila J.: Preesnce of the Tet M determinant in a clinical isolate of Acinetobacter baumannii. Antimicrob. Agents Chemother. 47, (2003) 40. Rodríquez-Hernández M., Pachün J., Pichardo C.: Imipenem, doxycycline and amikacin in monotherapy and in combination in Acinetobacter baumannii experimental pneumonia. J. Antimicrob. Chemother. 45, (2000) 41. Rudant E., Bourlioux P., Courvalin P.: Characterization of the aac(6 )-Ik gene of Acinetobacter spp. 6. FEMS Microbiol. Lett. 124, (1994) 42. Rudant E., Courvalin P., Lambert T.: Characterization of IS18, an element capable of activating the silent acc(6 )-Ij gene of Acinetobacter sp. 13 strain BM2716 by transposition. Antimicrob. Agents Chemother. 42, (1998) 43. Rudant E., Courvalin P., Lambert T.: Loss of intrinsic aminoglycoside resistance in Acinetobacter haemolyticus as a result of three distinct types of alterations in the aac(6 )-Ig gene, including insertion of IS17. Antimicrob. Agents Chemother. 41, (1997) 44. Shaw K.J., Hare R.S., Sabatelli F.J.: Correlation between aminoglycoside resistance profiles and DNA hybridization of clinical isolates. Antimicrob. Agents Chemother. 35, (1991) 45. Shaw K.J., Rather P.N., Hare R.S.: Molecular genetics of aminoglycoside resistance genes and familial relationships of the aminoglycoside-modifying enzymes. Microbiol. Rev. 57, (1993) 46. Spence R., Towner K.: Frequencies and mechanisms of resistance to moxifloxacin in nosocomial isolates of Acinetobacter baumannii. J. Antimicrob. Chemother. 52, (2003) 47. Stiver H.G., Bartlett K.H., Chow A. W.: Comparison of susceptibility of gentamicin-resistant and susceptible Acinetobacter anitratus to 15 alternative antibiotics. Antimicrob. Agents Chemother. 30, (1989) 48. Vanhoof R., Hannecart-Pokorni E., Content J.: Nomenclature of genes encoding aminoglycoside-modifying enzymes. Antimicrob. Agents Chemother. 42, 483 (1998) 49. Vila J., Marcos A., Marco F.: In vitro antimicrobial production of $-lactamases, aminoglycoside-modifying enzymes, and chloramphenicol acetyltransferase by and susceptibility of clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob. Agents Chemother. 37, (1993) 50. Vila J., Ribera A., Marco F.: Activity of clinafloxacin, compared with six other quinolones, against Acinetobacter baumannii clinical isolates. J. Antimicrob. Chemother. 49, (2002) 51. Vila J., Ruiz J., Navia M.: Spread of amikacin resistance in Acinetobacter baumannii strains isolated in Spain due to an epidemic strain. J. Clin. Microb. 37, (1999) 52. Vila J., Ruiz J., Goòi P.: Mutation in gyra gene of quinoloneresistant clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob. Agents Chemother. 39, (1995) 53. Vila J., Ruiz J., Goòi P.: Quinolone-resistance mutations in the topoisomerase IV parc gene of Acinetobacter baumannii. J. Antimicrob. Chemother. 39, (1997) 54. Villegas M., Hartstein A.: Acinetobacter outbreaks, Infect. Cont. Hosp. 24, (2003) 55. Wisplinghoff H., Decker M., Haefs Ch.: Mutations in gyra and parc associated with resistance to fluoroquinolones in epidemiologically defined clinical strains of Acinetobacter baumannii. J. Antimicrob. Chemother. 51, (2003) 56. Wood G., Hanes S., Boucher B.: Tetracyclines for treating multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilatorssociated pneumonia. Inten. Care Med. 29, (2003) 57. Yohei D., Jun-Chi W., Kunikazu Y.: Spread of novel aminoglycoside resistance gene aac(6 )-Iad among Acinetobacter clinical isolates in Japan. Antimicrob. Agents Chemother. 48, (2004)