Czy należy stosow ać tzw. kuracje poronne w św ieżej k ile?

Transkrypt

1 Czy należy stosow ać tzw. kuracje poronne w św ieżej k ile? Prof. Dr. Adam Karwowski, Poznań* Przeciwnicy tzw. kuracji poronnej przy świeżej kile stawiają jej następujące zarzuty: 1. Nazwa poronnej nie odpowiada istocie rzeczy. 2. Nie znając dokładnie okresu, w którym krętki rozlewają się w organiźmie, nie możemy liczyć na to by je uchwycić przed ich rozsianiem. Odczyny surowicze nie dają nam ścisłych wskazówek pod tym względem. Tak samo nie mogą one być pewnym wskaźnikiem wygaśnięcia choroby. 3. Rozpoczynając leczenie przed ujawnieniem się wykwitów skórnych, tj. objawu samoobrony ustroju, przeszkadzamy wytworzeniu naturalnych sił obronnych organizmu. 4. Tzw. kuracja poronna nie daje większych korzyści od zwykłych kuracji rozpoczętych po ujawnieniu się wykwitów. 5. Wypadki paraliżu i wiądu mlecza zdarzają się częściej od czasu stosowania tej metody. Przyjrzyjmy się bliżej tym zarzutom! Co do nazwy, to przyznaję, że istotnie nie jest ona ścisła. Pod pojęciem poronnego leczenia rozumiemy usunięcie choroby jednym zamachem w samych początkach, zanim zdołała się rozpowszechnić. I choć dość liczne są w literaturze przypadki, gdzie po jednej silnej kuracji brak było przez szereg lat nawrotów tak klinicznych jak serologicznych, to sam fakt, że obecnie uważa się za niezbędne dodanie jednej lub dwóch kuracji dla pewności, świadczy, że się nie wierzy w bezwzględne usunięcie choroby przez jedną tylko kurację. Z tern zaś upada pojęcie poronności. Należy więc mówić raczej o najrychlejszej i możliwie najsilniejszej kuracji. W istocie jest to tylko gra słów. Sedno rzeczy leży w tern, żeby po pierwsze przez stwierdzenie krętków rozpoznać zakażenie w jak najrychlejszem stadyum, gdzie w każdym razie ilość krętków jeszcze nie jest zbyt wielka, a po drugie stosować wtedy dawki tak silne, jakich się zazwyczaj przy zwykłej kuracji nie ryzykuje. Drugi zarzut odnosi się do niepewności odczynów. *) Prema predavanju održanom na IV. sastanku jugoslav. dermato-vener. društva u Splitu, oktobra Opaska uredništva. G otovo sve uvrštene radnje, u koliko obradjujutemata, iznfešena na pojedinim kongresima u Splitu, oktobra 1930., opširnije su razradjeni i za n a š list odredjeni članci dok su predavači svoje autoreferate predali izravno kongresnom odboru za spom en-spis.

2 88 Istotnie niejednokrotnie termin ujawnienia się odczynu nie odpowiada rozlaniu się krętków. Zdarzają się aczkolwiek bardzo rzadkie przypadki, gdzie odczyn występuje bardzo rychło, nawet przed rozwinięciem się stwardnienia. F. Lesser widział go już w 8 dni po zarażeniu, Gennerich u marynarzy w 9 wzgl. 16 dni, doświadczenia Kolleg o, Buschkego i Langera, Mulzera i i. na zwierzętach wykazały, że czasem już w kilka minut po zakażeniu krętki mogą się rozlać po organiźmie. Z drugiej strony Eicke i Zimmern wskazali, że przy szankrach, siedzących na frenulum, odczyny występują o 2 3 tygodni rychlej jak przy innej lokalizacji. Lecz tu należy sobie uprzytomnić, że doświadczeń na zwierzętach nie można bez wszystkiego przy kile przenosić na ludzi, a z drugiej strony tak daleko odbiegające od normy przesunięcia okresu wystąpienia reakcji należą do wyjątków. W olbrzymiej większości przypadków musimy przypuszczać, że jtśli odczyny są ujemne, to istnieją szanse uchwycenia krętków jeszcze dostępnych dla naszych leków, jeśli więc istnieje możność stłumienia choroby w zarodku, to czemuż nie spróbować przy sprzyjających okolicznościach (krótki termin od zarażenia, ujemny odczyn itd.) takiej metody, która w tysiącach przypadków skraca znacznie leczenie, powstrzymuje występowanie objawów zaraźliwych, a i psychicznie wywiera wpływ korzystny na pacjentów, u których widoki szybszego wyleczenia wstrzymują tak częste depresye i zniewalają do sumiennego przeprowadzania leczenia. Choć więc nie możemy bezwzględnie polegać na ujemnym odczynie, możemy jednak z wielką prawdopodobnością liczyć, że skoro rozpoczniemy leczenie przed upływem 4 tygodnia, to mamy jeszcze widoki usunięcia choroby przez trzy energiczne kuracje. Inna sprawa, kiedy możemy uważać chorego za wyleczonego. Niestety pod tym względem nasze odczyny serologiczne nie są w stanie dać nam gwarancyi. Jeśli jednak tak na początku, jak podczas leczenia i potem w regularnych odstępach czasu robione próby, a także punkcya lędźwiowa nie będą dodatnie, to możemy liczyć się z wyleczeniem pacjenta. Zresztą zdaniem autorów, mających największy materjał pod tym względem, przypadki, w których w pierwszem półroczu Wassermann stale był negatywny, można uważać za wyleczone. Trzeci zarzut, że rozpoczęcie leczenia arsenobenzolami wzgl. bismutem itd. w pierwszym okresie przed wystąpieniem objawów skórnych, które należy uważać za naturalną obronę organizmu, przeszkadza tworzeniu się ciał imunizacyjnych, zdaniem mojem nie jest uzasadniony. O ile aktywacja ciał obronnych ustroju w późnej kile, jak to widzimy przy szczepieniach malaryą, daje nieraz poważne wyniki tam, gdzie nasze leki zawodzą, o tyle w świeżej kile można je tylko uważać za czynnik pomocniczy. Najlepszy dowód, że przypadki leczone przez przyrodoleczników i szarlatanów rozmaitymi naturalnemi metodami, zazwyczaj przychodzą potem do lekarzy w stanie opłakanym, a przy anamnezie paralityków i tabetyków spotykamy się często z brakiem leczenia lub takiemi kuracjami w początkach choroby. Skoro, badając krętki w szankrze widzimy jak nieraz po jednym lub kilku zastrzykach giną, w przypadkach zaś nieleczonych jeszcze po kilku miesiącach dają się stwierdzić, mimo, że w skórze odbył się proces iniunizacyjny, to chyba nie będziemy zwlekali z użyciem środków, które pozwalają nam tak szybko zniszczyć zarazki. Czwarty zarzut, że leczenie rychłe nie daje większych korzyści jak leczenie po wystąpieniu objawów, zbija każda statystyka. Każdy z nas wie z doświadczenia jak trudno nieraz zdusić Wassermanna w takich przypadkach, ile trzeba kuracji, by tego dopiąć, a recydywy daleko częściej zachodzą, niż w przypadkach rychło a intenzywnie leczonych. Najpoważniejszą zaś korzyścią, której nikt nie zaprzeczy, jest fakt, że przez rychłe leczenie

3 w olbrzymiej większości przypadków n ie dopuszcza się do wystąpienia zaraźliwych objawów wtórnych, przez co unieszkodliwia się takich pacjentów dla otoczenia. Gdyby ta metoda tylko tę jedną dawała korzyść, już przez to samo zasługiwałaby na jaknajszersze zastosowanie. Niestety, jak stwierdziłem na mym materjale prywatnym, mała tylko część chorych przychodzi do lekarza w pierwszych początkach zarażenia. Na 100 syfilityków świeżo zarażonych najwyżej 20 przychodzi w pierwszych tygodniach, gdzie można jeszcze przeprowadzić rychłą kurację ni ci jeszcze tylko w pewnym odsetku trzymają się ściśle przepisów. Często przerywają leczenie, chodzą nieregularnie lub nie powtarzają leczenia w krótkim czasie itd, Ztąd też statystyki często szwankują. Gdzie pacjent ścisłe przeprowadzał leczenie, prawie nigdy nie miałem nawrotów. Piąty zarzut, że od czasu ery salwarsanowej a zatem i stosowania rychłych kuracji, liczba paralityków i tabetyków się powiększa, na co między innymi zwraca uwagę Grün mówiąc o kile w Bośnji, zdaniem mojem polega na nieporozumieniu. Bezwątpienia zdarzają się przypadki neurolues mimo rychłego leczenia, ale, jak słusznie zauważa Erich Hoffmann, w takich razach prawie zawsze kuracje były wadliwie przeprowadzone. A wiemy z doświadczenia, że liche kuracje więcej szkody przynoszą niż żadne. Statystycznie zaś na kongresie w Kopenhadze Arzt z Wiednia udowodnił na podstawie sumiennie zebranych danych, że nietylko neurolues się po nowoczesnych kuracjach nie mnoży, ale raczej jest rzadsza. Na jeden moment zdaniem mojem należy tu zwrócić uwagę. Mianowicie nasze nowoczesne metody badania płynu mózgowordzeniowego wykazują nieraz zajęcie ustroju nerwowego w przypadkach, gdzie brak jeszcze klinicznych objawów. Ztąd też statystyka przejściowo może notować więszą ilość przypadków neurolues, niż to było dawniej. Z drugiej strony wiemy, że zmiany płynu nie decydują jeszcze o paraliżu itd., raczej w wielu przypadkach są tylko zjawiskiem przejściowem. Przechodzę teraz do własnych doświadczeń na materjale prywatnym i klinicznym, w przeciągu przeszło 8 lat, na 150 pacjentach. Zupełnie jestem sobie świadomy, że statystyka właśnie w tej kwestji musi być niezmiernie ostrożna. Z drugiej strony jest bardzo trudna, bo wielu pacjentów zaniedbuje leczenie i niweczy plan leczenia, mała tylko część pozwala na punkcję lumbalną, innych, się traci z oczu i nie można kontrolować wyniku. Mimo to zdaje mi się można wyciągnąć z niej wnioski na korzyść kuracji rychłej, o ile naturalnie spełnia następujące warunki: 1. Czas od zarażenia nie powinien przekraczać 3, najwyżej 4 tygodni. 2. Seroreakcje tak przy początku leczenia jak podczas niego muszą być negatywne. 3. Kuracja musi być silna, rozpoczęta szeregiem dawek neosalwarsanu, potem kombinowana z bismutem i w krótkim czasie dwa razy powtórzona. Stała dalsza kontrola serologiczna. W klinice naszej stosujemy metodę najrychlejszego energicznego leczenia od przeszło 7 lat. O pierwszej serji (48) przypadków referował Sniegowski w r w Novinách Lekarskih. Przypadki te były leczone neosalwarsanem a w dalszym ciągu rtęcią. U 36 przy obserwacji do 3 lat brak było nawrotów. U 8 w przebiegu kuracji nastąpiły wahania odczynu, który jednak ustalał się potem na ujemny. Natomiast u 2 kobiet nastąpiły nawroty kliniczne, u 2 mężczyzn serologiczne w 4 wzgl. 5 tygodni po pierwszej kuracji. Druga serja składa się z 44 przypadków z prywatnej praktyki oraz z 58 przypadków z kliniki wzgl. polikliniki, zebranych przez mego asystenta kol. P aw ło w sk ieg o. Razem więc materjał moj odnosi się do 150 przypadków. 89 i*

4 90 Ogółem miałem w swej praktyce prywatnej w ostatnich 7 latach około 500 syfilityków, z których jednak do rychłego leczenia nadawało się tylko 44 t. j. 8'8%. Przypadki, gdzie odczyn był dodatni, choć brak było objawów wtórnych oczywiście nie wchodziły w rachubę. Niestety jak to zwykle bywa, część pacjentów po rozpoczęciu leczenia nie mogła dojeżdżać i kończyła leczenia na prowincji, część je przedwcześnie przerwała i brak mi dalszych danych co do rozwoju choroby. Takich było 18. Należy jednak przypuszczać, że w razie nawrotu byliby się do mnie zgłosili. Reszta była w obserwacji do 7 lat w 2 przypadkach w pół wzgl. rok Wassermann stał się dodatni. Były to przypadki leczone metodą Linsera mięszanemi wlewaniami neosalwarsanu i rtęci, metodą, która według moich doświadczeń jest o wiele za słabą. Referowałem o tem już na zjeździe warszawskim. W dwóch przypadkach odczyn podczas pierwszych zastrzyków neosalwarsanu przeskoczył na dodatni i wahał się podczas 2 lat. Jeden przerwał leczenie po kilku wlewaniach i wogóle bardzo nieregularnie przychodził. U tego też pacjenta nastąpiła recydywa. Również w jednym przypadku w rok po intenzywnej kuracji (nowa infekcja?). U wszystkich innych Wassermann utrzymał się ujemnie. Jeśli więc odliczymy 2 przypadki z dodatnim po rozpoczęciu leczenia Wassermannem oraz przypadek, który leczył się z przerwami, to pozostają 2 przypadki niekorzystne, gdzie w 6 wzgl. 12 miesięcy nastąpił nawrot serologiczny. Lecz były to, jàk wspomniałem przypadki za słabo leczone. Z natury rzeczy przypadki kliniczne mogły być obserwowane daleko systematyczniej. Z ogólnej liczby 58 było 25 studentów, 20 innych mężczyzn oraz 13 kobiet w ostatnich 3 latach. W każdym przypadku stwierdzono krętki oraz ujemny odczyn Wassermanna i Sachs-Georgi przed rozpoczęciem kuracji, z wyjątkiem jednego ze S-G (. Drugie badanie serologiczne robiono po 5. wlewaniu neosalwarsanu, dalsze po ukończeniu. Z 45 mężczyzn jeden miał zmianę pierwotną na wardze, reszta na członku. Czas od zarażenia można było stwierdzić u 30 i wynosił od 6 dni do 4 tygodni, czas spostrzeżenia wrzodu od 2 dni do tygodnia. Dwóch, którzy twierdzili, że zarazili się przed 3 miesiącami, wyłączam, choć odczyn był u nich ujemny. Czas spostrzegania wynosił u 5 :3 4 lat, u 1 3 :2 2!/2 lat, u 13:1 IV2 lat, u 11:7 9 miesięcy. Dwunastu przeszło 3 kuracje, 17 dwie, 15 jedną. Ostatnie są to przeważnie świeże przypadki. Co do 13 kobiet, to czas ostatniego Wa. wynosił u 2 :13 miesięcy, u 4 :6 m., u reszty obserwacja nie wykazała nawrotów. Niestety u kobiet trudno jest oznaczyć termin zarażenia. W każdym razie u wszystkich odczyn przy początku był ujemnym u 2 jednak po 5. wlewaniu dał raz 4, raz 2 krzyżyki. U wszystkich dalsza obserwacja wykazała ujemne utrzymanie się odczynów. Ogółem czas ostatniego Wa wynosił u 6 : miesięcy, u 14 :8-13 miesięcy, u 18:4 6 miesięcy. Wyniki więc u pacjentów, spostrzeganych w klinice były bardzo korzystne. Przyznaję, że tam, gdzie kontrola nie przekraczała roku, należy je oceniać z pewną rezerwą. Jak już wspomniałem według zdania jednak rożnych autorów brak nawrotu nawet po pół roku pozwala przypuszczać, że kuracja się udała. Obliczając procentualnie wypadło na 75 prypadków 4 zmiany odczynu nad odatni po 5. wlewaniu NS. = 5'3 /0a dwa razy nawroty serologiczne = 2 7% i to po wlewaniach mięszanych. Metoda nasza polegała na 4 6 neosalwarsanach co 3 dni, potem na stosowaniu na przemian rtęci wzgl. od 3 lat wyłącznie bismutu (przeważnie bism. chaulmograe Gessnera, razem 8 10 NS. po 0,6 oraz 12 bismutów). Niezależnie od wyniku odczynu po pierwszej kuracji zarządzaliśmy drugą

5 po 6 tygodniach oraz trzecią po dalszych 2 miesiącach. Oczywiście rozpościeramy dalszą kontrolę nad pacjentami i zniewalamy ich do regularnego badania krwi na razie w odstępach kwartalnych później półrocznych. Zdaję sobie zupełnie sprawę, że u części pacjentów czas jest za krótki, żeby mieć pewność wyleczenia. W każdym razie w tych 7 latach nie zaszedł ani jeden wypadek, żeby który ze wspomnianych chorych był się stawił z klinicznym nawrotem (wyjąwszy jednego, który przerwał leczenie i nie został wliczony w zestawienie). Jakie korzyści daje nam stosowanie rychłych najintenzywniejszych kuracji? Ogólnie jest znane i wykazałem to przed 5 laty na materjale kliniki, że przy leczeniu po wystąpieniu objawów wtórnych, mimo całego szeregu kuracji często jest bardzo trudno stłumić Wassermanna. Mianowicie u prostytutek, które przecież przymusowo leczą się konsekwentnie, widzimy przypadki, w których po 9 i więcej kuracjach odczyn się utrzymuje i nigdy nie można wiedzieć, kiedy wystąpi znów zaraźliwy objaw kliniczny. Przy naszej metodzie widzimy w ogromnej większości zupełny brak nawrotów tak klinicznych jak serologicznych. Choćby więc nawet w pewnym odsetku, nie dość ścisłe kontrolowanym, okazało się, że jednak choroby nie udało się usunąć doszczętnie, to pozostaje jednak społecznie niezmiernie doniosły fakt, że przez niedopuszczenie do rozwinięcia się zaraźliwych objawów wtórnych, eliminuje się obfite źródło zakażenia. Gdybyśmy byli w stanie i u kobiet w każdym przypadku przeprowadzić taką kurację, bez wątpienia procent zarażeń kiłowych zmniejszyłby się znacznie. Niestety kobiety wyjątkowo tylko dostają się do lekarza w tak rychłem stadjum, raczej widzimy je z rozwiniętemi już objawami wtóremy, gdy już zdążyły cały szereg ludzi zarazić. Ale i odsetek mężczyzn, który przychodzi do lekarza dość wcześnie, nie jest zbyt wielki. Według mego zestawienia z praktyki prywatnej na 500 syfilityków było ich tylko 44. Ponieważ z tych 500 około 2/3 było przypadków już leczonych, przeto wypada stosunek nadających się do rychłego leczenia jak 1 : 5. Znaczy to, że na 100 zarażonych tylko 20 przyszło dość rychło do leczenia. Jestem przekonany, że gdyby z jednej strony ogół był dostatecznie uświadomiony, że z każdą podejrzaną ranką na genitaljach należy jaknajrychlej zwrócić się do sumiennego specjalisty, a z drugiej strony ogół lekarzy zdawał sobie sprawę jak ważne jest jaknajrychlejsze rozpoznanie i energiczne leczenie kiły w samych początkach, to przyczyniłoby się to w znacznej mierze do zmniejszenia ilości zarażeń. Z tych powodów uważam, że tzw. poronna a właściwie jaknajrychlejsza kuracja składająca się w pierwszej połowie z dawanych w krótkich odstępach dużych dawek neosalwarsanu, w drugiej obok tego bismutu, powtórzona po 6, a poraz drugi po 8 tygodniach, przy kontroli serologicznej przed, podczas i po kuracji, ma nietylko prawo bytu, ale powinna być propagowana wśród ogółu lekarzy. Résumé. Prof. Dr. Adam Karwowski, Poznań (Pologne): Faut-il appliquer la cure si-nommée abortive dans la syphilis récente? Les adversaires de la cure si-nommée abortive dans la syphilis récente, inaugurée par Ehrlich, Kolie, Gennerich, F. Lesser etc. et propagée vigoureusement par Erich Hoffmann, motivent leur opposition par les objections suivantes: 1) Le nom abortive n est pas justifié. 91

6 92 2) On ne connaît pas le moment, dans lequel commence la divulgation du virus, les séroréactions ne nous donnant pas des indications exactes. Alors on ne sait pas si la cure atrappe les spirochetes avant la divulgation. Aussi les réactions ne suffisent pas pour nous prouver la guérison. 3) En commençant la cure médicamenteuse avant les exanthèmes, c està-dire avant la production des corps immunisants, on trouble la défense naturelle de l organisme. 4) La cure abortive ne donne aucun avantage devant la cure d entretien. 5) Les cas de paralysie et de tabès sont devenus plus fréquents depuis l application de la cure abortive. La première objection est justifiée. Une cure abortive agit d un coup. Alors on n en peut pas parler, puisque selon les méthodes actuelles elle consiste en deux ou trois cures répétées. Tout au moins on peut l appeler précoce, intensive. Ce qui concerne la seconde objection, il faut avouer que le moment de l apparition des séroréactions n est pas toujours conforme à la divulgation des spirochetes. Mais, même, si les parasites ont déjà pénétré dans les tissus dans l état séronégatif, elles ne sont pas encore nombreux et des chances de les tuer par des grosses doses existent. L expérience des milliers des cas, assez longtemps observés, nous en donne la preuve. La prévalence des récidives et la difficulté de supprimer définitivement les séroréactions dans les cas, où la cure a commencé après l apparition des exanthèmes est assez connue. 3) La théorie de la défense naturelle contre la syphilis et les études sur l immunisation ont posé de nouveau la question, si notre cure médicamenteuse avant le développement des processus immunisants dans la peau ne trouble ces processus? Nous savons bien que dans la syphilis invétérée, surtout dans la parasyphilis les méthodes activants les corps de défense naturelle nous donnent des résultats remarquables là où nos médicaments se montrent impuissants. Mais dans la syphilis récente cette défense naturelle ne suffit pas pour supprimer la maladie. Au contraire nous voyons très souvent succéder la neurolues dans les cas insuffisamment traités au commencement de la maladie. 4) La comparaison des récidives cliniques et sérologiques dans les cas, traités après l apparition des symptômes secondaires avec ceux, après des cures précoces, décide en faveur de ces dernières. Mais le plus important avantage c est la suppressio n des symptômes contagieux depuis le commencement de la maladie et l élimination du péril de la contamination des autres. S il n y avait que ce seul moment avantageux, il suffirait pour propager très vigoureusement cette méthode. 5) La thèse que les cures précoces favorisent le développement de la neurolues ne résiste pas à la critique. L excellente statistique de Arzt, communiquée au congrès de Copenhague, le démente. Si le nombre des cas avec l affection des centres nerveux semble avoir augmenté dans les dernières années, c est peut-être la suite de nos méthodes diagnostiques (liquide céphalo-rachidien etc.), lesquelles nous montrent souvent cette affection avant l apparition des symptômes cliniques. Je parviens à ma propre statistique, se basant sur l expérience de plus de 8 ans. Elle n est ni grande, ni assez longue, mais elle m a décidé à appliquer dans chaque cas assez récent la cure précoce et aussi intensive que possible. Chaque cas d érosion suspecte fut tout de suite soumis à un examen microscopique le plus pénible. Jamais on ne commença la cure sans la constatation des spirochetes. Je profite de cete occasion pour condamner énergiquement la manière d agir de beaucoup de praticiens, qui commencent le

7 traitement de chaque plaie des organes génitaux comme étant syphilitique, sans l examiner avec le microscope. Toute la vie ni patient ni médecins ne savent plus tard s il s agissait vraiement d une syphilis. Après avoir fait le diagnostic et constaté les séroréactions négatives, nous appliquons 4 doses de 0,45 0,6 néosalvarsan tous les 3 jours, puis nous donnons une cure combinée de NS et de bismuth (Bismuthum Chaulmograe-Gessner) soit en tout 8 10 NS. et Bi. Contrôle du sérum pendant la cure, par-ce-que dans quelques cas on voit la réaction devenir positive, après les premières injections. Répétition de la cure deux fois avec un intervalle de 6 semaines. Les résultats dans 150 cas sont suivants: I série. NS. -(-Hg. Séroréaction restée constamment négative 73% changée pendant la cure, puis négative 16,6% Récidives clin iq u es 4,2% s é ro lo g iq u e s 4,2 % II série. Patients privés. NS., Hg. ou Bi. SeroR. constamment négative 77,2% SR. devenues positives pendant la cure, puis négatives 7,6% Récidives c lin iq u e s 7,6% s é ro lo g iq u e s 7,6 % III série. Patients cliniques. NS.-(-Bi. Constamment négatives 90,0% Sr. devenues pendant la cure positives puis négatives 5,3% Récidives c lin iq u e s 2,7% s é ro lo g iq u e s 2,0 % Observation: Chez mois L analyse du liquide cephalo-rachidien ne pouvait être exécutée que dans un certain nombre de cas, les patients y montrant résistence. Le temps d observation est sûrement trop court pour faire de mes résultats sur 150 sujets des conclusions certaines. Mais le fait que la cure précoce nous a épargné dans 97,3% des symptômes contagieux est d une valeur sociale très importante. Si chaque cas de syphilis pouvait êtra traité avec tel résultat, nous nous aprocherions á notre idéal, c est-à-dire à la suppression progrédiante de cette maladie. Anom alije keratinizacije. Prof. Dr. Fran Kogoj, Zagreb*. Gospodje i gospodo! Kad sam preuzeo referat o prvome glavnom tematu, kako ga je usvojio naš lanjski skup, o anomalijama keratinizacije, znao sam, da taj referat ne će moći da obuhvati sve odnosne promjene i sva oboljenja, niti da može biti literarna studija, već s razloga, jer nam za to nedostaje vremena, a niti je tehnika raspravljanja na našim kongresima takva, da bi dopuštala opširno razmatranje temata sa sviju strana. Nadam se, da mi ne ćete zamjeriti, što sam kod izbora problema, o kojem Vam želim govoriti, postupao eklektički i subjektivno te što sam držao shodnim, da mimoidjem opisivanje kliničkih slika oboljenja, kao što i patogenetskih i etioloških pitanja. Stoga Vas molim, da svratite pažnju histološkoj slici keratinizacije, koja nije nipošto tako jednostavna, kako bi se to u prvi mah činilo. *) Prema predavanju održanom na IV. kongresu Jugoslav, derm ato-vener. društva u Splitu 7. X. 1930; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. Op. aut. 93

8 94 0 normalnoj keratinizaciji, koja nas danas pobliže ne interesira, a koju su studirali Ranvier, P. G. Unna, Kromayer, Weidenreich, Waldeyer, Cajal, Rabl, de Moulin, Martinotti, Biedermann, Hoepke, Patzelt, i dr. napominjem samo toliko, da njezin tečaj nije još u detalje objašnjen. Ipak znademo toliko, da keratohialin i eleidin, koje Unna, a s njime i većina autora smatra nuzproduktima oroženja, nastaje samo kod procesa keratinizacije te da suvišak ili nedostatak tih produkata znači, da se keratinizacija ne odvija normalno. Sasvim je razumljivo, da kod fabrikacije, kod koje nije konačni produkat ispravan, ne odgovara ni kvalitet ni kvantitet otpadaka. Obrnuto: ako oduzmemo sirovome materijalu nepodesne sastojine prije završetka fabrikacije, to ne ćemo moći postići željeni konačni produkat. Neki su autori pokušali pripisati znoju izvjesnu ulogu kod keratinizacije (vidi za orijentaciju diskusiju Patzelt, Hoepke), što nikako još nije dokazano, Ipak je ta stvar za naš temat u toliko interesantna, što znademo, da imade nekih keratodermija, osobito hereditarnih, koje se odlikuju hiperhidrozom; kao primjer može da nam posluži mljetska bolest, koju će Vam moj asistenat Dr. Bošnjaković, s kojim sam ove godine u svrhu studija toga oboljenja proboravio nekoliko dana na Mljetu, potanje opisati. Kao kliničar ne mogu se oteti dojmu, da ćemo morati i u budućnosti pokloniti pažnju eventualnim odnosima, koji postoje izmedju znojenja i oroženja u normalnim i patološkim prilikama. Naići ćemo ne samo na zasad neobjašnjive kliničke činjenice, kakvo je n. pr. opažanje Jadassohn a, da se kod ihtioze, gdje općenito postoji jako smanjenje sekrecije žlijezda znojnica (Darier), može konstatirati izrazita hiperhidroza palmarnih jagodica, nego će nam moguće baš te patofiziološke pojave biti u mnogočem ključ za razumijevanje normalno-fiziološkog zbivanja kod oroženja, pa i kod studija o sastavu samog sekreta, koji navire iz izvoda znojnih žlijezda. U vezi s tim spominjem, da na pr. Un n a (1883.) i Schiefferdecker (1922.) drže u vidu, da bi se izvodima žlijezda znojnica cijedila i epidermalna tkivna tekućina. Još bih nabacio poznatu činjenicu, da čitav niz hereditarnih keratodermija prati česta pojava buloznih eflorescencija i da koža ihtiotičara naginje ekcematoidnim promjenama. I to još čeka na tačno tumačenje. Na temelju sviju tih opažanja ne možemo praviti nikakvih, pa ni hipotetičkih zaključaka. Ipak nam ona dokazuju, kako smo još daleko od iole dubljeg razumijevanja bioloških zbivanja u normalnoj i patološkoj koži. Općenito se keratinizacija stanice tumači kao degenerativni proces te se stanice u str. corneum prikazuju mrtvima, gdje izraz mrtav identificiramo s prestankom svakog djelovanja stanice. Imade medjutim autora, koji, kao na pr. Merk, Adler, Hoepke, pripisuju stanicama u dubljim slojevima str. corneum bar neko aktivno djelovanje. Te bi stanice morali dakle smatrati još živima, a pasivitet bi stanice započeo tek u površnijim područjima rožanoga sloja. Mrtve su stanice u str. diajunctum. Mrtva je svaka ona stanica, koja fiziološkim putem gubi kontakt sa svojom podlogom i otpada s površine kože (Hoepke). Na mikroskopskom preparatu, koji Vam prikazujem (demonstracija), a koji potječe od tyloma te je bojadisan Trÿbovom metodom (1% otopina fericijankalija, 2% otopina Fe sesquichlorat. ää 3 5 minuta; Aq. dest.; Haidenhainov hematoksilin, dok rezovi postanu modro-crveni; Aq. dest.; konc. alkoh. otopina pikrinove kiseline 5-10 minuta; Aq fontis; van Gieson etc.), modificiranom u toliko, da sam na mjesto van Giesona uzeo Malloryjevu otopinu (Rp. Anilinblau Grübler 0,5, Orange G 2,0, fosformolibdenova kiselina 1,0, Aq. dest. ad 100,0; 1 minutu), možete lijepo vidjeti, kako kod toga, nešto diferentnijega bojadisanja, izilaze detalji, koji ostaju inače neopaženi. Vidimo žuti str. spinosum i str. granulosum, posebnom, zelenkastom bojom tingirani str. lucidum te modri, odnosno žuti str. corneum, u kom se dadu

9 sasvim jastio razabrati konture pojedinih stanica; to, što sva područja rožanoga sloja ne poprime isti ton boje, dokazom je njihovog različitog biokemijskog sastava. Taj fenomen nalazimo kod normalne kao i kod anormalne keratinizacije i ako u različnom obliku. Tako je na pr. Ernst (cit. po Kyrie u) našao kod hiperkeratoze grampozitivitet, kod normalne keratinizacije gramnegativitet površnih područja rožanoga sloja. Ovaj rez prikazuje i jednu formu anormalne keratinizacije: prekomjerno oroženje, hiperkeratozu, kako je nalazimo kod velikog broja dermatoza: tylositas, clavus, lichen ruber planus et acuminatus, ichthyosis, keratoma palmare et plantare, verrucae, tbc. verrucosa cutis i t. d. Zapravo možemo razlikovati prema histološkoj slici i biologiji odvijanja procesa oroženja dvije sasvim diferentne forme hiperkeratoze. Kao primjer prve može da posluži lichen ruber planus, gdje postoji uz hiperkeratozu proširen rete i proširen stratum granulosum (eventualno i str. lucidum). Ovu ćemo vrst hiperkeratoze, gdje uz veću količinu konačnog produkta, keratina, imademo i veću količinu nuzprodukta, keratohialina, nazvati normalnim tipom hiperkeratoze. Kod njega nailazimo na komponente, koje moramo kod prekomjernog orožanja a priori očekivati. Sasvim je drugačija slika kod druge forme hiperkeratoze: rete Malpighii je reduciran na dva do tri niza stanica, keratohialina nema ili skoro nema, a efekat je usprkos toga hiperkeratoza. Kao primjer te vrste hiperkeratoze, koju bih nazvao paradoksnim tipom hiperkeratoze, naveo bih neke slučajeve ichthyosis nitida (kod ichthyosis serpentina imademo posla s normalnim tipom). Mogu Vam demonstrirati rez keratoidnoga pigmentiranog nevusa, (demonstracija), gdje vidite, da je epidermis (bez rožanoga sloja) sasvim uzak i da nema traga str. granulosum; usprkos toga postoji hiperkeratoza najvećeg stupnja. Jesionek smatra ovaj način prekomjernoga oroženja, paradoksni tip hiperkeratoze, kako sam to nazvao, osobitom vrstom parakeratoze. Nema dvojbe, da nedostatak str. granulosum, koji je svojstven parakeratozi i paradoksnome tipu prekomjernoga oroženja, približava ove dvije pojave barem morfološki; ostaje ipak upitno, da li oba procesa i biokemijski teku slično. Pomišljalo se često na to, da suženje i redukcija epidermisa na dva, tri niza stanica kod ekscesivne hiperkeratoze nastupa uslijed pritiska rožanoga sloja na rete, koji zbog toga atrofira. Ne ću da zanijekani ovu mogućnost, ali htio bih naglasiti, da ni najveći pritisak rožanog sloja na rete ne može da imade kao direktnu posljedicu nedostatak keratohialinskoga sloja. Moglo bi se raditi o njegovoj redukciji, koja bi išla paralelno s redukcijom broja niza stanica str. spinosum, ali sama činjenica, da se keratohialin uopće ne producira, ne može da bude u direktnoj ovisnosti o pritisku keratinskoga sloja. Mogli bismo si samo zamisliti, da taj pritisak toliko oštećuje mladu epidermalnu stanicu odmah kod svoga nastanka, da ona uslijed toga gubi neke svoje biološke sposobnosti, na pr. i sposobnost normalne keratinizacije. Primarno treba dakle tu pojavu svesti uvijek na afiziološka svojstva (Kyrie) epitelijalne stanice same. Još bih svratio pozornost na činjenicu, da pritisak čini rožani sloj na opip tvrdjim, uz smanjenje količine keratina, tako, da bogatstvo na keratinu i klinička tvrdoća ne idu uvijek paralelno (Un na). Ne mogu se saglasiti s nazorom, da bi hiperkeratoza za razliku od parakeratoze, o kojoj ćemo odmah govoriti, mogla biti makar u rijetkim slučajevima, od normalne keratinizacije samo kvantitativno, a ne i kvalitativno diferentna (Bettmann). Nerazmjer izmedju tvorenja i fiziološke deskvamacije keratina, ne može biti prouzrokovan drugim, nego anormalnim sastavom keratina, nedostatkom rožanoga loja (Hornfett) na pr., a to je već razlika u sastavu, a ne samo u količini. U normalnome i hiperkeratotičnom rožanom sloju ne nailazimo više na jezgre; pojavljivanje jezgara karakterizira drugi glavni tip anormalne kerati- 95

10 96 nizacije, parakeratozu, kako je nalazimo kod psoriaze, ekcema, pityriasis rosea, različitih eritema, eritrodermije itd. Unna kaže, da je natopljenost (nakvašenost, Durchfeuchtung) stanica razlogom, što dolazi do parakeratoze, kod koje, kako smo to već naznačili, principijelno ne očekujemo nazočnost keratohialinskog (i eleidinskog) sloja. Kao osobitost parakeratotičkih stanica navodi Unna, da su abnormno teško probavljive, što svodi na perzistenciju čitavoga staničnog sadržaja. Ako je natopljenje stanica osobito veliko (na pr. iznad papila), onda dolazi do t. zv. medularne degeneracije (Unna) rožanih stanica, koje se očituju mikroskopski vidljivim svijetlijim mjestima u str. corneum, koja odgovaraju abnormno lako probavljivim stanicama, čiji je sadržaj homogenizirao ili se zrnasto raspao. Uz parakeratozu, naći ćemo uvijek i akantozu. Dok U n na govori samo o jednoj vrsti, razlikuje Darier, već na temelju kliničkog opažanja tri vrste parakeratoza: suhu, čiji tipus je psoriaza; edematoznu, čiji je tipus ekcem i masnu, čiji tipus je seboreja. Histološki nailazi se kod prve vrste u rožanom sloju na lamelozne, suhe stanice s jezgrom i neznatnim sadržajem masti, kod druge su vrste stanice u str. corneum jednako suhe i sploštene, dok su one u str. Malpighii jasne, hidropične, edematozne. Kod treće forme nailazi se u rožanome sloju na partije s globuloznim, masnim stanicama, koje su katkad i bez jezgre (!) i na partije sa suhim sploštenim stanicama s jezgrom, kako smo ih malo prije opisali. Ove se globulozne stanice dakle razlikuju dosta od običnih, suhih, parakeratoznih stanica s dugoljastom jezgrom i pitanje njihove biti ne čini mi se još definitivno riješenim. Za to bih ih zasad samo provizorno ubrojio u parakeratotičke stanice, te kod parakeratoze razlikovao obični suhi tip i globulozni tip uz rezervu, da ovaj moguće ipak nije znak parakeratozne, nego neke druge vrste degeneracije. Sam Darier neko vrijeme smatrao je ove globulozne stanice koloidno degeneriranima. Kako smo već nekoliko puta spomenuli, parakeratoza je mikroskopski karakterizirana time, da ne nalazimo str. granulosum i str. lucidum. Ipak se čini u nekim slučajevima, da ova načelno ispravna konstatacija ne vrijedi. Baš kod psoriaze, koja služi kao klasički primjer parakeratoze (zapravo bismo morali reći: mjestimične parakeratoze, budući da se mijenjaju parakeratotička mjesta s mjestima normalne keratinizacije) poznato je, da možemo naići na parakeratozu i iznad dobro razvijenoga str. granulosum. Slika, koju vidimo u takvim slučajevima, može biti dvojaka, kako Vam to mogu pokazati na ovome rezu (demonstracija): na jednome mjestu vidimo nekoliko niza stanica str. granulosum, iznad njega je stratum corneum u donjoj trećini bez jezgara, t. j. normalan, dok su gornje dvije trećine parakeratotične. Na drugome mjestu vidimo dobro razvijen str. granulosum, a čitavi str. corneum je iznad njega parakeratotičan. Kako da tumačimo te pojave? U prvome slučaju kao vraćanje anormalne keratinizacije normalnoj, stoga nalazimo već opet str. granulosum te dublja, t. j. mladja područja rožanoga sloja nijesu više parakeratotična, nego samo viša, starija, koja potječu iz vremena, dok keratinizacija nije tekla normalno. U drugom slučaju tumačenje izgleda nešto teže, ali se mora i tu svesti na neprekidno mijenjanje biološke ravnoteže kod keratinizacije (Haslund). S istog razloga nećem o se čuditi, ako naidjemo na normalni str. corneum na mjestima, gdje nema keratohialinskog sloja. Čitava ta slika komplicira se još više, ako uzmemo u obzir i str. lucidum; jednom nalazimo eleidin, jednom ne, sad sa str. granulosom, pa opet bez njega, jednom ispod normalnoga, drugda ispod parakeratotičnoga rožanog sloja i t. d. (Bosselini). Držim, da bi bilo krivo nazvati parakeratozu paradoksnom u slučajevima, gdje nalazimo parakeratozu uz nazočne nuzprodukte keratinizacije, i to s razloga, što imademo ovdje računati sa stanjem, koje ovisi o različnom vremenskom zbivanju odnosnih procesa, dok imademo kod paradoksne hiperkeratoze posla s osobitim načinom keratini-

11 zacije, koji se od normalnoga tipa hiperkeratoze u čitavome svom tečaju bitno razlikuje. Paradoksnog tipa parakeratoze dakle nema. Parakeratotički str. corneum redovito je deblji od normalnoga. To smo vidjeli i kod hiperkeratoze. Velika i bitna razlika u biokemizmu hiperkeratoze i parakeratoze očituje se medjutim ne samo morfološko-histološki i tinktorijelno nego i klinički. Vidimo, da se kod parakeratoze naslaže rožani sloj u većoj (psoriasis) ili manjoj (ecz. squamosum) mjeri u formi ljusaka, koje otpadaju nakon lakših mehaničkih pa i nakon fizioloških zahvata (kod eritrodermija), dok kod prekomjerne keratinizacije nema o ljuštenju ni govora. Kyrie kaže, da je zapravo posve krivo, kad govorimo o parakeratozi u str. corneum, budući da su to dva pojma, koja se isključuju. Ta je napomena ispravna, jer kod parakeratoze uopće i ne dolazi do stvaranja pravoga keratina. Kako se dade razabrati iz onoga, što smo dosad naveli, pojmovi hiperkeratoze i parakeratoze, koje tako često obrazlažemo i shvaćamo dosta jednostavno i shematski, sadrže neke komplikacije. Još je zamršeniji problem t. zv. diskeratoze. Izraz diskeratoza uveo je god Darier, koji označuje time epitelijalne alteracije, kod kojih se stanoviti broj Malpighijevih stanica diferencira i izolira (segregacija) te poprima individualno osobite morfološke i kemičke modifikacije. U nekim slučajevima temelji se ta izolacija stanica na iščezavanju spojnih vlakanaca (dezmoliza). Izolirane stanice mogu katkad sadržavati keratohialinska zrnca, okružiti se membranom ili u cijelosti keratinizirati, iz čega rezultira, da se prikazuju u obliku okruglih tjelešaca (corps ronds), stanica s ovojnicom (à manteaux) ili zrnaca (grains). U grupu diskeratoza broji Darier dyskeratosis follicularis koju obično nazivamo M. Darier, M. Paget i M. Bowen, te u pogledu strukture epidermalnih stanica i molluscum contagiosum. Na kliničko-morfološkom opisu tih oboljenja ne ćemo se zadržavati, nego svraćamo pozornost na histološke promjene, u koliko se one tiču keratinizacije. Kod Darierove bolesti, kod koje postoji općenito jaka hiperkeratoza, nailazimo na nekim mjestima kod bližeg promatranja na stanice osobitog lika i osobite sadržine, na corps ronds i grains, kako smo ih upravo bili spomenuli. Kakva je genetička veza izmedju tih tvorevina, o tome se razilaze mišljenja; Lippert, Kyrie misle, da se zrnca razviju iz okruglih tjelešaca; sam Darier nije nesklon tome nazoru, dok Unna, Briinauer drže, da su zrnca mladja. Gans konstatira kratko i ispravno, da se tu radi 0 orožanim stanicama s degeneriranom glavom. Za nas je glavno to, da su sve te stanice kao takve podlegle keratinizaciji prije, no što su to pod fiziološkim prilikama mogle odnosno morale učiniti; one odgovaraju gore navedenoj Darierovoj definiciji, koju on god obrazlaže riječima: diskeratoze možemo smatrati unicelularnim parakeratozama, s čime je saglasan 1 P a u t r i er, koji razumijeva pod diskeratozom anormalnu keratinizaciju izoliranih staničkih elemenata. Na diskeratotične stanice nailazimo i u str. corneum, kada prelaze taj sloj, dok ne stignu na površinu i ne otpadnu. U histološkom rezu, koji potječe od slučaja M. Darier (demonstracija), vidimo grupu takvih stanica (grains), kako baš ulaze u rožani sloj. Pojave keratohialina kod unicelularne keratinizacije (Kyrie nije sasvim uvjeren, da se radi o pravom keratohialinu), a priori nije nevjerojatna, pa bi se moglo naslućivati, da je konačni produkat, koji se u tim stanicama stvara, bliži rožanoj supstanciji kod normalnog oroženja ili normalnog tipa hiperkeratoze, nego li onoj kod parakeratoze. Od stanovite je važnosti za naše shvaćanje, koje ćemo kasnije izložiti, činjenica, što diskeratotičke stanice nijesu nadjene u svakome slučaju, koji je bio dijagnosticiran kao M. Darier, te da imade slučajeva dyskeratosis pseudofollicularis, kako Aud r y zove to oboljenje, 97

12 98 gdje tek ostali, po mišljenju nekih autora (Nekam, Melczer), važniji simptomi, nego li što su diskeratotičke stanice, odlučuju o dijagnozi. Još je zanimljivije, da sam Darier spominje, kako je našao diskeratotičke stanice i kod različitih vrsta epitelioma, verukoznih i keratomatoznih oboljenja iritativnog ili drugog izvora. P a u t r i e r ih je našao kod blastomikoze i verukozne tuberkuloze, Buzzi i Miethke kod angiokeratoma. Ehrmann kod pemfigusa, Unn a kod lichen ruber i lupus erythematodes, Petersen kod condylomata acuminata; ja sam ih vidio i opisao kod najrazličitijih epitelioma, uključivo glandularnih i nevokarcinoma, kod leukoplakije, papiloma, kod eritematoznog lupusa, verukozne tuberkuloze, vulgarnoga Iupusa, kod sporotrihoze, kod papuloznog sifilitičnog egzantema, kod condylomata lata, kod liehen ruber, anormalne lihenifikacije, kroničnog ekcema, mycosis fungoides, eritrodermije, pityriasis rubra Hebrae, psoriasis vulgaris, ulcus cruris, acne vulgaris i t. d. To dokazuje, da je unicelularna diskeratoza zbilja posve banalni fenomen, kako to naglašuje P a u trie r. Ipak stoji, da kod slučajeva M. Darier imade vrlo često diskeratotičkih stanica u tolikom broju, kao kod nijednoga drugog oboljenja. Rez, koji Vam sada demonstriram (demonstracija), potječe od molluscum contagiosum, čiji karakteristični elementi, moluskova tjelešca, podliježu, kao što ostalim po njih karakterističnim degenerativnim promjenama, tako i promjenama, koje odgovaraju diskeratozi. Darier konstatira, da se radi o diskeratozi, koja se razlikuje od one kod M. Darier i M. Boven, Pautrier i G. Lévy priznaju, da se degenerirane stanice kod molluscum contagiosum mogu nazvati diskeratotičkima, a Kyrie sumnja, da se radi moguće o supstanciji sličnoj keratinu. Mi ne ćemo, dakako, zaboraviti uz priznanje, da se kod molluscum contagiosum radi o diskeratozi, da te stanice zahvaljuju svoj izgled i svoju patološku promjenu infekcijoznome agensu, vjerojatno filtrabilnome virusu. Vanredno je komplikovano pitanje diskeratotičkih stanica kod M. Paget. Bavio sam se na osnovu diskusije, koja je u tome pogledu nastala izmedju Massona i Pautrier a, pa njegove škole na jednoj te D a r i e r a na drugoj strani, potanje s tim problemom; došao sam do uvjerenja, da je ispravno ono stanovište, koje zastupaju prvo citirani autori. Ako pogledamo histološki rez sa M. Paget,*) to vidimo (demonstracija) na desnome rubu preparata stanicu, koja posvema odgovara definiciji, što ju je dao Darier, pa i onoj, koju je za diskeratozu prihvatio Pautrier. Ipak na ovome mjestu prevladjuju stanice, koje su dezmolizirane te koje se odlikuju veličinom, jasnoćom, mjestimice vakuoliziranom protoplazmom, s jednom ili s više velikih jezgara; mikrokemijski se u njima dade dokazati glikogen. U pogledu tih stanica, koje su u histološkoj slici Pagetovög oboljenja najmarkantnija pojava, nazori su vrlo različiti. Darier ih naziva diskeratotičkima. Tome prigovara Pautrier zbog toga, što te stanice u opće ne keratiniziraju, a kasnije još i naročito zbog toga, što se priključio nazoru Massona, da se tu radi o karcinomatoznim stanicama, koje su iz dubine imigrirale u epidermis; ti autori dakle smatraju svaki M. Paget pravim karcinomom, kako su to činili, djelomice na temelju istih nalaza, već prije njih Ribbert, Aschoff, Kyrie, Jakobaeus idr. Pitanje, dali je zbilja svako Pagetovo oboljenje karcinom, nije medjutim riješeno; ne postoji ni saglasnost o mjestu, gdje bi spomenute Pagetove stanice nastajale. Naravno je, da svi oni autori, koji smatraju Pagetove stanice imigriranim ili u opće neoplastičkim stanicama, moraju odbiti za njih naziv diskeratotičan, a to M asso n i čini veoma energički. Ali ni oni, koji Pagetovo oboljenje ne smatraju karcinomom ili koji drže, da su spomenute Pagetove stanice nastale u samome kožnom epitelu, ne mogu *) Rez potječe iz dermatološke klinike u Strasbourgu, pa g. prof. Pautrieru i na tome mjestu najljepše zahvaljujem za nj.

13 99 ih nazivati diskeratotičkima, dok još nema dokaza, da su one genetički vezane sa stanicama, što odgovaraju zrncima i okruglim tjelešcima, a koje su prije svega i za svakoga diskeratotičke. Toga dokaza nema. Ne znam kakvo bismo morali naći tumačenje, da bismo promjene, koje pokazuje keratinizirani grain ili corps rond i velika, vakuolizirana stanica, Pagetova stanica (držim, da je taj izraz, što ga je upotrebljavao Pautrier, sasvim zgodan), mogli smatrati izrazom jednog te istog procesa, t. j. preuranjene anormalne unicelularne keratinizacije, diskeratoze. Kad bi bila ispravna tvrdnja Darierova, da i Pagetove stanice mogu keratinizirati, onda bi se pitanje nešto kompliciralo, ali ni to ne bi onemogućilo tumačenje diskeratoze u smislu Pautrierovom. Medjutim je Pautrier mogao na veoma instruktivnome mikrofotogramu dokazati, kako može prividno nastati stanica s keratiniziranim plaštem, koja u istini nije drugo, no Pagetova stanica, što je ušla u normalnu epitelijalnu stanicu i tako fingira cellule à manteaux. Iz toga slijedi, da kod M. Paget moramo razlikovati dvije vrste anormalnih stanica: u našem smislu diskeratotičke, kojih imade maleni broj i koje pretstavljaju banalni fenomen, te Pagetove stanice, što su za Pagetovo oboljenje karakteristične, a koje ne keratiniziraju i koje to mi se čini najvažnijim nijesu s diskeratotičkim stanicama u Pautrierovom smislu genetički i razvojno povezane, odnosno, one su povezane samo u toliko, što su s njima istoga podrijetla: nastaju iz epitelijalne stanice, čiji razvitak ide medjutim potpunoma različitim pravcem. Kod M. Bowen prilike su bar toliko komplicirane, kao kod M. Paget. Mi nalazimo u većem ili manjem broju diskeratotičke stanice u našem smislu; većina se autora slaže u tome, da ih kod toga oboljenja imade relativno više, nego li kod M. Paget, no mi ne smijemo prešutjeti, da i ovdje nije njihov nalaz obligatan (P. Un n a i Delbanco), jednako kao što to nije ni kod Pagetovog oboljenja. Osim tih stanica nalazimo medjutim u svakom slučaju još i stanice s uščuvanim spojnim vlakancima, koje se odlikuju veličinom i deformiranim jezgrama, protoplazmom, koja je vakuolizirana i u kojoj nalazimo rasijana hromatinska zrnca (Pautrier i G. Lévy); osim toga imade još i velikih stanica s ovećim brojem jezgara, koje se mogu sljubiti, a koje je Bowen opisao i obilježio kao clumping. Ove clumping jezgre ne moraju biti uvijek nazočne (D el banco). Kreibich opisuje kod Bowenovog oboljenja još i t. zv. pjenušaste ili spužvaste stanice (Schaumzelien, Schwammzellen), a His s ink (cit. po Z o o nu) još neku drugu vrst stanica. Nas to sve interesira samo zbog pitanja, da li mi sve te razne vrste stanica smijemo supsumirati pod firmom diskeratoza. Posve je interesantno konstatirati, da je Darier prvobitni pojam diskeratoze proširio kasnije (1920.) u toliko (M. Jessner, W. L. L. Carol), što je sad i orijaške epitelijalne stanice kod M. Bowen ubrojao u diskeratotičke. D a rier imade pravo kao tvorac naziva diskeratoza, tvrdeći, da taj pojam može i definirati, pa u nj uključiti i stanice, koje eventualno uopće ne orožuju, on mora medjutim tad i priznati, da time naziv diskeratoza gubi zapravo svoje značenje, i morfološko kao i genetsko, što sigurno nije bilo u intenciji samoga tvorca toga naziva, koji je diskeratozu definirao i kao kératinisation viciée et anormale des cellules épidermiques. Watrin, koji je u najnovije vrijeme opisao vrst diskeratotičkoga oboljenja, koje se klinički manifestira malim epidermalnim, dobro ograničenim, pupčastim tumorima te histološki transformacijom epidermalnih stanica u orožana tjelešca te nedostatkom melanoblasta, kaže, da ta definicija slijedi već iz same riječi diskeratoza, u čem imade posve pravo. I kod Bowenovog oboljenja ne možemo zamisliti, kako bi prave diskeratotičke stanice i ostale stanice, na koje nailazimo, mogle biti izrazom jednoga te istog patofiziološkog procesa u životu stanice. Baš zato, kako bismo spasili sretno izabrani terminus diskeratoza,

14 100 držimo, da ga treba definirati tako, da bi imao sasvim odredjeno značenje, pa bismo s njime mogli povezali tačnu morfološku i genetsku predodžbu. Kod M. Bowen razlikujemo dakle banalnu diskeratozu, kao i kod M. Paget, tačno od ostalih stanica osobitog lika (Pautrier, M. Jessner, W. L. L. Carol); tek njihova nazočnost omogućuje komplementarno, u vezi s drugim simptomima, dijagnozu M. Bowen (Jadassohn, Delbancoi Unna, M. Jessner, Jamamoto). Na temelju onoga, što smo dosad rekli, držim, da je pitanje i pojam diskeratoze objašnjen. Komplikacija bi mogla nastupiti kako sam već natuknuo samo u onom slučaju, kad bi se dokazalo, da Pagetove ili Bowenove stanice mogu same o sebi unicelularno keratinizirati, t. j. da bi na pr. Pagetova ili Bowenova stanica osvanula s orožanom membranom. Što se tiče Pagetovih stanica, već smo stvar pertraktirali; samo ću još napomenuti, da Unn a st. i ml. te D e l banco drže, da te stanice nikad ne keratiniziraju. U koliko se radi o stanicama kod M. Bowen, te spominje na pr. M. Jessner izričito, da nije vidio, kako bi se koja stanica sa clumping -jezgrom keratinizirala, što mi a priori niti ne očekujemo. Tim više frapira tvrdnja G. Lévy-a, koji navodi, da je kod slučaja M. Bowen našao nekoliko golemih stanica, koje su bile napunjene keratohialinom te su orožile. U svojoj prvoj radnji o tome tematu primio sam tu tvrdnju bez rezerve; danas to više ne bih mogao učiniti. Trebalo bi u takvome slučaju dokazati, da su ova zrnca, koja se na mikrofotografiji, priloženoj G. Lévyevoj radnji, vrlo lijepo vide, zbilja keratohialin, a ne možda drugi koji produkat (na pr. hromatinska zrnca) i trebalo bi u ovakovoj stanici vidjeti orožanu periferiju, čija se egzistencija iz slike ne može razabrati. Normalno oroženje iznad ovakvih stanica ne dokazuje nipošto, da su taj keratin producirale baš stanice, što leže momentano pod njim, kako smo to bili ustanovili na primjeru psoriaze, gdje baš u tome pogledu nailazimo na najveće varijacije. Napominjem, da u polemici Pautriera i G. Lévy-a protiv Darier a, koja je vodjena poslije publikacije spomenutoga slučaja M. Bowen, ne spominju autori nigdje keratinizaciju Bowenovih stanica. Premda nije vjerojatno, da bi Bowenova ili Pagetova stanica mogla keratinizirati sama o sebi, ipak to pretpostavljam barem teoretski. Upozorujem, da naš ni ta činjenica ne bi mogla dovesti do identifikacije pojma diskeratoze, kako ga shvaćamo s Pautrierom, sovom promjenom, budući da bi u ovakvom slučaju imali još uvijek računati s dva posve različita procesa: u jednome slučaju s unicelularnom, preuranjenom keratinizacijom dosad nepromijenjene epitelijalne stanice, u drugome slučaju s unicelularnom keratinizacijom Pagetove ili Bowenove, t. j. već u stanovitome pravcu anormalne stanice. Samo ono prvo označujemo kao diskeratozu, samo je ono banalni fenomen u P a u trier-ovom smislu, dok bi drugo bilo iznimka, koju bismo sretali na drugačije već promijenjenim anormalnim stanicama. Meni je to jedan od glavnih argumenata za Pautrier-ovu koncepciju diskeratoze, budući da zadržava svoju vrijednost i bez rekuriranja na mogućnost, da su Pagetove ili Bowenove stanice imigrirani ili neoplastički elementi. Približno smo dakle, kako slijedi iz navedenoga, orijentirani o morfološkim prilikama kod pojedinih vrsta anormalne keratinizacije, dok jedva što znademo o načinu njihovoga postanka, a i njihov nam je uzrok nejasan. Tvrditi bismo mogli samo to, da je uzrok anormalnih keratinizacija potpuno heterogen; susrećemo se s nevoidnim i akviriranim anormalnim keratinizacijama, imade ih kod parazitarnih i neparazitarnih procesa, kod upalnih i neupalnih oboljenja. Uzročni agens može da djeluje iz vana ili iz nutra, anomalije keratinizacije mogu dakle biti egzogenoga ili endogenoga podrijetla. Lokalizirati se one mogu bilo gdje na tijelu; palmarne i plantarne hiperkeratoze bez afekcije drugih dijelova kože ili uz nju, tvore u praksi za

15 101 sebno poglavlje, koje spada medju najzamršenija u dermatologiji. Faits de passage u Brocqu-ovom smislu izmedju pojedinih kliničkih slika ne pretstavljaju nikakovu rijetkost. Ipak sam mišljenja, da je za sad još bolje obradjivati tu grupu analitički; za sintezu imademo još premalo materijala. Tako na pr. smatram i mljetsku bolest zasebnim simptomnim kompleksom, koji treba strogo odijeliti od keratoma hereditarium palmare et plantare Unna (v. m. i. radnju Lenglet-ovu i Siemens-ovu demonstraciju). Nijedna od anomalija keratinizacije ne bi smjela da posluži temeljem karakterizacije i grupacije kožnih oboljenja. Kod parakeratoze se zapravo nije ni pokušavalo stvoriti grupu parakeratotičkih oboljenja. Kod diskeratoze je stvar na osnovu onoga, što smo ustanovili, bespredmetna, kako to osobito Pautrier naglašuje. Kad govorimo o grupi hiperkeratoza, moramo biti svijesni toga, da je to samo privremeno,dok njihovu etiologiju ne objasnimo; pa već i danas susrećemo u grupi hiperkeratoza skoro same genodermatoze. O svemu, što smo o anomalijama keratinizacije dosad rekli, možemo sastaviti tabelarni pregled: anormalna keratinizacija omnicelularna (zahvaća stanične kom plekse) unicelularna (zahvaća pojedinačne stanice) hiperkeratoza parakeratoza (banalna) diskeratoza keratinizacija već inače anormalnih stanica (upitna!) normalni tip paradoksni tip obična globularna(?) Konačno bih potsjetio još na činjenicu, da sve vrste anomalija keratinizacija mogu egzistirati, a da ih mi ne dijagnosticiramo. A to ne vrijedi samo za kliničko, makroskopsko opažanje, gdje stepen abnormiteta mora biti već prilično izražen, dok bismo ga opazili, nego i za mikroskopsko promatranje, budući da promijenjeni biokemizam stanica, koja anormalno keratinizira, zapažamo obično tek onda, kad se odrazuje i grubo morfološki. Z u s a m m e n f a s s u n g. Prof. Dr. Fran Kogoj, Zagreb: Über die Anomalien der Kératinisation. Es wird der Versuch unternommen über die verschiedenen Arten von Keratinisationsanomalien einen Überblick zu geben. Klinisch gehen Verhornungsanomalien oft mit solchen der Schweissekretion einher, worauf in der Zukunft trotz histologisch bisher keineswegs eindeutiger Befunde unser Augenmerk zu richten ist. Bei der Hyperkeratose werden zwei Formen unterschieden: die erste weist neben verbreitetem Rete ein abnorm breites str. granulosum auf: normaler Typus der Hyperkeratose. Bei der zweiten Form handelt es sich um ein auf einige Zellagen reduziertes Rete ohne oder fast

16 102 ohne Keratohyalinschicht und ausgesprochene Hyperkeratose; diese wird als paradoxer Typus der Hyperkeratose bezeichnet. Das Fehlen von Keratohyalin ist nicht direkt auf den durch die Hornschicht ausgeübten Druck zurückzuführen, sondern auf die im gegebenen Falle vielleicht durch den Druck primär geschädigte junge Epithelzelle, die nicht imstande ist normales Keratin zu bilden. Die Hyperkeratose unterscheidet sich von der normalen Kératinisation immer auch qualitativ. Bei der Parakeratose wird die mit länglichen, trockenen Kernen in der Hornschicht einhergehende als die gewöhnliche, wahre Parakeratose angesehen, während für die von Darier auch als parakeratotisch beschriebenen gjobulösen, manchmal kernlosen Zellen in der Hornschicht die Möglichkeit einer andersartigen Degeneration ins Auge gefasst wird. Dass man Parakeratose über einem str. granulosum, normale Hornschicht ohne str. granulosum u. dgl. findet, ist auf den wechselnden zeitlichen Ablauf des Verhornungsprozesses zurückzuführen. Einen paradoxen Typus der Parakeratose gibt es nicht. Die medulläre Degeneration wird kurz angeführt, auf das Fehlen der Keratohyalinschicht beim paradoxen Typus der Hyperkeratose und der Parakeratose und daraus sich ergebende Überlegungen über nicht bewiesene verwandschaftliche Beziehungen kurz hingewiesen. Für die Dyskeratose wird im Prinzipe die Deutung Pautriers akceptiert. Nur die anormale, vorzeitige, unicelluläre Verhornung D ie anormale Kératinisation lässt sich tabellarisch kurz zusammenfassen: anormale Verhornung omnicelluläre unicelluläre Hyperkeratose Parakeratose (banale) D yskeratose schon andersar Verhornung tig anormaler Zellen (fraglich?) normaler Typus paradoxer Typus gew öhnlicher Typus globulärer Typus (?) wird als dyskeratotisch bezeichnet. Dyskeratotisch sind also grains, corps rond, aber nicht die speziellen, für den Morbus Paget und Morbus Bowen charakteristischen Zellen (im ersten Falle desmolisierte, grosse, helle Zellen mit einem oder mehreren grossen Kernen und teilweise vakuolisiertem Protoplasma, im zweiten Falle nicht desmolisierte, grosse Zellen mit vakuolisiertem Protoplasma, einem oder mehreren grossen, eventuell zusammengeschmolzenen Kernen). Ganz abgesehen davon, ob man die Paget-Zellen als immigriert und karcinomatös ansieht oder nicht, ist es nicht möglich sie als dyskeratotisch zu bezeichnen, denn es bestehen zwischen ihnen und den dyskeratotischen Zellen in Pautriers Sinne keine verwandschaftlichen Beziehungen,

17 103 sie sind nicht der verschiedene Ausdruck eines gewissen abwegigen Verhornungsprozesses, sondern Vertreter zweier ganz verschiedener Arten abnormer Zellentwicklung. Dyskeratose ist ein banaler Prozess und findet sich bei den heterogensten pathologischen Hautveränderungen, am ausgesprochensten beim M. Darier. Die Einbeziehung von Zellen, die nicht verhornen, in die Bezeichnung Dyskeratose, hiesse diesen Ausdruck jeden Inhaltes entkleiden. Eine Verhornung von Pagetzellen und Bowenzellen ist unwahrscheinlich. Aber selbst, wenn sie Vorkommen sollte, dürfte man sie nicht als dyskeratotisch bezeichnen. Denn es würde sich wieder um zwei ganz verschiedene Ereignisse handeln: die Dyskeratose betrifft nicht schon andersartig abnorm entwickelte Zellen, sondern die Epidermiszelle als solche, während die Paget- und Bowenzellen schon andersartig biologisch und morphologisch verändert sind. Keine Art der Verhornungsanomalie kann als Einteilungsprinzip gelten. Iz kr. sveučilišne dermatovenerološke klinike u Zagrebu; upravnik prof. Dr. Fr. Kogoj. T. zv. mljetska bolest. Dr. Srečko Bošnjakovi č, Zagreb*). Gospodje i gospodo! (Uz demonstraciju slučaja) Koncem prošloga vijeka pobudilo je otkriće endemičkoga ognjišta lepre na dalmatinskome otoku Mljetu, kako ga je bio objavio Dr. O. Hovorka- Zderas, općinski liječnik u Janjini, interes stručnih krugova te pružilo povod daljnim istraživanjima. Ta su ispitivanja još i više potakla zanimanje za tu, premda očitu, a ono ponešto tajanstvenu bolest. Nazor, da se kod navedenih slučajeva radi o lepri, bio je doskora oprovrgnut premda je baš nekako u to vrijeme i Dr. L. D o jm i - D el upis na Visu mogao, u skladu s mikroskopskim nalazom N eumann-ovim, ustanoviti nesumnjive slučajeve lepre. Značaj t. zv. mljetske bolesti nije bio ipak ni kasnijim istraživanjima posve objašnjen, a nije to, u neku ruku, ni danas. Ta se bolest još uvijek registrira pod raznim nazivima. Ona dolazi redovito pod neodredjenim (usto i deplasiranim) imenom mal de Meleda (H o v o r k a-ehl ers) ili, rjedje, još i pod neispravnijim mal de Melada, odnosno mal de Medea. Tim se imenom nazivlje karakteristična nasljedna afekcija, što se očituje u anormalnome oroženju kože nà izvjesnim dijelovima ekstremiteta, koji je tipus oboljenja zapažen kod jednoga dijela stanovništva otoka Mljeta. Prve podatke o toj bolesti nalazimo u dubrovačkog liječnika Dr. Stullija, čiji se prikaz (iz g ) odlikuje zamjernom oštrinom opažanja. Neka mi bude dopušteno iznijeti ovdje u izvatku pregnantni opis te bolesti iz njegvoga pera od pred više nego jedan vijek. Ti su, prvi nama poznati navodi o simptomalogiji mljetske bolesti zbog nepristupačnosti ostali nažalost zadugo nezapaženi, pa tako i nedostatno uvaženi. Jedno selo na otoku Mljetu... sijelo je kožnoga varieteta, koji se zapaža na ekstremitetima nekih stanovnika, a koji... zaslužuje, da ga se napomene. Jedanaestero individua, koji pripadaju trima obiteljima, pokazuju nenaravnu gradju kožnoga integumenta dlanova, ruku, palmarne fascije prstiju, tabana i peta; t. j. dijelova čovječjega tijela, čiju je upotrebu predvidjela pri *) Prema predavanju održanom na IV. kongresu Jugoslav, dermatovener. društva u Splitu 7. X Isto će biti štampano i u kongresnoj spom enici. Op. aut.

18 104 roda... Povijest te anomalije ne seže daije nego li pola vijeka unazad... te se ne može ništa naslućivati o tome, kako je i kad ta bolest osvanula na otoku i tko je bio prvi, što se razbolio od nje. Tek stoji, da se ona za vrijeme tih 50 godina pojavljivala uvijek u istoj formi, tako, da se može zaključiti, kako ni za prijašnjih vremena nije bila mnogo drugačija. Novorodjenčad imade na dlanovima nesumnjive znakove te promjene kože, koja se s godinama proširuje..., da konačno poprimi izgled debele, žućkaste naslage loja. koja pokazuje pod opipom rezistenciju kore, te je... zbog erozija... slična plutu... ; navedena se mjesta ne znoje niti ne isparuju te su bez osjeta... Do odebljanja same kutikule dolazi osim toga i na laktovima... isto tako i na koljenima, koja su često posuta ljuskicama i bradavičastim ekskrescencijama... ; ruke su i noge zgrčene, kako to običaje biti nakon opeklina... ; aficirane partije izazivlju zazorni osjećaj, dok ni najjači udarac ne dostaje, da u njima izazove osjet boli... Na njima... nema nikakvih... rana. Uzrok je smradnoga zadaha... u vruće doba godine (nemogućnost izlučivanja znoja na površinu)... Radi se u našem slučaju o prirodjenome, organskom i baš tek na izvjesnim mjestima očitom, nasljednom te odredjenim granicama omedjenome oboljenju, koje ne biva prekoračeno ni tokom vremena, ni razlikama u karakteru, a ni utjecajem djelotvornih sporednih prilika... to je bolest, koja nikad ne mijenja izgleda..., kao što ona, kako je prije spomenuto, ne prelazi ni na druge dijelove tijela i to ni u jednoj životnoj perijodi... Djeca, koja posjeduju tu nepotpunost kože, potječu često od roditelja, koji su od nje slobodni, ali što su bili rodjeni od takvih, koji su od te bolesti patili. Ona se pojavljuje i kod muškaraca, kao što i kod žena... Svaka bi sumnja na zarazno širenje bila inoportuna... Zbog toga udaljenja od pravila... rezultira pravi diformitet, koji je sličan vanjskoj destrukciji, što je zapažena kod ihtijoze... Izgled je... oduran.., akcijona sposobnost ruku smanjena, čiji se prsti, naročito prstenjak i mezimac, nalaze u položaju pojačanoga i stalnog prigiba. U Behrend-ovoj klasifikaciji kožnih bolesti od g nalazimo u XII. klasi pod napisom morbi epidermatici uz verrucae, clavus, productiones corneae, ichthyosis zabilježen i morbo di Melada. Hovorka donosi g prikaz o endemičnome Ieproznom ognjištu u Dalmaciji, naime na jugoistočnome dijelu otoka Mljeta, navodeći desetak slučajeva iz mjesta Maranovića, dva iz Babina polja, dva iz Blata; narod sâm da nazivlje bolest gubom; uz klinički prikaz ukazuje on i na nasljednost oboljenja. U opasci tome članku pridržaje redakcija časopisa (Pick) rezervirani stav prema iznesenoj dijagnozi. Na istome mjestu odustaju naredne godine H o- vorka-ehlers u članku Mal de Meleda od tvrdnje, da se u navedenim slučajevima radi o lepri, već korigiraju prijašnje Hovorkino mišljenje onamo, da je u pitanju posve naročita specifična i vrlo dobro karakterizirana kožna afekcija. Za tu bolest nalazi leprolog Ehlers, iz Kjöbenhavna, da je vrlo slična Darierovoj psorospermosis follicularis, o čem se medjutim, zbog nedostatka patološko-anatomskih pomagala, nije mogao pouzdano izjaviti. Prema podacima Dr. Ivanića i Dr. Wendzilowicza bio je Neumann neposredno iza Hovorkine publikacije sklon, da oboljenje shvati kao ichthyosis congenita. Doskora poduzimlje prof. Neumann, iz Wiena, uz potporu a.-u. vlade, ekskurziju na lice mjesta, te, održavši predavanje u društvu liječnika donosi u romantičnome prikazu, uz nekoliko izvrsnih fotografija bar. Helldorfa te genealoških tabela prema Dr. Wendzilowiczu i Dr. Ivaniću, klinički opis toga oboljenja kod dvaju pacijenata sa Mljeta i kod jednoga iz okolice Zadra. U tome instruktivnome prikazu zastupa Neumann mišljenje, da se u svim tim slučajevima radi o rijetkoj kožnoj bolesti, što je nazvana keratosis diffusa (Lebert), a prirodjena je ili se razvija skoro iza rodjenja, dok se prenosi hereditarno.

19 105 D u h ring i Unna označuju tu afekciju kao zasebni varietet pod titulom keratoma palmare et plantare hereditarium, ali ni sâm taj naziv nije, kako to i Unn a priznaje, posve ispravan, jer se bolest nalazi lokalizirana i na drugim mjestima. Stoga bi, drži Neumann, bio ispravniji naziv keratoma hereditarium; on to oboljenje stavlja u kategoriju naslijedjenih ustrojnih mana. lste godine obavljuje Dr. Peričić u Lij. Vjesniku status praesens jednog 25-godišnjeg bolesnika iz Babina polja, na Mljetu, s istom afekcijom na ekstremitetima te napominje, da ni u tome njegovom slučaju, kao ni u slučajevima, koje je bio vidio Neumann, ne odgovara bolesti naziv keratoma palmare et plantare hereditarium, budući da mljetsko oboljenje nije ograničeno tek na dlanove i tabane, već da ono, prema navedenome opisu, siže nešto preko karpalnoga zgloba, odnosno do preko čičaka ; okrajak je oštro zagraničen sa strane klinolik, a cirkumskriptnih odebljanja kože imade na obih laktih i obih koljenih. Osim toga navodi Peričić, da bolest postoji od djetinjstva; stacijonarna je, te da,,u obitelji nije nitko šta takva imao. O ostaloj literaturi, gdje se ta bolest spominje (medju ostalim Brocq, Dubreuilh, Ehrmann, Fox, Fuchs, Gans, Jarisch-M atzenaur, Kies, Lang, Siemens, Sutton, Unna, Vorner, Vohwinkel, Wolff-Mulzer i dr. u što ovdje ne možemo potanje ulaziti), željeli bismo napomenuti još samo par riječi. Mišljenje je Sutton a, da prava narav mal de Meleda, oboljenja, koje nešto sliči keratosis palmaris et plantaris, nije dosad ustanovljena. D u breuilh drži, da je hereditarni karakter oboljenja simetrične hereditarne keratodermije dominantna njegova etiološka crta, te je to, pravo reći, ujedno i sve, što o tom znademo. Baštinjenje je općenito direktno, te se nikad ne preskače nijedna generacija; imade medjutim u tome eklatantnih iznimaka, te je u skupini slučajeva, opažanih na otoku Mljetu, pravilom atavizam : zahvaćena individua imadu zdravu djecu, a bolesnu unučad. Gans misli, da se mal de Meleda, čiji mikroskopski opis još ne posjedujemo, ne može predbježno za sigurnošću pribrojiti hereditarnome keratomatu, premda za to postoji i izvjesna vjerojatnost. Vohwinkel izriče nazor, da se više ne bi smjelo sumnjati o tome, da li mal de Meleda pripada hereditarnome keratomu; njihova je klinička slika toliko istovjetna, da je histološki nalaz gotovo nepotreban. Siemens navodi, da se u literaturi o tako zvanoj mljetskoj bolesti nailazi na najoprečnije nazore; nema medjutim sumnje o tome, da je ta bolest, koja je na spomenutome otoku tako česta, difuzna palmoplantarna keratoza, gdje su zahvaćeni i dijelovi naledja ruku i nogu, podlaktica i potkoljenica te, otprilike u polovici sviju slučajeva, i laktovi te koljena. Radi se dakle o keratosis palmoplantaris transgrediens. Od obične difuzne palmoplantarne keratoze razlikuje se taj tip i nasljednobiološkim vladanjem, jer ne predleži pravilna dominancija, kao kod intransgredijentnih slučajeva; razlika je dakle načelna. Rekapitulacijom sviju dosadašnjih navoda o t. zv. mljetskoj bolesti nalazimo, da se ponajprije bilo pomišljalo na lepru (Hovorka), pa sumnjalo na psorospermozu (Ehlers), konstatirao se bio zasebni položaj toga oboljenja ( mal de Meleda, H o v o r k a-e hl e rs), naslućivala kongenitalna ihtioza, nadalje se bolest podložila pojmu keratoma palmare et plantare hereditarium ili ispravnije keratoma hereditarium (Neumann); naziv je još dalje korigiran u keratosis palmoplantaris transgrediens (Siemens). Tako danas redovno prevladjuje mišljenje, da tu bolest treba uz veće ili manje modifikacije i koncesije pribrojiti u vrstu nasljednih palmoplantarnih, keratoza, kojima je glavni pretstavnik keratoma palmare et plantare hereditarium (Duhring-Unna), a čija su neka više ili manje, odnosno nikako, ispravna sinonima (prema Richter u, Strickleru, Sutton u, Kiesu i dr.): keratosis palmaris et plantaris (Crawford), keratoma 2*

20 106 palmare et plantare congenitum, keratoma palmare et plantare symetricum, ichthyosis congenita localis (Kaposi), ichthyosis palmaris et plantaris, akrokeratodermia, akrokeratodermia congenitalis, akrokeratodermia hereditaria, akrokeratosis, akrokeratoma, akrokeratoma hereditarium, sylosis palmae et plantae, tylosis essentialis, keratodermia tymmetrica (symmetric keratodermia i kératodermie symmétrique), kératodermie symmétrique (des extrémités) congénitale et héréditaire i t. d., te kamo bi sad trebalo donekle priključiti još i t. zv. mljetsku bolest odnosno slučajeve keratosis palmoplantaris transgrediens (Siemens), nadalje plantarnu i palmarnu keratodermiju (Mitschell), kongenitalnu familijarnu keratodermiju (F rey) te kongenitalnu palmarnu i plantarnu hiperkeratozu (Lomholt). Neka mi sada bude dopušteno, da ovdje ukratko iznesem i neka opažanja o t. zv. mljetskoj bolesti. Prigodom pohoda, koji smo prof. Kogoj i predavač ljetos imali priliku da učinimo otoku Mljetu i njegovome simpatičnom stanovništvu, pregledali smo niz bolesnika s rečenom afekcijom kože. Jedno od najljepših, a smješteno prema jugoistoku, kao posljednje u nizu ovećih dalmatinskih ostrva, zanimivi otok Mljet, napučen je isključivo slavenskim elementom, a nazivao se bio starinom Melita (talij. Meleda*). 0 samome oboljenju o kome bolesnici i njihova svojta govore s izvjesnim ustručavanjem a koje mještani nazivlju gubom, postoji predaja, da je nasljedno te da potječe iz gornjih sela, t. j. iz okolice mjesta Maranovići na Mljetu. Pojavila se navodno u nekoj obitelji (koja je, čini se, porijeklom iz Hercegovine), a čiji je jedan utjecajniji predak prema pričanju nekih prigodom nekog spora počinio sakrilegij te je odonda on i njegov rod zbog toga čina obilježen za kaznu božju neizbrisivim znamenom. Bolest da je prema tomu neizlječiva suviše još, što je nasljedna a mogla bi se istrijebiti, kad bi se zatrlo tome rodu sjeme, što bi se kako to uvjerljivo tvrde moglo postići zabranom ženidbe. (Tragajući rodbinskim vezama bolesnika, može se doista u više slučajeva naići na porijeklo iz te obitelji). Bolest da se ne prinosi direktno s roditelja na djecu, već da se od bolesnih radjaju zdravi, a od zdravih bolesni, te da se ona tako pojavljuje u trećem do četvrtom koljenu, Oboljenje da nije zarazno, te premda ga zovu gubom, da nije prava guba (lepra). U rečenoj se obitelji, tvrde, oboljenje nasljedjuje već kroz jedan vijek. Prema drugim podacima (Baničević) bolest polagano izumire; pred više od 120 godina bilo je još navodno kojih 70 bolesnika na broju. Početkom 19. vijeka pouzdano se spominje jedanaestero bolesnika, članova triju obitelji, u jednome selu na Mljetu, koje je dostatno poznato zbog nedužnih detonacija (t. j. zbog čestih podzemnih tutnjava, a i potresa, na tome vulkanskome otoku). U jednoj se crkvi na Mljetu nalazi i sad stariji ex voto prikazujući bolesni ekstremitet. Za oboljenje se tvrdi, da je isključivo mljetsko ; ipak, prema nekim neprovjerenim navodima, imade još nekolicina bolesnika i drugdje, tako na *) Odatle proizvoljni tudjinski naziv mal de M eleda (Hovorka-Ehlers, a prema njima i većina autora), od čega je još pogrešniji naziv mal de M elada, kako ga navode n apr. Behren d, Fuchs, Vörner, Gans i dr., odnosno mal de M edea (Scholtz), brkajući taj lapsus gdjekad još i s geografskim komentarom, da se radi o bolesti na jednom e otoku venecijanskoga zaljeva (Richter i dr.). Ime Melada upotrebljuju Talijani za otok Molat u okolici Zadra. Mal de M alada (Venecija) uz nazive mal de la rose, mal rosso, mal del so le, mal de m isère nadimak je opet za pelagru. T. zv. mljetska bolest ( mal de M eleda ), glasila bi u latinskoj terminologiji zapravo morbus m elitensis (seu m. de Melita ), što bi medjutim m oglo ev. značiti i maltešku groznicu ( febris m elitensis ).

21 107 Pelješcu (u Sreseru, više Trpnja), u Konavlima više Dubrovnika, a i na Lopudu (na potonjem navodno porijeklom iz Maranovića) te na otocima Silbi, Molatu i Premudi, dok je Neumann prema Dr. Ivaniću zabilježio i opisao slučaj iz okolice Zadra ( Borgo Erizzo ). Na samome otoku Mljetu potječe bolest, čini se, iz gornjih sela (Maranovići), gdje se i danas nalazi najviše slučajeva (Korita), zatim je nalazimo u Babinom polju, Ropi, Polačama, dok je navodno u Prožuri, a ni gdje drugdje na Mljetu, više nema. Prema drugoj verziji bila je ta bolest unijeta na Mljet po Francuzima. Na tom mjestu slobodan sam usput potsjetiti, da su bez obzira na i onako živi saobraćaj u onim vodama za dubrovačke republike, a i daleko ranije na susjednome otoku Lastovu, udaljenome od Mljeta tek par sati, za vrijeme krstaških ekspedicija na Istok križari bili navodno iskrcavali gubavce. Sam otok Mljet služio je republici sv. Vlaha kao izolacijona stanica prigodom proplamsaja epidemija (tako, kad je u Dubrovniku bila buknula kuga, a možda i inače). Medju deportiranim gubavcima nalazilo se u ono vrijeme zacijelo raznovrsnih bolesnika (bolesnih od lepre, luesa, lupusa i t. d). Nije isključeno uočivši diferencijalno-dijagnostičke poteškoće još i našega vremena (usporedi slučaj Hovorka ili slučaj keratoma hereditär, mutilans, opisan od V ohwinkela) da su tim putem na otok Mljet bili importirani i slučajevi današnje mljetske bolesti. Uz izrazitu nasljednost oboljenja, koje se udomaćilo na tome neprometnom i slabo napučenom te ne raseljavanom otoku (sa neko 2000 stanovnika), stvorene su pogodne prilike, da se a naročito još i zbog sklapanja konsangvinitetnih brakova s njime učestano susrećemo. Odatle mu i taj regijonalni karakter. To je oboljenje uporno i redovno lokalizirano na izvjesnim izloženim dijelovima ekstremiteta, kako ga dosta pouzdano možemo pratiti još kojih 150 godina unatrag, a kako je, vjerojatno, bilo i kroz vijekove. Komparativno-anatomskim studijama moglo bi se možda, razmatrajući tu pojavu s filogenetskoga gledišta, baciti koji tračak svijetla više na etiološku stranu toga pitanja. Mi smo sami na licu mjesta što vidjeli, što prikupili podatke*) o neko dvadesetak još živih bolesnika te smo kušali pribilježiti nekoliko genealoških navoda o članovima aficiranih porodica. Jednoga smo bolesnika s najizraženijom afekcijom, što smo je vidjeli podvrgli točnijem kliničkom pregledu i histološki pretražili komadić njegove zahvaćene kože te proveli par terapeutskih pokušaja, da se na proces utječe bar u smislu privremenog poboljšanja. Kod svih smo pojedinaca, na koje nas je okolina upozorila, da boluju od te bolesti ( gube ), mogli ustanoviti, da je u pitanju jedna te ista kožna atekcija ekstremiteta, koja je tek kod raznih individua varirala obzirom na intenzitet i opseg oboljenja unutar izvjesnih granica. Što se tiče ostaloga statusa, to nijesmo mogli, kao što ni u pogledu rasnoga tipa bolesnika, utvrditi ništa napadno ni naročito. Oboljenje nije ni isključivo, a ni pretežno vezano na spol, kao ni na starost bolesnika, osim možda obzirom na formu oboljenja odnosno na stepen razvitka njegovoga. Vidjeli smo lično bolesne žene i muškarce, djecu, odrasle i starce (u 1., 2., 3., 4. i 7. deceniju života), svega osam pacijenata. Prvi znaci oboljenja javljaju se već kod djece prema navodima roditelja i svojte u prvim sedmicama i mjesecima nakon rodjenja dok navode nekih bolesnika, da je anomalija kongenitalna (dakle već i prenatalno izražena) nijesmo mogli provjeriti. Na dlanovima i tabanima novorodjenčeta zapaža se navodno doskora žućkasta, još meka, koža, koja postepeno tvrdne te postaje opora i lako hrapava s naglašenim žutim tonom. Nijesmo mogli nikad čuti, da bi u početku tih pojava koža dlanova ili tabana bila gdjegod crvenkasto ili lividno obojena (cf. i Raff), kao ni to, da bi *) Kod toga nam je naročito spremno, medju ostalima, izašao ususret Don I v o M. Petkovič, župnik u Babinom polju, koji je i kasnije pokazivao živi interes za svoje bolesne župljane.

22 108 pacijenti koji su često točno pratili razvitak bolesti i redovno davali skladne podatke opazili kasnijim tečajem bolesti kakvi crvenkasto-plavkasti (cf. Thost i dr.), cijanotički (cf. Azua) ili kako drugačije obojeni obrubni trak na prelazu aficirane kože u zdravu. Ni mi sami nijesmo taj, navodno vrlo karakteristični (Thost, Unna i dr.) simptom za keratoma palm, et plant, hereditarium mogli pronaći ni u jednome slučaju, što smo ih vidjeli. To je simptom, što ga Neumann opisuje i kod mljetske bolesti. Unna, istina, ne smatra tu prelaznu zonu bezuvjetnim znakom kod keratoma palmare et plantare hereditarium, te premda joj na pr. Thost u razvoju bolesti pripisuje znatnu ulogu, dok bi je, što više, prema Zieler-Jacobi-u i dr. trebalo smatrati najsigurnijim diferencijalno-dijagnostičkim znakom, drže drugi autori (na pr. Dubreuilh) tu eritematoznu borduru jednostavnom posljedicom nadraženja zdrave kože sa strane ruba rožane ploče te je ne smatraju značajnom za hereditarni keratom. U daljnem toku bolesti razvija se, počinjući od dlanova i tabana, na tim i susjednim, pretežno izloženijim, područjima gornjih i donjih ekstremiteta sve to jača i opsežnija keratoza. Njezin simetrični razvitak na palmama i plantama te i na drugim područjima ekstremiteta, nenazočnost makroskopskih upalnih fenomena, pa u svim našim slučajevima izražena hiperhidroza koja, pogodujući doduše smanjivanju rožanih naslaga ljeti, izazivlje, s druge strane, uz neizbježno onečišćenje kod rada, po same pacijente i okolinu neugodni penetrantni zadah sve to daje, uz (možda naročiti) nasljedni karakter afekcije, obilježje toj bolesti. Ta je afekcija svagdje redovno oštro ograničena, te prelazeći naglo strmim rubom u nepromijenjenu okolicu zahvaća u pravilu bar dlanove i tabane. Tako smo je, lokaliziranu isključivo na potonjim područjima ekstremiteta, vidjeli kod naše najmladje bolesnice (kod šestgodišnje N., kćeri B. K., iz Korita). Kod odraslih individua zahvatila je ona već i postrane dijelove te dorsum prstiju, kao i dio naledja šake, pa se proširila na zapešće; ona ovija, s rubova ulnarnoga i radijalnoga kraja šake i zapešća amo, sve to više čitavu ruku i s dorzalne strane, prodirući ujedno jezičastim produljkom u proksimalnome smjeru na podlakticu i potkoljenicu redovno dublje na pregibnoj, nego li na pružnoj strani. Tako smo kod odraslih bolesnika u par slučajeva zatekli još na hrptu ruke i nad karpalnim zglobom dosta značajno ostrvo ili poluotok makroskopski nepromijenjene kože, dok su s distalnoga i s marginalnih područja navirali oštro ograničeni uzdignuti rubovi hiperkeratotičkih naslaga prema centru (slučajevi: Lj., kći A. K., 15 g. i A., žena A. K., 28 g., obje. iz Korita). Kod starijih individua (slučajevi: M. J., žena F., 60 g., Maranovići, te G. P. P., 60 g., Babino polje) tih slobodnih otoka nijesmo više nalazili, već je čitava ruka bila prevučena rukavicom, a ručni zglavak manšetom hiperkeratotičke naslage kože, dok su se trakovi afekcije protezali još dublje prema laktovima; sličnu sliku pružali su i donji ekstremiteti. Ta bi se opažanja slagala s navodima ovdje nazočnoga 60-godišnjega pacijenta, kojega smo Vam slobodni prikazati. On sam opisuje točno razvitak svoje bolesti u navedenome smislu ističući, da oboljenje nije stacijonarno, već da u izvjesnome smislu neprestano i postepeno napreduje još i posljednjih godina. Ono progredira s periferije proksimalnim smjerom šireći se s ruku prema laktovima i s nogu prema koljenima. Na laktovima se medjutim i na koljenima kod toga pacijenta opažaju takodjer žarišta, odnosno tragovi afekcije (post therapiam), desno jače, nego li lijevo. On navodi, da mu je desna strana tijela bila uvijek jače zahvaćena, nego li lijeva. (Bolesnik je dešnjak). Žarišta su medjutim nad tim zglobovima prije navodno bila znatno manja te se tek postepeno koncentrično povećavala, dok mu je lijevo koljeno navodno do njegovih dvadesetih godina bilo uopće još posve slobodno. Potonje se, tvrdi, žarište razvilo pred njegovim očima; afekcija se na pr. na potkoljenicama i na koljenima bila toliko proširila, da je prije liječenja postojao

23 još samo most zdrave kože od 2 prsta širine, dok je taj razmak prije bio mnogo veći. Čini se, da bi i u tome smislu opet jednom naišla na podlogu tvrdnja, da se razvoj kože ne apsolvira završetkom intrauterine životne periode. Naslijedjuje se sposobnost i stepen sposobnosti stanica, da stvaraju rožanu supstanciju, a ne naslijedjuje se sama rožana supstancija ni kvalitet ni kvantitet njezin (Jesionek). Mljetska je dakle bolest donekle progresivna, kao što to nalazimo na pr. i kod kératodermie érythémateuse en placards disséminés (Du b re uil h), za koju uz to veli Brocq, da pojave potsjećaju na one, što su opisane kod mljetske bolesti. Mogućnost lokalizacije afekcije na laktovima i koljenima kod običnoga palmo-plantarnoga keratomata naveli su već i Unna, Boegehold i dr., kod keratoma palmare et plantare mutilans Vohwinkel; kod t. zv. mljetske bolesti Neumann, Dubreuilh i t. d., premda prema materijalu, što smo ga mi vidjeli, nijesmo te promjene mogli zabilježiti tako često, kako se to kojiput za tu bolest navodi (na pr. S ie mens). Simetrija je rasporedjaja redovno svagdje očita. Obrirom na intenzitet i opseg promjena nailazili smo na izvjesne razlike izmedju aficiranosti gornjih i donjih ekstremiteta (cas. P. F., 30 g., te brat joj V. P., 35 g., iz Korita) kao i na neznatnije razlike izmedju zahvaćenosti desne i lijeve strane tijela (na pr. G. P. P., 60 g., iz Babina polja). Što se tiče izgleda tih aficiranih područja, to nalazimo, gdje u razvijenijem stadiju različito debele difuzne hiperkeratotičke naslage prekrivaju ploštinu dlanova i tabana, uključivši i prste, a prilagodjujući se tek grubljoj modelaciji tih područja, kao na pr. pod svodom stopala, gdje je i keratotička masa obično lako oblučasto svedena. U nekim je slučajevima ta koža manje više glatke i intenzivne limunove do jantarove žute boje. Često opet mnogobrojne, čas duboke i odulje, čas kraće i pliće fisure brazdaju te debele slojeve uzduž i poprijeko, pridržavajući se dijelom smjera preformiranih linija kože, dijelom nepravilno razdirući površinu, gdje kojiput premda dosta rijetko zbog raznih inzulta nastaju bolne ragade, koje bolesnici običavaju zalijevati lojem, te koje tad za dan-dva opet zacijeljuju. Kojiput se na odebljanoj i ispucanoj koži opažaju još mnogobrojne krateriformne ili saćaste udubine. Tada te popločene i izrešetane naslage pružaju sliku pluta (cf. Stull i). Prave deskvamacije nema, već se pogdjekad, naročito pranjem i trljanjem, otkine koji labavi, odlijepljeni ili nabubreni sloj od podloge, koje se redovno inače čvrsto drži. Nokti su kadikad normalnoga izgleda, češće poprečno isprugani i žlijebasti te deformirani, kojiput opet izrazito grifotični odnosno koilonihični (slučajevi: M. J. F., 60 g., iz Korita,G. P. P., 60 g., iz Babina polja). Zanoktice su odebljane i ispucane. To nalazimo zabilježeno i kod nekih slučajeva keratoma palmare et plantare hereditarium (m. ost. slučajevi Thost, Du breuilh, Jacobi, Ginglinge r, Guélain, cf. Heller). Prsti se na rukama obično nalaze u položaju slabije ili osrednje pandžaste kutane kontrakture. Strangulacija ni mutilacija (cf. Vohwink e 1), kao što ni kakvih ulceracija nijesmo nikad opažali niti za njih čuli. Na dorsa digitorum često su keratotička odebljanja najjače izražena oko interfalangealnih zglavaka. Gibivost je, aktivna i pasivna s naznačenim ograničenjem u glavnom svagdje uzdržana, osim što je hod, naročito bosonogi, zbog osjetljivosti i povredivosti stopala, kadikad i zbog dubljih ragada, oteščan te u tom pogledu postoji functio laesa. Rentgenološki mogle su se kod prikazanog pacijenta ustanoviti jake atrofične promjene na spinalnim falangama; na svim je kostima obiju ruku i nogu vapneni sadržaj smanjen, konture oštre, struktura normalna. (Kod istoga pacijenta postoji osim toga myopia alta o. u., nystagmus hor. o. u., opacitates corp. vitrei, conus tempor. et chorioretinitis dégénérât, o. u. te pleuritis adhaesiva bilat. Inače interni, neurološki, serološki nalaz, krvna slika i urin b. o.). 109

24 110 Odebljanje kože na podlakticama i potkoljenicama nije redovno tako ekscesivno, premda je jasno izraženo. Na tim se mjestima ističe jasni, ovdje gracilniji, crtež pa te partije iz daleka potsjećaju na promjene kod lihenificirane kože. Uvdje bismo upozorili na nalaz kod nekih bolesnika na podlakticama i potkoljenicama (cas.: G. P. P. iz Babina polja, P. F., rodj. P., 30 g., i brat joj V. P., '35 g., iz Korita), gdje su u smjeru kostiju cjevanica monileformno u više pruga nanizane veruciformne keratotičke ekskrescencije. Ti se nizovi trakasto produljuju iz difuzno aficiranih partija, poput usporednih zrnastih resica, kroz nezahvaćena područja prema laktovima i koljenima, iščezavajući u okolici. Naročito je taj vrvčasti raspored bradavičastih ekskrescencija izražen na pregibnoj strani ekstremiteta, gdje se može kontinuirano protegnuti i preko poplitealne udubine. Te promjene nijesu nikako vezane na folikule i ne pokazuju nikakvih upalnih fenomena. Dlačice su uzdržane na mjestima, gdje naslage nijesu preglomazne. Na podlakticama se kadikad uz te difuzne odnosno linearne promjene nailazi kojiput, kao i na laktovima te koljenima, na izolirana, oštro cirkumskriptna, omanja keratotička žarišta (slučaj: M. J. F., iz Korita). Boja je keratotičkih slojeva na tim mjestima, kao i na dorsum manus nešto tamnije žutosmedja. Senzibilitet je u glavnom uščuvan, mjestimice je nad debljim naslagama poremećen osjet za toplinu i bol. Naročitih subjektivnih smetnja nema, osim što aficirana koža gdjekad zasvrbi, a jako je znojenje i smradni zadah neugodan. Ako se keratotičke naslage postepeno skinu keratolitičkim i deskvamativnim procedurama, ukazuje se još nešto odebljana, ali znatno nježnija lako ružičasta podloga, koja je mrežasto iscrtana. Terapeutski zahvati (jaka keratolytica i desquamativa uz česte kupke) dovode do poboljšanja. Ni od ovih sredstava, kao ni od rentgen-terapije ne možemo, prema dosadašnjim iskustvima, iščekivati izliječenje. Tečaj je t. zv. mljetske bolesti dakle od njezinih prvih pojava postepeno progredijentan, do neke mjere, te i ako kod odraslih individua imademo već izraženu sliku oboljenja, ona se ipak može kvantitativno još i u kasnijim godinama ponešto mijenjati. Izrazite periodičke eksfolijacije, kako su to kod palmo-plantarnoga keratomata opažali Crocker, Pendred i dr., mi nijesmo mogli kod mljetske bolesti zabilježiti, osim što pojačano znojenje ljeti pogoduje donekle odlijepljivanju površnih slojeva. 0 rezultatima histološke pretrage, koja ima da pruži još neobjavljene podatke, ne možemo kao ni o genealoškim tabelama na ovome mjestu izvijestiti. Moramo, usput, još napomenuti jednu pojavu kod demonstriranoga bolesnika, koja je, ma da nije patognostička ni patološka, ipak u tolikoj mjeri upadljiva, kako smo je jedva opažali kod starijih ljudi. Na garavoj koži vrata i okolnih područja do preko klavikula situirani su u smjeru nabiranja kože paralelni nizovi isključivo folikularno razmještenih plosnatih, okruglastih papuloznih eflorescencija, boje kože, u veličini prosa do pšeničnoga zrna, solidne gradje. Konačno nalazimo u genitofemoralnome području banalne (epidermofitične) promjene. Slučaj htjede, da Vam danas ovdje prikazujemo istoga bolesnika, čiju je afekciju u našoj domaćoj literaturi pred tridesetak godina bio prvi put opisao Dr. Perici ć. Autor već spominje kod tadašnjega 25-godišnjeg pacijenta i žarišta na o b a koljena, kao i izolirane plosnate čvoriće. Usporedjujući medjutim oba opisa, vidimo, da se opseg afekcije od onda još dalje proširio, jer autor zacijelo ne bi bio propustio da jače istakne, na pr., promjene na listovima, da su već tada postojale. Pacijenat je medjutim ostario, no na pitanje, koje je u ono vrijeme ponovno iskrslo o značaju njegove bolesti, ne može ni današnja generacija glatko niti precizno odgovoriti. U preglednome osvrtu možemo reći, da je t. zv. mljetska bolest nasljedna, simetrička, regijonarno lokalizirana keratoza, koja se javlja doskora

25 iza rodjenja te progredira u daljnem toku do izvjesne mjere. Aficirane su klinički hiperkeratotičke partije oštro ograničene. Najčešća im je lokalizacija, osim na dlanovima i tabanima, još i na dorzalnim partijama ruku i, nešto rjedje, nogu, te prelazeći na podlaktice i potkoljenice, još i na laktovima te na koljenima. Te su promjene difuzne i linearne, odnosno inzularne. Oboljenje prati redovna hiperhidroza, dok nigdje ne nalazimo nikakvih očitih znakova upale. Netom navedeni podaci đostaju, da isključe diferencijonalno-dijagnostički niz afekcija, što se lokaliziraju isključivo ili pretežno i na rukama te na nogama, a koje bi, više ili manje, mogle biti nalik na t. zv. mljetsku bolest (kao: arsenikalna keratoza, eczema tyloticum, callositas, tylositas, keratotički eritem, ichthyosis localis, psoriasis palm, et plantaris, liehen ruber, pityriasis rubra pilaris, psorospermosis follicularis vegetans, trichophytia, keratosis gonorrhoica, luetičke keratoze, keratodermia symmetrica palm, et plantar, adultorum, sc. acquisita, Besnier) i t. d. S druge je opet strane klasifikacija regijonalnih, naročito palmarnih i plantarnih, keratoza, kako to ističe i D u- breuilh, vrlo teška. Fuss je, izmedju ostalih, pokušao, da razvrsta fokalne keratoze ruku i nogu. On razlikuje tri grupe: 1. približno difuzne oštro ograničene dermatoze (T h o st-unna); 2. inzularne i vrvčaste keratoze (R iehl ); 3. multiple keratoze u malenim žarištima (Brauer i Bus c h k e-fis c h er). Te su granice, kako to i na osnovu svoga slučaja keratoma heredit. mutilans ističe Vohwinkel, umjetno odredjene, a to bismo za t. zv. mljetsku bolest mogli i mi potvrditi, budući da se istovremeno može naići na razne forme, okupljene kod jednoga te istoga bolesnika. Mljetska se dakle bolest manifestira, kako smo vidjeli, osim palmo-plantarnim promjenama, još i promjenama na nekim drugim mjestima. Stoga je neki svrstavaju kao intermedijarnu grupu izmedju strogo ograničenih palmo-plantarnih forma keratodermija te forma potpuno generaliziranih, gdje je zahvaćen cjelokupni integumentum (Brocq). Lenglet je, na pr., smatra tipičnim pretstavnikom svoje druge grupe. Naša bi bolest pripadala svakako u grupu simetričkih hereditarnih keratodermija, gdje nalazimo i keratoma palmare et plantare hereditarium ( D u h r in g - Unna). Potonji je naziv medjutim ne razmatrajući ostale momente već o sebi preuzak, a da bi mogao obuhvatiti pojam t. zv. mljetske bolesti. Siemens, priznajući s više razloga zasebni položaj takvoga oboljenja, predlaže ime keratosis palmo-plantaris transgrediens koji nam se, ponešto partikularni, naziv ne čini dostatno neovisnim te nije kadar, da dosta jasno istakne redovnu, karakterističnu lokalizaciju oboljenja. Najneutralnije je, ali preopširno te stoga neznačajno, ime keratoma hereditarium, kako ga je bio predložio Neumann. Ne želimo sa svoje strane unositi u nomenklaturu t. zv. mljetske bolesti daljne predloge prije, no što budu rasvijetljena još neka pitanja. Držim ipak, da možemo već sada reći, da je u pitanju tip oboljenja, kome već i lokalizacija, a možda i modus naslijedja koji ipak još nije dovoljno proučen udara naročiti biljeg. Najznačajniji je patogenetički momenat kod t. zv. mljetske bolesti nesumnjiva nasljednost afekcije. Taj je etiološki faktor ujedno i jedini, o kome zasad možemo nešto pouzdanije reći. Da bi se utvrdio način naslijedja te bolesti, potrebni su nam provjereniji i opširniji rodoslovni podaci, što ih prikupljamo te o kojima ćemo, na osnovu sravnjivanja genealoških tabela, govoriti drugom zgodom. Ovdje ponavljamo zasad samo toliko, da tipus baštinjenja te bolesti, prema predaji, nije direktan, što je bio već nabacio i Stulli. Neumann navodi takodjer, da u nasljedjivanju te bolesti vlada atavizam, a i Siemens je mišljenja, da t. zv. mljetska bolest (odnosno u pravilu i drugdje opažani slučajevi keratosis palmo-plantaris transgrediens), u opreci s običnom keratozom, nasljedno nije redovno dominantna. 0 familijarnome tipu kod t. zv. mljetske bolesti izjavljuju se, m. o., i Ochs te Tulipan. Ill

26 112 Kod keratoma palm, et plant, hereditarium može se u svakoj generaciji naći pokoji bolesni idividuum (kako ih bilježe Audry et Laguèrre, Benne t, Böhm, Crocker, Dubreuilh, Jacobi, Pendred, Thost, Vörner, Unna i dr.), pa neki autori upozoruju na to, da se najčešće radi o direktnome modusu herediteta, gdje se ne preskače nijedna generacija (na pr. Jada s s o h n, Pendred, Thost); nasljedjivanje je dakle redovno dominantno, izuzevši neke navode (na pr. Ballantyne, te hereditarno neobjašnjivi slučajevi Valerio, Alpar i dr., kao i Kou d a, Kotaro i Sadayoshi Saka). Bolesnici s paimo-plantarnim keratomatom imadu ponajčešće i bolesnu djecu, dok zdravi potomci radjaju navodno samo zdravu djecu. 1 kod t. zv. mljetske bolesti nasljedjivanje je materno ili paterno. Oboljenje prelazi, općenito, na muške i na ženske članove u podjednakom omjeru, dok isključivo ili pretežno baštinjenje, što bi bilo vezano na spol (kao u slučajevima Lesser a, Pendreda), mi nijesmo ustanovili. Sve ostalo objavit ćemo zajedno s rodoslovnim tabelama. T. zv. mljetska bolest pripada dakle skupini genodermatoza. Mi držimo, da bi tip te nasljedne keratoze, što je tako uporno lokalizirana na izloženijim dijelovima i, opadajući potencijalno, na susjednim im područjima ekstremiteta, mogao biti odsjevom izvjesne faze filogenetskoga razvoja. Stanice odnosno stanični kompleksi tih područja snabdjeveni su znatnije naslijedjenom dozom aktiviteta pa tendencija njihovoga razvojnoga rasta nije prilagodjena uvjetima našega vremena ni sadašnjim prilikama. Njihova energija nije odmjerena, kao kod normalnih individua; iz davnine zaostala odnosno zalutala predispozicija, uvjetovana drugovrsnom svrhom, zadržala je te stanice u žešćem, nedostatno modificiranom, anahroničnom zamahu. Stepen dispozicije varira donekle kod pojedinih bolesnika, kao i u pojedinim područjima afekcije, a efekat je, do neke mjere, ovisan i o vanjskim momentima, što provokatorno utječu na potencijalno naslijedje stanica. Tako i Neumann veli za tu bolest, da je u pogledu nastanka i karaktera treba uvrstiti u kategoriju naslijedjenih formacijonih anomalija obzirom na sadašnji (normalni) tip u civiliziranim dijelovima svijeta, koje nastava bijela rasa. On govori o oporijoj koži tamnijih rasa, dok Ehrmann napominje i neku pjesmu ( Moretum ), koja se pripisuje Vergilu, gdje je već nešto natuknuto 0 dispoziciji crnaca za hiperkeratozu. Vohwinkel je mišljenja, da naslijedjena dispozicija za prekomjerno oroženje, premda je dominantna, nije sama o sebi uzrokom keratomatu, već da su bezuvjetno potrebni i vanjski mehanički i kemički podražaji; ovisi i o individualnome stepenu dispozicije, koliko će osim dijelova tijela, koji su u većoj uporabi (cf. o tome i Stulli) te više izloženi podražajima ostala područja tijela biti zahvaćena hiperkeratozom. Joseph opet pomišlja na mogućnost, da je kod keratoma palm, et plant, hereditarium ipak u pitanju neka forma ihtijoze, gdje je plašt s ostaloga tijela nekim načinom svlačenja ( Mauserung ) odbačen intrauterino ili tokom kasnijeg života. Time smo, držim, uz neka omanja opažanja, dali pregled o glavnim momentima pitanja o t. zv. mljetskoj bolesti, o kojoj se premda zacijelo 1 nije vezana, kako se to dade razabrati, tek na naš teritorij raspravlja, kao o naročitom tipu u stručnoj literaturi. Zusam m enfassung. Dr. Srećko Bošnjaković, Zagreb: Über die sog. Krankheit von Mljet ( Mal de Meleda ). (Vortrag nebst Demonstration). (Aus der dermatovenerologischen Universitätsklinik in Zagreb; Vorstand: Prof. Dr. Fr. Kogoj.) Es werden auf Grund von acht an Ort und Stelle untersuchten Kranken und auf Grund der Angaben über weitere zwölf Patienten Beobachtun

27 113 gen über die sog. Krankheit von Mljet*) vorgebracht. Nach einer kurzen historischen Übersicht wird nebenbei auf die Möglichkeit hingedeutet, dass die in der Literatur seit anderthalb Jahrhunderten verfolgbare Erkrankung auf die Insel eingeschleppt wurde und sich dank besonderer lokaler Verhältnisse (Abgeschlossenheit von der übrigen Welt, Konsanguinität der Ehen) dort ausbreiten konnte. Wegen entfernter Ähnlichkeit mit Lepra wird die Krankheit von den Inselbewohnern noch heute guba (Lepra) genannt. Sie wurde seinerzeit abwechselnd als Lepra, Psorospermosis foil, veg., kongenitale Ichthyosis, Keratoma palm, et plant, hereditarium bzw. Keratoma hereditarium bezeichnet und diagnostiziert. Siemens hat für diesen Krankheitstypus den Namen Keratosis palmo-pläntaris transgrediens vorgeschlagen. Der Tradition nach wird die Krankheit als Gottesstrafe, ausgehend von einer Familie betrachtet; tatsächlich lässt sich bei vielen Kranken genealogisch nachweisen, dass sie dieser Familie entstammen. Auch wird behauptet, dass sie durch die Franzosen eingeschleppt wurde (Verwechselung mit Lues?). Obwohl die Krankheit jetzt als streng autochton angesehen wird, sollen doch Einzelfälle in der näheren und weiteren Umgebung der Insel Vorkommen (so angeblich am Pelješac, Lopud, in Dubrovnik, Zadar, Silba, Molat, Premuda). Wie die Bevölkerung weiss, ist die Krankheit nicht ansteckend, sondern hereditär indirekt übertragbar und stirbt langsam aus. Vor einem Jahrhundert gab es angeblich noch ungefähr 70 heute nurmehr ungefähr 20 Kranke. Die sog. Krankheit von Mljet ist eine unzweifelhaft vererbbare, symmetrische Keratose, gehört also zu den Genodermatosen. Affiziert sind, wie der vorgeführte Fall zeigt, die oberen und unteren Extremitäten, insbesonders die exponierteren Teile. In den fortgeschritteneren Fällen ist die Affektion an den Handflächen und Fussohlen, regelmässig, mehr oder weniger, an den Dorsa manuum et peduum einschliesslich der Finger, an Teilen der Unterarme (oft handschuhähnlich) und Unterschenkel, eventuell auch an den Ellbogen und Knieen lokalisiert. Die Krankheit beginnt bald nach der Geburt an den Handflächen und Fussohlen und schreitet langsam proximalwärts vor, wie die Krankengeschichten beweisen. Morphologisch handelt es sich um derbe verhornte Auflagen, welche entweder flächenhaft oder lineär bzw. inselförmig sind, und bei den von uns gesehenen Fällen keinen lividen Saum aufweisten; es bestanden öfter trophische Störungen der Nägel, hie und da auch der Knochen. Regelmässig war starke Hyperhidrose vorhanden. Weiterhin wird die Einteilung und Terminologie dieses selbständigen Krankheitstypus kurz besprochen und einige Bemerkungen darüber geäussert. Es wird zuletzt der Vererbung als des hervorragensten pathogenetischen Momentes gedacht und die Frage vorgelegt, ob es sich bei dieser symmetrischen Keratodermie nicht möglicherweise um eine Formationsanomalie, handelt, die als eine aus einer gewissen philogenetischen Entwicklungsphase zurückgebliebene Bildung aufzufassen wäre. Nähere Untersuchungen über Histologie und Vererbung sind im Gange. *) D ie Insel Mljet (im Altertum Melita genannt, romanisiert Meleda) liegt an der Küste D alm atiens und wird von ungefähr 2000 Einwohner jugoslavischer Nationalität bewohnt. D ie Krankheit wurde in der bisherigen Literatur als Mal de M eleda, Mal de M elada, Mal de M edea bezeichnet.

28 114 Raširenost luesa u Zagrebu u god Dr. Vlasta Markovič, Zagreb* Pomanjkanje statistike jedna je od najvećih zapreka u rješavanju problema socijalnih bolesti. U socijalnom pogledu važnija je ona bolest od koje više ljudi oboli, koja dulje traje i koja je po život opasnija. To je u prvom redu tuberkuloza a na drugom mjestu stoje spolne bolesti. No dok se za tuberkulozu kao i druge zarazne bolesti vode već više desetaka godina statistike o kretanju tih bolesti, o spolnim bolestima nemamo dosada gotovo nikakove statistike osim nekih statistika o endemičnom sifilisu. Mi znamo, da su spolne bolesti kod nas veoma raširene, no ipak nijesmo u stanju, da to u brojevima izrazimo. Budući da spolne bolesti zauzimaju posebno mjesto medju zaraznim bolestima, to su i poteškoće na koje se nailazi kod svake medicinske statistike, kod statistike spol. bolesti još veće. Te poteškoće postoje nesamo u sabiranju potrebnih podataka, već i u pripremi i obradbi materijala te iskorišćivanju dobivenih brojeva. Doklegod nemamo zakona o općem prijavljivanju spolno bolesnih osoba, teško će biti sastaviti valjanu statistiku. Gradski fizikat u Zagrebu dobiva doduše po naredbi koja datira još iz god svaki tjedan poimenični iskaz osoba liječenih u bolnici mil. sestara i Zaklad, bolnici, radi bludobolje, no dosada nijesu još ti podaci obrađeni ni objelodanjeni. Ostale ustanove kao i privatni liječnici ne šalju uopće nikakovih iskaza ili šalju tek ukupni broj konzultacija i liječenja svih spolnih i kožnih bolesti zajedno, bez obzira na vrst pojedinih bolesti, dobu, stalež i zanimanje bolesnika. Jasno je, da se iz takovih sumarnih iskaza ne može crpsti materijal za me- -dicinsku statistiku, jer je u prvom redu potrebno da se mase koje se usporedjuju učine homogenima, kako ne bi utjecaj pojedinih faktora ostao prekriven. Da bi se dobila slika o raširenosti luesa u Zagrebu kroz posljednjih pet godina, trebalo je tražiti od pojedinih bolnica i ambulanta točne podatke o svima osobama, koje su se kroz to vrijeme t. j. od početka god. do konca god. liječile radi luesa. To je učinjeno zaključkom sjednice Dermato-venerološke sekcije 1. VII preko Banske uprave a ova je taj akt ustupila Higijenskom zavodu, kao svome stručnom organu na daljne uredovanje. Tada je Higijenski zavod u Zagrebu izdao potrebni broj individualnih iskaznica, koje je slao na ispunjenje gore navedenim ustanovama. Te iskaznice imadu slijedeći sastav: Iskaznica o luesu: oboljelog: god Ime i prezime 6. Stalež 2. Spol 7. Detaljna dijagnoza 3. Datum rođenja 8. Datum prvog liječenja 4..Mjesto stanovanja i općina 9. Datumi ponovnog liječenja 5. Zvanje 10. Napomena. Mnogi su se liječnici ustručavali, da ispune ovako sastavljene iskaznice, da ne bi time povrijedili liječničku tajnu. Izostave li se imena, to je neminovna pogreška, da se jedna te ista osoba više puta broji već prema tomu, koliko je kura obavila. * Tabele I-VII. sastavio Dr. med. Fedor Mi k i č, statističar Škole Narodnog Zdravlja u Zagrebu. Prošireno predavanje sa IV. sastanka Jugoslav, dermatovener. društva u Splitu, oktobra Op. aut.

29 115 Napokon se to pitanje riješilo tako, đa se kod nekih ustanova mjesto cijelih imena i prezimena ispisalo samo početna slova, a prema ostalim podacima koji su se u svemu slagali, te se činilo da se radi o jednoj te istoj osobi, dotične iskaznice spojile u jednu. Nažalost je i na taj način sakupljeni materijal još vrlo manjkav, jer nam nije uspjelo prikupiti podatke od svih ustanova i za sve tražene godine, a od privatnih liječnika nemamo uopće nikakovih podataka. Naročito moram istaknuti, da su podaci ambulanata najvažniji, jer se u njima gotovo isključivo liječe stanovnici grada Zagreba, dočim u bolnicu dolaze bolesnici iz različitih krajeva i mjesta, a ti naravno nijesu mogli ući u ovu statistiku. Statistike bolnica nemaju uopće mnogo vrijednosti, kako je to naglasio veliki francuski statističar Berti 11 on, jer nikada ne možemo znati iz kojega se broja stanovništva klijentela bolnice rekrutira. Taj je broj ovisan o mnogim faktorima, te se mijenja od godine u godinu od sezone u sezonu. Svi brojevi moraju se dakle uzeti kao minimalni, jer osim velikog broja slučajeva koji su liječeni, ali nijesu ušli u ovu statistiku iz gore navedenih razloga, imade još veliki broj onih koji se uopće nijesu liječili, ili su se liječili kod neliječnika i nadriliječnika, te su ti slučajevi za medicinsku statistiku već unaprijed izgubljeni. Nikada ne će biti moguće obuhvatiti sve spolno bolesne osobe pa ni onda, kada bi postojao zakon o općem prijavljivanju, jer se spolne bolesti mogu lako zatajiti. Takovi bolesnici ne moraju ležati, nemaju povišene temperature i mogu svoje zvanje nesmetano vršiti. Kada bi se odgojem mentalitet tako promijenio, da se spolne bolesti ne bi smatrale sramotom već neugodnom i neželjenom posljedicom, tada ne bi bilo potrebno prijavljivanje i prisilno liječenje, jer bi se svi bolesnici upućeni u teške posljedice ako se ne liječe, sami javljali i tražili liječenje. No dok i liječnici spolne bolesti nazivaju tajnim bolestima i bludoboljom, naravno ne će nitko da ga se smatra spolno bolesnim. Prema tomu ova bi statistika u najboljem slučaju mogla dati približnu sliku o broju liječenih stanovnika grada Zagreba radi luesa, ali nas ne može podučiti koliko je u istinu luesom zaraženih osoba u Zagrebu. 1. Lues u Zagrebu Pregledna orijentacijona tabela o broju liječenih luetičara-zagrepčana, sastavljena iz preliminarnih podataka. Ustanova M u š k i Z e n e g o c i n a g o d i n a UKUPNO UKDPHO Ukupno M. + Ž. Bolnica ss Zakladna b Gr. v. amb Dječji amb OUZOR Kl.-v. amb likupho Iz sakupljenih podataka proizlazi, da se na području grada Zagreba u posljednjih 5 godina liječilo radi luesa osoba koje stanuju u Zagrebu. Od svih je bilo kako se razabire iz tabele I muškaraca i 2776 žena. Distribucija po dobi: vidi tabelu II. i III.

30 Lues u Zagrebu Distribucija od lu liječenih Zagrepčana u nekim ustanovama p o dobi. (Preliminarni podaci).

31 117 N apom ena: Svaki slučaj, koji se liječio un utar god , uzet je sam o jedanputa. Z n a čenje k ra tic a : BM S = b o ln ica m ilosrdnih sesta ra u Z agrebu, Qr. am b. = G radska v en erič k a am b u lanta u Z agrebu, OUZOR = okružni ured za osig u ran je rad n ik a u Z agrebu, G r. d j. = g radski dječji am bulatorij u Zagrebu, Kl.-v. amb. = venerička am bulanta na derm atovenerološkoj klinici.

32 118 III. Lues u Zagrebu Broj od lu liječenih Zagrepčanki u nekim ustanovama p o dobi. (Preliminarni podaci).

33 119 N apom enu i značenje kratica vidi: tabela II. 3

34 120 IV. Lues u Z agrebu 1925, Broj od lu liječenih Zagrepčana u OUZOR p o z a n i m a n j u. (Preliminarni podaci). Zanimanje grupe G o d i n a Ukupno Poljoprivreda Saobraćaj Kamen i zemlja Metalna industrija Tekstilna Industrija kože i gume drva i kosti Hrana i piće Gostione, svratišta i kavane Industrija odjeće i poduzeća za čišćenje Poligrafija Sanitetska služba Trgovina Kancelarije Kućna posluga Slobodne profesije i razno Nepoznato Ukupno vrtlar, k o n ju šar. k o čijaš, ložač, šofer, k o n d u k te r, stro ja r, vozar, stro jo v o d ja, stro jo b ra v a r, cestar, sm etlar, brusač, m iner, kipar. k o tlar, tu rp. p o m oćnik, zlatar, b ravar, to k ar, m ehaničar, kovač, lim ar. u žarsk i pom oćnik, sedlar, rem enar, krznar. kolar, b u re d žija, k lu p ar, sla b lar, b ačvar, sto lar, pekar, m esar, kuhar, slastičar, m linar. k o n o b ar, p ip n ičar, čevapdžija, g ard ero b ier, b iljarsk i m ark iran t, kafedžija. p o sto la r, b rijač, krojač, opan čar, b o ja d isar, rad n ik, zidar, so b o slik ar, te sa r, klesar, teh n ičk i crtač, g rad i telj, ta p e tar, ciglar, p ark etar, stak lar, pećar, elek tričar, ličilac. ulagač, knjigoveža, tipograf, lab o ran t, radhik k iru ršk o g o rudja. dostavljač, sk lad ištar, in k asato r, trgovački p u tn ik, trgovac, p ro d av ač, u čenik, n aučnik, trgovački pom oćnik, sluga, p o d v o rn ik, činovnik, služnik, v ratar, čuvar, sobar. artist, geom etar, d im njačar, b iljeter, zu b o te h n iča r, film ski praktik ant, o p e ra te r, n adzo rn ik, glazbenik.

35 121 Iz ovih se tabela razabire jači porast luetičke zaraze kod muškaraca u 19. god., kod žena u 17. god. a maksimum zaraze kod muškaraca u 25. god. kod žena u 26. god. Od 39. god. kod muškaraca, a od 41. god. kod žena razabiru se tek pojedinačne infekcije luesom. Distribucija po zanimanju: vidi tabelu IV. i V. V. Lues u Zagrebu Broj od lu liječenih Zagrepčanki u OUZOR p o z a n i m a n j u. (Preliminarni podaci). Zanimanje grupe G o d i n e Ukupno I Industrija kože i gume 1 l 2. Gostione, svratišta i kavane Industr. odjeće i poduzeća za čišćenje Gradjevinarstvo Poligrafija Sanit. služba Trgovina Kancelarije Kućna posluga ' Razno Nepoznato Ukupno Napomena: Grupe zanimanja uzete su po shemi Spomenice središnjeg ureda za osiguranje radnika iz godine. Kod raznih grupa imali sm o raznovrsne oznake: 1. Pod grupu zanimanja industrija kože i gum e došla je pomoćnica kod vulkaniziranja. 2. Pod grupu zanimanja gostione, svratišta i kavane došla su zvanja označena sa: sobarica, konobarica i garderobierka. 3. U grupu zanimanja industrija odjeće i poduzeća za čišćenje uzeli sm o: krojačk e, pralje, frizerke, pletačice, špulerice, čistačice, tkalje i kitničarke. 4. U grupu gradjevinarstvo uvrstili smo radnice. 5. poligrafija uvrstili sm o ulagačke. 6. sanitetska služba uvrstili sm o bolničarku. '7. trgovina uvrstili sm o prodavačice. 8.,. kancelarije uvrstili sm o: činovnice, blagajničarke, vratarice, dnevničarke, pazikućicu. 9. U grupu zanimanja kućna posluga uzeli sm o: kućanice, služavke, kuharice i dvorkinje. 10. Pod razno došli su: članovi obitelji, odgojiteljice, dijete, glazbenica i operaterka. 3*

36 122 VI. Lues u Zagrebu Broj god. od lu liječenih Zagrepčana u zakladnoj bolnici p o s t a l e ž u., (Preliminarni podaci).

37 123 Iz ovih se tabela razabire, da su najjače zastupane: ženska kućna posluga, nekvalificirani radnici i radnice, zatim muško kancelarijsko osoblje, nadalje obrtnički pomoćnici kao: postolarski, brijački, krojački i dr., te žensko pomoćno osoblje u gostionama i kavanama, dakle ekonomski najslabiji slojevi. Svi ovi brojevi su apsolutni, jer relativne brojeve nije moguće sastaviti, dok nema podataka na kojima bi se apsolutni brojevi dali mjeriti. Distribucija po staležu: vidi tabelu VI. Iz ove se tabele vidi, da na 100 neoženjenih dolaze 43 oženjena luetičara, a na 100 neudatih dolaze 32 udate luetičarke. Dakle većina muškaraca kao i žena zarazi se prije braka, te svakako jedan dio zaražen ulazi u brak, no nije vjerojatno, da većina zaraza kod bračnih parova datira od vremena prije braka, te da se u braku ponovno manifestirala na jednom ili drugom bračnom drugu, već je mnogo vjerojatnije, da se najveći dio oženjenih muškaraca zarazi za vrijeme braka ali od treće osobe, a onda zarazi i vlastitu ženu. Po nekim statistikama (Forel, Möller, Hecht, Wein) % vanbračnih zaraza kod oženjenih muškaraca ide na račun alkohola, što je doduše teško dokazati, no sigurno je, da alkohol igra veliku ulogu u širenju spolnih bolesti. Uživanjem alkohola jača se spolni podražaj, potcijenjuje se opasnost vanbračnog spolnog općenja i zaboravlja na uporabu profilaktičkih sredsta-

38 124 va, koja i onako djelovanjem alkohola kako je to L om h o l t dokazao, slabije zaštićuju. Usporedo s uživanjem alkohola širi se i podržava prostitucija. Ne samo da će mnogi muškarac koji se u trijeznom stanju odvraća od prostitutke, pod utjecanjem alkohola promijeniti svoje držanje, već i mnoge žene uslijed uživanja alkohola upravo postaju prostitutkama. Poznato je, koliku ulogu igraju krčme, barovi i druga zabavišta, gdje se prodaju alkoholna pića, u širenju prostitucije, a potom i širenju spolnih bolesti uopće. No dok tolerirane prostitutke stoje pod neprestanom liječničkom kontrolom, nijesu tako opasno vrelo zaraze, tim više, što su gotovo sve akvirirale svoj lues još mnogo prije nego su se inskribirale i u odredjenim intervalima ponavljaju antiluetsko liječenje, tako, da ne dolazi uopće do recidiva, dotle daleko iskače broj tajnih prostitutki, kao i broj kod njih ustanovljenog manifestnog luesa. Prema podacima redar, fizikata, koje je iznio Dr. Farkaš (Staleški Glasnik Liječničkog Vjesnika br ) bilo je kod toleriranih prostitutki, kojih imade u Zagrebu oko 90, ustanovljeno: God lues manifesta Prosječno: 3,6% svježih zaraza. Tajnih prostitutki bilo je pregledano: God i ustanovljeno lues manifesta 32 3,6%, ,1%, ,5%, ,8%, ,3%, ,2%, ,1% Ukupno: Prosječno: 6,3% svježih zaraza. Iz ovih se podataka opaža, kako broj tajnih prostitutki postepeno opada, a broj Iuetičkih zaraza kod ovih u istom smjeru raste. Ipak se ne može ustvrditi, da je prostitucija isključivi uzrok širenju spolnih bolesti, premda u Zagrebu na 100 žena u dobi od dolaze 2 prostitutke. Vidi tabelu VII. Mnogi autori drže, da je promiskuitet ovdje od mnogo većeg značenja. Promiskuitet je stara pojava, koja se ne će moći nikada iskorijeniti, no možda nije bila nikada tako razvijena kao danas. Tomu su uzrok druge prilike nakon rata. Svakim danom ulazi sve više žena u privredni život, pak imadu i slobodnije nazore u pitanju spolnih odnošaja. Nadalje višak žena, koji se osobito nakon rata opaža u svim evropskim državama, pa slabi gospodarski odnosi poradi kojih se mnogi muškarci ne žene, uzrok su, da mnoge žene izvan braka udovoljavaju svojim spolnim nagonima. Nadalje ne smijemo zaboraviti kao daljni uzrok, da mnogi bolesnici prestaju liječenjem čim nestane akutnih simptoma, te svojom nemarnošću i lakoumnošću šire zarazu. Napokon je teško utvrditi, kada je jedna osoba izliječena, jer znamo, da i nakon vrlo intenzivnog liječenja kod osoba, koje su bile cijeli niz

39 125 Vil. Orijentadjona tabela o raširenosti prostitucije u Zagrebu ( ). G odina Broj stan o v nika Broj tajnih«p ro s titu tk i Na 1000 stan o v nika p ro s titu tk i Broj ženskih sta novnika Na 1000 žen. stan o v, ta jn ih p ro s titu tk i Broj žen. stanov, od g. u g Na 1000 žen. stanov. od g. ima ta jn ih p ro s titu tk i U kupni broj p ro s titu tk i Na 1000 stan o v nika p ro stitutki Na 1000 žen. stanov, p ro s titutki Na 1000 žen. stan. od g. u g p ro stitu tk i , ,25 26, ,22 16,78 28, , ,86 20, ,51 13,34 23, , ,03 18, ,64 11,46 20, , ,57 > , ,89 9,95 18, , ,75 18, ,45 1 1,1 0 21, , ,09 16, ,61 9,39 18, , ,32 15, ,21 8,59 17,69 Ukupno Ili prosječno , , , ,58 11,37 21,37 godina bez ikakovih znakova bolesti i imale negativne seroreakcije, mogu najednom izbiti manifestni simptomi.,> Osobitu ulogu u širenju luesa igraju ekstragenitalne infekcije. Što je veći broj ekstragenitalnih infekcija, to se može zaključivati na veću raširenost zaraze u narodu. U Austriji iznosi taj omjer po Finger-u: 94% : 6% za muškarce i 86% : 14% za žene. U mnogim gubernijama predratne Rusije izgubio je lues karakter spolnih bolesti, jer je ekstragenitalna infekcija daleko prevladavala. Tako je u Vladimiru na 9% genitalnih bilo 91% ekstragenitalna, u Rjazanu na 26% genitalnih 74% ekstragenitalne, a u Kursku na 8% genitalnih 92% ekstragenitalne infekcije. U Bosni je Glück u jednom okrugu kroz 5 godina vidio: 3887 sifilitičara, a nije ustanovio nijedne skleroze. Poradi kratkoće vremena nije bilo moguće istražiti koliko je u ovih 5 godina u Zagrebu od zabilježenih slučajeva bilo ekstragenitalnih infekcija, no da ih svakako imade, svjedoči slučaj, gdje su se od jednog djeteta, koje je bilo na prehrani kod svojih rođaka i tamo akviriralo lues, zarazili roditelji djeteta, baka i dvoje braće. Dakle od jedne osobe zarazilo se 6 drugih osoba ekstragenitalnim putem. Nadalje je spomena vrijedno, kako je prije 2 godine došla u bol. mil. sest. na liječenje jedna općinska primalja s manifestnim simptomima sekundarnog luesa, koja je kroz par tjedana nesmetano vršila svoje zvanje u tom stanju. Ne znam, da li je koga zarazila, no mogućnost je svakako bila velika. Daljne vrelo ekstragenitalne zaraze su novorođena kongenitalno luetička djeca, koja se daju na dojište.

40 126 Najjasnija slika raširenosti luesa u nekom kraju dobiva se iz broja svježih slučajeva. U bolnici mil. sestara u Zagrebu liječilo se u posljednjih 5 godina radi lues I. i lues II. manifesta 215 osoba i to: 141 žena i 74 muškarca. Na dermato-vener. odjelu zakladne bolnice od liječilo se 313 žena i 203 muškarca, a u ambulanti zaklad, bolnice 102 žene i 262 muškarca, ukupno: 556 žena i 539 muškaraca ili 41 '6% liječenja radi svježe zaraze kod žena odnosno 65% kod muškaraca. U ambulantama iskače osobito veliki broj primarnog luesa prema broju u bolnicama. U bolnicu dolaze naime najviše bolesnici iz okolice, koji se najprvo sami liječe, tako da posipavaju ranice pepelom, zamataju lišćem i kupuju u ljekarnama različite masti, a istom kada izbiju sekundarni simptomi, polaze k liječniku. Poradi tercijernog luesa liječilo se u bolnici mil. sestara 18 žena i 34 muškarca. Na dermato-vener. odjelu zakladne bolnice: 30 žena i 19 muškaraca. U ambulanti zakladne bolnice: 40 žena i 16 muškaraca. Ukupno: 88 žena i 69 muškaraca. Radi metaluetičkih oboljenja liječilo se u bolnici mil. sestara i zakladnoj bolnici ukupno 297 žena i 288 muškaraca. Iz statistike državnog zavoda za umobolne u Stenjevcu, koju je objelodanio Dr. Kuljženko (Glasnik centralnog higijenskog zavoda svezak 1. 6.) razabiremo, da se god nalazilo u tom zavodu 209 osoba radi progresivne paralize, i to: 165 muških i 44 ženske. Prema saopćenju Dr. Kuljženka od ovih 209 bolesnih bilo je otprilike 30% stanovnika grada Zagreba. Uzmemo li u obzir da imade još veliki broj lakših slučajeva progresivne paralize, koji se nigdje ne liječe, to bi mogli uzeti, da u Zagrebu na 1000 stanovnika dolazi po 1 paralitičar. Metaluetička oboljenja ovisna su o mnogim faktorima kao konstituciji, načinu života, naporima, zvanju, alkoholizmu i duševnom stanju pacijenata. Bumke drži, da paraliza ovisi o nekom nama nepoznatom uzroku, možda u promjeni samog uzročnika bolesti. Nägelsbach priključuje se mišljenju onih, koji pretpostavljaju, da su dva tipa uzročnika sifilisa, koji izazivaju različite reakcije. Po Kolbe-u paraliza ovisi o luetičkoj infekciji i jednom faktoru, koji stoji u vezi sa zapadnom kulturom. Drugi su opet mišljenja, da se ima tražiti uzrok u liječenju salvarsanom. Ako i stoji, da je poslije rata broj paralitičara porastao, kako to dokazuju statistike stranih država, to se može svesti na živčana uzrujavanja ili možda na bolje postavljene dijagnoze, ali se ne može ustvrditi, da je češće pojavljivanje paralize posljedica liječenja salvarsanom, jer za to nemamo još dovoljno dokaza. Osim tabesa i paralize prouzrokuje sifilis često puta takove promjene na mozgu, koje imadu za posljedicu duševna oboljenja. Zato će jedan od najvećih uspjeha u borbi protiv spolnih bolesti biti umanjeni broj duševnih bolesti. Napokon nam još preostaje da promotrimo broj djece, liječene radi kongenitalnog luesa. U posljednjih 5 godina liječilo se oko 150 djece. Prema podacima Dra. M ikiča rodilo se 1929 g muške i 1630 ženske djece. Ukupno Od toga je bilo 11 muške (6'2%) i 16 ženske (9'2%)> ukupno 27 (7'9%) djece sa znakovima luesa. U mnogima od tih slučajeva otkrio se sifilis majke tekar nakon poroda djeteta sa simptomima sifilisa. Neki autori predlažu kao najsigurnije

41 127 sredstvo za sprečavanje luesa kod novorođene djece obaveznu pregledbu trudnice. No kako je od velike važnosti rana dijagnoza i rano liječenje majki, to se ne bi mnogo postiglo otkrivanjem luesa u kasnijim mjesecima, kada je već graviditet očit, a u prvim mjesecima graviditeta ne može se otkriti trudnicu ako se sama na pregledbu ne javi. Možda bi više koristilo kad bi se propagandom uputilo žene, da se u slučaju trudnoće makar i nemaju nikakovih znakova oboljenja dadu pregledati, kao i upućivati luetičarke, da odmah u prvim mjesecima trudnoće ponavljaju liječenje, kako bi rodile zdravu djecu. Po jednoj statistici Kirpatricka u Irskoj, našlo se kod 148 sifilitičnih majki iza pravilnog liječenja 72'2% zdrave djece. Po opažanjima Hubnera, samo 5. dio sifilitičkih familija rađa zdravu djecu. Od kongenitalno sifilitičke djece umre 27% u prvih 5 godina, 20% oboli kroz to vrijeme, ali ostane na životu, do 18. godine oboli 17% a iza te dobe 2%. U Engleskoj našao je Ross kod 70% djece iz sifilitične familije znakove luesa, a 40% mrtvo rođene djece sifilitičnima. 70% živo rođene kongenitalno sifilitične djece umre u prvim godinama života, a od preostalih 22% umre još u dječjoj dobi. Kako je kod nas specifični obrok umiranja u najranijoj dobi prema zapad, evropskim državama veoma velik, to se može uzeti sigurno, da je jedan faktor, koji povišuje taj obrok, kongenitalni lues. Uzme li se u obzir, da je jedan dio psihoza, pareza i epilepsija posljedica kongenitalnog sifilisa, nadalje mnoga interna i kirurška oboljenja posljedica sifilisa kod odraslih, te prerana smrt kod ovih, to odatle možemo razabrati koliki su troškovi oko zbrinjavanja, nadalje oko liječenja i izgubljene zarade za vrijeme liječenja, te koliko je socijalno opterećenje uslijed spolnih bolesti. U Zagrebu troši se godišnje otprilike 1, Din. samo na liječenje sifilitičara. U Danskoj je proračunali trošak za liječenje spolno bolesnih osoba za cijelu zemlju na godinu i glavu 20 D. U samom Kjöbenhavnu 65 Din., a za provinciju 15 Din. Promotrimo li glavne uzroke širenja spolnih bolesti, to se mjere, koje su potrebne za suzbijanje spolnih bolesti, nameću same od sebe. A te su: suzbijanje alkoholizma, prostitucije, besposlice, socijalne bijede, podučavanje neupućenih te prijavljivanje i prisilno liječenje nemarnih bolesnika. Gotovo u svima državama Amerike uvedeno je iza rata prijavljivanje spolno bolesnih osoba. Prijavljivaju se pod brojem, jedino, ako bolesnici samovoljno prekinu liječenje, prijavljuju se potpunim imenom. U Danskoj je takodjer prijavljivanje anonimno, i proteže se samo na sifilitičare. U Švedskoj funkcijonira prijavljivanje u manjim gradovima i selima dobro, a u većim gradovima prijavljuje se tek 10%- Svrha prijavljivanja je, da se otkriju izvori spolnih bolesti, privedu k liječenju i tako učine neškodljivima. Nije moguće pregledati sve osobe, koje bi došle u obzir kao izvor zaraze. Uz zabludu može se katkada raditi i o osveti kao i o izrabljivanju; premda se ne može u svakom pojedinom slučaju otkriti vrelo zaraze, ipak će svaki slučaj značiti veliki dobitak u borbi za uzdržavanje narodnog zdravlja. Iz obzira na predrasude i interese pojedinaca ne može se odustati od glavne mjere u borbi protiv spolnih bolesti, t. j. dužnosti prijavljivanja i time mnogo važniji interes pučanstva zapostaviti. U borbi protiv spolnih bolesti mnoge su države uvele liječničke svjedodžbe za ženidbene kandidate.

42 128 U nekojim državama Sjeverno-američke Unije smatra se ženidba spolno bolesnih osoba kao prestupak. U drugim državama brak spolno bolesnih ne vrijedi. U Virginiji prihvaćen je g zakon, gdje se oba bračna druga moraju zakleti, da nijesu spolno bolesni. U Australiji ne vrijedi brak, koji je sklopljen protiv volje liječnika. U Švedskoj može sifiiitičar ući u brak samo uz naročitu dozvolu kralja. Finger drži, da će se takovim mjerama samo umanjiti broj brakova i zakonite djece, ali će više biti vanbračne djece i konkubinata. Vidimo dakle, kako su se uslijed rapidnog širenja spol. bolesti za vrijeme rata i iza rata gotovo u svim državama Evrope i Amerike poduzele najoštrije mjere, kako bi se to socijalno zlo što manje širilo. U Njemačkoj se opazilo u pojedinim gradovima znatno opadanje svježih luetičkih infekcija između god i Tako je n. pr. u Bremenu god od 1000 stanovnika 27.4 bilo zaraženo sifilisom, a god samo 15. Ista opažanja potvrdile su statistike drugih njemačkih gradova i drugih država, gdje je svuda od 1923 god. sifilis u opadanju osim Francuske. Düring drži, da je to opadanje posljedica liječenja salvarsanom ili se ima svesti na epidemiološki zakon, koji vrijedi za sve zarazne bolesti, ili napokon na oba faktora zajedno. Za vrijeme rata kao i u prvo vrijeme nakon rata zarazio se veliki broj osoba, koji bi se u normalno vrijeme tek kasnije zarazio. Poradi toga je broj svježih zaraza zasada manji. No iza te periode, kaže Düring, opet će se povećati broj spolnih bolesti, a to vrijeme porasta imalo bi biti od god. dalje. Da li je kod nas sifilis u porastu ili u opadanju, o tome bi nam mogla dati objašnjenja samo kroz više desetaka godina vođena statistika, koja bi se temeljila na dobro uređenoj dužnosti prijavljivanja. No kako ta dužnost nije kod nas još općenito provedena, to se moramo zasada zadovoljiti samo pojedinim statističkim pokusima. Uza sve manjkavosti ovi pokusi ipak sadržavaju neka iskustva, kako se imade raditi u buduće, što je svakako potrebno, jer je samo točno znanje o raširenosti spolnih bolesti i uvjetima širenja podloga za uspješno suzbijanje. Zusammenfassung. Dr. Vlasta Markovič, Assistentin der Abteilung für venerische und Hautkrankheiten des Spitals der barmherzigen Schwestern, Zagreb: D ie Verbreitung der Lues unter der Zagreber Bevölkerung. Die Autorin referiert über die Verbreitung der Lues in Zagreb nach den preliminaren Resultaten der Zählung der in Zagreb in den letzten 5 Jahren ( ) an Lues behandelten Personen. Die Zählung und die Bearbeitung des Materials über Lues in Zagreb wurde durchgeführt von dr. med. Fedor Mikič, dienstführendem Chef der statistischen Abteilung der Schule für Volksgesundheit. Sie führt Schwierigkeiten an, die uns bei einer solchen Zählung seitens der Ärzte begegnen. Darauf gibt sie Zahlen der an Lues behandelten Personen in Spitälern und Ambulanten an: nach Geschlecht, Alter, Familienstand, Beschäftigung und nach detailierter Diagnose. Besonders zeigt sie an die grosse Zahl progressiver Paralyse und kongenital-luetischer Kinder. Darnach gab es in Zagreb im ganzen 5616 luetische Personen d. i. 4P19% o. Nach Geschlecht gab es 2840 Männer und 2776 Frauen, d. i. 40'97% o Männer und 41'49%o Frauen. Nach Altersverteilung sehen wir, dass bei Männern mit dem 19. Jahre ein stärkeres Anwachsen der Zahl der an Lues Erkrankten beginnt, ihr Maximum im 25. Jahre erreicht, die rapide Abnahme aber im 39. Lebensjahre zu verzeichnen ist. Bei Frauen ist dieses Anwachsen bereits im 17. Jahre bemerkbar, mit dem

43 129 Maximum im 26. Lebensjahre und mit stärkerer Abnahme im 41. Jahre. Vor einer neuen Volkszählung können keine relativen Zahlen angegeben werden. Die Zahl nichtverheirateter Luetiker gegenüber Verheirateten scheint 2 bis 3-mal grösser zu sein. Unter Arbeitern und Angestellten in der Arbeiter-Krankenversicherung lautet die Lu-gefährdeten-Tabelle der Männer in fallender Reihe, in absoluten Werten angegeben, wie folgt: Baugewerbe (darunter hauptsächlich nichtqualifizierte Arbeiter), Kanzleien, Verkehr, Unternehmungen für Bekleidung und Reinigung derselben, Metallindustrie, Beköstigung und Getränke, Geschäfte, Holz- und Knochenindustrie, Gast- und Kaffeehäuser, Polygraphie, Andere. Die abfallende Frauenreihe lautet: Bedienstete im Hause, Baugewerbe (nichtqualifizierte Arbeiterinnen), Unternehmungen für Bekleidung und Reinigung derselben, Gast- und Kaffeehäuser, Andere. Die Zahl der kongenital-luetischen Neugeborenen betrug 6'4%o und zwar unter den männlichen 6'2%o, unter den weiblichen 9,2%o. Als Ursachen der Syphilisverbreitung erwähnt sie Alkoholismus, Prostitution, Promiskuität, Sorglosigkeit und Unkenntnis der Patienten. Aus der Tabelle von dr. Mikič (dargestellt mit Hilfe von Angaben des Dr. Farkaš) ergibt sich, dass auf 1000 der Gesamtbevölkerung 5 Geheim-Prostituierte, auf 1000 gesamter weiblicher Bevölkerung 10 Geheim-Prostituierte, auf 1000 Frauen im gebährfähigem Alter 19 Geheim-Prostituierte kommen. Wenn wir im I etzteren Falle noch die Gewerbsmässigen dazuzählen, so würde die Zahl der prostituierten Frauen 2P4%o betragen, d. h. jede 50. Frau! Ob Syphilis im Wachsen oder Fallen begriffen ist, kann man aus diesen preliminären Daten nicht schliessen; dazu würde eine durch mehrere Jahre geführte Statistik aller neu der ärztlichen Behandlung zukommenden Fälle notwendig sein, die sich auf allgemeiner Anmeldepflicht der Lu-Fälle gründen müsste. Obrana organizma pomoću promijenjene keratinizacije. Dr. Šime Čajkovac, asistenat češke kožne klinike prof. Šambergera, Praha.* Koža, kao jedan od najvažnijih organa čitavoga organizma uopće, ima za zadaću, da ispuni mnoge i vrlo različne funkcije. Važnost joj se vidi već i iz činjenice, da njena katkada samo i djelomična otsutnost može da ima za organizam i najtežih posljedica, a kod većih defekata dolazi dapače i život individua u pitanje, kao što je to poznato kod kombustija. Prije nego predjem na svoju užu temu, moram dati radi boljega razumijevanja kratak pregled svih načina obrane kože uopće, ma da su mnoge od njih vrlo poznate, jer sve stoje u uskoj vezi jedna s drugom. Različne funkcije kože nijesu u svim njenim dijelovima razmjerno jednako razdijelene. Tako je na pr. obrana ne samo prema štetnim uticajima iz vana nego i prema endogenim noksama vezana u glavnom na ektodermalni dio kože. Najbolje nam je poznat prvi dio te zadaće obrana prama štetnim uticajima iz vana. O drugom dijelu obrana prema unutarnjim noksama znamo samo toliko, da se kod nekih infek. bolesti (lues, variola, scarlatina i t. d.) stvaraju specifična antitijela u koži, dok ulogu, koju igra * Prema predavanju održanom na IV. kongresu Jugoslav, dermatovener. društva u Splitu, oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. Op. aut.

44 130 koža kod nekih drugih bolesti i intoksikacija (gonoreja, tonsillitis chron., intoksikacija arsenom), gdje tu i tamo dolazi do hiperkeratoza, možemo samo naslućivati. Dobru potporu, da je stvaranje antitvari vezano baš na epitelijalne stanice, nalazimo u činjenici, da transplantacijom jednoga dijela kože trihofitičara trihofitinska reakcija ispada pozitivno samo na transplantatu, iako ga sada optiče i hrani limfa čovjeka, koji ne reagira na trihofitin. No epitel, stanice ne stvaraju antitvari samo onda, kad je organizam napadnut od koje bolesti, već one a priori imadu u sebi stanovitu tendenciju obrane u tome, da stalno i bez oboljenja stvaraju nespecifična antitijela. Mislim na Hoffmannovu ezo- i eksofilaksiju. Sposobnost kože da brani organizam od štetnih uticaja iz vana stekla je u toku biogenetskoga razvitka vrlo velik stepen, što je stoga stanovišta i vrlo shvatljivo, jer svi organizmi, koji sad žive izvan vode, stavljeni su u sasvim druge prilike, nego za vrijeme stalnoga boravka u vodi. Prelaz iz stadija života u vodi u život izvan vode bio je u filogeniji jedan od najvećih dogadjaja za čitav organizam u opće, a pogotovo za epidermis, koja je time izvrgnuta sasvim drugim i mnogobrojnijim oštećenjima. Promotrimo li razna sredstva i načine s kojima epidermis štiti organizam prema vanjskim uticajima, vidjet ćemo slijedeće: Ubikvitarne mikroorganizme kao što su koki uništavaju nespecifična antitijela, koja nastaju u epidermidi. Taj proces odgovara prije spomenutoj eksofilaksiji. U obrani prema fizičkim, kemičkim i termičkim podražajima stvara u svojim najgornjim slojevima vrlo otpornu tvar keratin koja je ipak tako gradjena, da koža ne gubi potrebnu joj elastičnost. Na taj način postaje epidermis nepropustljiva za vodu i njene otopine, a time se sprečava prodiranje tekućine u kožu kao i njeno prejako isušenje. Keratin je osim toga otporan prema kiselinama, alkalijama pa i prema probavnim sokovima. Poznato je, da je loš vodić topline i elektricitete pa štiti i u tome smjeru. No epidermis nije jedini faktor, kojemu je ta zadaća obrane povjerena: i njeni privjesci igraju kod toga vidnu ulogu. Tako sekrecija žlijezda lojnica povećava nepropustljivost za vodu, a koža postaje elastičnija. Osim toga smanjuje djelovanje zime kao i prejako izbijanje topline: uslijed zime kontrahira se m. arrector pilli (cutis anserina), a time se istovremeno uzdignu dlake i istisne sekret žlijezda lojnica, koje se nalaze uvijek izmedju papile vlasi i mišića. Reflektorno se kontrahiraju i krvne kapilare, pa se time takodjer smanjuje izdavanje topline. Važnost lojnica vidi se takodjer iz komparativne anatomije, jer životinje koje imadu veoma velik depot masti u potkožnom tkivu kao kit, uopće ni nemaju lojnica. Te bi bile njima potpuno nepotrebne, jer je organizam već i tako dosta zaštićen. Kod čovjeka se nalazi najveći broj lojnica baš ondje, gdje pod kožom nema masti, a to je na mjestima, gdje koža prileži direktno na kost (kao vlasati dio glave, nos, koža nad sternumom i kičmom te ingvinalni predjel seboroični centri), a to su predilekcijona mjesta za seborrhoe glandularis Šamberger. Civilizacijom je naravno i ta obrana pala 11a nulu. Znojnice naprotiv snizuju temperaturu isparivanjem kože, dakle djeluju u obrnutom smislu. Životinje koje ne posjeduju takve regulacije, moraju je s jednom ekvivalentnom nadomjestiti kao na pr. psi, koji preveliku toplinu izdavaju ubrzanim disanjem i isparivanjem na jeziku, ili ako i takve ne posjeduju, propadaju, ako su kroz stanovito vrijeme izložene povećanoj temperaturi (zamorce ugiba izloženo sunčanim zrakama). Od kolike je važnosti elastičnost kože za ljude proizlazi iz činjenice, da kod hyperkeratosis diffusa congenita maligna organizam propada već intrauterino ili kratko vrijeme nakon poroda. Koža zahvaljuje svoju čvrstoću i svoju elastičnost sastavu keratina. Misli se, da je baš silicijeva kiselina onaj faktor, na koji je usko vezana

45 131 elastičnost kože, jer se ona nalazi procentualno najviše zastupana od svih anorganskih soli, kao što se vidi iz slijedeće tabele po Yutaki: 1. Silicijeva k iselin a 18,40% 2. K a l i u m 14,94% 3. N a tr iu m 13,31% 4. Magnesium 11,53% 5. C a lc iu m 5,15% 6. S u m p o r 0,78% 7. Ž e l j e z o 0,05% 8. A r s e n u tragovima Od drugih fizikalnih svojstava keratina mogli bi još spomenuti, da je boja čistoga keratina zelenkasta, što se najbolje vidi na tankoj pločici kravskoga roga gledanoj spram svjetla. Kod ljudi dolazi ta boja keratina najviše do izražaja kod kose albinosa, koja baca uvijek zelenkasti refleks. Obrana organizma od toplinskih i svjetlenih zraka pomoću pigmenta je vrlo poznata. Za sada ću samo napomenuti, da je vrlo vjerojatno, da se organizam osim stvaranjem pigmenta brani u istu svrhu i pomoću povećanoga stvaranja keratina. Predbježno navodim samo jedan slučaj, a poslije ću to pokušati objasniti i s drugima. Nedavno je u engleskoj literaturi publiciran slučaj od Colquhoun-a, liječen od jednoga nadriliječnika kroz godinu i pol radi kroničke bronhitide kremenom svjetiljkom dvaput nedjeljno uvijek jačim dozama koji je pokazivao na prsima i ledjima (i to samo na onim mjestima gdje je bio osvijetljen) osim jake hiperpigmentacije i izrazitu hiperkeratozu, koja je spontano iščezla, kad su osvjetljenja izostala. Isto vidimo i kod kože osvijetljene rentgenom, koja osim povećanim stvaranjem pigmenta reagira i povećanim stvaranjem keratina. Obrnuto tome nalazimo kod mehaničkih podražaja osim hiperkeratoza tu i tamo hiperpigmentacije poznate pod imenom chloasma traumaticum. Dolaze najčešće oko pasa od pritiska odijela i jedna tipična za muškarce od gumba za ogrlicu na vratu. Te su kloazme nastale sigurno samo pod uticajem traume bez ikakvoga djelovanja svjetla. Po tome izgleda, da se organizam u onim slučajevima, gdje jedno sredstvo obrane nije dostatno, brani i drugim. No dosada nabrojena sredstva još uvijek nijesu sva, s kojima se organizam brani od prerazličnih štetnih uticaja, s kojima dolazi svakodnevno u kontakt. Takodjer uža veza izmedju pojedinih epidermalnih stanica je conditio sine qua non za kožu, koja normalno funkcijonira. Protoplazmatske niti izmedju pojedinih epidermalnih stanica, t. zv. intercelularni mostovi, omogućuju tako čvrstu koherenciju stanica, da kod jačih rastezanja ili pritiska kože dodje prije do lezije u supkutanom tkivu nego li u epidermidi. Spomenuli smo 4 glavna obranbena sredstva normalne kože (ezo- i eksofilaksija, keratinizacija, pigmentacija i koherencija stanica), dotaknuvši se takodjer i epidermalnih privjesaka, koji takodjer služe toj svrsi kao lojnice, znojnice i vlasi. No ne samo ektodermalni već i mezodermalni dio sadrži u normalnom stanju elemente u svrhu obrane kao živčane okrajke, krvne sudove s njihovom sposobnosti kontrakcije i dilatacije, dok u patološkim slučajevima dolaze još i drugi kao: leukociti, fibroblasti, Unnove plazmatske stanice, goleme stanice Langhansovog tipa e t. c., za koje se sve misli da služe obrani. Ograničit ću se u slijedećem samo na keratinizaciju i njenu anomaliju hiperkeratozu, u koliko dolazi kao odgovor na povećane i promijenjene podražaje iz vanjskoga svijeta. Ne tvrdim i ne velim da to ima svako stvaranje keratina na koži, kad dolazi u povećanoj mjeri. Naravno da ima oboljenja, kod kojih bi to bilo smiješno i pomisliti, te možemo danas reći, da ne znamo, zašto kod mnogih oboljenja dolazi do stvaranja hiperkeratoza. No da ga ipak možemo i moramo shvatiti kod nekih u smislu obrane nitko

46 132 ne će poreći. Spomenut ću zatim i hiperkeratoze kao posljedicu intoksikacije ili infekcije (arsen, tonsillitis, gonoreja), čije nam je značenje još nepoznato. Količina stvorenoga keratina je u uskoj vezi s mogućnosti dijeljenja stanica, to znači da će biti to više keratina, što je više stvorenih stanica. Dijeljenje stanica je opet vezano na starost individua i topografski predjel kože odakle potiče. Tako je Thüringer našao na prepuciju 17-godišnjega dječaka jednu mitozu na 178 stanica, a kod jednoga trogodišnjeg mitozu na 1359 stanica. (To su rezultati preparata, koji su fiksirani odmah nakon ekscizije, jer broj mitoza vrlo mnogo ovisi o vremenu, nakon kojega je fiksiran. Pet minuta nakon ekscizije dobio je rezultat mjesto 1:178 već 1:273, a nakon 15 minuta još samo 1:633.) U preparatu Thüringer-a nalazio se najveći broj mitoza (76%) u donjoj trećini str. spinosum, u srednjoj 15% a u najgornjoj samo l%,dok se preostalih 8% nalazilo u str. basale. Hiperkeratoze nakon traume, gdje ne nalazimo samo hiperprodukciju već ujedno i hiperkoheziju keratina u str. corneum su jedna od najboljih mogućnosti za obranu, jer je keratin, kako smo prije vidjeli, jedan od najotpornijih elemenata kojega uopće poznajemo. Njihov postanak se ima primarno svesti vjerojatno na dilataciju kutanih i supkutanih krvnih sudova, nastalu uslijed opetovanih pritisaka, a ta vodi uslijed bolje prehrane tkiva do hipertrofije, hiperplazije, hiperkohezije i hiperkeratinizacije. U tu grupu spada najveći broj nastalih pod utjecajem kroničkih mehaničkih lezija (pritisak, ribanje). Postanak i razvitak možemo katkada pod našim okom i pratiti. No osim tih uzroka možemo naći i druge kao kemičke, termičke ili svjetlene. Ponekad je to samo pripomoćni faktor kod mehaničkih lezija i uslijed njihovoga djelovanja samo se prije i jače razviju. Većinu tih tvorevina označujemo žuljevima. Ti mogu biti difuzni ili cirkumskriptni već prema proširenosti djelovanja podražaja. Ma da gotovo svaka koža stvara žuljeve kod trajnijega i jačega djelovanja podražaja, ipak su nam poznate stanovite dispozicije u toliko, što ihtiotičari i hiperhidrotičari kao i bolesni na lichen ruber brže i jače reagiraju od ostalih ljudi. Mehanički žuljevi dolaze općenito na onim mjestima, gdje koža usko prileži kosti, gdje dakle nema pod kožom debljega elastičnoga tkiva, koje bi jači tlak iz vana donekle paraliziralo. Koža gubi mnogo na svome elasticitetu pogotovo kod difuznih žuljeva, što je osobito izraženo na dlanu radnika koji teško radi, čija je ruka ispresijecana mnogim ragadama. Ima mnogo zvanja, kod kojih dodje uvijek do istih žuljeva, pak se iz njih može najvećom vjerojatnošću zaključiti na njihovo zanimanje, što je vrlo važno u kriminalistici. Te su osebine naravno usko vezane na način rada, pa su kod istih zanimanja razno lokalizirane, a kod raznih naroda nalazimo i raznu lokalizaciju već prema gradji alata. Ti žuljevi su jedan od najvažnijih faktora kod studija obrtnih dermatoza, o kojima postoji već velika i vrlo zanimiva literatura. 1 ako se najveći broj tipičnih žuljeva nalazi na rukama, ipak ih susrećemo i na drugim dijelovima tijela kao kod postolara na bedru, kod guslača na vratu, telefonistica na ušima i t. d. Spomenut ću samo neke tipično lokalizirane žuljeve na rukama: kod frizera, pekara, kovača, stolara, vrtljara, zatim onih koji muzu krave, kod kojih se nadju 3 vrsti lokalizacije već prema 3 načina muzenja. Hoćemo li dijagnozu obrta staviti samo po žuljevima, apstrahirajući njihovu boju, promjene na noktima, zubima, kosama, kao i bez obzira na oblik i lokalizaciju brazgotina, tetovaža i t. d., potrebno je da se dotičnik nalazi kroz godine u svom zvanju; to dolazi danas rjedje u izrazitoj formi, jer se obrtnici u nestašici rada laćaju raznoga posla. Prestane li pritisak, koji je proizveo tu promjenu, nestaje postepeno i žulj tim brže, što koža manje disponira za njih. Traje li pritisak jako dugo, to nastaje pod žuljem skleroza veznoga tkiva a žulj se pretvori u trajnu osebinu dotičnoga zvanja.

47 133 Do kemičkih žuljeva dolazi u onim zvanjima, gdje je koža kroz duže vremena izložena lužinama, kiselinama ili solima koje izjedaju. Tu je takodjer veći broj ograničenih žuljeva ( Vogelaugen kod zidara, galvanizera, radnika u tvornicama karbida i t. d.), no u nekim slučajevima nalaze se i difuzno prošireni a najpoznatiji je vaselinoderma verrucosum. Ovdje moram spomenuti i slučaj nedavno publiciran od doc. Fuchsa, u kojem su nastali difuzni žuljevi uslijed stalnoga djelovanja lužine, salmijaka i otopine sapuna u vrućim parama. Kalorički žuljevi dolaze najčešće u kombinaciji s mehaničkim u onim zvanjima, gdje je koža izložena vrućim predmetima ili otopinama kao kod kovača, ložača te radnika koji modeliraju šešire. Čiste termičke žuljeve sam vidio kod 2 pacijentica u Wienu, koje su bile zaposlene kod prženja kave, pa su je uvijek prstima rasporedjivale po vrućoj peći. Manje su poznate hiperkeratoze uslijed djelovanja hladnoće. Opisane su u francuskoj literaturi od Barthélemy-a, koji je opazio odebljanje kože u početku hladnijih jesenskih i zimskih dana kod ljudi obojega spola, koji po svome zvanju nijesu izloženi jačim mehaničkim, kemičkim, ili drugim utjecajima sa strane topline ili svjetla. Pokazale su se najprije na prstima u obliku suhih i čvrstih naslaga keratina i subungvalnih ragada, dok je na dlanovima bila jasno izražena hiperkeratoza. Na nogama su bile te promjene manje izražene, a autor to tumači time, što su noge bile manje izložene hladnoći. Mišljenja je, da se kod ljudi za to predisponiranih stvaraju orožnjenja, kojima je jedini uzrok hladnoća. To je doduše premalo za zaključak, da bi ta hiperkeratoza služila kao sredstvo za obranu. Da uslijed djelovanja svjetla takodjer dolazi do hiperkeratoza kod za to predisponiranih ljudi, poznato je iz prije spomenutog Colquhounovog slučaja. Općenito su već poznate promjene uslijed djelovanja rentgena i radioaktivnih supstancija, te kod nekih oboljenja, koja stoje u uskoj vezi sa sunčanim svjetlom. To su pellagra, lupus erythematosus i xeroderma pigmentosum. Prema tome držim, da keratin treba da smatramo i kao obranbeno sredstvo protiv djelovanja svjetla. Taj je zaključak samo logički korak naprijed u studiju keratoza, za koje se znade, da im je etiološki faktor sunčano svijetlo, rentgen, radium i t. d., dok nam o hiperkeratozaina nakon osvjetljenja Buckyjem nije još ništa poznato. Svi ovi žuljevi nastali su pod izvanrednim eksogenim okolnostima. No ima i fizioloških žuljeva, koji dolaze već normalno kod svih ljudi. To su žuljevi na stopalu, i to na peti te kapitulumu prve i pete metatarzalne kosti, koji nastaju uslijed uspravnoga hoda na statički najviše opterećenim mjestima. Siemens u svojoj knjizi o baštinjenju navodi, da paratip, pod kojim on razumijeva sve stečene osebine, postane idiotip, ako su kroz izvjesno vrijeme nama još nepoznati idiokinetski faktori bili tako jaki, da tu osebinuprenesu na spolne stanice, na idioplazmu. Naravno da ti traumatski uplivi na stopalo nijesu mogli stečenu hiperkeratozu, ma da ona traje možda već milijune godina, prenesti na spolne stanice, dakle promijeniti gene, kao što to zamišlja Semon, nego se ta hiperkeratoza morala razviti kao mutanta, a to je i u skladu s najnovijim tekovinama teorije o baštinjenju. Kod životinja su odabiranjem tih mutanata, koje su pogotovo devi vrlo dobro došle (a te su došle na bazi drugih nefunkcijonalnih podražaja) i nastali tokom vremena tako jaki žuljevi, da se na pr. kod deve već i na embrijonu nalaze.tu se dakle ne radi više samo o stečenoj osebini! Apsolutno su krivi zaključci Semona, koji u tome vidi prelaz stečenih osebina na gene i koji to dovodi u kauzalnu vezu s filogenetskom starošću tih hiperkeratoza. Iz radnje Albina i opširne radnje Semona bazirane na mikroskopskim preparatima kao i radova još nekih poznato je, da već novorodjenče ima deblju kožu na stopalima nego li na ostalim mjestima. Postoji

48 134 naime determinirana sposobnost plantae pedis, koja se baštini. Vidi se to kod onih ljudi, koji nikad nijesu hodali čitavim stopalima, recimo radi ćotave noge (Klumpfuss), pa se ipak i na mjestima kroz čitav život poštedjenim od pritiska javlja pojačano orožnjenje. Kod mnoge djece već od trećega mjeseca a kod sve ostale do konca prve godine, kad još rijetko koje dijete više hoda a djeca od 3 mjeseca još sigurno ne, prema mikroskopskim preparatima Sem on-ovim a i kliničkom opažanju asistenta Lemeša (prema usmenom saopćenju), dakle kad još djeca nijesu izvržena tako jakom tlaku, a da bi morala reagirati sa žuljevima, razvije se ipak izrazita hiperkeratoza. Naravno da takova mutanta ostaje i dalje, kad kroz promijenjene životne prilike i nema nikakve svrhe. Vidimo to na kartonijama konja, koje Z itsch - mann tumači kao rudimente stopala, dok ih Karl Skoda smatra zaostatke tenara. O klavima, koji su samo posebna vrst žuljeva i klinički se razlikuju od njih, što su spontano i na pritisak bolni, znamo da nastaju samo na onim mjestima, gdje je koža kroz duže vremena izvržena tlaku, koji djeluje po plohi. Najčešće se nalaze po nogama, jer su tu i najbolje razvijene prilike za njihov postanak. Iznad prvoga interfalangealnoga zgloba petoga prsta je najveći tlak cipele, a isto mjesto 4. prsta čini najjaču eksostozu od svih prstiju noge, jer je ta tetiva od svih fleksora prstiju uopće najkraća. Hiperkeratozama na koži analogne su one na mukozama i semimukozama. Iz njihove lokalizacije već izlazi, da stoje u uskoj vezi s vanjskim najviše mehaničkim no i kemijskim i drugim uticajima, jer dolaze češće u ustima nego na genitalu. U ustima su opet najčešće na prednjem i gornjem dijelu jezika, interdentalnoj liniji sluznice obraza, lateralnim partijama jezika, mnogo rjedje na donjoj strani jezika (plaques nacries commissurelles pušača), vrlo rijetko na farinksu i larinksu. Zanimivo je, da leukoplakija dolazi kod raznih naroda nejednako. Glavnu ulogu igraju kod toga narodni običaji, jer se kroz te u jednoga naroda stavljaju veći podražaji na sluznice nego li kod drugih. Neluetičke leukoplakije nalaze se najviše u azijskih naroda radi pušenja u velikoj mjeri, radi čibuka na vodenim lulama (narghile), radi žvakanja betela, pokvarenih zubiju i t. d. Nešto sličnoga nalazimo i u južnoj Americi radi žvakanja koke s pepelom (Kokeirosi). Pa i hiperkeratoze papila na jeziku kod Iingvae nigrae dolaze nakon lokalnih aplikacija nekih kemijskih agencija kao Tct. Ratanchiae ili nakon infekcijoznih bolesti kao difterije. Ako je istinito mišljenje, da leukokeratosis glandis et praeputii dolazi samo na bazi kongenitalne ili akvirirane fimoze, jer joj je ta u 70% (a po Galewskome i u 100% od 6 slučajeva) prethodila, onda bi imali isti proces kao i na koži na bazi traume.to pitanje još uvijek nije potpuno riješeno,jer se ne zna, da li ona može doći i bez traumatskih upliva, kako su to iznijeli Hebra i Taylor, ili moguće i na bazi upale (balanitis i balanopostitis), isušenja nakon fimotomije (po Krausu). Činjenica, da (po Travers u) kod Židova gotovo i nije poznat Ca penis, za kojega se zna, da dolazi vrlo često baš nakon leukokeratoze, govorila bi za traumatsku etiologiju. Naravno da bi to bilo lakše reći, ako bi se sa sigurnošću mogla odbaciti mogućnost nastajanja leukokeratoze na bazi upale. Potpuno je nepoznato, zašto ona dolazi kod jednog naroda u većem broju nego li kod drugog; ne znamo koju ulogu igra kod toga dijabetes i lues, ali iz broja publiciranih slučajeva vidimo, da je u Njemačkoj dosta česta, u Francuskoj i Italiji mnogo rjedja, a u svim zemljama gdje se govori engleski gotovo nepoznata. Kod infekcijoznih oboljenja dolaze orožnjenja ili kao sastavni dio eflorescencija tipičnih za to oboljenje, ili se pojave na koži kao jedine i nekarakteristične promjene kod nekih oboljenja, koja pokazuju više ili manje septičan karakter. Ma da te dolaze bez znakova upale na koži ipak dolaze

49 135 i s njima kao na pr. kod gonoreje (keratodermia blenorrhagica). Wilson S ta c e y demonstrirao je god. na dermatol. sekciji u Birminghamu keratoze nakon sepse i naglasio, da su takvi slučajevi poznati i kod influence. Pod nazivom keratodermia gravis acuta publicirao je Donovan slučaj, u kojem se u toku kronične tonzilitide razvila jaka progredijentna keratoza po čitavome tijelu, koja je nakon izliječenja tonzilitide spontano iščezla. U istom smislu govori i Douglas Head. Možda se kod nekih od tih slučajeva radilo o dispoziciji za hiperkeratozu, koja je oslabljenjem organizma radi infekcije postala manifestna. Takve dispozicije je prije 2 mjeseca opisao Hecht. Držim da se isto imadu tumačiti keratoze kod luesa (clavus syphiliticus), gonoreje i framboezije. Naravno da kod svih tih oboljenja stvaranje keratina nema nikakve svrhe. Njihov postanak mogli bi najlakše tumačiti bakterijelnim ili toksičkim podražajem epidermalnih stanica,a o kakvoj obrani nema tu ni govora. Na taj način bi nam bile shvatljive keratoze, koje dolaze kod lupus verrucosus, tuberculosis verrucosa cutis i t. d., a i razumjeli bi,zašto je Gougerot-u i Peyl-u uspjelo izliječiti slučaj keratoma hereditarium s lokalnim aplikacijama stafilokokne vakcine u formi obloga. Za tumačenje keratoza kod neinfekcijoznih oboljenja, koje se javljaju katkada s povećanjem pigmenta (keratosis senilis, pigmentirani naevi, solitarne hiperkeratoze areolae mammae i t. d.) a katkada dolaze i bez njega kao cornu cutaneum, ima više mogućnosti, no teško se je za koju odlučiti. To bi bila samo teoretska razmatranja, koja i tako ne bi dovela do cilja, pak radi kratkoće vremena ne ću o njima govoriti. Tumačenje hereditarnih keratoza je vrlo lako. Radi se kod njih o mutantama, koje se održe, jer organizam radi njih nije nesposoban za život, a da bi morao propasti na pr. kod porokeratosis Mibelli, koja se baštini kao dominantno oboljenje. Za druge opet keratoze, koje se baštine kao recesivne, potrebna su dva takva gena, pa je zato vjerojatnije, da će se pojaviti kod djece, čiji su roditelji u krvnom srodstvu. Na taj način objašnjava Leszinsky relativno velik broj Darierove bolesti u Danskoj, a sasvim isto je i s našom mljetskom bolesti. Interesantno bi bilo znati, da li i kod ljudi kao što je to poznato za životinje od vremena H ow e-a i Wolbach-a (1925.) dolazi do promjena na sluznicama u formi hiperkeratoza uslijed nedostatka A-vitamina. 0 samoj promjeni keratinizacije kod čovjeka na bazi poremećene ishrane nije mi iz literature još ništa poznato. Zusammenfassung. Dr. Šime Čajkovac, Praha: D ie Verteidigung des Organismus mittels Keratinisationsveränderungen. Der Verfasser bespricht ganz kurz die Verteidigungsmittel, welche die Haut in ihrem ektodermalen sowie mesodermalen Teil besitzt. Nach einer Besprechung der physikalischen Eigenschaften des Keratins wird eine Übersicht gegeben über anormale Keratinisierungsvorgänge mittels deren die Haut sich unter besonderen Verhältnissen verteidigt. Weiter wird der Entstehungsmechanismus traumatischer Hyperkeratosen besprochen. Aus dem Sitz der Schwielen ist mit grösster Wahrscheinlichkeit der Beruf des Individuums abzuleiten, was in der Kriminalistik eine grosse Rolle spielt. Bei einigen Krankheiten herrscht eine Disposition zum Auftreten von Schwielen vor (Hyperhydrosis, Ichthyosis, Lichen ruber). Neben obengenannten traumatischen Schwielen gibt es solche, welche auf chemische (Vogelaugen) oder kalorische Reize zurückzuführen sind. Verf. glaubt, dass die Hyperkeratose den Organismus auch gegen Licht schützen kann (hierauf deuten die Licht-

50 136 dermatosen, welche immer Hyperkeratosen aufweisen). Für die Behauptung B a r t h é l em y s, dass auch Kälteeinwirkung Hyperkeratose als Verteidigungsmittel hervorrufen kann, scheinen zu wenig Anhaltspunkte vorzuliegen. Er betont, dass es zu weit führen würde, wenn man in jeder vermehrter Keratinbildung eine Verteidigungstendenz finden wollte. Die physikalischen Schwielen an den Füssen betrachtet er als Mutanten, er ist deshalb nicht der Ansicht S e m o n s, weil dessen Ansicht nicht mit den modernen Auffassungen der Vererbungslehre in Einklang zu bringen ist. Auch die mit Hyperkeratose einhergehenden kongenitalen Krankheiten (Porokeratosis Mibelli, maligne u. benigne diffuse kong. Hyperkeratosen, Morbus Darier, Meleda u. s. w.), werden vom Verf. als Mutanten angesehen. Die Keratosen der Schleimhäute und Semischleimhäute werden zum Schluss ganz kurz besprochen. Iz dermatovenerološke sveučilišne klinike u Zagrebu; upravnik prof. Dr. Fr. Kogoj. II. Müllerova konglobacijona reakcija (M. B. R. IL). Dr. Vladimir Franković, klinički asistenat, Zagreb* Gospodje i gospodo! Müllerova konglobacijona reakcija unatoč povoljnih kritika mnogih autora i najboljih rezultata na serološkoj konferenciji u Kjöbenhavnu nije mogla, u prvoj svojoj formi, da prodre u serološke laboratorije u onoj mjeri kao neke druge flokulacijone metode. Bez sumnje je tome jedan od glavnih razloga komplicirana tehnika priprave antigenske suspenzije kao i dugotrajni tok same reakcije. Osim toga ni jedan autor, koji je radio s ovom metodom, nije postigao tako dobre i specifične rezultate kao sam Müller na kjöbenhavnskoj konferenciji. Radi toga je preradio i pojednostavio Müller tehniku MBR. Spremanje i sazrijevanje antigenske suspenzije, koje je prije trajalo 24 sata, gotovo je po novoj metodici za 12 minuta, a čitav eksperimenat svršen je najkasnije za 3 do 4 sata. Ovako promijenjenu MBR nazvao je MBR 11. Ne ćemo ovdje detaljno opisivati tehniku ove metode, već ćemo samo u glavnim crtama spomenuti neke bitne momente, koji dostatno ilustriraju jednostavnost i srazmjernu brzinu ove lijepe i elegantne reakcije. Koloidalni antigen sprema se dvovremenskim razredjivanjem reagensa (Scherings Ballungsreagens II. nach Prof. R. Müller für die M. B. R. II.) i to sa 0.03u/0 alkaliziranom fiziološkom otopinom (0.9%). 2 ccm reagensa stavi se u jednu epruvetu, te se na nj pusti iz jedne pipete po stijeni epruvete 3 ccm gore spom enute fiziološke otopine, ohladjene na 17 ; nakon 12 minuta sazrevanja stavi se ova suspenzija u jednu čašu (promjera 50 mm), te na nju ulije 25 ccm 0.9% alkalizirane solne otopine (17!). Tim e je antigen gotov za primjenu, pa se može odmah dijeliti u epruvete s inaktiviranim (55 56 ) krvnim serumom. Za svaki serum potrebne su po 2 epruvete i to I. sa 0.25 ccm i II. sa 0 35 ccm seruma. Nakon dodatka antigenske suspenzije (0.5 ccm) u svaku epruvetu, epruvete se dobro promućkaju i stave u vodenu kupelj (54 56e) na 15 minuta, a poslije toga ostave kod sobne temperature 3 do 4 sata. Za ovu reakciju upotrebljuju se precipitacijone epruvete sa 8 mm unutarnjeg promjera. U toku prvog sata formiraju se kod kompletno pozitivnih seruma loptice s tamnijim dijelom (jezgrom) u sredini, koja je periferno obavita finim koprenastim plaštem. Slučajevi koji nakon 1 do 2 sata pokazuju jasno izraženu konglobaciju označuju se kao jako pozitivni (-j F); kao jasno pozitivni (-f-) oni, koji u toku 3 do 4 sata stvaraju loptice; oni serumi, koji još ni do tada nijesu pokazali konglobaciju, neg sam o labavu, nepravilno izraženu flokulaciju, označuju se sa i i (slabo pozitivan ili neodredjen). Iznimno se nailazi na slučajeve, kod kojih se stvaraju precipitati (češće to dolazi u II. epruveti), bez tendencije za konglobaciju; isti imaju oštru tačkastu konfiguraciju, ili kod jače precipitacije izgled * Prema predavanju održanom na IV. kongresu Jugoslav, dermatovener. društva u Splitu, 7.X Isto će biti štampano i u kongresnoj spom enici. Op. aut.

51 137 mrvičasti. To je nespecifična precipitacija, a po svojim osebinama može se na prvi pogled razlikovati od flokulacije, koja se javlja kao predstadij konglobacije. Osim ove metodike može se MBR II. izvoditi kao polagana metoda s trajanjem sata; u tom slučaju potrebna je manja količina seruma (0.15 ccm). U posljednje vrijeme uspjelo je Muller-u još više skratiti trajanje sam e reakcije, pošto je dosadanji postupak kombinirao s metodom centrifugiranja, koju je uveo Gaethgens za ubrzanje aglutinacije bakterija, a kasnije neki i kod flokulacijonih metoda (Bruch, Kiss). Ovu metodu nazvao je autor M. B. R. Z. ili skraćeno die Zentri-Methode). Za izvodjenje ove modifikacije dostaje sam o jedna doza seruma i to 0.35 ccm, te vodena kupelj od 5 minuta; nakon toga se centrifugira 5 do 10 minuta (broj tura ). Pozitivni serumi pokazuju skoro nakon centrifugiranja masivne ili finije precipitate, koji se postepeno formiraju u loptice. Prvo čitanje rezultata vrši se za po sata, drugo nakon 1 i po sata. Kod drugog čitanja nalaze se kod jače pozitivnih seruma grublji kompleksi; slabiji, koji su u početku pokazivali fine precipitate, već su znatno jače flokulirali. I ovi serumi kasnije stvaraju loptice, ali se i na temelju ove slike može postaviti besprikorna dijagnoza. Kao ± rezultat označuje se precipitacija, koja nastupa tek nakon prvih pola sata. Kod divergentnih rezultata treba sačekati formiranje loptice ili pretragu ponoviti. MBR II. vrlo je pogodna i za pretragu likvora. 0.6 ccm inaktiviranog likvora sm iješa se sa 0.3 ccm antigena i stavi u vodenu kupelj na 10 minuta. Prvi put se čitaju rezultati nakon tri, drugi put nakon 24 sata. I za likvore m ože se primijeniti MBRZ. Ostale tehničke detalje ne ćem o više ovdje iznositi, pošto se mogu naći u Müllerovim radovima. Treba sam o istaknuti, da je neophodno potrebno kod izvodjenja ove reakcije držati se strogo i tačno originalnog propisa. O iskustvima s ovom metodom publicirano je do danas malo radova, koje ćemo ovdje ukratko spomenuti. Kad se prosudjuje vrijednost jedne serološke reakcije treba uzeti u obzir širinu njezine reakcijone sposebnosti odn. osjetljivost kao i specifičnost. Moglo bi se pomisliti, da je skraćenje sazrijevanja antigena kao i samog toka reakcije možda nepovoljno utjecalo na njezinu osjetljivost i specifičnost. Sam Müller ispitao je vrijednost MBR II. na velikom materijalu. Već u svojoj prvoj publikaciji naglasio je, da njezina osjetljivost kod luesa nije manja nego kod prvotne MBR, a specifičnost joj je naročito visoka; nespecifični rezultati dolaze samo iznimno. Osobito specifične i pouzdane rezultate postigao je sa MBRZ tako, da dolazi do zaključka, da jedan slučaj, koji opetovano sa MBRZ negativno reagira, a s drugim metodama pozitivno, ima se u najmanju ruku smatrati sumnjivim, pošto se ovdje radi većinom o labilitetnim reakcijama, koje kasnije kao nekarakteristične za lues nestaju i kod ostalih metoda. Prema njegovom iskustvu nalazi prije spomenute polagane metode skoro su potpuno konformni s gornjima. Posebno značenje daje Müller MBR II. kod pretrage likvora, naročito u slučajevima, koji samo sa WR reagiraju slabo pozitivno. Ovakav nalaz sam po sebi bez drugih potpornih tačaka ne može indicirati n. pr. terapiju malarijom. Osim toga treba računati s činjenicom, da i koloidalne reakcije mogu kod nekih oboljenja (tumori, sclerosis multipl.) davati nespecifične rezultate. Mnoge od poznatih flokulacijonih metoda nijesu kod pretraga likvora zadovoljile ni obzirom na osjetljivost ni na specifitet. Rezultati, koje je postigao Müller sa MBR II. potpuno zadovoljavaju. Od 937 luetičnih likvora koji su pregledani paralelno sa WR i MBR II., slagalo ih se 883; od ostalih reagiralo je pozitivno samo sa WR 15, a sa MBR II. 39; od 263 neluetična slučaja dva su reagirala nespecifično pozitivno i to s obje metode (kod oba radilo se o hemiplegiji). Mohrmann i Hajos pregledali su sa MBR II seruma, od toga 407 luetičnih. Ističu veliku prednost MBR II. prema drugim metodama (WR i MKR) naročito kod slučajeva latentnog luesa. MBR II. postaje prije pozitivna kod svježih luetičnih slučajeva kao i kod seroloških recidiva, nego ostale metode. Upravo pomoću te metode otkrili su atipičan slučaj sifilida na licu, koji je bio dijagnosticiran kao ekcem odn. tuberkulid. Sa MBR II. reagirao je ovaj slučaj opetovano slabo pozitivno, a s ostalim reakcijama i nakon provokacije s NS stalno negativno. Uspjeh terapije s antiluetičnom kurom potvrdio je ispravnost nalaza MBR II. 4*

52 138

53 Mi smo za posljednjih 6 mjeseci pretražili sa MBR II klinički i anatnnestički poznatih seruma te 291 likvor. Svi serumi, koje ovdje iznosimo, pregledani su istovremeno i s Wassermannovom (WR), Kahnovom (KR) te Meinickeovom reakcijom bistrenja (MKR), s kojim metodama redovito pretražujemo sve serume, a prema potrebi i s Hechtovom. U mom predavanju 0 vrijednosti i značenju novih precipitacijonih reakcija i serodijagnostici luesa, koje sam držao krajem maja o. g. na mjesečnom sastanku Zbora liječnika, istaknuo sam na osnovu pregledanih 1000 seruma, da je MBR II. jednako osjetljiva kao prvotna MBR i da je strogo specifična; broj nespecifičnih rezultata je neznatan. Sada iznosimo detaljne rezultate znatno većeg materijala, na osnovu kojeg se mogu donijeti prilično tačni zaključci. Od spomenutih 2315 seruma bilo je 718 luetičnih, ostatak t. j seruma služilo nam je za kontrolu specifičnosti MBR II. Svi kontrolni serumi potjecali su od pacijenata sviju zagrebačkih klinika, kod kojih se ni klinički ni anamnestički nije moglo konstatovati luetično oboljenje. U priloženoj tabeli 1 pregledno smo prikazali širinu reakcijone sposobnosti, slaganje i inkongruentnost rezultata kao i premoć pojedinih metoda. Nema sumnje, da se rezultati ne mogu slagati u 100%, kad se radi paralelno sa 4 razne reakcije. Poznato je, da svježi slučajevi luesa kao i latentni lues s raznim metodama divergentno reagiraju. Osobito česta je to pojava kod pretraga s novim flokulacijonim seroreakcijama, koje postaju ranije i ostaju duže pozitivne kod luesa, nego WR. Od naših 2315 slučajeva bilo je medjusobnog slaganja kod 2062 (364 pozit. i 1698 negat.) seruma, što čini 88'7% ; od 718 luetičnih slučajeva reagiralo je pozitivno po WR-u 383 (53'3%), P KR-u 498 (69'3%), P MKR-u 571 (79 3%) te po MBR-u II. 573 (79'7%)- Prema tome vidimo premoć nad WR kod KR za 16%, kod MKR za 26 /? i kod MBR II. za 26 4%- lz tabele 1. kao i gore navedenih procenata jasno se vidi velika premoć flokulacijonih metoda nad WR; osim toga vidimo, da su MKR i MBR II. po svojoj osjetljivosti jednake. Obje metode dale su najviše specifičnih pozitivnih rezultata kod svih stadija luesa, izuzevši L. II. manifesta i progresivnu paralizu te kongenitalni lues, gdje su se sve reakcije slagale u 100%. Apsolutnu premoć pokazala je u najviše slučajeva MKR kod primarnog, a MBR II. kod latentnog te liječenog manifestnog luesa. Kod više slučajeva latentnog luesa našli smo jednu ili drugu od ovih dviju reakcija samu pozitivnu. Ponovne pretrage dale su ili isti rezultat ili su nakon nekog vremena i ostale reakcije postale pozitivne. Svi ovdje navedeni slučajevi, koji bi samo s jednom metodom reagirali pozitivno, bili su redovito ponovno pregledani radi kontrole. Nespecifično pozitivno reagiralo je po WR-u 4 (0'26%), po KR-u 2 (013%), po MKR-u 10 (0 6%) i po MBR-u II. 5 (0'3%) neluetičnih seruma; 1 to sa WR kod: malaria (1), tuberculosis pulm. (1), cirrhosis hepat. (1), epididymitis acut. (1); sa KR: malaria (1) tuberculosis (1); sa MKR: epididymitis acut. (1), carcinoma (2), tuberculosis (1), prostatitis acut. (1), ulcera moll. (1), trachoma (1), gravid. (1), malaria (1), sine morb. (1); sa MBR II.: epididym. acut. (1), puerp. (1). tubercul. (1), urticaria (1), scleros. multipl. (1). Interesantan je slučaj malarije (quotid.), koji je reagirao izrazito pozitivno sa WR, KR i MKR, a negativno sa MBR II.; ponovna pretraga za 8 dana dala je potpuno negativan rezultat sa svim metodama. Kao što vidimo KR bila je manje osjetljiva nego ostale flokulacijone metode, ali je istovremeno i u najmanje slučajeve nespecifično pozitivno reagirala. MKR i MBR II., koje su pokazale skoro istovjetno osjetljive rezultate, razlikovale su se po procentu nespecifičnih rezultata; MBR II. reagirala je nespecifično za polovinu slučajeva manje nego MKR. Svi nespecifični ishodi reakcija flokulacijonih metoda bili su slabo pozitivni izuzevši naprijed spomenuti slučaj malarije. 139

54 140 Iz gore navedenih činjenica rezultira očita prednost MBR. II. Naročito zaslužuje našu pažnju spomenuti slučaj malarije, koji je vrlo instruktivan koliko za serologiju toliko i za kiiničare. Upravo ovakvi slučajevi najbolje opravdavaju zahtjev, da sa svakim serumom treba u serološki laboratorij slati kratke ali tačne kliničke i anamnestičke podatke quoad luem kao i upozorenje na eventualna oboljenja druge naravi ili posebna stanja, kod kojih može da dodje do Iabilitetnih reakcija. Samo po sebi se razumije, da ovakve serume treba opetovano pregledati dok ne budu potpuno razjašnjeni. Kao što smo već rekli, pregledali smo osim spomenutih krvnih seruma pomoću MBR II. i WR 291 likvor, od kojih je 115 bilo luetičnih. Postignute rezultate iznosimo pregledno u tabeli 2. Tabela 2. Dijagnoza Broj likvora MBR 11.: WR : Paralys. prog T abes dors Lues cerebri Lues bez nervnih simptoma Kontrole Prema podacima navedenim u tabeli 2. potpunog slaganja bilo je kod 279 (95'5% ) slučajeva. Negativni i divergentni metaluetički slučajevi bili su većinom liječeni malarijom ili sličnom terapijom. Nespecifično pozitivno reagirao je sa WR slučaj tumor cereb., a po MBR II. slučaj multiple skleroze. Nema sumnje, da su gornji rezultati obzirom na osjetljivost i specifičnost Mullerove konglobacijone metode vrlo dobri i toliko jasni, da im ne treba daljneg komentara. Na kraju ovog prikaza možemo rezimirajući reći, da su naši rezultati sa MBR II. saglasni s M u ller-ovim kao i s onima Mohrmann-a i Hajos-a. Tehnika ove metode jednostavna je i brza. Čitanje rezultata je lako; konglobacija kao i za lues karakteristična flokulacija bila je uvijek jasna i izrazita, tako da nikad nije bilo sumnje, da li je stanoviti rezultat pozitivan ili negativan. Razliku u ishodu reakcije izmedju I. i II. epruvete obično nijesmo vidjeli; prema potrebi može se raditi i samo s II. dozom (0,35 ccm) seruma. Alteracije u jačini rezultata znatno su rjedja pojava nego što je to slučaj kod Kahnove reakcije. Osjetljivost MBR II. jednaka je prvotnoj MBR, a nespecifični slabo pozitivni rezultati dolaze rijetko. Vrlo dobre rezultate postigli smo pomoću MBR II. i kod pretrage likvora; isti su u najmanju ruku od jednake vrijednosti kao i oni WR-a. Osim toga moguće je s jednom jedinom dozom likvora odrediti kvantitativni nalaz. Obzirom na gornje činjenice smatramo neophodno potrebnim raditi sa MBR II. u svim sumnjivim i upitnim slučajevima, naročito kad dolazi u pitanje provodjenje abortivne kure kod primarnog ili prekid terapije kod liječenog luesa. Razumije se samo po sebi, da isto vrijedi i za MKR, koja je po svojoj osjetljivosti i pouzdanosti u glavnom jednaka MBR II. Svakako je pouzdanost izvjesnog rezultata, pozitivnog ili negativnog, tim veća, sa što više je različnih, ali dostatno osjetljivih i pouzanih metoda dobiven. Ispravnim tumačenjem rezultata jedva može doći do zabune kod pitanja, da li je u stanovitom slučaju indicirana daljna terapija ili njezin prekid. Bezuvjetno

55 je potrebno opetovano pregledati slučajeve, koji sa bilo kojom serološkom metodom slabo pozitivno reagiraju, a dolaze kao lues peracta mnogo godina poslije terapije na kontrolu. Zusammenfassung. Dr. Vladimir Franković, klin. Assistent, Zagreb: Über die Mülle r - sche Ballungsreaktion II. (MBR II.). (Aus der derm atovenerologischen Universitätsklinik in Zagreb; Vorstand: Prof. Fr. Kogoj). (Vortrag gehalten am 7. X auf dem IV. Kongress der jugoslavischen derm atovenerologischen Gesellschaft in Split). Im Laufe von 6 Monaten wurden im serologischen Laboratorium der dermatovenerologischen Klinik in Zagreb 2315 klinisch und anamnestisch bekannte Sera mit der MBR II. sowie parallel mit der Wassermann schen, Kahn schen und der Klärungsreaktion nach Meinicke untersucht. Die Reaktionsbreite der einzelnen nebeneinander angestellten Reaktionen, das Übereinstimmen beziehungsweise die Divergenz der Resultate ersieht man aus der Tabelle 1. Es reagierten demnach von 718 Luesfällen mit der WR 383=53:3% > mit der KR = 6 9 3%, mit der MKR 571=79-3% mit der MBR II = 797% Sera positiv, was einen grossen Vorsprung der Flokulationsmethoden, besonders aber der MBR II. und MKR gegenüber der WR darstellt. Als absolut überlegen erwies sich die MKR besonders bei Lues I., die MBR II. bei Lues latens und behandelten manifesten Luesfällen. Unspezifisch positiv reagierten mit der WR 4=0-26%, mit der KR 2=0-13%, mit der MKR 1 0= 0 6%, mit der MBR II. 5 = 0 '3 % nichtluetische Sera. Die Flokulationsmethoden ergaben durchwegs nur schwach positive unspezifische Ausschläge. Ein Fall von Malaria wird angeführt, der mit WR, KR, und MKR ziemlich stark positiv, mit der MBR II., vollkommen negativ reagierte. Bei der, nach 8 Tagen, wiederholten Untersuchung ergaben alle Reaktionen negativen Ausfall. Ausser der erwähnten Reihe von Sera wurden noch 291 Liquoren parallel mit der WR und MBR II. untersucht. Die in der Tabelle 2. dargestellten Ergebnisse weisen darauf hin, dass die MBR II. für Liquoruntersuchungen besonders geeignet ist. Es wurde das vollkommene Übereinstimmen der Resultate bei 279=95"5% Liquoren nachgewiesen. Die Technik der MBR II. ist einfach, die Dauer der Reaktion kurz. Die Resultate waren immer leicht und gut ablesbar. Eine Differenz im Ausfall zwischen der I. und II. Eprouvette wurde sehr selten bemerkt. Die MBR II. und die MKR sind bezüglich der Empfindlichkeitsbreite annäherend gleichwertig. Der Autor fordert unbedingt, dass die MBR II. sowie die MKR bei allen Fällen von Lues angestellt werden, wo die Entscheidung, ob man in Fällen von Lues I. eine sog.abortivkur anwenden oder bei Lues latens die Behandlung fortsetzen soll, in Frage kommt. Wegen der grossen Ausfallsbreite und Spezifität der MBR II. bei Liquoruntersuchungen, muss jede Liquoruntersuchung ohne MBR II. als unvollständig gelten, 141

56 142 Iz dermatovenefološke sveučilišne klinike u Zagrebu; upravnik: prof. Dr. Fr. K o g o j. Slučaj dermatitis herpetiformis Duhring. Dr. Vladimir Franković, klinički asistenat, Zagreb* 13. septembra o.g. primljena je na kliniku 17-godišnja djevojka D. T., kćerka mesara iz Dalmacije. Anamneza: Obiteljska anamneza b. o. Pacijentica se ne sjeća dječjih bolesti; prošle zime obolila je na akutnoj upali zglobova, koji su bili otečeni, crveni i jako bolni. U mjesecu junu o. g. dobila je iznenada temperaturu i primijetila je oko vrata otekline, koje su bile bolne te otprilike za 2 3 dana procurile; sadržaj im je bio gnojno hemoragičan. N ekoliko dana iza toga pojavili su joj se od predjela nosa preko oba obraza sitni mjehurići s prozirnim sadržajem; nakon što bi spom enuta tekućina iz mjehurića iscurila, načinile bi se kraste, koža je na licu postala difuzno crvena. U posljednje vrijeme dobila je po rukama a djelomice i po ostalom tijelu male pustulozne eflorescencije. M enses u 13. god., dosta neredovito, a otkako se razbolila menstruacija je uopće prestala. Inače se bolesnica dobro osjeća i nije izgubila na težini. Subjektivnih poteškoća nema. Inf. vener. neg. Status praesens: 13. IX. Djevojka srednje veličine i razvijenosti, panikulus slabo razvijen. Interni nalaz: pluća i srce b. o.; urin: spec, težina 1010, reakcija kisela, količina 1350 ccm, albumen pozitivan, Essbach 0,5%0, sedim ent: nešto granuliranih cilindra, epitela te leukocita i eritrocita; temperatura 37,6; puls 78; Riva-Rocci 95; krvni nalaz: eritrocita 3,100000, leukocita 8300, Sahli 60; slika leukocita: bazofilnih 1%, eozinofilnih l,5%> mladih l,5%, štapićastih 5%. segmentiranih 60%, limfocita 2!,5%, monocita 9,5% ; seroreakcije (W. R., S. G. R. i M. T. R.) negativne; kutireakcije: tuberkulin -f-, trihofitin i luetin negativne, strafilo-r 4-, strepto-r -f-4-; rentgenološki nalaz formacija lubanjske baze b. o.; thvreoidea nešto povećana. Koža je suha, prljavo ljuštava, neelastična, hledna, žućkastosivog tona, više manje ihtioziformnog karaktera po cijelom tijelu, a naročito na ekstenzornim stranama gornjih i donjih ekstremiteta. Lice je blijedo, sluznice anemične. Na vlasnatom dijelu glave nalazi se sitna prašinasta deskvamacija, sivoprljave boje. M jestimice a specijalno na frontalnom području na granici vlasnatog dijela kao i na obrazu nalazi se nekoliko papulopustuloznih eflorescencija kao i diseminiranih, okruglih, oštro ograničenih, udubenih i pigmentiranih ožiljaka; kosa je suha, lomljiva i prorijeđena. Na nosu i obrazima, naročito desno vidi se sivosm eđecrvenkasta ploština ne oštro ograničena, nešto uzdignuta, pastozna, suha i pokrivena žućkastosivim ploštinastim ljuskama. D esna donja palpebra kao i predjel ispod nje do processus zygom aticus, lako edematozna. Aurikule pokazuju slične promjene sam o što je sukulentnost veća; usnice u cijelosti otečene, sluznica pokrivena na nekim mjestima žutosmeđim krastama. Jednake promjene kao na licu nalaze se i na podbratku. D esno i lijevo u području submaksilarnih žlijezda nalaze se ožiljci poslije provaljenih apscesa. Na obima aksilarnim i torakalnim stranama kao i na fleksornim nadlaktice te unutarnjim stranama bedra i potkoljenice razasute su male pustulozne eflorescencije s nekrotičnim centrumom, koje izlaze iz zdrave kože, veličine od leće do graška. Na šiji, zatim u predjelu prae- i retroaurikularnom, submentalnom, submaksilarnom, cervikalnom, aksilarnom, kubitalnom te infrasternalnom nalaze se apscesi žlijezda do veličine oraha odn. ožiljci već provaljenih apscesa. 15. IX. Na gornjoj usnici blizu desnog angulusa pojavile su se vezikule u veličini leće, najprije prozirnog a nakon jednog dana zam ućenog sadržaja, koje dulje vrijeme perzistiraju i ne rastu. 18. IX. Osip na sternalnoj regiji sve do hrskavičnog dijela toraksa, od nekoliko diseminiranih blijedocrvenih makula, razne forme do veličine nokta. T e makule kasnije poprimaju oblik papula urtikarijelnog karaktera, dulje vrijeme perzistiraju i grupiraju se na prsima herpetiformno. U toku jednog do dva dana dolazi erupcija vezikula punktiformnih u centru spomenutih papula. Vezikule nešto rastu, razne su forme (okrugle, ovalne, bubrežaste), veličine graška do graha, s prozirnim ili lako zamućenim sadržajem. N a nekoliko mjesta nalazi se i po više vezikula u grupi. Za nekoliko dana javlja se erupcija grupiranih vezikula do veličine leće sa nešto zamućenim sadržajem, koje su dijelom konfluirale. Osim povišene temperature (do 38,5) nije b olesnica imala subjektivnih poteškoća. Bakteriološki nalaz sadržaja apscesa: neutrofilni leukociti, malo eozinofilnih leukocita i stafilokoki. Krvna kultura negativna. Ordinira se Solut. arsenicalis Fowleri. * Predavanje, održano na III. sastanku jugoslavenskih dermatologa i venerologa u Beogradu, dne 17. decembra 1929.

57 143 Ako rezimiramo glavne momente iz anamneze i navedenog statusa, vidimo da je bolest počela s prodromalnim stadijem, nakon kojeg je uslijedila erupcija vezikula. Kod erupcije, koja je uslijedila kad se bolesnica nalazila na klinici, nađena je izrazita polimorfija eflorescencija (eritem, lako uzdignute papule, papulovezikule). Na temelju spomenutih pojava postavljena je dijagnoza dermatitis herpetiformis Duhring tim više, što se moglo isključiti pemphigus, erythema exsudativum multiforme, prurigo, septični ili medikamentozni egzantem kao i ostale bulozne dermatoze. Obzirom na činjenicu, da je ovakva lokalizacija d. h. D* jedna od najrjeđe opisanih u dosada izašloj literaturi a isto tako i nastup komplikacija (nephrosis, apscesi žlijezda) našli smo potrebnim, da se tim slučajem i na ovom mjestu pozabavimo. Separacija herpetiformne dermatitide iz po tadanjem shvaćanju grupe pemfigusa, koju je s uspjehom proveo Duhring, akceptirali su gotovo potpuno američki i engleski autori, dok ju bečka škola nije nalazila potpuno opravdanom. Bečki suautori nastojali sve slučajeve d. h. D. klasificirati ili kao pemphigus (benignus) ili kao p olimorfni eritem. U početku kušao je Duh ring i neke druge bulozne dermatoze klasificirati sam o kao pojedinačne slučajeve jednog istog procesa odn. herpetiformne dermatitide [tako n. pr.: im petigo herpetiformis (H eb r a ), herpes gestationis (Milton), herpes phlyctaenoides ( Gibert), herpes circinatus bullosus (Wilson), herpes iridis ( J a r i s c h ), pemphigus circinatus (Rayer), pemphigus acutus pruriginosus (C h a u s i t ), herpes pemphigoides (Dewergie), pemphigus pruriginosus (Hardy) i slučajeve označene imenom hydroa]. Kasnije je Duhring uvidio svoju zabludu te je na dermatološkom kongresu u Parizu (1889. g.) te svoje tvrdnje povukao. Treba istaknuti, da je zapravo Brocq sa svojim radovima unio u to pitanje malo sistem a. On postavlja dvije oštro ograničene grupe: I. im petigo herpetiformis Hebra i 11. dermatitis polymorpha (multiformis) pruriginosa a poussés successives chronica (i jedna subakutna ili benigna forma); osim ove razlikuje još dvije forme, i to 1) d. p. p. acuta i 2) d. p. p. recurrens graviditatis (herpes gestationis). Mjesto oznake pruriginosa naziva ga i douloureuse. U kasnijim svojim radovima pušta Brocq po strani akutnu formu u svojoj novoj podjeli, gdje razlikuje: 1) variété chronique a poussées successives; variété subaiguë ou benigne, koju dijeli također u 2 grupe: a) dermatite polymorphe douloureuse subaiguë récidivante i b) dermat. polym. doulour. subaiguë ou benigne, koja dolazi sam o s jednom atakom. Tako je Brocq proširio granice d. h. D. ubrojivši u tu grupu neke po toku nešto različite slučajeve, ali koji inače ispunjavaju postulate Duhringove bolesti. Brocq priznaje zasluge Duhringa, ali ističe da se te sastoje u tome, što je Duhring ponovno počeo sistraživanjima, dok je zapravo prvi tu bolest opisao Bazin kao arthritides bullosae. Kapo si ne nalazi u d. h. D. zasebnu afekciju i tvrdi, da oznaka dermatitis herpetiformis ima tako dugo svoju vrijednost, dok se iz polimorfnog egzantema ne ispolji faktična slika bolesti t. j. ili erythem a polymorphe Hebra, herpes iris ili pemphigus (pruriginosus, foliaceus, crouposus). U n n a naziva d. h. D. hydroa ; njegova podjela slaže se u glavnom s Brocq-ovom. 1 on ubraja herpes gestationis k d. h. D., a osim toga dodaje u tu grupu i hydroa puerorum. Bessnier i Doyon dijele svoje pem phigoides u dvije podvrste : 1) Dermatites huileuses com plexes ou primitives (hydrodermies multiformes) Hydroas de divers auteurs Dermatite herpetiforme de Duhring Dermatite polymorphe douloureuse de Brocq; 2) Erythèmes multiformes bulleux toxidermies huileuses (hydrotoxidermies). Ittmann i Ledermann izlučuju herpes gestationis a pogotovo impetigo herpetiformis iz grupe d. h. D. Stariji autori mislili su, da se d. h. D. rijetko javlja kod djece. Ipak se pokazalo kod promatranja te bolesti na većem materijalu (kao n. pr. na bernskoj klinici), da d. h. D. dolazi češće kod djece, nego što se pretpostavlja. Taj fakat naročito podvlači Eljaševa citirajući velik broj autora a specijalno Meynet-a i P eh u -a. Treba takodjer istaknuti, da najveći broj Unnine hydroa puerorum odgovara d. h. D. Možemo danas sigurno reći, da d. h. D. pogađa svaku dob a jednako i spol. Prema podacima Brocqa, amerikanskih, engleskih i njemačkih autora pogađa d. h. D. više muškarce nego žene. U Rusiji je ustanovljeno protivno. Mi smo osim ovdje opisanog slučaja imali još 3 slučaja d. h. D. u našoj ambulanti, od kojih je samo jedan bio muški. Prema tome bi ukoliko se može uopće nešto zaključivati iz tako malog broja kod nas za sada prevladavao broj ženskih bolesnika. Dok Duhring, Brocq, Grouven i dr. naglašuju subjektivne simptome kod d. h. D. konstantnima, na drugoj strani čitav niz autora (F o x, * d. h. D. = dermatitis herpetiformis Duhring.

58 144 Danios, Taylor, Darier, Eljaševa, Krzysztafowicz) tvrdi, da ti simptomi nijesu konstantni a često su upravo minimalni. Jednaku pojavu vidimo 'i kod naše pacijentice, kod koje su tek kod posljednjeg recidiva kao što ćemo vidjeti dalje nastupili subjektivni simptomi. Analognu pojavu opažala je Eljaševa kod petero svojih opisanih slučajeva. D a n l o s i Gottheil tvrde, da ti simptomi najviše manjkaju baš kod djece. Što se tiče lokalizacije d. h. D., gotovo svi autori su složni u tome, da tu nema pravila. Ipak ovakva lokalizacija kao što ju imamo kod našeg slučaja vrlo je rijetka. Na sluznicama većinom ne dolazi do erupcija (Brocq, Eljaševa, Arning i dr.). Hemoragične bule također se rijetko nalaze kao i kod eflorescencije slične na cikatrices. Kao daljne pitanje u simptomatologiji d. h. D. najživlje se tretiralo značenje eozinofilije, na čije povećanje su svratili pažnju Neusser, Canon, Rille, Golatsch kod raznih oboljenja, a naročito na njegovo značenje kod pemfigusa. Ler e d d e smatra eozinofiliju karakterističnim znakom d.h. D. i ističe njezinu vrijednost u dijagnostičke svrhe. On je našao eozinofiliju i kod pemfigusa, pa je pomišljao na stanovitu rodbinsku vezu i dapače na identitet obiju oboljenja u etiološkom i patogenetskom smislu. Drugi opet autori (Andry, Bayet, Balzèr i Gaucher, Hallopeau, Pringle, Bowen, Verrotti, Arning, Preobraženskij, Eljaševa, Krzysztaîowicz i dr.) publicirali su klinički tipične d. h. D., kod kojih nijesu našli eozinofiliju uopće ili samo u krvi ili samo u bulama. Međutim je eozinofilija nađena u krvi i bulama kod sviju formi pemfigusa (Neusser, Bettmann, Grouven, Jarisch, Kapôsi, Kreibich, Spiegler i dr.) a jednako i kod drugih dermatoza, kao n. pr. kod prurigo (Jad asso h n, Pinner, Rille), kod lepre (Gaucher i Bensaude), kod erythema polym. (Pa n icchi i Sabrezès), kod ekcema i skabiesa (Heu ss). Prirodno je, da su ovakvi nalazi dosta pokolebali vjeru u značenje i vrijednost eozinofilije u dijagnostici d.h. D. Prema tome ne možemo odustati od dijagnoze d. h. D. kad manjka eozinofilija a postoje klasični simptomi, koji su istaknuti već u prvim radovima Duhring-ovim i B rocq-ovim. Kod naše bolesnice nijesmo kod njezinog dolaska^ na kliniku našli povećan broj eozinofila; kod opetovanih pretraga procenat se stalno kretao između 1,5 3,0% bez obzira na tok samog procesa. Tek pod kraj njezinog boravka na klinici, nakon recidiva sa subjektivnim simptomima, ali kod već nastupile amelioracije, bio je taj procenat nešto veći (5,0%)- Danas je već općenito poznato, da kod pacijenata oboljelih na d. h. D. postoji preosjetljivost prema jodu. Već je Brocq u prvim svojim radovima primijetio, da jodkalij, koji je bio podavan u terapeutske svrhe, pogoršava stanje d. h. D. Istu pojavu ističu i drugi autori (Bessnier i Doyon, Dubois-Havenith, Hallopeau, Leredde i dr.); Kirschner, Hartzl registriraju provokatornu sposobnost jodkalija kod d. h. D.; Hildebrant navodi slučaj, koji je radi hunjavice uzimao jedan jodov preparat i nakon toga obolio na erupciji d. h. D., koja je trajala godinama. Kad je Jadassohn g. upozorio, da se egzacerbacija eritematoznih eflorescencija kod d. h. D. može izazvati ne samo internim podavanjem jodkalija, nego i eksternom aplikacijom jodkalivazelina (ali ne tinkturom jodovom ili jodkalilanolinom), počelo se s intenzivnim i svestranim ispitivanjem u tom smislu. Po Jadassohnu je diferencija oslobođivanja joda u vazelinu i lanolinu samo kvantitativna. Kasnija iskustva pokazala su, da se provokatorno djelovanje jodkalija može lakše i brže izazvati internim putem nego eksternom aplikacijom. Nägeli, koji se potanje bavio tim pitanjem, ističe, da je redovito dobio buloznu reakciju, te da rezultat ovog eksperimenta ovisi o dozaciji odn. koncentraciji. Kod internog podavanja jodkalija našao je Spitzer kao efektnu dozu već 0,001 g. jodkalija. Kod pacijenta, koji je reagirao već na

59 145 0,001 g. jodkalija erupcijom, primijetio je i privikavanje na jod, tako da je podavanje jodkalija u rastućim dozama sve do 1,5 g. bilo bez reakcije. Jadassohn upozoruje, da se jodkalijeva mast mora aplicirati na mjesta, gdje je d. h. D. bila lokalizirana za vrijeme erupcije. Ova mjesta su senzibilizirana d. h. D. erupcijom prema jodu. Ta senzibilizacija govorila bi za specificitet preosjetljivosti prema jodu, a time se nameće pitanje mogućnosti jedne desenzibilizacije. Diferencije u djelovanju interne i eksterne aplikacije jodkalija tumači on time: 1) da pacijenti s osjetljivosti isključivo na internu aplikaciju nemaju sposobnost osloboditi jod iz jodkalijeve masti, tako da on ne može doći na mjesto osjetljivosti u koži (rete, papilarno tijelo?); 2) djelujuća supstancija nije zapravo jod, nego jedan jodov spoj (Jodeiweiss). Na jednoj strani dolazi do idiosinkrazije prema jodkaliju, na drugoj prema odnosnom jodovom spoju. Pacijenti, koji su osjetljivi na obje- aplikacije, dobivaju t. zv. grupnu reakciju (jod i odnosni jodov spoj), koja međutim manjka kod onih, koji reagiraju samo na internu aplikaciju. Eozinofilija ne igra nikakovu ulogu kod obje grupe. Kad je Jessn er otkrio, da postoji kod d. h. D. također i preosjetljivost prema bromu, počelo se ispitivanjem djelovanja bromkalija ne samo internom nego i eksternom aplikacijom (bromkalijev vazelin). Ustanovljeno je, da je uspjelo skoro kod svih slučajeva d. h. D. provocirati eritematoznu reakciju, rjeđe buloznu. Ipak je ta reakcija redovito bila slabija nego ona izazvana jodkalijem. Jess n er i Hoffmann upozoruju ne samo na teoretski nego i na praktični značaj ovog otkrića. U vezi s ovim pitanjem stoje novija ispitivanja o poremećenju mijene mineralnih tvari i vode kod d. h. D. i pemfigusa. Tako je nađena retencija soli kod pemfigusa (Cassaet i Michelau, Baum i Stiimpke, Urbach, Kartamišev, Kristi ć, Leszczynski i Blatt). Kartamišev je na Kreibichovoj klinici ustanovio, da kod organizma oboljelog na pemfigusu postoji sprema za edem i za nabreknuće. Za vrijeme egzacerbacije našao je jaku retenciju NaCl, koja se izliječenjem gubila. Urbach misli protivno od Kartamiševa da retencija soli nije uzrok nego samo simptom pemfigusa. Pokorny i Kartamišev našli su i kod d. h. D. spremu za edem, ali slabiju retenciju soli nego kod pemfigusa. Međutim i u tom pitanju ne nalazimo kongruentne nalaze i ako su Leszczynski i Blatt, Nadel, Perutz i Guttmann vršili pokuse po istoj metodi (Mc. Clure-a i Aldrich-a). Histokemična istraživanja Urbach-ova pokazala su, da kod d. h. D. postoji povišeni sadržaj soli u tkivu. Pacijenat, koji je na internu i eksternu aplikaciju reagirao pozitivno, kod podavanja kuhinjske soli reagirao je na oba načina negativno. Jod je naime u stanju da potisne brom i chlor jednako kao što može i brom da istisne chlor iz njegovih kisikovih spojeva. Studije Nenckoga i S c h o umov-siman o v s k o g a pokazale su, da chlor može biti supstituiran bromom. Wyss tvrdi, da se ovdje radi o jednom osiromašenju na chloru, čije se izlučivanje povećaje podavanjem broma. Sigurnost ovog tumačenja pokolebala su i nešto ograničila ispitivanja Januschke-a, ali ipak Biirgi te Perutz i Guttmann tvrde kao fakat, da međusobno istiskivanje halogena postoji barem jednim dijelom. Urbach nastoji podavanjem malih količina kuhinjske soli sniziti raspadanje bjelančevina, a Perutz i Guttmann vezivanjem vode u tkivu oteščati stvaranje mjehura. Njihova dva slučaja d. h. D. ostala su dugo vremena bez recidiva, navodno uslijed podavanja kuhinjske soli. Lehner i Rajka opažali su pozitivnu reakciju na eksternu aplikaciju tek onda, kad su aplicirali jodkalij vaselin na skarificiranu kožu. U pojedinim slučajevima nijesu nalazili samo lokalnu, nego i s općim simptomima žarišnu reakciju. Po njihovom mišljenju nastaje senzibilizacija tako, da se u odgovarajućim stanicama stvaraju specifički reagini, čiju prisutnost su poku-

60 146 šali dokazati pasivnim prenosom na kuniću i ljudima. Eksperimenti dali su u oba slučaja pozitivan rezultat. Kako vidimo, pitanje preosjetljivosti prema jodu kod d. h. D. još je i danas predmetom najživlje diskusije. 1 ako nije rečena još posljednja riječ, sigurno je, da preosjetljivost na jod kod d. h. D. postoji, a da se ona izazove potrebno je samo naći pravu dozaciju kao i formu aplikacije. Osjetljivost na jodkalij pokušali smo i mi na našoj pacijentici internom i eksternom aplikacijom, a jednako i s jodovom tinkturom. Jodovu tinkturu aplicirali smo na jedno mjesto, gdje je proces za vrijeme posljednjeg recidiva bio lokaliziran te na leđima, gdje nikad nije bilo erupcije. Na mjestu bivšeg recidiva u sternalnoj regiji bio je rezultat papulobulozna, herpetiformnog poređaja, reakcija, koja je kratko vrijeme perzistirala; na leđima bio je rezultat negativan, jodkalij davan interno po 1 g dao je dvaputa negativan rezultat; treći put ordinirana je ista količina na tašte; nakon 12 sati pojavila se na licu i vratu te iza ušiju erupcija eritematoznih i papuloznih eflorescencija, nepravilne forme i herpetiformnog poređaja. Nakon 24 sata stvorile su se punktiformne vezikule unutar papula, koje su samo kratko vrijeme perzistirale. Nakon 10 dana, kad su provocirane eflorescencije potpuno iščezle, apliciran je eksterno 10% i 25% jodkalij-vaselin na mjestima, gdje je afekcija bila prije lokalizirana; u oba slučaja bio je rezultat negativan. Zatim smo aplicirali 50% jodkalij-vaselin na tri mjesta u gornjem dijelu toraksa te na 5 mjesta, jedno ispod drugoga, sve do koljena kao i na leđima. Već nakon 24 sata pojavila se erupcija papulo-eritematoznih eflorescencija na gornjem dijelu toraksa, a jednako je došao do jakog izražaja i erythema urticatum na licu. Slijedeći dan pojavile su se na papuloznim eflorescencijama, koje su bile znatno umnožene i herpetiformno poredane, punktiformne vezikule; nakon 24 sata vidjeli smo vezikule do veličine leće, nepravilnoga oblika s prozirnim sadržajem; subjektivno došli su do izražaja simptomi svrbeža i palenja. Kroz nekoliko dana došlo je do erupcije novih herpetiformnih polimorfnih eflorescencija na prednjem i stražnjem dijelu vrata, zatim na usnama gdje se našlo pojedinačnih vezikula i s hemoragičnim sadržajem. Sve te vezikule perzistirale su kratko vrijeme, tako da je nakon 10 dana od provokacije afekcija vidljivo išla natrag, subjektivne poteškoće su nestale a općenito stanje bilo je bolje. Za vrijeme erupcije množina bjelančevine ponovno porasla (Essb. 0'5%o), indikan bio je pozitivan, temp. dizala se ponovno do XI. otpuštena je pacijentica sa znatno poboljšanim stanjem. Vidimo dakle i na našem slučaju, da je nakon nekoliko uzaludnih pokušaja uspjelo provocirati erupciju jakim povećavanjem doza. Treba takodjer istaknuti, da je provokacija eksternom i internom aplikacijom jodkalija uspjela samo na mjestima, gdje je afekcija već bila lokalizirana; osim toga došlo je do erupcije ne samo na mjestima eksterne aplikacije jodkalijeve masti na prsima, nego i na licu, vratu i leđima. Veliki broj objelodanjenih slučajeva d. h. D. pokazuje, da to oboljenje dolazi i recidivira obično bez komplikacija. Samo pojedinačno opisani su slučajevi, gdje se nalaze komplikacije kao u našem slučaju t. j. apscesi žlijezda i nephrosis (Brocq, E1j a- ševa, Hynie i dr.). Kod bakteriološke pretrage sadržaja vezikula nađen je isti nekoliko puta sterilnim ili opet stafilokoki, koji nalaz je suglasan s onima Eljaševe. Bakterioloških pretraga kod d. h. D. nije bilo mnogo. Lewandowski je kod svojih 5 slučajeva našao streptokoke, a jednako je utvrdio Krzysztafowicz, da je d.h. D. streptogene naravi. On je našao u kulturama iz malih mjehura streptokoke, a iz velikih i već zamućenih stafilokoke; krvne kulture dale su većinom negativan nalaz. Tok d. h D., kažu Krzysztafowicz i Grzybowski, upućuje s vrlo velikom vjerojatnošću na njezin infekcijozni karater. Vjerojatno izlaze infekcije od jednog kroničnog žarišta u orga-

61 nizmu i to u intervalima kao što to biva i kod akutne poliartritide. Downing je kod jednog svog slučaja d. h. D. postigao poboljšanje nakon otstranjenja tonzila i adenoidnih vegetacija. Stariji autori (Duh ring, Brocq, Tenneson, Widal) mislili su, da se radi o jednoj afekciji na nervnoj bazi; Ittmann i Ledermann misle na primarnu intoksikaciju. Noviji autori pomišljaju na vegetativni nervni sistem (G o la y ), zatim na žlijezde s unutarnjom sekrecijom radi preosjetljivosti prema jodu, kao što se i kod impetigo herpetiformis, koja je u izvjesnim crtama srodna d. h. D., pokušalo dokazati odnos prema epitelijalnim tjelešcima (Chardon). Također pojava i tok herpes gestationis upućuje na vezu tog oboljenja s unutarnjom sekrecijom. Spitzer je dao jedan slučaj d. h. D. pretražiti po Abderhaldenovom dijalizacijonom postupku te je našao jasno razgrađivanje thyreoideae kraj netaknutih suprarenalnih žlijezda i hipofize. Publicirani su slučajevi koincidencije d.h. D. i Basedowa (Du Castel), d. h. D. i sklerodermije(bal zèr i Boyé), zatim nerazvijene vitae sexualis, nastupa menstruacije i menopauze (Spiethoff, Bettmann, Klepper). Klepper je našao povišeni bazalni metabolizam za 10%, što međutim ništa ne dokazuje, pošto se taj procenat još uvijek nalazi na fiziološkoj granici. Kao što se pokušavalo jodkalij i kuhinjsku sol primijeniti u terapeutske svrhe kod d. h. D., tako su i autori, koji su mislili da je oboljenje sistema unutarnje sekrecije etiološki faktor nastupa herpetiformne dermatitide, podavali thyreoidin i antithyreoidin; obično bi nastupilo pogoršanje a zatim navika. Čini se, kaže Klepper, da je najbolja kombinacija thyreoidina i jodkalija. Jessner i Hoffmann vidjeli su promptnih poboljšanja ali i akutnih pogoršanja nakon rentgeniziranja thyreoideae. Krynski je rentgenizirao 2 slučaja herpetiformne dermatitide u vertebralnom predjelu i polučio je subjektivno i objektivno znatnu amelioraciju. Pored ovih pokušaja stoji još uvijek u prvom redu terapija arzenom, kojom se mogu od vremena do vremena postići veći ili manji uspjesi. Kod naše pacijentice bi, obzirom na etiološki faktor, moglo doći više momenata u obzir. Iz anamneze vidimo, da je kod nje menstruacija prestala istovremeno s erupcijom d. h. D., na drugoj strani nalazimo akutnu poliartritidu. Objektivno je nađeno povećanje thyreoideae; a jedan poliartritični napadaj dobila je bolesnica za vrijeme jednog slobodnog intervala. Kod nas na klinici imamo također komplikacije apscese i nefrozu.lpak ne ćemo na temelju ovog slučaja postavljati bilo koji zaključak obzirom na etiološki faktor, pošto bi na osnovi do sada objelodanjenih mišljenja mogla bit jednako plauzibilna bilo koja od prije spomenutih mogućnosti. Zusammenfassung. Dr. Vl adimir Franković, klin. Assistent, Zagreb : Über einen Fall von Dermatitis herpetiformis Duhring. (Aus der derm atovenerologischen Universitätsklinik in Zagreb;Vorstand:Prof.Dr. F r,kogoj). (Vortrag gehalten am 17. XII auf dem III. Kongress jugoslavischer Dermatologen und Venerologen in Beograd.) Bericht über einen Fall von D. h. D. bei einem 17-jährigen Mädchen, wo sich der Prozess am Gesicht, Hals und dem oberen Teil der Brust lokalisierte. Ausser dieser ziemlich selten beobachteten Lokalisation war bei der Patientin noch bemerkenswert die Bildung hämorrhagischer Bullae und das Bestehen von Drüsenabszessen und einer Nephrosis, also von Komplikationen, die bisher nur in vereinzelten Fällen nachgewiesen wurden. Mittels interner Darreichung von Jodkali, sowie externer Applikation von 50% Jodkalivaseline wurde Jodempfindlichkeit festgestellt, jedoch nur dort wo sich die Affektion während der Eruption lokalisierte; Eosinophilie konnte nicht nachgewiesen werden. 147

62 148 Weiter berichtet Verf. über die Ansichten verschiedener Autoren über die Aetiologie und Therapie der D. h. D. und betont, dass man aus dem vorliegenden Falle keine Schlüsse auf einen bestimmten aetiolog. Moment ziehen könne, da bestimmte Erscheinungen für eine Affektion des inkretorischen Systems sprechen, andere auf einen Prozess von chronisch-infektiösem Charakter hinweisen. Literatura.* Balzèr i Boyé, cit. Spitzer; Baum i Stiimpke, cit. Perutz i Guttmann; Bettmann, cit. Jessner i Hoffmann; Brocq, Monatshft. f. pr. Derm., 1885, sv. VII., str. 357.; 1889, sv. 1., str. 172.; sv. II., str. 20.; Btirgi, cit. Perutz i Guttmann; Cassaet i Michelau, cit. Perutz i Guttmann; Chardon, Arch.** 1921., sv. 132., str. 108.; Duhring, Monatshft. f. pr. Derm., 1885, sv. IV., str. 357.; Downing, cit. Hynie; D u C a s te l, Arch., 1913., sv. 115., str. 22.; E l j a š e v a, Acta Derm.-vener., 1923., sv. IV., str. 151.; Golay, cit. Krzysztalowicz; Hallopeau, Arch., 1898., sv. 2., str. 289.; H y- nie, Česk. derm., 1927., sv. VIII., str. 169.; Ittmann i Ledermann, Arch , sv. 24., str. 381.; Jadassohn, Ztrbltt.***, sv. 11., str. 282.; Januschke, cit. Perutz i Guttmann; Jessner i Hoffmann, Arch , sv. 151., str. 106.; Kartamišev, Arch , sv. 146., str. 229.; 1925., sv. 148-, str. 69.; Klepper, Arch , sv. 153., str. 66.; Kristić, Arch., 1926., sv. 152., str. 81.; Krzysztalowicz i Grzybowski, Arch. sv. 154., str. 121.; Krynski, Derm. W., 1929., br. 41., str ; Lehner Rajka, Derrn. \V., 1929., br. 43., str ; Le s z c z yn s k i i Blatt, Arch., 1927., sv. 153., str. 357.; Lewandowsky, cit. Krzysztalowicz; M e Clure i Aldrich, Klin. W., 1927., str ; Nadel, Arch , sv. 156.; Nägeli, cit. Spitzer, Eljaševa; Nencki, cit. Perutz i Guttmann; Perutz i Guttmann, Arch., 1929., sv. 158., str. 587.; P o k o r n y i K a r t a m i š e v, Arch , sv. 144., str. 48. ; Spiegler, Mraček: Hdbch. d. Htkrkh , II., str. 40., W ien, A. Holder; S p i e t h off, cit. Klepper; Spitzer, Arch., 1923., sv. 142., str. 310.; Schoumow-Simanowsky, cit. Perutz i Guttmann; Urbach, Ztrbltt., sv. 26., str. 217.; Wyss, cit. Perutz i Guttmann. * Ostalu literatura ovdje ne navodimo, pošto je već detaljno spomenuta u radovima Brocqa, Eljaševe te Ittmanna i Ledermanna. ** Arch, znači: Archiv für Dermatologie und Syphilis. *** Ztrbltt. znači: Zentralblatt für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Z Miejskiego Instytutu Hlgjeny m. st. Warszawy i z Pracowni Mikrobiologicznej Wolnej W szechnicy Polskiej. Ze spostrzeżeń nad w p ływ em substancyj witam i now ych na w łasn ość bakteryj i przebieg zakażenia. Dr. Aleksander Ławrynowicz, Warszawa*. Mimo licznych badań nad patogenezą zakażenia i mechanizmem odporności dalsze spostrzeżenia ustalają i wyjaśniają rolę nowych czynników w tych procesach. Jednym z takich czynników, obecnie wszechstronnie badanych, jest oddziaływanie jakościowych braków żywienia. Liczne spostrzeżenia, doświadczalne i kliniczne, nagromadziły już obfity materjał, świadczący o dużej roli czynników dodatkowych odżywczych (witamin) w procesie zakażenia i odporności. Nie zamierzam na tern miejscu poddawać omówieniu szczegółowemu całokształtu materjałów nagromadzonych w piśmiennictwie uczyniłem to już gdzieindziej (Nowiny Lekarskie 1926 N. 1, Wszechświat 1928, T. 1. N. 11). * Referat przedstawiony na III. Zjeździe Lekarzy Słowiańskich w Splicie d. 5. X i na III. Zjeździe Mikrobioi. i Epidemjol. Polskich d. 2. XI

63 149 W komunikacie niniejszym chcę przedstawić w zestawieniu, na tle dotychczasowych danych istniejących w piśmiennictwie, wyniki spostrzeżeń dokonywanych od lat kilku w Miejskim Instytucie Higjeny m. st. Warszawy oraz w Pracowni Mikrobiologicznej Wolnej Wszechnicy Polskiej; piśmiennictwo istniejące będę uwzględniał tylko w granicach konieczności. Obie siły uczestniczące w procesach zakażenia i odporności ustrój i drobnoustrój, reagują na obecność lub, ewentualnie, brak dodatkowych czynników odżywczych (witamin). Ustrój w braku witamin daje rozmaite stany awitaminozy, których postać zależy od rodzaju brakujących czynników odżywczych. Stany awitaminozy występują w postaci wszechstronnych i głębokich zaburzeń normalnych czynności ustroju; rodzaj i stopień natężenia tych zmian wypadać mogą niezwykle rozmaicie. Na normalny i wzmożony (po uodpornieniu) stan obronny ustroju składają się czynniki rozmaite, należące do dwuch grup komórkowe i rozpuszczalne w płynach ustrojowych. Zdolność odczynowa ustroju podczas awitaminozy ulega zahamowaniu i obniżeniu. Jednym z przejawów tego jest zachowanie się ciałek białych krwi gnilec doświadczalny daje wybitne obniżenie liczby leukocytów (z do w 1 cm. sz.) t. j. o 21% w stosunku do liczby otrzymanej w warunkach żywienia prawidłowego (H ryniew icz i Ł aw rynow icz). Obniżoną zdolność leukoplastyczną szpiku kostnego stwierdzają w stanach awitaminozy również Findlay i Marshall. Układ leukocytów podczas gnilca, jak wynika ze spostrzeżeń klinicznych (Czernorucki, Hausmann), wykazuje obniżenie się odsetku komórek o jądrze wieiopostaciowem z jednoczesnem zwiększeniem się odsetka komórek jednojądrzastych (do 52 57%)- W gnilcu doświadczalnym świnek morskich, ze względu na inny niż u człowieka normalny układ leukocytów, zmiany te wypadają inaczej. Wyjaśnienia wymagała zdolność fagocytarna leukocytów podczas stanu awitaminozy. Spostrzeżenia Dłużewskiego wykazały wyraźne odchylenie w kierunku obniżenia zdolności pochłaniania drobnoustrojów podczas gnilca doświadczalnego świnek morskich. Wskaźnik fagocytarny może ulegać dwukrotnemu (niekiedy jeszcze większemu) obniżeniu; stwierdzonem to zostało w stosunku do pał. gruźliczej i okrężnicowej. Spostrzeżenia podane doświadczalnie stwierdziły ilościowe i jakościowe obniżenie roli czynnika komorkowego (leukocytów) podczas awitaminozy. Przebieg zakażenia na takiem podłożu napotka mniejszą zdolność odczynową (obronną) komórek ustroju. Wytwarzanie przeciwciał w warunkach awitaminozy doświadczalnej w spostrzeżeniach poszczególnych autorów nie daje dotąd wyników możliwych do ujęcia w schemat jednolity. Stwierdzając zasadniczo fakt wpływu czynników jakościowych na wytwarzanie się przeciwciał mieć należy na względzie, że poszczególne typy awitaminozy, jako też poszczególne grupy przeciwciał, dawać mogą wyniki różne. Dopełniacz podczas gnilca doświadczalnego świnki morskiej nie zaznacza stałych i jednakowych odchyleń od normy (Bohdanowiczówna i Ławrynowicz). Zdolność odczynowa komórek oraz naczyn skóry jest obniżona odczyn tuberkulinowy zakażonych gruźlicą świnek gnilcowych zaznacza się bardzo słabo lub nie występuje- wcale w przeciwstawieniu do żywionych prawidłowo (Schilf); podrażnienie nie wystarcza do spowodowania odczynu. Wrażliwość na toksyny drobnoustrojowe wzmaga się (B iel ing toksyna błonicza, tuberkulina, Abderhalden toksyna błonicza); w spostrzeżeniach własnych (Ławrynowicz i Bohdanowiczówna) badając równolegle od

64 150 czyn Schick-a u świnek morskich gnilcowych i normalnych nie stwierdziliśmy różnicy wyraźnej. Że zdolność odczynowa ustroju ulega obniżeniu ogólnemu wynika to wyraźnie ze spostrzeżeń Dłużewskiego, który zastrzykując dootrzewnowo świnkom morskim gnilcowym aleuronat, nukleinian sodu, ziemię okrzemkową, buljon, pepton, cynober i inne substancje, mniej lub więcej drażniące, nie otrzymywał wcale odczynu miejscowego otrzewnej w postaci mętnego wysięku z leukocytami; odczyn taki natomiast regularnie występował u tych świnek w okresie żywienia prawidłowego jako też u kontrolnych świnek normalnych. Na drobnoustroje czynniki wytaminowe działają dość rozmaicie. Rozmaitość ta wiąże się z różnym stopniem zapotrzebowania witamin przez poszczególne grupy drobnoustrojowe. Drobnoustroje chorobotwórcze wymagają witamin w większym stopniu skala ich wrażliwości jest szeroko rozpięta; najbardziej wrażliwemi są gonokok, meningokok, pał. grypy. Inne drobnoustroje (grupa okrężnicowa-durowa, pał. błonicza, paciorkowce) rosną obficiej w obecności substancyj witaminowych. Rozmaite substancje działać mogą pobudzająco na wzrost drobnoustrojów; w spostrzeżniach własnych swierdziliśmy działanie pobudzające soku cytrynowego (Ławrynowicz), wyciągu z otrębów według Marchlewskiego i Wierzchowskiego (Ławrynowicz i Piotrowska) wyciągów z drożdży (Kronenberżanka i Tenenbaumówna). Spostrzeżenia dotychczasowe wykazują, że działanie pobudzające posiadają przedewszystkiem czynniki dodatkowe odżywcze, rozpuszczalne w wodzie; wśród tych największe znaczenie praktyczne posiadają czynniki należące do grupy witaminy B; Funk pobudzającą wzrost drobnoustrojów witaminę wydzielił w samodzielną jednostkę witaminę D. Spostrzeżenia nad pobudzającem działaniem rozmaitych substancyj na wzrost bakteryj dały nam interesujące wyniki na przykładzie insuliny. Stosując równolegle insulinę rozmaitego pochodzenia (Państwowego Zakładu Higjeny w Warszawie, Brand) dało się stwierdzić wybitne działanie pobudzające na wzrost bakteryj w daleko idących rozciericzeniach (Wolkenheimówna). Działanie to nie ustępowało wynikom otrzymanym po zastosowaniu substancyj witaminowych. Notuję narazie ten fakt identycznego oddziaływania na bakterje substancyj witaminowych i enzymu. Spostrzeżenie to służyć może jako materjał w rozważaniach nad tak aktualnem zagadnieniem stosunku wzajemnego witamin i enzymów (insuliny). Jeśli obecność witamin stanowi czynnik pobudzający wzrost bakteryj, przynajmniej chorobotwórczych, to brak witamin w podłożu odziaływa też w sposób charakterystyczny na ich właściwości. Już z wyżej zaznaczonych danych wynika, że w braku witamin bakterje chorobotwórcze dają wzrost mniej obfity. Ciekawszym dla zagadnienia wpływu witamin na przebieg zakażenia jest fakt, że w środowisku bezwitaminowem bakterje mogą wzmagać swoją zjadliwość. Spostrzeżenia Sett i-ego wykazały, że hodowane na podłożu bezwitaminowem (z ryżu polerowanego) bakterje niezjadliwe (pał. wąglika, pał. różycy świń) mogą nabywać zjadliwóść, słabo zjadliwe wzmagają swoją zjadliwość. Spostrzeżenia kontrolne w pewnej mierze potwierdziły dane Sett i-ego (Mogilewskaja i Kałmykowa, Złatogorow, Cechnowicer, Koszkin). W projekcji na stosunki zachodzące w ustroju bezwitaminowym fakt ten o tyle posiada znaczenie, że ustrój podczas awitaminozy również stanowi dla bakteryj zakażających podłoże względnie bezwitaminowe na którem ulegać one mogą pewnym przekształceniom. przedewszystkiem zjadliwości. Lecz działanie stanu awitaminozy może zaznaczać się i na innym terenie w ustroju. Środowiskiem najbardziej obfitującem w drobnoustroje jest przewód pokarmowy. Żywienie bezwitaminowe stwarza również i dla bak-

65 teryj przewodu pokarmowego środowisko odmienne od normalnego. Zmiany w składzie i charakterze mikroflory przewodu pokarmowego pod wpływem tego (względnie bezwitaminowego) środowiska mogą posiadać większe znaczenie dla ustroju. Dokonane w naszych pracowniach spostrzeżenia nad wpływem żywienia bezwitaminowego na charakter mikroflory przewodu pokarmowego dały niektóre rysy charakterystyczne, posiadające większe znaczenie. Otóż podczas gnilca doświadczalnego świnek morskich (Gajewska, Piotrowska) jako też podczas awitaminozy całkowitej myszy białych (Tenenbaumówna) charakter mikroflory daje zmiany idące zasadniczo w tym samym kierunku. Polegają one na przesunięciu się ustosunkowania poszczególnych grup mikroflory pewnemu ograniczeniu ulegają bakterje kwasotwórcze, przeważają, natomiast, antagonistyczne zasadotwórcze gnilne. Jednocześnie własności hemolityczne stanowią cechę częstszą dla drobnoustrojów mikroflory bezwitaminowej. Takie przesunięcie się typu mikroflory, o ile stanowiłoby ono zjawisko stałe podczas awitaminozy, posiadać by mogło niemałe znaczenie w patogenezie rozmaitych objawów awitaminozy. Wprowadzałoby ono do szeregu czynników obecnie znanych nowy czynnik samozatrucia ustroju z przewodu pokarmowego (jady proteolityczne i hemolityczne). Ten czynnik mógłby, być może, ułatwić zrozumienie powstawania niektórych objawów awitaminozy. O ile zmiana zachodziłaby w początkowych okresach awitaminozy (lub w częściowym braku witamin) mogłaby ona tern większe posiadać znaczenie. Podobne zmiany typu mikroflory stwierdzane były przez Grineff i Utew- s k a j a. Wszystkie te liczne i złożone zmiany stwarzają w ustroju bezwitaminowym stosunki odmienne w porównaniu z normą Jakie wyniki dla kliniki chorób zakaźnych powodować mogą zmiany wyżej omówione. W doświadczeniu własnem (Ławrynowicz i Bohdanowiczów na) mamy spostrzeżenia, które nam w sposób niewątpliwy wykazały znaczenie tego czynnika w powstawaniu zakażeń. Spostrzegaliśmy, mianowicie, w posiewach krwi świnek morskich, które ginęły przy objawach gnilca doświadczalnego drobnoustroje chorobotwórcze pał. błoniczą i pał. paratyfusową C. Analiza tych przypadków ustaliła, że świnka u której otrzymano pał. błoniczą przed 2 mies. użyta była do określenia zjadliwości szczepów błoniczych metodą t. z. próby ryczałtowej. Świnka pozostała przy życiu i po miesiącu użyta była do otrzymania gnilca doświadczalnego- w wyniku tego doświadczenia świnka zginęła (w 37 dniu żywienia bezwitaminowego). Zmiany anatomiczne polegały na powiększeniu śledziony, wyraźnem powiększeniu i przekrwieniu nadnerczy, badanie bakterjologiczne dało obecność pał. błoniczej w śledzionie. Pochodzenie pał, błoniczej na śledzionie może być wyjaśnione tylko w ten sposób, że podczas wykonania próby ryczałtowej został do ustroju (doskórnie) wprowadzony mało zjadliwy szczep pał. błoniczej, który po doświadczeniu pozostawał w ustroju nie posiadając zdolności spowodowania objawów chorobotwórczych. Dopiero gnilec doświadczalny stworzył warunki u których nosicielstwo mogło dać proces ogólny. Takie uogólnienie niewątpliwie jest przejawem wzmożenia się zjadliwości drobnoustroja. Szczep paratyfusowy C otrzymano również od świnki morskiej,, która zginęła w 41. dniu gnilca doświadczalnego (ze śledziony i krwi). Świnka do żadnych doświadczeń przedtem nie była używana, pochodziła, jednakże, z własnej zwierzętarni w której w tym czasie spostrzegano samoistną epizootją paratyfusową (Ławrynowicz i Piotrowska). W warunkach epizooji naturalnem było istnienie nosicieli pał. paratyfusowych C

66 152 Te dwa spostrzeżenia doświadczalne dają nam prawo do twierdzenia, że stan awitaminozy (gnilec doświadczalny) powodować może zakażenie się szczepem, który podczas żywienia prawidłowego pozostawał w ustroju jako nieszkodliwy. Awitaminoza powoduje zakażenie się nosiciela szczepem własnym. W tym złożonym kompleksie zmian, jakie zachodzą podczas awitaminozy w czynnościach ustroju i we właściwościach bakterji, trudno narazie się wypowiedzieć co do natury czynników patogenetycznych zaznaczonego wyżej procesu. Może tu chodzić bądź o obniżenie zdolności odczynowej (obronnej) ustroju w stosunku do znajdującego się w nim drobnoustroju, bądź również o wzmożenie zjadliwości drobnoustroju mało zjadliwego na podłożu względnie bezwitaminowem, jakiem jest ustrój zwierzęcia podczas awitaminozy daleko posuniętej. W stosunku do zakażenia pał. paratyfusową C pamiętać należy również o zaznaczonych przez Cramer-a zmianach w budowie ścianki jelita czczego, polegających na zanikaniu kosmaków jelitowych, co wpływać może na przenikalność ścianki dla drobnoustrojów. Co mianowicie spowodowało zakażenie u nosicieli jeden jakiś z czynników wyżej zaznaczonych, czy też ich współdziałanie (złożone) na to pytanie w chwili obecnej odpowiedzieć nie mogę. Fakt nie ulega wątpliwości, dopiero dalsze spostrzeżenia wyjaśnią jego naturę. Że przekształcenie się nosicielstwa niezjadliwego na zakażenie występuje nagminnie w patologji ludzkiej wynika to z podanych przezemnie spostrzeżeń nad patogenezą zakażeń paratyfusowych C masowo występujących podczas głodu (niedożywianie ilościowe połączone z jakościowem). Nie omawiam szczegółów, podkreślam fakt zasadniczy, że podczas epidemji spostrzeganej chorowały wyłącznie osoby głodne. Mimo, że pał. paratyfusowe C były przez chorych w ilości olbrzymiej wydzielane nazewnątrz (mocz, kał) wydzielina ognisk ropnych i mimo kontaktu bezpośredniego w otoczeniu chorych tych, wśród zdrowego personelu pielęgnującego, nie było żadnego przypadku zachorowania. Sposób żywienia decydował o wyniku zakażenia. Sprawy genezy szczepów paratyfusowych C nie poruszam. We wspomnianej_ epidemji parat. C możemy z łatwością ustalić rolę czynnika odżywiania, gdyż chodzi tutaj o zjawisko wyjątkowe (głód w Rosji w r.). Można z całkowitem uzasadnieniem przypuszczać, że nie tylko tak daleko posunięte braki odżywiania, lecz też te często spotykane przypadki nieprawidłowego pod względem jakościowym żywienia, powodujące częściowe objawy awitaminozy, zwłaszcza u niemowląt, stanowić mogą również tło i podłoże na którem mogą występować rozmaite sprawy zapalne jako wynik samozakażenia (obniżona odporność ustroju, wzmożona zjadliwość drobnoustroju). Na te stany początkowe awitaminozy (t. z. précarence) zwraca ostatnio uwagę Mouriquand. Żywienie bezwitaminowe obniża odporność ustroju na zakażenie; doświadczenia nasze (Ławrynowicz i Bohdanowiczówna) nad zakażeniem pał. gruźliczą myszy białych wykazały (szczegółów nie omawiamy), że myszy białe, które w warunkach żywienia prawidłowego (kontrola) nie dawały wcale zakażenia pał. gruźliczą, w warunkach awitaminozy całkowitej dawały w pewnej części (19 5%) spostrzeżeń anatomiczne wyraźne objawy gruźliczego zakażenia. Zauważyć należy, że niemal identyczny wynik dały spostrzeżenia nad ilościowo niedożywianemi myszami (głodzonemi). Sprawa roli substancyj witaminowych w patogenezie gruźlicy nie jest jeszcze definitywnie ustalona, aczkolwiek zdaje się jednak nie ulegać wątpliwości. Krótko przewstawione wyżej wyniki własnych spostrzeżeń nad rolą substancji witaminowych w patogenezie zakażenia i odporności w chorobach zakaźnych dają potstawę do ustaleni szeregu wniosków.

67 Wnioski : 153 1) W warunkach doświadczalnych zdolność leukoplastyczna ustroju podczas awitaminozy (gnilec doświadczalny) jest obniżona. Zdolność fagocytarna leukocytów krwi podczas gnilca doświadczalnego w stosunku do pał. okrężnicowej i gruźliczej ulega wyraźnemu obniżeniu. Dopełniacz w tych warunkach nie daje zmian stałych i charakterystycznych. 2) Zdolność odczynowa ustroju podczas gnilca doświadczalnego ulega wybitnemu obniżeniu. Wyprowadzenie dootrzewowe substancyj (aleuronat, pepton, ziemia okrzemkowa i inne) nie powoduje, w przeciwstawieniu do normy, wytwarzania się wysięku zawierającego leukocyty. 3) Substancje witaminowe (sok cytrynowy, wyciąg z otrębów, wyciąg z drożdży) działają wyraźnie pobudzająco na wzrost bakteryj na podłożach. Wybitne działanie pobudzające posiada również insulina. 4) W warunkach awitaminozy częściowej (gnilec doświadczalny) lub całkowitej doświadczalnej stwierdzają się zmiany w charakterze mikroflory przewodu pokarmowego, polegające na presunięciu ustosunkowania grup drobnoustrojowych w kierunku przewagi bakteryj o własnościach proteolitycznych i hemolitycznych. Stwarzają się przezto warunki do zwiększenia roli satnozatrucia jelitowego w stanach awitaminozy. 5) Podczas awitaminozy doświadczalnej nosicielstwo bakteryj chorobotwórczych może dać zakażenie. Ze względu na złożony charakter zmian, zachodzących w ustroju podczas awitaminozy, mechanizm tego samozakażenia się nosicieli wymaga wyjaśnienia. Résumé. Dr. Aleksander Ławrynowicz, Varsovie: Observations relatives à l influence des vitamines sur les propriétés des microbes et le cours de l infection. L auteur rend compte des observations sur la pathogenèse de l infection et de l immunité au cours de l alimentation carencée, effectuées à l Institut Municipal d Hygiène à Varsovie et au Laboratoire de Microbiologie de l Université Libre de Pologne. Ces observations autorisent à poser les conclusions suivantes: 1) Dans les conditions expérimentales le pouvoir leucoplastique de l organisme pendant l avitaminose (scorbut) est réduit. Le pouvoir phagocytaire des leucocytes pendant le scorbut par rapport au bacille coli et à celui de la tuberculose subit aussi une diminution considérable. Dans ces conditions l alexine ne manifeste pas de changements constants et caractéristiques. 2) Le pouvoir de réagir de l organisme pendant le scorbut subit une diminution notable. Les injections intrapéritonéales de substances irritantes (aleuronat, peptone, terre infusoire etc.) ne provoquent pas, contrairement à l état normal, la formation d exsudat contenant des leucocytes. 3) Les substances vitamineuses (jus de citron, extrait de son, extrait de levure) agissent nettement stimulant sur le développement des bactéries sur les milieux. L insuline possède aussi une action stimulante dans ce sens. 4) Dans l avitaminose partielle (scorbut) ou totale, on constate des modifications du type de la microflore du tube digestif la prépondérance des bactéries à propriétés protéolytiques et hémolytiques. 11 se produit par là des conditions d acroissemment du rôle de l autointoxication intestinale dans les états d avitaminose. 5) Pendant l avitaminose expérimentale chez les porteurs de germes pathogènes l infection peut se produire. Etant donné le caractère complexe 5»

68 154 des modifications qui se manifestent dans l organisme pendant l avitaminose, le mécanisme de cette autoinfection des porteurs de germes demande à être expliquée. Pišmiennlctvo. Bohdanowicz Z. Gruźlica a witaminy. Polsk. Gazet. Lekarska, 1926,N.24. Bohdanowicz Z. i Ławrynowicz A. O zachowaniu się dopełniacza podczas gnilca dośw iadczalnego. Medycyna D oświadcz. T. VI. z. 3 4, r. Dłużewski St. Zdolność fagocytarna leukocytów krwi świnki morskiej podczas gnilca dośw iadczalnego Medyc. Doświadczalna (w druku). Gajewska J. i Piotrowska H. spostrzeżenia nad mikroflorą jelitow ą podczas gnilca dośw iadczalnego. Medyc. D oświadcz. T. VIII, z. 1 2, 1927 r. Hryniewicz M. i Ławrynowicz A. Krew świnek morskich podczas gnilca dośw iadczalnego. Medyc. D ośw iadcz. T. VII, z. 5 6, 1927 r.; w języku francuskim Journal de Physiol, et Pathol. Gener. T. XXV. N. 4, KronenberżankaM. i Tenenbaumówna N. O wartości praktycznej w yciągów roślinnych przy sporządzaniu podłóż. Medyc. D ośw iadcz. T. VIII, z. 5 6, Ł a w r y nowicz A. Choroby zakaźne i witaminy. Nowiny Lekarskie, Nr. 1. Ławrynowicz A Bakterje a witaminy. W szechświat, 1928, N. 11. T. I. Ławrynowicz A. W sprawie oddziaływania substancyj witaminowych (soku cytrynowego) na drobnoustroje. Polsk. Gaz. Lekarska, Nr. 31. Ławrynowicz A. W sprawie patogenezy niektórych zakażeń paratyfusowych. Medycyna 1928 Nr. 30; po rosyjsku w Profiłakt. Medicina, 1928, sierpień. Ławrynowicz A. i Bohdanowiczówna Z. Doświadczenia nad wpływem odżywiania na przebieg zakażenia gruźliczego. Medyc. D ośw iadcz. T. VI. z. 1 2, 1926; to sam o po francusku w Revue de la Tuberculose. T. VI i w Compt. Rend, de la Soc. de Biologie T. XCIV, 1085, Ławrynowicz A. i Bohdanowiczówna Z. Stan awitam inozy jako podłoże dla czynników zakażenia. Lekarz W ojskowy, T. XI. Nr. 3 4, Ławrynowicz A. i Piotrowska H. Spostrzeżenia nad pał. paratyfusową C. M edyc. D ośw iadcz. T. X. z. 3 4,1929. Ławrynowicz A. i Piotrowska H. Działanie pobudzające w yciągów z otrębów (w edług Marchlewskiego i W ierzchowskiego) na wzrost drobnoustrojów. Lekarz W ojskow y (w druku). - Tenenbaumówna N. W sprawie wpływu żyw ienia bezw i- tam inow ego na mikroflorę przewodu pokarmowego. Medyc. D ośw iadcz. T. X. z. 5 6, WolkenheimównaS. Spostrzeżenia nad działaniem insuliny na drobnoustroje (w rękopisie). Značenje konstitucije organizma za tuberkulozni proces. Prof. Dr. Sergije S a lty kow, Zagreb* Još prije 50 godina postavio je čuveni marburški patolog F. W. B e- neke pitanje, zašto izgleda tuberkulozni proces kod različitih ljudi različito, a da opet kod drugih, koji stoje pod istim štetnim uplivima, ne nastane u- opče. On je uvidio, da općeniti izrazi, koji su se rabili već i tada za tumačenje tih činjenica, kao što su: razlike otpornosti, individualne sklonosti, različita vulnerabilnost organizma, ne tumače zapravo ništa, i da se tek moraju ustanoviti ove konstitucijone razlike pojedinih individua. Na temelju svojih istraživanja on dolazi (1878) do zaključka, da razvitak plućne tuberkuloze ovisi o anatomskim osebinama u mnogo većem stepenu, nego što su to do tada slutili. Ovim pitanjem konstitucije bavio se je Beneke već i prije, te se je trudio još od godine 1867, da ustanovi tačnim mjerenjem anatomskih aparata pojedine morfološke tipove ljudi. Usprkos golemog truda, koji je on u to uložio, i nekih vrlo zanimljivih rezultata pali su njegovi napori i učenje u potpuni zaborav. Razloga su po mom mišljenju za to glavna dva: prvo to, da je Beneke ograničio svoja mjerenja na unutrašnje organe tako, da je njegova metoda bila neprikladna za pretraživanje živih *) Prema predavanju održanom u sekciji neoperativne medicine III. sveslav. liječ. kongresa u Splitu, oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. Op. aut.

69 155 ljudi, a drugo, a na to ćemo se još svratiti, je činjenica, da je on razlikovao pojedine konstitucije koje su trebale da budu tipične za odredjena oboljenja kao karcinom, rahitis te tuberkulozu. Metodu Beneke-a nadopunio je moj učitelj V. P. Krilow, koji je kod sekcije pazio na odnošaje vanjske gradje tijela, ali se je kod toga zadovoljavao u glavnom približnim proporcijama, a da se nije u opreci prema Beneke-u bavio tačnim mjerenjem. U zadnjim su decenijama uzele maha antropološke metode mjerenja kod kliničkog pretraživanja, i to poglavito u psihijatriji, a u nakani da se ustanovi sklonost pojedinih antropometričkih konstitucijonih tipova prema jednoj ili drugoj bolesti. Ovom sam se metodom služio i ja za sistematsku pregledbu lješina kod patološko-anatomskih sekcija. Pokazao sam prigodom prijašnjih publikacija kako je štetno za stvar, ako se već kod karakteristike pojedinih konstitucijonih tipova uzme u obzir njihova predispozicija za pojedine bolesti, ili pogotovo ako se kuša da se ustanovi konstitucija odredjenih bolesti. Kod toga se mora naime odmah pokazati, da ima dosta znakova koji su tipični za više oboljenja. Naprotiv je jedini ispravni put, da se najprije tačnom antropometričkom metodom ustanove pojedini tipovi, konstitucije, bili oni temeljni ili miješani tipovi i da se tek tada vidi, kako se razvija jedna te ista bolest kod različitih konstitucija. Istim putem moramo ići i kod proučavanja konstitucijone strane tuberkuloznog procesa. Velika je bila zasluga Stiller-a, kad je temeljito i opsežno dokazao (1907), da već od davna poznati i u glavnom po Rokitanskom tačno formulirani habitus phthisicus potpuno odgovara Stiller-ovoj asteničkoj konstituciji. Ne radi se naime o ftizičnom habitusu nego o asteničkom a to znači, da nije ovaj tip konstitucije karakterističan samo za tuberkulozu pluća, nego i za niz drugih oboljenja, a da opet ima s druge strane hiljade astenična, koji ne postanu nikad tuberkulozni i dosegnu visoku starost. Ovom zadnjom činjenicom pobio je Stiller ujedno već tada mišljenje niza autora, da je ovaj habitus samo posljedica tuberkuloze, a koje mišljenje postoji često i do najnovijeg vremena, a i kod glasovitih kliničara. Nikad naime ne će tuberkuloza pluća ili tuberkulozno smršavanje moći prouzrokovati karakteristični oblik prsnog koša asteničara, a da i ne govorimo o drugim osebinama gradje tijela. Ovim prelazimo na tuberkulozu kod različitih konstitucija, kao što sam ih ja tačnije antropometrički karakterizirao. 1. Astenička konstitucija. Stiller je dao ovoj konstituciji slijedeći opis: uski, plosnati, dugački prsni koš s ptotičkim rebrima, s pomičnim 10. rebrom, kojem znaku on pridaje valjda i previše značenja kao dostatnoj monostigmi ovog tipa, s malim epigastričkim kutom od 25 i manje; postoji mala trbušna šupljina, tanki kostur, nadalje sklonost k pomičnom bubregu, gastroptozi, enteroptozi, uopće splanhnoptozi (koju vezu poriče K al lös), opstipaciji te neurasteniji. B e neke je isto ustanovio za svoju hipoplastičnu konstituciju slabo razvijeni koštani i mišični sistem, mršavost, opću slabost. U pogledu unutrašnjih organa navodi on slijedeće osebine koje je djelomice istakao već Rokitansky za svoj habitus phthisicus: malo srce, uski arterijelni sistem, ali razmjerno široka pulmonalka, velika pluća, mala jetra, kratko tanko crijevo. Sličnu formulu preuzeo je Viola za svoj typus microsplanchnicus, te nadodao jači razvitak slijedećih endokrinih žlijezda: štitnjače, hipofize, srži nadbubrežnih, žlijezda.

70 156 Svojim antropometričkim istraživanjem Iješina ustanovio sam slijedeći karakteristički vanjski oblik ove konstitucije, od kojeg su neke osebine već prije bile iznešene (Štefko, 1927.). Radi se o uskim, većinom visokim ljudima s kratkim trupom, dugačkim udovima osobito donjim. Prsni je koš dugačak, uzak i plosnat, zdjelica u razmjeru prema ramenima široka, glava malena. Prema K allć.s-u je, koji u zadnje vrijeme po primjeru poglavito nekih talijanskih autora (Marcialis, Pende) ističe opet osobito značenje- * endokrinog sistema za konstituciju, za Stille r-ov astenički tip karakteristična hipoplazija adrenalinskog sistema. Već je Beneke opetovano isticao, kako je ovaj čovječji tip karakterističan za pravu sirastu plućnu ftizu. On veli, da dijete, koje ima ovaj oblik, već nosi u sebi sklonost k navedenoj formi oboljenja, koja se razvija već u mladosti, osobito za vrijeme puberteta. On oštro dijeli od ove forme milijarnu tuberkulozu, za koju proriče, da će skoro biti pronadjen uzročnik ove, prema njegovom mišljenju infekcijozne bolesti. On izričito kaže, da ovi bolesnici nemaju istu konstituciju kao ftizičari i da on nije još uopće mogao ustanoviti odredjen anatomski tip za milijarnu tuberkulozu. Slično govori i Stiller o značenju asteničke konstitucije za tnberkuloznu plućnu ftizu. Ja ne ću ovdje navoditi mišljenja novijih autora od kojih neki prihvaćaju značenje ove konstitucije za postanak plućne tuberkuloze, a drugi su obratnog mišljenja, drže pače čitavi astenički habitus za posljedicu plućne tuberkuloze, kao što je već gore spomenuto. Ova različita mišljenja su više manje poznata, osim toga sam o tome već govorio u svojem bečkom predavanju. U zadnje vrijeme je literaturu ovog pitanja osobito opsežno sastavio Kal l o s, koji osim njemačkih navodi madžarske, talijanske, te ruske izvore. Sam autor misli, da je predisponirajuće značenje astenije jasno samo kod djece, dok su kod odraslih pomiješana svojstva astenije kao uzroka i kao posljedice tuberkuloze. Svakako možemo smatrati, da medju liječnicima, a i medju lajicima prevladava ono mišljenje, koje su ustanovili gore navedeni stariji autori, da je naime astenički habitus, kao što veli Stiller, u glavnom ne samo prirodjen nego i naslijedjen te predisponira za oboljenja od plućne kazeozne tuberkuloze. No pogrešno bi bilo mišljenje, da ova konstitucija stvara raspoloženje i k svakoj drugoj formi i lokalizaciji tuberkuloze. Posebice je astenička konstitucija tipična za slučajeve po Aschoff-u istaknute pubertetne ftize te za slučajeve floridne ftize uopće. Kod ove konstitucije radi se u glavnom o jednom čistom eksudativnom, pneumoničkom procesu; nigdje ne nalazimo jače sudjelovanje vezivnog tkiva. Često se gelatinozna i sirasta pneumonija širi po čitavim plućima, a diseminiranih tuberkula gotovo i nema. Ako se kod manje akutnih forma i nalaze sitna žarišta u glavnom u donjem režnju pluća, tad su i ova žarišta acinozna pneumonička, a mikroskopski ne vidimo ni ovdje bujanje veziva. Kod ovih slučajeva pada u oči neznatna diseminacija procesa po ostalim organima. Često osim tuberkuloznih vrijedova respiratornih puteva i crijeva uopće ne vidimo tuberkuloznih promjena drugih organa. 2. Gracilna konstitucija. Ovu sam konstituciju odvojio od asteničke, dok se ona obično supsumira u asteničku ili leptozomnu konstituciju. V. P. Krilov je, obratno, ovu leptozomnu grupu nazivao gracilnom, a nije rabio izraz astenija. Ovaj tip odgovara najviše cerebralnom Sigaud-a ili hipoplastičnom Bartel-a. Na ovaj se tip više nego Ii na astetički odnosi opažanje Stille r-a, da mozgovna lubanja nadjačava ličnu. Djelomičnu antropometričku karakteristiku ovog tipa nalazimo kod Štefka (1927). Moja mjerenja dala su slijedeće rezultate: stas je srednji, često malen, trup dugačak, prsni koš kratak, dosta uzak i

71 157 plosnat, zdjelica prema širini ramena uska, udovi osobito donji, kratki, glava često velika. Vidimo da većina znakova, indeksa, stoji u direktnoj opreci prema asteničkom tipu tako, da se ova vrst ljudi mora smatrati kao posebna konstitucijonalna grupa. Budući da se ovaj tip nije smatrao kao samostalan, a s druge je strane bio često zamijenjen s limfatičkom konstitucijom, prirodno je, da nemamo u literaturi odredjenih podataka o odnošaju ove konstitucije prema tuberkuloznom procesu. Iz nekih izjava V. P. Krilova možemo zaključiti, da je on baš ovaj tip ljudi držao za osobito osjetljiv za tuberkuloznu infekciju i malignu plućnu ftizu. On je naime kod svojih sekcija upozoravao na opasnost smrtne tuberkulozne infekcije u kasarni za mlade malene vojnike s jako kratkim nogama, ako^ tamo dodju u dodir s nekim slučajem kroničke fibrozne plućne ftize. Štefko tvrdi, da nije kod hipoplastične konstitucije nikad vidio eksudativnu, nego samo čistu produktivnu formu tuberkuloze. Ovo ne odgovara mojim opažanjima. Nalazio sam naime kod gracilnih individua, isto kao kod asteničara, poglavito plućnu tuberkulozu, istina rjedje u obliku isključivo floridne siraste pneumonije, nego li kod potonjih. Pojedinosti odnošaja ove konstitucije prema tuberkulozi vidjet ćemo iz mojih tabela. 3. Fibrozna konstitucija. Ovo je fibromatozna konstitucija F. W. Beneke -a, koju je u cijelosti prihvatio te dalje izradio P. V. Krilov. Inače je ona kasnije opisana kao muskularna (S ig au d ) ili atletička (Kretschmer). Zanimljivo je, da Beneke koji je na upravo za sva vremena klasični način ustanovio patogenetičko značenje fibromatoze za različite bolesti, nije bio u stanju da dade antropometričku sliku ovog tipa. On ga je smatrao za posebni slučaj svoje hiperplastičke kategorije konstitucija, u koju je ubrajao i kasniju pikničku i lipomatoznu, dok bi ona zapravo odgovarala prema svojim antropometričkim osebinama njegovoj normalnoj konstituciji, koju on kratko spominje kao srednju izmedju prve i druge kategorije, a koju preuzima i Viola. Ova se činjenica može tumačiti samo manjkavošću njegove metode antropometrije samo unutarnjih organa. Moja su antropometrička opažanja dala slijedeće rezultate, obzirom na ovu konstituciju: većinom se radi o srednje velikim ili o visokim ljudima, duljina trupa, prsnog koša i udova je srednja, ramena su široka, zdjelica uska, obujam prsnog koša velik. Najviše su se ovom konstitucijom te njezinim odnošajima prema tuberkulozi bavili Beneke i Krilov. Prema ovim istraživačima naginje kod ove konstitucije slično kao i drugi patološki procesi i plućna tuberkuloza fibroznoj formi: nalazimo induraciju, cirozu pluća, kod čega kasnije često nastaju bronhiektatične kaverne; imamo osobito obilna i čvrsta sraštenja pluća s osobito jakim odebljanjem pleure. Prema Beneke-u vidimo baš kod ovih ljudi najčešće stara, izolirana sirasta ili ovapnjena žarišta u inače gotovo zdravim plućima, što potvrdjuje i moja tabela II. Bauer je našao kod ove konstitucije samo neznatan postotak slučajeva tuberkuloze, dok ona za teške slučajeve tuberkuloze prema njemu gotovo uopće ne dolazi u obzir. I prema mojim opažanjima je ovaj konstitucijoni tip slabo zastupan kod tuberkuloze, te pokazuje najveći broj slučajeva iscijeljene tuberkuloze u organizmu u obliku osamljenih tuberkuloznih žarišta i brazgotina, na primjer i u crijevima, a kad se radi o opsežnijim promjenama u plućima, nalazimo različite stadije vezivnog pretvaranja tuberkuloznih produkata. Kod toga vidimo, kao što sam pokazao u mojem berlinskom predavanju, da se već i kod svježih tuberkuloznih žarišta nalazi jače sudjelovanje veznog tkiva. Ovo rano bujanje veziva

72 158 ne može u opreci s mišljenjem Schmincke-a imati ništa zajedničko s cijeljenjem procesa. Mala plućna žarišta ne moraju kod toga nastati samo u intersticiju, nego mogu biti u početku i eksudativna, samo dolazi vrlo rano do organizacije te induracije ovih žarišta, tako da iz eksudativne forme postane produktivna. Već u svježim milijarnim tuberkulima vidimo većinom stanice karaktera fibrocita, koji produciraju rano vezivna vlakna te se čitavi čvorić može pretvoriti u fibroznu tvorbu, u kojoj je teško sa sigurnoću prepoznati tuberkulozni produkt. Ovamo spadaju i slučajevi fibroznih primarnih afekata kod djece o kojima govori Westenrijk kao o najsavršenijoj formi samoiscjeljivanja eksudativnih žarišta putem fibroznog tkiva. Ovaj autor dopušta doduše vezu različitih forma tuberkuloze s konstitucijom samo kod dojenčadi, ali njegov navod, da fibrozna forma tuberkuloze počne već u djetinjstvu i to redovito kod slučajeva sa svojstvom posebne vrsti celularne reakcije, koja vodi k stvaranju fibroznog tkiva, ipak potpuno odgovara pojmu jedne posebne prirodjene konstitucije, koja mora djelovati i za čitavog života. Isto se mora reći i za slično tumačenje Štefka (1928.), kad veli, da kod pubertetne ftize nastane neka poglavito produktivna forma u slučaju, ako su stanice plućnog tkiva individualno osobito osjetljive prema tuberkuloznom virusu te sposobne za reakciju. 4. Piknička konstitucija. Piknička konstitucija (Kretschmer) je isto, što habitus apoplecticus (Hip p o k rates), typus megalosplanchnicus (Viola), digestivni tip (Siga ud) i. t. d. Ovamo spadaju prema mojim antropometričkim rezultatima individui poglavito malog stasa s dugačkim trupom, kratkim, jako širokim te izbočenim prsnim košom, širokom zdjelicom, razmjerno ne osobito širokim ramenima, kratkim udovima osobito donjim, te velikom glavom. U glavnom važe za ovu konstituciju antropometrički podaci B en eke-a za njegovu hiperplastičnu kategoriju konstitucija, i ako on, kao što sam prije naveo, smještava u istu kategoriju i fibroznu konstituciju. Ova kategorija ljudi imade prema njemu veliko srce, široke arterije, ali relativno usku pulmonalku, mala pluća, velika jetra, dugačko crijevo, čvrstu muskulaturu i kosti te sklonost k ugojenosti. Prema Violi prevladava ovdje osim toga kora nadbubrežnih žlijezda, pankreas i timus. Stiller drži ovaj apoplektički tip za antagonistički prema asteničkom, te navodi kao za njega karakteristično: kratki vrat, široki prsni koš, veliku trbušnu šupljinu, čvrsti kostur. On nalazi kod ove hipertoničke gradje tijela epigastrički kut do veličine S obzirom na sklonost ovog tipa prema tuberkulozi računa ga B e n e k e u istu grupu kao i fibromatozni, t. j. misli, da ovi ljudi ili uopće ne dobivaju tuberkuloze i kod najnezgodnijih prilika, na primjer kao rudari, ili boluju na fibroznoj ili kroničkoj tuberkulozi, a nikako ne na akutnoj. Stiller veli isto, da ovi ljudi gotovo nikad ne dobivaju plućnu ftizu. Slično misli u glavnom, što se tiče teških slučajeva tuberkuloze, i Bauer. Ovo mišljenje postoji općenito ne samo kod liječnika nego i kod šire publike. Obratno shvaćanje je dosta rijetko. Tako misli Carton, da baš artritizam (koji donekle odgovara pikničkoj konstituciji) jako predisponira za tuberkulozu te navodi nekoliko francuskih autora koji su istog m.šljenja. On misli, da se tuberkuloza razvija kod ovih artritičara s velikim cianotičkim jetrima i širokim želucem samo osobito sporo. Prema Kallôs-u je za artritizam tipična rana involucija endokrinih žlijezda, te se uslijed toga smanjuje u preseniumu otpornost prema svima infekcijama, pa dakle i prema tuberkulozi. Iz mojih tabela vidjet ćemo, da ljudi ove konstitucije uopće rijetko boluju na tuberkulozi, a, ako boluju, radi se najčešće 0 ekstrapulmonalnoj

73 159 glavnoj lokalizaciji, a imadu i dosta veliku sklonost k cijeljenju tuberkuloznog procesa. 5. Adipozna konstitucija. Razumljivo je, da je glavno obilježje ove konstitucije debeli sloj potkožnog masnog tkiva i obilna mast u šupljinama tijela, osobito subperitonealno. Ova potonja lokalizacija masti može se dokazati i kod slučajeva naknadnog omršavljenja, na primjer uslijed oboljenja rakom (Beneke). Jedinu tačniju karakteristiku čiste adipozne konstitucije, koju sam naveo u svojoj radnji iz godine 1929., nalazimo kod V. P. Krilova. Antropometričko formuliranje ove konstitucije nailazi u glavnom stoga na poteškoće, jer se u većini slučajeva radi o miješanoj konstituciji s primjesom adipozne. U kasnijoj sam svojoj publikaciji pokazao, da se radi najčešće o kombinaciji s pikničkom konstitucijom. Slično možemo zaključiti i iz navoda Beneke-a, koji drži pretilost za čestu pojavu kod njegove hiperplastičke kategorije konstitucija te spominje njezinu čestu kombinaciju s fibromatoznom konstitucijom. Pojedina stigmata, koja su, čini se, tipična baš za samu adipoznu konstituciju jesu: najveći obujam prsnog koša, najveća širina zdjelice, široka stopala i ruke te kratki vrat. Beneke drži, da i kod slučajeva kombinacije s lipomatozom nalazimo znatnu otpornost prema tuberkulozi, a ako ova ipak nastane, da se radi o fibroznoj formi. Vidjet ćemo iz mojih tabela, da je broj tuberkuloznih oboljenja kod ove konstitucije uopće neznatan i da se isključivo radi o ekstrapulmonalnoj formi ili o stanju zacjeljivanja procesa. 6. Limfatička konstitucija. Isto kao kod adipozne konstitucije glavni je znak ove konstitucije općeniti izgled tijela, i to pastozno svojstvo kože te jaki razvitak limfatičkog tkiva, u glavnom folikla različitih organa. Što se tiče antropometričkih osebina, nijesam mogao, u opreci s drugim autorima (Schridde) ovdje naći osim kratkoće vrata sigurnih indeksa za ovu konstituciju. Ovo se mora tumačiti isto kao i kod adipozne konstitucije time, da se limfatička konstitucija nalazi najčešće u kombinaciji s različitim drugima tako, da je za sada još teško ustanoviti, da li je možda koji antropometrički indeks stigma limfatičke komponente. Rezultati su istraživanja njezinog odnošaja prema tuberkulozi unatoč manjkave antropometričke karakteristike ove konstitucije dosta obilni i suglasni. Ne samo da kod limfatičara postoji veća otpornost prema tuberkulozi (Bartel, Kotikov i Maslov, Kerner, Kalios), nego su i njezina lokalizacija te spori tok povoljniji (Bartel, Bogomolec, Bauer). Ove se prilike razabira i iz moje tabele II. koja pokazuje, da kod limfatičara ima vrlo malo slučajeva plućne tuberkuloze, a da su zastupani u glavnom kod ekstrapulmonalne tuberkuloze, a u dragom redu kod tuberkuloze u stanju cijeljenja. Mikroskopski nalazimo u tuberkuloznim produktima isto kao i u normalnim tkivima, osobito mnogo limfatičkih elemenata. Baš ovdje vidimo tako zvane limfoidne tuberkle, za koje udžbenici obično samo spominju da ih ima. Ako se Kruse čudi, kako može jedna manjkava konstitucija kao što je limtatička biti probitačna kod ovakove teške infekcijozne bolesti kao što je tuberkuloza, moramo primijetiti što sam već prije istakao, da nema apsolutno dobre te apsolutno loše konstitucije, nego svaka ima svoje prednosti i mane. 7. Mješovite konstitucije. Još je Beneke (1881.) pisao, da je broj mogućih kombinacija osebina tjelesne gradje ili, kako on manje zgodno veli, pojedinih anomalija, beskrajan, tako da nastaje vanredno mnogo različitih konstitucija. Stiller ka-

74 160 že, da se stepeni obih ekstremnih tipova mogu smanjiti. Štefko i Ostrovskij ističu značenje zamršenosti nasljedja kod čovjeka za stvaranje konstitucijonog tipa. Već uslijed ove okolnosti mora biti pravi čisti konstitucijom tip vrlo rijetka pojava. Ovdje kod mješovitih tipova, vidi se osobito jasno značenje tačne antropometričke metode istraživanja, da bi se mogli kod dotičnog individuuma ustanoviti elementi pojedinih temeljnih konstitucija, a da ne mora nastati velika rubrika neodredjenih tipova, kao što se to na primjer vidi kod podataka Bauer-a i Štefka u tabeli I. Potpuno je imao pravo Beneke (1878.), kad je kazao, da nije dosta, da se ustanove grube razlike, nego da se mora utvrditi, što je u dotičnom tijelu uopće donekle nenormalno. Na drugom mjestu (1881.) kaže isti autor, da se isto tako kako se od oba roditelja predaje vanjska sličnost, mora prenijeti na djecu i sličnost unutarnje konstitucije. I baš ove elemente, ili ova stigmata, pojedinih konstitucija i mora da ustanovi antropometrija. Ja označujem svaku mješovitu konstituciju tako, da navodim u njezinom nazivu sve konstitucije, čiji se elementi u njoj nalaze. Naziv temeljne konstitucije kojoj ona stoji najbliže, stavljam na kraj. Na primjer, limfatičko-fibrozno-astenička konstitucija nalazi se u tabeli kod miješane asteničke konstitucije, asteničko-fibrozna konstitucija spada u miješanu fibroznu i t. d.. U slučaju, da je atipičnost jedne konstitucije neznatna, tako da se ne da ustanoviti primjesa koja je pomutila njezinu čistoću, smatram je kao dotičnu temeljnu konstituciju. Jasno je, da, ako postoji veza izmedju pojedinih konstitucija i tuberkuloze, moraju i pojedini elementi konstitucija kod mješovite konstitucije kumulirati svoje djelovanje na tuberkulozni proces. Tako već navodi B e- neke, da postoji izmedju siraste i fibrozne plućne ftize, od kojih je svaka tipična za jedan od njegovih glavnih konstitucijonih tipova, najrazličitiji medjustupnjevi i prelazi, tako da jedan put pretegne stvaranje sirastih žarišta, a drugi put bujanje veziva. U skladu s time, što većina ljudi ima više manje miješanu konstituciju, postoji i velik broj kombinaciia tipova tuberkuloznih promjena. Tako je najčešća vrst plućne tuberkuloze fibro-kazeozna, koja najčešće ukazuje na kombinaciju asteničke i fibrozne konstitucije kod dotičnog individuuma. Često nalazimo osim više manje eksudativne tuberkuloze pluća, kao što je inače vidimo kod leptozomnih (asteničke i gracilne) konstitucija, širenje tuberkuloze u drugim organima u obliku, koji inače odgovara limfatičkoj konstituciji; kod ovakovih slučajeva možemo već makroskopski ustanoviti nazočnost i limtatičke komponente konstitucije. Ovih kombinacija može biti bezbroj, pa i danas ostaje na snazi Beneke-ova primjetba (1881.), da je još potreban višegodišnji rad, dok će se moći prozrijeti djelovanje različitih kombinacija konstitucija na patološki proces. * Svakako mora djelovati kao jedan lapsus mišljenja Kallös-a, da se uopće ne smije za odrasle govoriti o konstituciji, koja bi disponirala za tuberkuloznu infekciju, ako se uzme u obzir statistički dokazana velika frekvencija tuberkuloze kod njih. Kraj beskonačne šarolikosti tuberkuloznog procesa u pogledu stepena, lokalizacije, te vrste promjena otkriva se baš tu najšire područje za konstitucijono istraživanje. Ne može nas interesirati samo pitanje, da li postoji u organizmu koja tuberkulozna promjena ili ne; previše su brojni medjustupnjevi izmedju jednog ovapnjenog čvorića negdje u tijelu i floridne siraste pneumonije gotovo čitavog plućnog tkiva. Uzmemo li samo razdiobu svih tuberkuloznih slučajeva uopće na pojedine konstitucije, vidjet ćemo već da odredjene konstitucije pokazuju mnogo veću sklonost k tuberkuloznom oboljenju. Te brojke navodim u tabeli I. i to uz vlastite rezultate i podatke iz sličnih tabela literature.

75 T abela I. Razdioba slučajeva tuberkuloze prema konstitucijama u %. I straživa Konstitucija Sal t ykow Bauer Štefko (124 slučaja) (568 slučajeva) (481 slučaj) č 161 astenička čista miješana 17,7 27,4 27,3 56,7 gracilna čista 5,7 4,2 miješana 21,8 25,7 fibrozna čista miješana 4,8 10,5 piknička čista 2,4 0,2 miješana 7,3 1,4 } 79,3 } 4'7 2,6 8,6 i» } 3,1 adipozna 2,4 0 0 neodredjena 0 7,6 12,9 Prirodno je, da se brojke pojedinih istraživača ne mogu potpuno svuda podudarati već radi toga, što se nazivi i shvaćanje pojedinih konstitucija ne pokrivaju medjusobno. Tako sam morao smatrati cerebralnu konstituciju kod Bauer-a identičnom s mojom gracilnom i ako se one valjda posve i ne slažu. Torakalnu konstituciju Štefka izjednačio sam na temelju njegovog opisa skupa s njegovom asteničkom s mojom asteničkom konstitucijom, a njegovu hipoplastičku s mojom gracilnom. Kod Bauer-a, izgleda, ima neka pogreška u izračunavanju postotaka, jer je opća svota veća od 100. Unatoč ovih razlika vidimo ipak, da broj tuberkuloznih slučajeva kod pojedinih konstitucija pada kod svih navedenih istraživača istim redom, i to onim kojim su konstitucije navedene u tabeli. Astenička konstitucija daje daleko najveći broj tuberkuloznih slučajeva, dok fibrozna i piknička igraju neznatnu ulogu. Ovo potvrdjuju i statistički podaci osiguravajućih instituta koje navodi Kallôs iz literature,! j. da je mortalitet od tuberkuloze kod asteničara sa 33% tri puta veći nego li prosječni od 11% kod drugih tipova, i ako se ljudi s izrazitim habitus phthisicus ne primaju u osiguranje. Sličnu su razliku u pomoru od tuberkuloze našli Neuer i Feldweg, i to 51 '2% kod asteničara prema 17*7% kod steničara. Bauer misli pače, da se smanjuje broj asteničara kod stanovništva izmedju 30. i 35. godine života baš uslijed velikog širenja plućne tuberkuloze kod respiratornog t. j. asteničkog tipa. Još jasnije ćemo rezultate postići budemo li razlikovali pojedine forme tuberkuloze kako to ja činim u tabeli II., u koju unašam radi sravnjivanja i podatke Bauer-a o procentnoj razdiobi slučajeva teške plućne tuberkuloze. U tabeli označujem kao I. grupu jake plućne tuberkuloze, kao II. grupu tuberkuloze s poglavito ekstrapuhnonalnom lokalizacijom ili neznatnim plućnim promjenama, a kao III. slučajeve s pojedinim tuberkuloznim žarištima u stanju zacjeljivanja. Iz tabele se vidi, da je astenička konstitucija najjače zastupana kod I. grupe tuberkuloze, a znatno slabije kod II. i III. Osobito jasno pada od 1. prema ili. grupi broj slučajeva čiste asteničke konstitucije, i to od 30% na 7'25%. Za gracilnu konstituciju nalazimo ovakovo jasno smanjivanje broja samo kod čistog tipa, dok su mješoviti tipovi zastupani gotovo isto tako kao kod I. i kod III. grupe tuberkuloze, a kod II. su još i brojniji. Ovo

76 162 moramo očito tumačiti djelovanjem komponenata drugih konstitucija, u glavnom limfatičke. Kod fibrozne konstitucije igra glavnu ulogu III. forma tuberkuloze, a kod pikničke i limfatičke II.; kod I. grupe tuberkuloze našao sam samo u jednom slučaju limfatičku komponentu konstitucije. Tabela II. Razdioba slučajeva tuberkuloze prema konstitucijama i formi tuberkuloznog procesa. G rupa t u b e r k u 1o z e Konstitucija I. II. III. Broj l 1 0 Broj 70 Broj 70 Bauer astenička čista , ,25 miješana ,7 8 22, ,25 87,5 gracilna čista 4 69,5 58,5 8,5 6,3 2 5,50 1 2,50 miješana , , ,50 fibrozna čista 2 4 0,9 1 2,75 3 7,25 miješana 3 6,5 3,6 2 5, ,50 piknička čista , ,50 30,5 1 2,50 41,5 miješana 1 2 0, ,25 adipozna miješana , svega kod toga limfatičke primjese ,1 Ako ćemo radi što bolje preglednosti spojiti obje prve konstitucije koje igraju najveću ulogu kod tuberkuloze, a s druge strane opet zadnje tri kojima ne pripada ovakovo značenje, vidjet ćemo, da kod prve grupe konstitucija broj slučajeva opada od I. prema III. formi tuberkuloze (87,5 58,5%), a kod druge grupe konstitucija isto tako brzo raste (12,5 41,5%). Rezultati Bauer-a ispali su još više u korist asteničke konstitucije nego li moji. * Mislim, da iz svega gore navedenog jasno proizlazi načelno značenje konstitucije organizma za postanak i daljnu sudbinu tuberkuloznog procesa. Ova su opažanja odgovor na pitanje Carton-a zašto ne nastane opća tuberkulozna epidemija, kad nalazimo kod pretežne većine ljudi anatomske znakove tuberkuloze. Posve jasna postaje neopravdanost protivnog mišljenja, da konstitucija ne igra kod tuberkuloze nikakve uloge (Fr. v. Müller, Wenckebach). Ovo potonje gledište zastupa najodlučnije Westenrijk, što više on ne drži pojedine vrste tuberkuloze koje on nabraja za samostalne forme, nego samo za stadije razvitka bolesti. On pri tome zamišlja razvitak ovog jedinstvenog procesa baš obratno nego li što je to inače uobičajeno. Njegovo je naime mišljenje, da nije fibrozna tuberkuloza svršetak, cijeljenje (Schm incke), nego početak procesa te prelazi sukcesivno u produktivno-fibrozni, produktivni, produktivno-eksudativni stadij i svršava napokon eksudativnim. Ovo gledište navodim za to, da pokažem do kakve smutnje može dovesti načelno negiranje značenja konstitucije organizma. Sigurno je logički pogrešan zaključak autora, da fibrozna forma mora kao najblaža biti i najmladja , ,2

77 163 Razumije se samo po sebi, da priznanje visokog značenja konstitucije za tuberkulozu nikako ne isključuje djelovanje i drugih faktora kao što su vanjski uplivi na organizam, način infekcije, virulentnost bacila, imuno-biološko stanje organizma, koji ali nikako nijesu u stanju da sami po sebi tumače individualnu različitost slike bolesti. Tako, ne može, oprečno mišljenju Schmincke-a, ni različito imuno-biološko stanje organizma prouzrokovati šarenu sliku tuberkuloze. Držim i navod Moro-a, da je alergija ekvivalentni faktor s konstitucijom, za nešto pretjeran. Možemo bez daljneg priznati, da neobično masivna infekcija može donekle oboriti otpornost dotične konstitucije, kao što to dopušta Kerner za limfatičku konstituciju i kao što ja shvaćam opasku We s t e n r ijk-a, da fibrozna forma tuberkuloze ne mora da nastane, ako se radi o jednoj previše masivnoj reinfekciji, kad bi inače prema konstituciji morala da nastane. Što se tiče vanjskih upliva na tuberkulozni proces, osobito su za nas interesantni zaključci Deusch-a na temelju iskustava kod vojnika na ratištu, prema kojima je 47'3% teško oboljelih bilo baš ljudi steničkih tipova, koji bi bez rata ostali jamačno zdravi. Deusch i Hayek pokušavaju da tumače ova opažanja imuno-biološkim stanjem ovakovih organizama. Deusch misli i ovdje na ulogu masivne infekcije. Štefko je našao za vrijeme gladi istu patološko-anatomsku sliku tuberkuloze kao što je ona na ratištu. To su sve primjeri stupanja u konkurenciju drugih faktora oboljenja s uplivom odredjene konstitucije, što ali nikako ne može smanjiti načelno i temeljno značenje konstitucije. Razumljivo je, da ova opažanja o konstituciji imadu i kliničko praktičko značenje u pogledu dijagnoze, prognoze i terapije tuberkuloze. Ne mogu se dulje kod toga zadržati, ipak bih ali htio spomenuti neke misli B en eke-a, koji nije ni ovu stranu pitanja zanemario. On ističe, da je roborirajuća terapija dobra samo za asteničke tuberkulozne, dok je za pikničke i fibrozne potrebno baš obratno dijetetsko liječenje: vegetativna hrana, mrsanje. On ističe i prirodne poteškoće koje moraju nastati u ovom pogledu kod mješovite konstitucije. Interesantno je, da 43 godina kasnije piše isto Carton, naime da sanatorijsko liječenje upropaštava tuberkulozne artritičare (pikničare), jer su glavni uzroci tuberkuloze kod njih ekscesi i pogreške prehrane (alkoholizam, karnizam, sukrizam, obilje alkohola, mesa i sladora). Na kraju moramo se pridružiti mišljenju F. W. B ene ke-a, da će onaj kliničar najviše pridonijeti racijonalnoj terapiji, koji će najdublje prodrijeti u antropometričko istraživanje. Résumé. Prof. Serge Saltykow, Zagreb: L influence de la constitution de l organisme sur le processus tuberculeux. Après un bref exposé historique sur les méthodes à suivre pour établir les diverses constitutions et étudier leur influence sur la tuberculose, l auteur décrit le caractère du processus tuberculeux dans les conditions des constitutions diverses, qu il avait établi anthropométriquement. 1. Constitution asthénique. C est le type respiratoire de Sigaud. Ces individus fournissent le gros des phthisies pulmonaires florides aux altérations exclusivement exsudatives. 2. Constitution gracile. Cette constitution correspond le plus près au type cérébral de Sigaud. Ce type humain souffre après les asthéniques le plus souvent de la tuberculose pulmonaire, bien qu elle ne soit ni aussi fréquente, ni absolument exsudative. 3. Constitution fibreuse.

78 s agit du type fibromateux de Beneke et Krilov ou musculaire de Sigaud. Ces gens là sont rarement tuberculeux et dans le cas où ils le sont, le processus a le caractère fibreux dès le commencement et abouti très souvent à la guérison. 4. Constitution pycnique. Type digestif de Sigaud. Contrairement à l opinion de Carton et Kal l o s les anciens auteurs ont raison, que ce type est à peu près réfractaire à l infection tuberculeuse, ou bien on ne trouve rien que des anciens foyers de guérison. 5. Constitution adipeuse. Elle est d ordinaire jointe à d autres constitutions et les rend moins sensibles à l infection tuberculeuse. 6. Constitution lymphatique. La tuberculose est ici ordinairement extrapulmonaire. Ce sont les cas de lésions uro-génitales, osseuses et ainsi de suite. Au niveau des poumons on ne trouve d ordinaire que des foyers peu importants en voie de guérison. 7. Constitutions mixtes. Ce sont là les cas les plus fréquents, car en conséquence des conditions d hérédité très compliquées chez l homme, les cas de constitution vraiment pure sont très rares. C est surtout ici qu on conçoit l importance de l anthropométrie exacte pour pouvoir établir les éléments des différentes constitutions, composant la constitution mixte en question et par conséquent leurs effet sur le processus tuberculeux. Le cas le plus fréquent c est celui de la tuberculose fibro-caséeuse, que nous découvrons le plus souvent chez les sujets à constitution fibro-asthénique. Or, la grande portée de la constitution dans le processus tuberculeux n amoindrit point le rôle d autres facteurs endogènes et exogènes; seulement ils ne suffisent pas pour expliquer sans l influence de la constitution individuelle la grande variété des formes de la tuberculose. A la fin l auteur démontré sur quelques exemples la valeur pratique de la doctrine constitutionelle pour le traitement de la tuberculose. Popis literature. Aschoff: Bericht des W iesbadener internat. Kongr Bartel: Cbl. f. Tuberk.-Forschung Bauer: Vorlesungen über allgem eine Konstitutions- und Vererbungslehre. Berlin Isti: D ie konstitutionelle Disposition zu inneren Krankheiten Beneke F. W.: Die anatomischen Grundlagen der Constitutionsanomalien des Menschen. Marburg Isti: Dtsch. Arch. Klin. Med Isti: Constitution und constitutioneiles Kranksein des Menschen. Marburg Bogomolec: Učonija zapiski Saratovskago universiteta (ruski) Carton: La Tuberculose par Arthritisme. Paris, D e u s c h : Zeitschr. Konstit.-lehre , Hayek: Cit. prema Štefku K a llös: Zeitschr. f. Konst.-lehre Kerner: Beitr. klin. Tbk Kotikov i Maslov: Pediatrija (ruski) Kretschmer: Körperbau und Charakter Kruse: Extrapulm on.tbk Moro: D tsch. med. Wschr Müller v. Fr.: Münch, med. Wschr Neuer und Feldweg: Zeitschr. f. Konst.-lehre Saltykow: Virch. Arch Isti: Verh. Dtsch. Path. Ges Isti: Virch. Arch Isti: Verh. Dtsch. Path. Ges Schridde: Münch, med. Wschr Schmincke: Verh. Dtsch. Path. G es. 25, S tr.373. Štefko: Krankheitsforschung Isti: Zeitschr. f. Konst.-lehre Isti: Beitr. zur Klinik der Tbk Štefko i Ostrovskij: Shemi kliničeskoj diagnostiki konstitucionalnih tipov. Gos. med. izdat (ruski) Stiller: Die asthenische Konstitutionskrankheit. Stuttgart Wenckebach: W ien. klin. Wschr Westenrijk: Zeitschr. f. Tuberk

79 Artritide starosti. Prof. Dr. Rudolf Eiselt, pretstojnik klinike za staračke bolesti, Praha.*) Kronična oboljenja zglobova već su u srednjim godinama dosta težak dijagnostički problem, no s godinama se dijagnostičke poteškoće znatno povećavaju. Tada se pojedine forme naše diobe, koja je i inače nesavršena, spajaju i isprepliću i time dijagnozu zamršuju. K degenerativnim tipovima pridolaze sekundarni upaljivi, a uz to se sve jače ispoljuju promjene terena uslijed staračkih involucijonih procesa. Usprkos ovih poteškoća ipak nam je moguće, da možemo kao izrazite pojave zglobnih oboljenja staračkog doba odrediti tri glavna tipa, i to: monoartikularne deformativne artritide, Heberdenove čvorove i deformativne spondiloze. Sve ostale forme, u prvom redu primarne ili sekundarne kronične poliartritide, dolaze u srednjoj dobi i radi svog polaganog razvitka tek se u starosti pokazuju u znatnijoj mjeri. Prije nego li raspravimo o pojedinim zglobnim oboljenjima potrebno je, da si ogledamo teren, na kome se zglobne promjene kod starih ljudi pojavljuju, te da odijelimo patološke promjene od fizioloških staračkih pojava. Već cjelokupni izgled starog čovjeka daje naslutiti, da se radi o opsežnim promjenama tkiva cijelog tijela. Stav tijela kao i način njegovih pokreta vrlo se razlikuje od čovjeka u mladim godinama. Uspravan stav mladosti se zgrbljuje, tijelo je šuštalo, omlohavilo, glava uslijed nedostatne inervacije mišica, koje fiksiraju glavu, klone i pada, hrptenica se uslijed slabosti ekstenzora izbočuje i savija, osobito u predjelu vratnih i gornjih grudnih kralježaka, iz toga se razvije senilna kifoza, a hod gubi svoju gipkost. Uslijed oslabljenja mišica smanjuju se i zglobne ekskurzije; zglobne udubine polagano obliteriraju i postepeno se razviju ankiloze. Sva su gibanja manje izdašna, nesigurna, ograničena; kod finijih pokretaja pojavljuje se tresavica. Ove su smetnje tim znatnije, čim manje ih možemo okom kontrolirati. U starosti se množe sitna traumata, što takodjer znatno upliva na tečaj zglobnih oboljenja. Smanjenje tjelesne visine, koje se pojavljuje u 60-tim godinama, možemo da protumačimo s jedne strane pojavom staračke plosnate noge, s druge strane izbočenjem zdjelišnih kosti, pak oslabljenim i smalaksalim stavom tijela uz staračku kifozu, konačno savijanjem koljena i suženjem intervertebralnih pločica. Tjelesna se težina u starosti smanjuje, u prvom redu nestajanjem mišičja i smanjenjem težine jetara, moždjana, slezene i bubrega, no taj gubitak ne igra veliku ulogu. 1 rarefikacija kosti i iščezavanje masnog tkiva može da snizuje tjelesnu težinu. Nestajanje mišičja kod organizma, koji ostaruje, vrlo je važan faktor obzirom na statiku zglobova. Mijenja se već i vanjski izgled mišice, bljedja je i opseg joj je manji, razvija se masna degeneracija mišićnog tkiva i množenje njihovih jezgra. Uzroci ovih promjena nijesu dosele potpuno razjašnjeni. Mislilo se na vezu s arteriosklerotičkim promjenama, kod kojih se redovito pokazuje i odebljanje arterijelnih stijenka, no time se ne može protumačiti jednoliko cjelokupno nestajanje mišičja, bez ikakvih pojava lokalnog mišićnog oboljenja. Nadalje se tražio uzrok tog ponestajanja mišičja u oboljenju centralnog živčevlja, u oboljenju velikih gangliovih stanica motoričkoga neurona, no jednoliko nestajanje cjelokupnog mišičja ni time se ne može potpuno protumačiti. 165 *) Prošireno predavanje -održano u sekciji neoperativne medicine III. sveslav. liječničkog kongresa u Splitu, oktobra Po želji autora štampano hrvatski. Op. ur.

80 166 Mišičje, koje tek neznatno motorički radi, ne može se takodjer navesti u uzročnoj vezi s cjelokupnom staračkom slabošću, jer se gubitak mišičja pojavljuje već vrlo rano, i prije, no što se primijeti staračka slabost. Mišice su glavni generator tjelesne topline, njen je postanak reguliran uplivima centralnog živčanog sistema, za to i nastaje kod njenog gubitka reflektorička povišena djelatnost mišičja, pojavlja se tresavica. Regulacija topline i starosti je i polaganija i manje izdašna, za to se u starosti mnogo više mijenjaju uplivi topline, što dakako u znatnoj mjeri potpomaže postanku i razvitku zglobnih oboljenja. Uz teže prilagodjivanje vanjskim uplivima topline nadolazi i smanjenje vazomotoričke regulacije, koja već u 50-tim godinama oslabljuje. Staračka se slabost ispoljuje i u djelatnosti mišičja, najmarkantnije od svih organa, kako to možemo utvrditi i dinamometrički. Mišice se brže umore; bolni se osjećaj umora i mišični grč laglje razviju i kod lakšeg rada, koji nadaleko zaostaje za prosječnim naporom. Za ovu slabost mišica nemamo ispravnog tumačenja. Pošto gubitak mišićnog tkiva nije u tom omjeru tako znatan, moramo da tražimo uzrok u samim mišicama, što potvrdjuje i njihov prerani umor, i prije svega, postanak lokalnih grčeva. Prije se tumačio rad mišice promjenom njenog objama pod uplivom topline. Danas znademo, zaslužnim radom E n g el mann-a (Pfluger s Archiv, 7, 155, 1873), da je razlog mehaničkog rada, koji mišica obavlja, nabreknuće mišičnih vlakanaca. Mi naime smatramo mišicu koloidno-kemičkim strojem, jer nabreknuće mišičnih koloida prouzrokuje stezanje i rad mišice, a toplina kod tog rada tek je posljedica njegova. Nabreknuće mišice nastaje djelovanjem kiseline, vjerojatno mliječne, koja se mora nakon stezanja mišice otstraniti, da se popuštanje mišice, koje je potrebno za ponovnu kontrakciju, opet omogući. Čini se, da se kiselina u aktivnoj mišici stvara jednostavnom reakcijom raspada (glikoze u mliječnu kiselinu), dok se otstranjuje oksidacijonim procesima. Ogromne površine i odgovarajuća množina površinskih energija podupiru upotrebu malih množina mišične tvari, mišica ni ne treba za znatnu snagu da stavi u pokret teški materijal. To su odlike nabreknutih i kapilarnih elektromotora, kako Freundlich tačno označuje i tumači tečaj mišićnog rada. U staroj mišici ponestaje ponajprije nabreknuće, jer je disperzitet koloida smanjen. Daljne promjene kod staračkih artritida, koje nas zanimaju, staračke su promjene spojnog tkiva i medjustanične supstancije. Čim je tjelesno tkivo većma promijenjeno u svojoj organizaciji prama embrionalnom stanju, tim prije se mijenja u starosti. Čim se medjustanično tkivo većma umnoži, tim jače gine regeneracija zahvaćenog tkiva i propadaju stanice, koje ga podržavaju. Sposobnost stvaranja medjustaničnog tkiva polagano iščezava, tkivo je na vrhuncu svog razvoja i time i svog stalnog oblika, koji je doduše prikladan za pasivne funkcije tkiva, no mijenja njena fizikalna svojstva. Zato opažamo u starosti gubitak elasticiteta, čvrstoće i rastezljivosti spojnog tkiva, koje še skrućuje i ukoči. Radi sravnjivanja svojstava staračkih tkiva uzelo se kod spojnog tkiva samo promjenu gipkosti, jer tvrdoća i rastezljivost su raznolike u svakom dijelu spojnog tkiva, te ovise i o koncentraciji koloida u tkivu i o snošaju izmedju temeljne medjustanične supstancije i množine kolagenih i elastičnih vlakanaca, koja sačinjavaju zahvaćeno tkivo. Po Schade-u je visoki stupanj elasticiteta jedno od glavnih svojstava spojnog tkiva. Eukoloidno stanje tog tkiva je bezuvjetno potrebno za njegovu ispravnu mehaničku funkciju, te već i najmanje promjene u njegvim koloidima prouzrokuju gubitak elasticiteta. Spojno je tkivo kod staraca omlohavilo prama stanju na vrhuncu razvitka; iz visoko disperznoga koloida, koji obiluje vodom, polagano se stvara

81 gel, koji je tvrd i siromašan na vodi. I u parenhimatoznim organima sa stanicama, koje se mogu pomladiti dijeljenjem, pokazuje se starenje pretežito na ekstracelularnom spojnom koloidu, čime se oteščava ishrana zahvaćenih stanica, jer prema shvaćanju anatoma parenhimske stanice nigdje u tijelu direktno ne leže na krvnim sudovima, vazda je medju njima sloj spojnog tkiva, kroz koji mora da prodiru tvari izmjene izmedju krvi i stanica. Svaka smetnja u propusnosti tkiva u jednom ili drugom smislu očituje se u promjeni tvarne izmjene izmedju stanica i krvi. Čim je spojno tkivo siromašnije na koloidima, tim većma propušta vodu. U starosti se smanjuje sposobnost nabreknuća tkiva, pojačava njegova tvrdoća, elasticitet popušta, difuzija nazaduje. Schultz je utvrdio, da u starom tkivu ponestaje silicijeve kiseline. U starosti nadalje hipertrofira spojno tkivo i stvara se novo, no koje je funkcijonalno manje vrijedno. Čini se, da tijelo nastoji nadoknaditi gubitak tkiva s ispravnim nabreknućem time, da stvara novo tkivo iz stanica, no u tom novom tkivu množina je vode neznatna a i sposobnost za nabreknuće je malena, tako da se izgubljena funkcija time tek djelomice nadomještava. Fakat je, da se u spojnom tkivu otkrivaju glavne životne periode. Vazda se tkivo prilagodjuje zahtjevima cijelog organizma; ono je organ iste važnosti kao i svi ostali organi, nije tek sporedna tvar, koja dopunjuje i ispunja tijelo ili ga podupire, te da samo vrši taj zadatak, da omogućuje ostalim stanicama potrebnu mehaničku skladnost. U nijednom se organu ne očituje fiziološka staračka insuficijencija tako jasno kao u zglobovima. I kod ljudi posvema zdravih ipak se u kasnijim godinama gube dijelovi zglobne hrskavice zajedno s njenim endotelom,,izbrušenjem. Beitzke je utvrdio, da se ovakvi defekti, koji nastaju iz brušenjem, nalaze kod ljudi bez razlike spola već izmedju godine u 60%, a nakon 40. godine našlo se već 95%, dok nakon 50. god. nema uopće jednog stvora bez promjena, dakle iznosi 100%- Slično se takodjer stanjuju pločice medju kralješcima, koje se stanjenje može gotovo dnevno promatrati, jer se duljina tijela kod ovakvog procesa u veče može da smanji i za 1 cm. Uz dulji mir zglob se ukoči. I eksperimentalno se može dokazati ukočenje umjetnih koloida i poremećenje njihove rastezljivosti, ako ih na pr. uložimo u kaučukovu cijev. Nakon upala opaža se ukočenost, a da nijesu stanice infiltrirale tkivo ili nastale srasline. Koloidno fizikalno stanje medjustaničnog tkiva jednako je važno kao i stanje stanica pojedinih ostalih tkiva. Medjustanično je tkivo doduše pretežno nosilac mehaničke djelatnosti, no uz to posreduje i ishranu stanica. Stanice hrskavice, kostiju, tetiva i ovoja kod promjene temeljnog tkiva podliježu sekundarnim promjenama, no mogu da budu i primarnim ognjištem oboljenja tih česti. Saradnja obih ovih faktora uvjet je za ispravnu funkciju svih tkiva zgloba. U medjustaničnom tkivu u hrskavici i ovojima taloži se vapno i mokraćevina. Adsorpcijono svojstvo medjustaničnog tkiva u hrskavici bilo je dokazano po Pfaudler-u, kad ju je umočio u rastopinu chlorkalcija. Zglobovi se sastoje od kosti, hrskavice i mekanih dijelova, t. j. sinovije i fibrozne zglobne čaure te ovoja, koji ju pojačavaju. Zglobno mazilo nije pravi sekret sinovije, pošto u zglobu nema nikakvih žlijezda, koje bi ga izlučivale; ovo je otopljena medjustanična supstancija. Ono sadržaje: bjelančevine, sluz, vodu i tek 6% čvrstih supstancija, mucina i soli. Si novija se sastoji od tkiva, kapilarnih uzlova, koji rijetko kada u normalnom zglobu sižu do najviših njenih slojeva. Sinovija prevlači samo zglobni ovoj, a hrskavicu nikako; na nutarnjoj njenoj strani mogu se no većinom samo mikroskopski utvrditi mali izdancij kao 167 6

82 168 laloci, u kojima se vijugaju kapilare kao zadnji ogranci većih krvnih sudova. U sinoviji niču glavne akutne zglobne upale, ili i kroničke zglobne upalne poliartritide. Zglobnog mazila ponestaje u starosti, jer i sinovialna prevlaka ostaruje i manje je elastična, uz to je siromašnija na vodi i time se veoma smanjuje i mogućnost, da se otapa. Hrskavica se u starosti takodjer znatno mijenja: ona gubi svoj elasticitet, požuti uslijed masne infiltracije svojih stanica. Temeljna se medjustanična supstancija u isto vrijeme inkrustira vapnenim solima (Cornil i Ranvier). Ovaj se proces prije smatrao osifikacijom hrskavice a ponajprije se javlja na rebrenoj hrskavici, onda na laringealnoj i trahealnoj. Beitzke je našao kao pravilo, da je izbrušenje nastalo u starosti uslijed izrabljene hrskavice. Hrskavica nema krvnih sudova, hranjena je samo difuzijom sa površine, iz suphondralnog poroznog tkiva ili iz tkivnog dijela zglobne čaure, koji se priljubljuje uz hrskavicu, preuzevši funkciju perihondrija. Pošto je difuzija spojnog i medjustaničnog tkiva u starosti znatno oteščana, shvatljivo je, da je ishrana hrskavice vrlo manjkava, stoga se ona raspada u vlakanca i cijepa u fragmente; hrskavičine stanice, koje su pravilno poredane, u većini se raspadaju; time se njihov broj znatno smanjuje i preostale su onda nepravilno porazbacane. Medjustanično tkivo hrskavice takodjer stradava, djelomice odumire i time nastaju ograničena ognjišta, fisure i nekroze. Na mjestima najvećeg tlaka gubi se hrskavica posvema, kost je otkrivena i podražajem na njoj nastaje eburneacija. Ove su promjene u starosti uobičajene a razlikuju se samo po opsegu od promjena, koje vidjamo kod deformativnih artroza. U hrskavici započinju degenerativne promjene zgloba, koje nazivamo artrozama. Zglobna se čaura sastoji od gustog čvrstog fibroznog tkiva, koje je iznutra obloženo mekanim, sinovialnim ovojem sa mnogo krvnih sudova. U starosti se redovito smežuri, otvrdne i laglje se kida, čime se dašto gibanje u zglobu znatno ograničuje. Kosti u starosti mnogo kasnije atrofiraju, a promjene u kemičkom i morfološkom sastavu pojavljuju se tek u dubokoj starosti. Nastaje rarefikacija kostiju, krhkost se povećava, te može da predje i u osteoporozu, no obično tek u 70. do 80. godinama. Kao uzrok smatramo oteščanu ishranu uslijed arterioskleroze krvnih sudova. Patološke se promjene u kostima kod zglobnih oboljenja najčešće pojavljuju kod deformativnih osteoartroza ; njima su najsličnije promjene, koje nastaju u zglobovima staraca.neki bi autori kao n. pr. Schlesinger htjeli te promjene u starosti smjestiti u posebnu skupinu oboljenja, jer su karakteristične za starost. Ovaj je jednostavni kronični zglobni reumatizam zapravo prelaz od sasma staračkog fiziološkog fenomena k patološkim pojavama u zglobovima, te bi za nj bio zgodniji naziv: jednostavna staračka artroza. Razvija se veoma polagano, prvenstveno u velikim zglobovima, koljenu i ramenu, no pojavljuje se i u laktu, kuku, a češće i u više zglobova najednom, čime se razlikuje od vrlo srodne monoartikularne deformativne artroze. Boli kod gibanja i smetnje prvi su znakovi, no obično se ne razviju veći deformiteti u zglobu. Te se boli povećavaju gibanjem, no nakon stanovito dugog gibanja opet se gube; boli obično nijesu znatne, no imade izuzetaka, gdje su vrlo jake i nesnosne. Smetnje u gibivosti ispočetka su tek neznatne, u uznapredovalim su slučajevima dosta znatne. Kod gibanja se čuje u zglobu oštro trenje i škripanje, koje se svojom grubošću razlikuje od finog pucketanja kod uložnih artritida (Magnus Levy).

83 169 U anatomskom pogledu radi se u tim slučajevima o iščezavanja hrskavice. Ako se bolest razvila do tog stupnja, ostaje nepromijenjena, a periodičke se boli redaju sa stanjima bez ikakvih poteškoća. Od objektivnih je pojava ovo pucketanje najznačajnije. Obično nema deformacije zgloba, a krvni izljevi u zglobove pojavljuju se tek prolazno. Atrofije mišica, u koliko se i razviju, tek su neznatne, ponajčešće zahvaćaju samo rameni zglob. Groznice uopće nema. Od primarne progresivne poliartritide razlikuje se ova forma svojim benignitetom, jer nema težih objektivnih promjena u zglobovima kao eksudata, atrofija malih ručnih mišica, a i tečaj je benigni, jer se bolest obično zaustavi i više ne napreduje. Staračka je kifoza (vidi sliku 1.) druga bolest ove vrsti, koja je značajna za starost: jednako kao kod jednostavnog kroničnog reumatizma zglobova i tu su glavne promjene u hrskavici, no i nestajanje pločica medju kralješcima može da uz to prouzroči egzostoze, koje izrastu iz trnova kralježaka. Staračku kifozu treba razlikovati od rizomeličke spondiloze, koja se ne ubraja u bolesti uslijed starosti, jednako i od deformativne spondilitide, koja zahvaća cijelu hrptenicu. Behtjerev navadja ove pojave staračke kifoze: 1. odmaklo doba bolesnika kod pojave bolesti; 2. lokalizacija vazda u gornjim dijelovima grudnih kralježaka i smanjena gibivost ovog dijela hrptenice kao prvi pojav bolesti; 3. često povećana lordoza i u ostalim dijelovima hrptenice uz izravnjavanje pogrešnog savijanja. Ovi dijelovi hrptenice mnogo su gibljiviji; 4. obično nema promjena u većim zglobovima (na pr. u kuku, u ramenu), ma da bole. Razlog je staračke kifoze u promjenama, koje se razvijaju u hrptenici staraca i zahvaćaju dalje kosti, intervertebralne pločice i cijeli tetivni aparat oko hrptenice. Trupci kralježaka se uslijed staračke osteoporoze smanjuju, skližu se i pomiču, intervertebralne pločice gube svoj elasticitet, lome se i na periferiji se raspadaju u vlakna, a centralno požute i otvrdnu. U visokoj starosti mogu i sasma da iščeznu (Luschka). Staračka je kifoza obično kombinirana sa skoliozom; redovito je tijelo sagnuto naprijed i na lijevo. Egzostoze, u koliko se pojavljuju, ograničuju se na prednji dio hrptenice i obično se ne razviju u znatnoj mjeri. U nekim se slučajevima i ligamenta hrptenice osificiraju. Najčešće lig. interspinalia, no vrlo rijetko u cijelom opsegu, redovito tek izmedju dva do tri kralješka; postrana ligamenta rjedje osificiraju, a lig. anterior, vanredno rijetko. Kod ove osifikacije često su suženi intervertebralni kanali te nastane pritisak na živčane korjene i uslijed toga tvrdokorne neuralgije. Raspravljao sam o staračkoj grbavosti i staračkoj jednostavnoj artrozi u posebnom dijelu, jer obje su bolesti zapravo pojave, koje su na granici fizioloških i patoloških promjena; prelaz od jedne u drugu sasvim je lagan, gotovo se i ne zamjećuje, te se ni ne može tačno odrediti početak patološkog procesa. Kronična zglobna oboljenja vrlo su česta u starosti, prema našoj statistici češća kod žena nego li kod muškaraca; teški procesi u zglobu dolaze u 7%, no ako pribrojimo i lakša oboljenja, onda je procenat oboljenja u starosti mnogo veći te prelazi i 40%, dapače Heberdenovi čvorovi kod žena i do 74% Akutni zglobni reumatizam vrlo je rijedak u starosti, češće se pojavljuju akutne eksacerbacije tečajem kroničnog zglobnog reumatizma. Prema S c h le singer-u češće su zahvaćeni starci u povoljnim socijalnim odnošajima, dok na njemu boluju većma siromašni slojevi u mladosti i srednjim godinama. U starosti obično nema visoke vrućice ni većih zglobnih oteklina. U 6*

84 170 koliko se pojave eksudati u zglobu, to i nakon njihove rezorpcije zaostaju trajne promjene; baš taj mi fakat daje naslutiti, da se u takvim slučajevima radi tek o prividnom akutnom reumatizma, dok se zapravo razvija kronična poliartritida uz vrućicu. Ni kron. deformativna poliartritida ne počinje često tek u starosti; ona obično počinje u srednjim godinama i proplamsa nakon mnogo godina mirovanja, kad je bolesnik već davno na bolest i zaboravio. I promjene na srcu kod staračkog akutnog reumatizma vrlo su rijetke, što takodjer govori u prilog gore spomenutoj supoziciji. Kod naših bolesnika nijesmo nikada opazili akutni zglobni reumatizam; u jednom jedinom slučaju, koji je kliničkim tečajem bio sličan, radilo se o akutnoj eksacerbaciji kron. artritide, kod koje je remisija trajala preko 18 godina. Kronična zglobna oboljenja. Postanak kron. reumatizma na temelju upaljivog procesa ili drugih razloga vazda tumačimo osobitom naklonošću organizma k toj bolesti, uslijed konstitucijonalne dispozicije, svejedno, da li prirodjene ili stečene. O terenu, koji osobito disponira u starosti k zglobnim oboljenjima, već smo govorili; preostaje nam da iznesemo ostale etiološke momente, u koliko dolaze u obzir u starosti. Baštinjeni su uplivi konstitucije (status degenerativus) u starosti, kako je lako shvatljivo, znatno umanjeni prama ostalima. Ovi se uplivi raznoliko uvažavaju; Francuzi na pr. smatraju artritizam kao konstitucijonalnu bolest, koju stavljaju u isti red s dijabetesom, pretilosti i ulogama. Englezi, a osobito Amerikaci, nalaze porijeklo kroničnog reumatizma u nekom infekcijoznom agensu, direktnom ili indirektnom, toksičnom ili anafilaktičnom. Osobito smatraju fokalnu infekciju glavnim uzrokom reumatizma, i to i kod onih forma, koje ubrajamo medju neupalne artroze. Veliki broj mikroba: streptokoka, stafilokoka, raznih diplokoka redom se smatralo uzrokom tih kroničnih upalnih artritida; većina tih mikroba mogla se iz zglobnih eksudata i uzgojiti. No nijedan od ovih mikroba, i ako je za životinju patogen, nije pokazivao za zglob posebni afinitet, tako da se nijedan ne može smatrati artrotropnim. Iz toga opet možemo zaključiti od kolike je važnosti teren za postanak zglobnih bolesti. Najčešći su izvor fokalnih infekcija zubni korjeni, koji su uslijed neispravne higijene u starosti pravo leglo mikroba; rjedje su tonzile, jer limfatičko tkivo, dakle i tonzile, u starosti atrofira. Nešto češće dolaze u obzir kod muškaraca gnojna ognjišta u mjehuru, kod žena u žučnom mjehuru ili u spolnim organima. No i kad se otstrane ta ognjišta, razvijena se artritida tek neznatno poboljšava. Anafilaktički uplivi imadu veliko značenje kod kroničnih zglobnih oboljenja. Uspjelo je kod kokota eksperimentalno izazvati artritičke promjene, kad je bio senzibiliziran konjskim serumom. O anafilaktičkom uplivu kod akutnog zahvata uloga ne može da bude sumnje, jednako i kod akutnog reumatizma, kako je to dokazao Weintraub. Kao izvor alergena treba smatrati: infekcijozna ognjišta (toksini i raspadajni produkti bakterija), nadalje hranu digestivna anafilaksija iz gastrointestinalnoga trakta, osobito kod česte insuficijencije jetara staraca, koja nastaje iz samih biljevnih tvari ili iz produkata za vrijeme probave. Time si možemo protumačiti, zašto se neke artritide poboljšavaju uz jednostranu dijetu, kao što je na pr. Schrottova. Osim Gudzent-a smatraigalup anafilaksiju kao uzrok artritida. Kod bolesti uslijed seruma često se pojavljuju artralgije s oteklinama u zglobu, na okrajninama i hrptenici, obično dana nakon tudjeg seruma. Slične se pojave opažaju i nakon parenteralne injekcije bjelančevina, kao što se dogadja i kod rezorpcije eksudata, samo da se u tom slučaju radi o vlastitoj bjelančevini. Upliv retikulo-endotelijalnoga sistema

85 na postanak anafilaktičkih pojava doduše je znatan, no nije još pobliže istražen. U alergiji organa zapravo i leži njihova obrana protiv infekcija. Te se obranbene tvari stvaraju takodjer u ret. end. aparatu, u Siegmundovom mezenhimu. U njemu se, kako tvrdi Neergaard, odlučuje o daljnem tečaju zglobne infekcije. Individui s normalnom reakcijom mezenhima lako podnose i svladaju artritide; kod njegove disfunkcije pojavljuju se ponovne eksacerbacije i kronične zglobne afekcije. Primarna kron. artritida vazda se razvije, ako ret. end. aparat posvema zataji. S tim reakcijonim formama sasma se slaže i povećana sedimentacija krvnih zrnaca, ma da manjkaju upalne pojave već i u prvom njenom stadiju. O alergičkim formama reumatizma naše je znanje u posljednje doba znatno obogaćeno po radnjama Lucass-a, Strauss-a, Ditges-a, Fischer-a, Kaiser-Loebel -a; ne mogu reći, što možemo da zaključimo iz pozitivne reakcije nakon cijepljenja s Ponndorfovom vakcinom A i B, o anafilaktičkom uzroku reumatizma. Zahvaćeni zglob ostaje senzibiliziran i za najmanju količinu infektivne tvari, koja je prouzročila artritidu zakon Landouzy-a, Gougeret- Selin-a i u njenoj prisutnosti nastaju eksacerbacije procesa. Osim specifičkih imade i nespecifičkih reakcija; ova reakcija može da nastane, ako u organizam prodre ma kakav toksin. Ne postoji dakle samo jedan uzrok reumatizma, nego je vazda tih uzroka više, koji svi zajedno djeluju. Prva tvar, koja je organizam senzibilizirala i koja prouzrokuje daljne eksacerbacije, nalazi se u njemu u tako minimalnim količinama, da se ni biokemijski ne može dokazati. Iz toga slijedi, da ne postoji samo jedan uzrok reumatizma, nego cio niz. Alergičke promjene poremete ravnotežu vegetativnoga živčevlja i za to neki autori, kao Lafitte i May, pribrajaju reumatizam k ektosimpatozama; ta i vazomotoričke i kongestivne smetnje redovito nastaju kod anafilaksije. Autointoksikacija se najmarkantnije očituje kod ohronoze i oštećenja hrskavice kod alkaptonurije arthritis alcaptonurica (Allard i Gross). I toksički upliv natrijevog urata, koji se izlučuje u zglobovima kod uloga, ne smijemo omalovažiti; jednako može nastati artritida i autointoksikacijom iz crijeva. Sutter smatra crijevnu toksemiju kao uzrok kron. artritide uslijed toksina, koji su se razvili u crijevu i želucu, osobito kod dilatacije i ptoze potonjega, nadalje kod ptoze kolona, kod nategnuća crijeva i gastroint. katara. U starosti nestajanjem kožnog sala i oslabljenjem trbušnih mišica spuštaju se svi trbušni organi te se i raširuju uslijed popuštanja napetosti glatkog mišičja. Time je i omogućen postanak ovakve toksemije. I ako se ovom načinu postanka artritida ne može pripisivati isključiva važnost, ipak se mora priznati, da umnoženje bakterija i njihovih toksina u crijevu može da prouzrokuje toksemiju, a opet je odlučan teren, da li će oboljeti zglobovi ili drugi organi. Vazomotorički i neurotropni uplivi takodjer djeluju na razvoj artritida, i zato ljudi s labilnim vazomotorima više naginju artritidama, tim više, jer uz to djeluju i endokrini uplivi. S ovim uplivima možemo si protumačiti i boli kod promjene vremena, koje bolesnici osjećaju u zglobovima. Svako pospješenje krvnog opticaja prouzrokuje i bržu rezorpciju kostiju, koja je osobito ubrzana u novoj kosti, time se oslobadjaju vapnene i fosforne soli, koje opet spojno tkivo impregniraju. Naprotiv stagnacija krvi i periartikularni ili sinovialni edem spojnog tkiva prouzrokuju bržu osifikaciju hrskavice. Živčani i vegetativni sistem takodjer smatraju mnogi autori uzrokom artritičke dijateze; Francuzi misle u prvom redu na hereditarne uplive, Amerikanci na prirodjenu dispoziciju, koja se stvara tekom života uz izdašnu hranu i mnogo sjedenje. Prema mnijenju francuskih i engleskih autora glavni je faktor pri tome nedostatna oksidacija mliječne kiseline. Eozinofilna reakcija većma bi govorila za to, da je bolest anafilaktičkog porijekla. S upli- 171

86 172 vom vegetativnog živčevlja možemo si protumačiti i djelovanje studeni, koja prouzrokuje ubrzanje koloidoklazične krize. Često susrećemo kod artritičara i druge pojave simpatičkog živčevlja, kao akroasfiksiju, eritromelalgiju, angiospazme kao i trofičke promjene. Djelovanjem vagosimpatikusa tumačimo i upliv barometrijskog tlaka na zglobne eksacerbacije. Najčešće infekcijozne artritide podliježu uplivu vremena. Rowntree, Reutchler i Vanzant našli su kod 72% ovakvih bolesnika pojačanje bolova kod promjene vremena na gore; kod 21% dapače i kod promjene na ljepše. Bolovi se javljaju tek kratko doba prije promjene vremena, 6, najviše 12 sati. Vanjska toplina tek neznatno upliva na bolove, premda se kod hladnog vremena obično bolovi pojačavaju. Ove se bolne eksacerbacije jednako pojavljuju i kod starih bolesnika i kod jasnih monoartikularnih artroza. Upliv zračnog elektriciteta na bolove artritičara nije još dokazan. Nakon otstranjenja 1I.-IV. lumbalnog ganglija kako izvješćuje Rowntree iščeznuti su bolovi u dolnjim okrajninama, no u gornjim su trajali i dalje. Na temelju svojih opažanja zaključuju neki autori, da su razlog bolovima promjene u krvnom opticaju, jer ih se može izazvati malim smanjenjem tlaka. Smetnje u krvnom opticaju ne očituju se samo u zglobovima, nego se mogu konstatirati i promjene u kožnoj cirkulaciji, koja se opaža u padanju kožne topline. Centralni živčani sustav smatrao se još od doba Charcot-a kao temelj reumatičko-artritičke konstitucije. Amo se ubrajaju u prvom redu trofoneurotički uplivi, je r prema mnijenju Charcot-a oni su uzrokom, da su zglobovi simetrično zahvaćeni i da jednako nastupa i mišična atrofija u doba, kada još nema govora o inaktivitetu zahvaćenih mišica; ove su promjene dapače često prvi pojav bolesti. Nadalje vidimo anatomske promjene u zglobovima kod artropatija neuropatskih oboljenja zglobova, kako ih opažamo kod tabes dorsalis, kod siringomielije, progresivne paralize i t. d. Protiv ove supozicije svjedoči fakat, da je centralno živčevlje anatomski bez ikakvih promjena i da ne postoji degenerativna reakcija u atrofičkim mišicama. Hirsch misli na poremetnje centrifugalnoga aparata, koji ravna mišični tonus i koordinaciju kretnja; Lhermitte nalazi promjene u corpus striatum, što povrdjuje česta kombinacija s paralysis agitans, koja se gotovo pravilno javlja kod staračkih artritida. Endokrini uzrok nekih artritida, osobito osteoarthritis deformans, bezuvjetno postoji; u prvom su redu zanimivi slučajevi, koji su u vezi s hipofunkcijom jajnika kod žena u klimakteriju, u babinjama ili nakon kastracije, kako ih je opisao Menge i nazvao ih osteoarthropathia ovaripriva. Pribram je utvrdio, da je kod 106 žena započela bolest u klimakteriju 35 puta; iz statistike Garrod-a saznajemo, da je kod 118 žena 18 puta započela bolest oko 2 godine prije menopauze, kod 5 slučajeva baš na početku menopauze, a kod 41 dvije godine nakon nastupa menopauze. U slučajevima, gdje je kron. progres, poliartritida započela izmedju godine, našao je Dalché zakašnjeli pubertet; Chwostek tumači ove slučajeve uplivom vazomotora. No fakat, da često i kod muškaraca počinje poliartritida izmedju godine, ne govori u prilog ove hormonalne teorije, jer funkcija intersticijalne žlijezde kod muškaraca tek kasnije slabi. Tireoideja je druga endokrina žlijezda, koja se mora uzeti u obzir, jer su kod njene disfunkcije, kako kod Basedowa, tako još i više kod hipotireoidizma, nadjene zglobne artritide, osobito u krajevima, gdje je struma endemična, na pr. u Tirolu, kako ih je promatrao Kocher i Weljaminov. Dosta često su klimakteričke pojave spojene s insuficijencijom tireoideje.tako na pr. Bauer citira slučaj, gdje je gospodja radi hipertrihoze lica bila liječena rentgenom, nakon čega se razvila atrofija štitnjače i simptomi miksedema i artritide. Svi su ovi simptomi iščeznuli

87 173 nakon uzimanja thyreoidina. U starosti je hipofunkcija tireoideje redovita pojava, te je prema tomu postanak artritida iz ovog uzroka vrlo vjerojatan. U ovu vrstu spada takodjer i Beckova bolest endemičko zglobno oboljenje, slično osteoarthropathia def., gdje nalazimo i degeneraciju štitnjače s hipotireoidnim simptomima. Chasanov opisuje potanje dva ovakva slučaja. 1 poremećenja nadbubrega bila su konstatirana (slučajevi Merkel-a i Fleiner-a); ti su slučajevi bili u vezi s morb. Addisoni. Umber, Strauss i Herzberg opisuju slične slučajeve, s abnormalnom pigmentacijom ili, obrnuto, s nestajanjem pigmentacije i sklerodermičkim znakovima. Umber je takodjer opisao slučaj s promjenama u hipofizi uz akromegalički sindrom. Zimmer konačno iznosi slučajeve, kombinirane s endogenom adipositas i hipotireoidizmom. Prema opažanju Kroner-a, Umber-a i dr. pokazuju endokrini reumatizmi posebnu kliničku sliku: gmižavi tečaj zglobnih oteklina s čestim parestezijama, kao mravljenjem ili osjećajem umrtvenosti, no bez većih bolova i bez većih promjena tečajem bolesti. Oteklina oko zgloba obično je elastična kao guma. Groznice nema. Odebljanje i nabreknuće zahvaća mekane periartikularne dijelove, dok hrskavica i kost ostaju sasma nepromijenjene. Tek u kasnijem stadiju razviju se i uzure hrskavice. Endokrina se poremećenja često kombiniraju sa smetnjama u izmjeni tvari, time si možemo protumačiti povoljni upliv kupališnog liječenja ove bolesti. U koliko se mogu reumatizmi smatrati bolestima uslijed nestašice raznih tvari, t. j. avitaminozama, nije lako ustanoviti; neki autori analogno promjenama u kostima i zglobovima kod rahitide i osteomalacije drže i neke artritide oboljenjem jednakog izvora. Konačno treba uvažiti i vanjske uplive, koji osobito kod artritida igraju znatnu ulogu, tako prije svega upliv studeni, vlažnih stanova, raznih zvanja, kod kojih djeluje stalno baratanje s mrzlom vodom, na pr. kod pralja. Slično djeluje i trauma, statičko obremenjenje, smetnje u ishrani, koje su prvenstveno prouzročene aterosklerozom. Uslijed traume mogu da se otkinu čestice hrskavice i kosti, može da se rastrgne sinovija i tetivni aparat, a može i krv da se izlije u zglob. Kod hemofilije uslijed izljeva krvi u zglob nastaju takodjer promjene poput artritida (Freund, Klason). Osobito se ističu mala, česta traumata kao uzrok artroza, i to: loša obuća, neprestano drmanje tijela kod rudara uz mehanička vrtala. Prema teoriji Preisser-a, Walkhoff-a sve pojave deformativne artritide nastaju uslijed poremećenih statičkih odnošaja, koje kuša tijelo da sredi. Kronična progresivna poliartritida (kronični zglobni poliartikularni reumatizam). Kronične progresivne poliartritide možemo podijeliti na dvije velike skupine: sekundarne kron. progres, poliartritide, koje su nastale iz akutnih, te u forme progr. primarne poliartritide uslijed upale (rheumatoid, arthritis), takodjer bez poznatog povoda. Ova se razdioba teško može da provede u praksi, jer su često anamnestički podaci, koji su nam ža nju potrebni, vrlo nesigurni i varavi. Obje ove skupine poliartritida ne spadaju medju staračke bolesti, jer zapravo počinju već u mladosti, a u starosti dosižu svoj maksimum. Klinički tečaj: opažamo ili gmižavi početak bez vrućice s neugodnim osjećajima u zahvaćenim okrajninama, ili je na početku slaba vrućica, koja kadikad traje i po nekoliko tjedana, slezena i žlijezde su otečene Stillova bolest kod djece. Karakteristično je za progres, poliartritidu, da su zahvaćeni upalom ne samo zglobovi nego i tetivni ovoji i obližnje sluznice. Zato je otečen zglob

88 174 u formi vretena, djelomice radi eksudata u zglobu, a djelomice radi odebljane čaure i edematozne infiltracije ovojnog tkiva. Ako je oteklina znatna, mogu se razmaknuti zglobni završeci uz istodobno natezanje zglobnih tetiva, čime se stvara u sredini zgloba laka depresija. Nakon rezorpcije eksudata preostaje nepravilna oteklina, koja je zahvatila zglobnu čauru i susjedne tetivne ovoje. Tekom bolesti razviju se deformacije, defiguracije zgloba, a odatle i naziv bolesti: deformativna artritida. Glavni su razlog deformacije: odebljanje čaure i tetiva, smežuranje zglobne čaure i subluksacija. Od zglobova najprije su zahvaćeni metakarpofalangealni i interfalangealni, onda metakarpalni, rjedje veći zglobovi kao koljeno ili rame. Mali su zglobovi kod staraca vrlo često zahvaćeni, dok u srednjim godinama nijesu. Način deviacije je raznolik. Prema deformaciji ne možemo raspoznavati pojedine tipove, kao što su to pokušali Teissier i Charcot, razlikujući fleksijoni, ekstenzijoni i rektiligni tip. Najčešće je deviacija na ulnarnu stranu, no nerijetko nalazimo kod istog individua razne tipove deformacije: ulnarni tip kod hiperekstenzije proksimalnih i fleksije distalnih falanga. Zglobovi palca razmjerno su rijetko zahvaćeni ; prsti na nogama kod staraca često su jednako deformirani. Lakteni zglob, ako je zahvaćen, obično je flektiran i proniran. Rame se ankilozira u srednjem položaju sa subluksacijom glavice humera prama gore, noge su u valgoznom položaju, u koljenu i kuku je fleksija. Hrskavice i kosti većinom ostaju nepromijenjene, tako da s rentgenom ne vidimo ništa patološkoga osim otečenih mekanih dijelova; tek u visokoj starosti nastaje osteoporoza i atrofija kosti. Tipički je za starost takodjer deformitet, što ga je opisao Pierre Marie, a sastoji se u jakom odebljanju metakarpofalangealnih zglobova kažiprsta i srednjeg prsta (vidi si. 2.). U mnogo slučajeva je i palac deformiran, njegov je metakarpofalangealni zglob nabreknut, palac' sam je hiperekstendiran, savijen u formi polumjeseca ili roščića (vidi si. 3.); time stvara vanjski rub ruke i palca formu produljenog S. Vrlo je rijetki deformitet, što ga je opisao Pierre Marie a Léry nazvao main en lorgnette, a pokazuje se ovako: ruke su raširene i odebljane, pokrivene kožom koja se Ijušti i skuplja u brojne nabore, prsti kao da su skraćeni, jer su temeljni članci odebljali, a periferni mnogo tanji, koža je na njima transverzalno nagrešpana kao da je za prste preduga, te izgleda kao napola izvučeni dalekozor. Ova ruka potsjeća na ahondroplasta, na trozuba. Kuk obično nije zahvaćen, naprotiv koljeno vrlo često. Kod uznapredovalih je slučajeva fleksija stegna k zdjelici i fleksija noge k stegnu. U tibiotarzalnom zglobu često se pojave ankiloze, noga je obično u adukciji, za to i leži na vanjskom dijelu, kao kod pes valgus, rjedje je u abdukciji i onda nastaje pes equinus. Palac je obično okrenut prema van te pokriva ostale prste. Koža obično nije znatno nabrekla, no blijeda, cianotička, a na dorzu tjestovito edematozna. Imade dva tipa: kod jedne je forme odebljana, hrapava, žućkaste boje,izbrazdana, osobito gdje je oteklina na prstenom prstu i srednjem prstu; kod druge je forme sjajna, glatka, priljubljena uz zglob, nešto ljubičasta, osobito na posljednjim člancima, koji su se stanjili i kao produljili; kadikad se još pridruže i sklerodermičke promjene, ili izgleda poput lakirane kože, gubi dlake i nabore glossy skin koža rukavice; uz to je studena. Ostale su kožne promjene: koprivka anafilaktičkog porijekla, eritemi na zahvaćenim okrajninama.

89 175 Pigmentacija: dolazi u formi omanjih pjega ili ovećih difuznih, osobito u licu i na vratu, na dorzu zapešća i na ruci. Ova pigmentacija poput tuča (bronca) kadikad se pokazuje i na čelu, no u žuto-smedjoj nijansi. Potkožni se čvorići razviju poput plosnatih grudica u tetivnim udubinama, osobito na olekranu, sasma su slični reumatičkim čvorićima, no razlikuju se od njih svojom stalnošću. 1 mišične su atrofije redoviti pojav i razviju se još u doba, kad je zglob još sasma normalno gibiv, tako da se ne može govoriti o atrofiji ex inactivitate. Ponajprije su zahvaćeni mm. interossei i mišice palca, kasnije i mm. lumbricales. Curshmann smatra ovu mišićnu atrofiju veoma važnim diferencijalno-dijagnostičkim znakom, koji može da nam vrlo dobro posluži već u vrlo ranom stadiju za dijagnozu poliartritide. On smatra kroničnu afekciju zglobova i mišica etiološki zajedničkog perifernog porijekla, a jednakim promjenama izazvane smetnje pokretnog aparata, analogno nekim formama, kao juvenilnu mišićnu atrofiju. Od mišičnih atrofija moramo razlikovati sveopće atrofije, koje se javljaju u kahektičkom stadiju poliartritide. Mišični spazmi često prouzrokuju ukočenost zglobova i prije promjena u njima; u drugim slučajevima one nastaju uslijed neispravnog držanja okrajnine u akutnom stadiju. Jednako redovito nastaju mišične kontrakture u fleksiji, osobito u koljenu. 1 nokti pokazuju trofičke promjene, lako se lome, pokidani su i popreko izbrazdani, te često ispadaju. Jednako i kosa atrofira i ispadava. Englezi nazivlju rheumatoid-arthritis prema predlogu Garrod-a one upalne forme s eksudatom, koje ne dolaze u starosti, akoprem i tada mogu iznimno početi. Munk odijeljuje forme s eksudatom, koje nazivlje arthritis adhaesiva (pauperum) od arthritis ulcerosa sicca, koju smatra istovjetnom s monoartikularnim degenerativnim formama. U nekim slučajevima nastaju eksudati u zglobovima, u drugima opet smežuranje zglobne čaure i deformacija samog zgloba. No ovo Munk-ovo dijeljenje ne može se provesti, jer eksudativne forme mogu da prelaze u forme bez eksudata sa smežuranjem zglobne čaure i time pada etiološka dioba, koja nastoji prvu skupinu uvrstiti medju artritide upalnog porijekla, a drugu medju degenerativne, endokrine forme. Tečaj je većine ovih progresivnih poliartritida maligni, po mnijenju Gudzent-a ipak se češće vidja benigni tečaj kod staraca s dugim remisijama, što na temelju svojih iskustava ne mogu da potvrdim. Imade slučajeva, gdje su baš svi zglobovi tijela zahvaćeni artritidom, ne izuzevši ni čeljust, što dašto vrlo znatno otežava ishranu i prouzrokuje ubrzanu smrt. Prema našim statistikama nadju se dakle deformativne staračke teške poliartritide u 7% slučajeva, dakle po prilici u jednakom omjeru kao i u srednjim godinama, pošto polyarthritis chronica prema statističkim podacima u 6% slučajeva prouzrokuje radnu nesposobnost. Heberdenovi čvorovi. Heberdenovi čvorovi vrlo se često pojavljuju u starosti, mogao sam ih konstatirati u preko 74% kod naših starica; kod većine nije bilo inih zglobnih promjena. Češće se pojavljuju kod žena nego li kod muškaraca. Opisao ih je Heb erden još g u svojoj raspravi de nodulis digitorum. To su čvoraste otekline falanga u krajnjem zglobu članaka. Već ih je Garrod smatrao kao posebnu bolest. Kienböck ih ubraja u primarne kron. poliartritide. Čvorovi se redovito najprije pojavljuju u krajnjim falangima 5. i 4. prsta, a tek kasnije u 3. i 2. prstu; u starijim uznapredovalim slučajevima zahvaćeni su i ostali interfalangealni zglobovi, tada se mogu naći i u zglobovima palca.

90 176 Bolest počinje gotovo vazda neopazice i polagano se tek razvijaju čvoraste otekline uz osjećaj umrtvenosti i ukočenosti prstiju, kasnije i pritisak i bolove. Anatomski se radi o hipertrofiji koštanih dijelova zgloba, o stvaranju osteofita, onda nadolazi degeneracija hrskavice i nastaju ankiloze, radi čega se takodjer ovu bolest ubraja u kron. reumatizme. Rentgenom možemo utvrditi opsežne promjene u gradji kostiju u distalnim dijelovima drugog falanga. Na rubu zglobne glavice vidimo djelomice izjedanje i djelomice koštanu proliferaciju. Proliferacija proizlazi u glavnom iz krajnjeg članka prsta i pokriva zglob poput strehe. Zglobna pukotina ostaje i u uznapredovalim slučajevima nepromijenjena. Pomicanjem u zglobu nastaju upalne promjene u zglobu. Heberdenovi se čvorovi mogu stvarati i kod uloga, no po mnijenju Munk-a mogu se rentgenološki razlikovati od ostalih: dok je kod uloga izjedena sjena sasma nepravilna te je nalazimo i na drugim kostima, dotle kod pravih Heberdenovih čvorova, koji ne nastaju uslijed uloga, izjedena je sjena u sredini falanga u blizini oboljelog zgloba. Kod uloga je izjedena sjena ograničena čvrstom prugom prama zdravom tkivu, kod ostalih je samo donekle postrance sjena pojačana, dok distalno i kaudalno ova pruga manjka. Kao primarnu promjenu kod Heberdenovih čvorova opažamo mjehurasto površno izbočenje koštanog tkiva, neposredno pod hrskavicom zgloba. Ovi se čvorovi redovito razviju koncem petog decenija, češće u žena, i rastu veoma polagano. 0 njihovoj biti i uzrocima ne znamo ništa, možda su neurotrofički prouzrokovani; za to bi svjedočilo Munk-ovo opažanje, da su kod hemiplegičara bili ovi čvorovi vanredno razvijeni na zdravoj strani, dok na bolesnoj tek sasma neznatno. Deformativne oligo-osteoartroze. Deformativne su oligo-osteoartroze pretežne u starosti a nastaju uslijed degenerativnih promjena hrskavice. Deformativna osteoartroza nije bolest s jedinstvenom slikom, nego je zapravo kompleks pojava, koje se razvijaju iz funkcijonalnih i reparacijonih promjena svake dublje povrede zglobne hrskavice. Koliko imade tih povreda, toliko imade i uzroka osteoartroza. Arthrosis deformans obično zahvaća velike zglobove okrajnina i kralježe, obično je malo zglobova zahvaćenih; ako su zahvaćena dva, obično su simetrična i drugi oboli mnogo kasnije od prvoga. Vrlo rijetko obole zglobovi analogno i u mladosti kao osteoarthrosis juvenilis, tako na pr. u kuku kao t. zv. Perthesova bolest, ili u os naviculare pedis i njenim zglobovima (Köhlerova bolest), ili u metatarzalnim kostima. Znatan broj osteoartroza nastaje uslijed endokrinih poremetnja ili opet centralnoga živčanoga sustava kao na pr. osteoarthrosis neuropathica kod tabesa a kod siringomielije trofoneurotičkim uplivom. Kosti su vazda takodjer zahvaćene i Walkhoff misli, da nastaju te promjene na njima uslijed defekata hrskavice; razviju se koštane proliferacije i opet regresivni procesi. Etiologija: Hoffa i Wollenberg smatraju cirkulacijone smetnje kao glavni uzrok monartritida, što se u mnogim slučajevima nije moglo potvrditi; stoga se sada većma misli na statičke momente kao uzročnike. Engleski autori Tubby, Robert, Voldweills ne priznavaju artr. deformans kao posebnu skupinu zglobnog oboljenja, nego je smatraju suhom polyarthritis defor. bez upale, koja je nastala poremetnjom ishrane svih zglobova, u kojima ili proliferira ili atrofira tkivo i time se cijeli zglob iznakazi. Kliničke pojave: početak je gmižav, bolesnik se osjeća nevoljkim, osjeća neodredjene bolove u zahvaćenom zglobu, koji se povećavaju na početku

91 177 gibanja u tom zglobu. Nakon stanovitog gibanja ukočenost se zgloba smanjuje, dok se u veče opet pojačava. Upliv vremena je očit. Najčešće se ponajprije razvije u kuku te se nazivlje malum coxae senile. Bolovi i parestezije nijesu vazda lokalizirani samo u kuku, nego se većma prikazuju poput bolova kod ishijasa ili kod neuralgija n. cruralis; kadikad se bolovi koncentriraju u potkoljenici ili u koljenu. Bolovi traju i kod mirovanja, te je tada san isprekidan čestim probadanjem ili trajnim bolovima. Stempel tumači ove bolove pritiskom na otkrite živce uslijed destrukcije hrskavice, koji se draže gibanjem; i mekane česti oko zgloba obiluju živcima i time nastaju bolovi, koji se produžuju u lumbalni ili glutealni predjel i u prednji dio stegna. Uz degenerativne procese mogu se razviti i upalni, kako je Axhausen vidio, i za to dijeli osteoartroze u upalne i neupalne forme. Ograničenje gibivosti: najprije je oslabljena abdukcija i rotacija prama unutra. Svlačenje i oblačenje, osobito cipela i čarapa, dosta je otežano. Sjedenje u postelji tek je moguće kod spuštenih nogu, fleksija k trbuhu sasma je onemogućena. Ograničenje rotacije kuša Stempel kod svinute noge u koljenu i kuku, pri tome se mora jednom rukom fiksirati zdjelica, jer se nakon oslobodjenja sinostoza medju zdjelicom i križnom kosti može ograničena gibivost u kuku i maskirati. Bolne su tačke: usred Poupartske tetive i nad trochanter maj. Adams dijeli malum coxae u hipertrofičku i atrofičku formu. Hipertrofička se forma očituje akutnim eksacerbacijama, uz to ju prate periartikularni edem i hidrartroza. Atrofička se forma u starosti mnogo češće ističe atrofijom obližnjih mišica, glavno ekstenzora i glutealnih mišica (vidi sl. 4.). Nastaju oveće deformacije zgloba uslijed izdašnog stvaranja kosti i hiperprodukcije osteofita, nadalje luksacije i subluksacije ili ankiloze. Kod staraca je najizrazitija atrofija glutealnih mišica. Kod jače ukočenosti zgloba nastaju kontrakture u kuku sa spuštanjem zdjelice na zahvaćenu stranu i s lordozom hrptenice. Stav noge nije tipičan; kadikad je rotirana prama unutra, kadikad opet prema van. Stav tijela: tijelo se sagiba na stranu oboljelog kuka, kod kretnja se noga takodjer koči u tarzalnom zglobu. Cjelokupno stanje stradava samo kod bolova; kaheksija se razvija uslijed drugih razloga. Osteoarthritis humero-scapularis (maladie de Duplay) isto je oboljenje u ramenu, uz razliku, da se glavica humera i zglob ne deformiraju tako znatno kao kod malum coxae. Tečaj je bolesti jednako polagan kao pri malum coxae. Bolovi redovito iradiraju i oni su prva pojava bolesti. Bolovi zahvaćaju cijelo pazuho i šire se u tijelo, osobito k lopaticama. Po noći obično bolovi nestaju; kod promjene vremena najjače se javljaju. Ponovne kretnje u zglobu umiruju bolove. Bolovi su glavni uzrok, da se kretnje ograničuju, prvenstveno smjerom unatrag, što osobito otežava oblačenje. Pritisak na zglob boli, isprva boli tek rub; jednako prouzrokuje boli i udarac na lakat u smjeru ramena. 1 kod neuralgičkih bolova je pritisak na zglob bolniji nego li na živac. Već u ranom stadiju čuje se u zglobu trenje. Mišične se atrofije redovito razvijaju tekom nekoliko nedjelja od pojave bolova, i to prvenstveno u m. deltoideus i supraspinatus te infraspinatus (vidi si. 5.). Atrofija zahvaća ponajviše gornji dio mišica i za to se najjasnije opaža na konturama ramena kod prispodabljanja s drugom stranom. Atrofija napreduje, često se proširi na cijeli mišični predjel lopatice. Fibrilarno podrhtavanje i kvalitativne promjene električke podražajnosti obično manjkaju.

92 178 Dijagnoza nije teška, tek diferenciranje od neuralgije plexus brachialis može da zadaje poteškoća; odlučuju promjene u zglobu; sam zglob kod nje ne boli. Stenokardija se razlikuje od bolova kod lijevostrane omartritide time, da bolovi dolaze u pojedinim zahvatima i da ih redovito prati velika tjeskoba. Mišične se atrofije opažaju i kod spinalne mišične atrofije, gdje atrofiraju i druge mišice osim u predjelu lopatice; isto vrijedi i za siringomieliju. Diferencijalna je dijagnoza izmedju malum coxae i ishijasa često vrlo teška; ograničenost kretnja u kuku značajna je za malum coxae. Kod arthritis deformans može da oboli i kuk, no to je poliartikularno oboljenje i bolovi se kod kretnja gotovo smanjuju a nikako se ne povećavaju. Mišični reumatizam: kod njega se bolovi ograničuju na mišice; pasivne kretnje ne bole. 1 na osteomalaciju treba pomišljati; kod pritiska sa strane na zdjelicu kod osteomalacije osjećaju se boli, jednako i obostrana abdukcija dolnjih okrajnina je bolna. Kočenje hrptenice. O staračkoj kifozi već smo govorili kao o bolesti sui generis, koja ne ulazi medju ova oboljenja hrptenice. Prvenstveno spondylitis deformans, koja se svojom etiologijom približava deformativnim osteoartrozama. I tu počinje bolest u hrskavici, u intervertebralnim pločicama. Ove hrskavične pločice djeluju kao odbijači, ublažujući udare na hrptenicu. Kada tog elasticiteta nestane, kao što to biva u starosti, izloženi su zglobovi traumatskim inzultima, intervertebralne se pločice pomaknu preko ruba kralježa, sa srane kralježa šire se osteofiti, koji izdancima obuhvaćaju te pločice. Konačno se medju pojedinim kralješcima stvaraju koštane prepone poput papiginog kljuna ili ručke od posude. Hipertrofije na rubu najviše rastu na onim mjestima, gdje se intervertebralne pločice najjače izbočuju, što se češće dogadja na desnoj strani hrptenice, jer je ta strana kod dešnjaka većma opterećena. Mali zglobovi medju kralješcima ostaju slobodni i tek kasnije ih prekriju hipertrofije sa ruba. Najčešće oboli grudni i lumbalni dio hrptenice, rijetko kada vratni. Obično je zahvaćeno tek nekoliko kralježaka, veoma rijetko više od 8. Trupac kralježa takodjer se mijenja; u svom srednjem dijelu se suzi, tako da se deformira i izgleda poput dječjeg diabola Spondylitis deformans počinje u zrelije doba, iza 50. godine; imade degenerativni značaj; kod mladjih individua dolazi tek nakon uništenja hrskavice, na pr. nakon krvarenja ili kod frakture kralježa. Lokalizacija deformativnih spondilitida: najčešća je lokalizacija u starosti sakroiliakalni predjel, razvija se osifikacija ileolumbalnih ligamenata. Ovo oboljenje često vrlo naliči deformativnoj koksitidi, u ingvini nadje se bolno mjesto kao i pri njoj, jednako i u predjelu ileosakralne sinostoze. Kod starih ljudi pojavljuju se tvrdokorni bolovi u sakroiliakalnoj sindezmozi, koja spontano, osobito noću, bolesnika muči i san mu kida. Takodjer se moraju uzeti u obzir razne afekcije genito-urinarnoga trakta; kod muškaraca ispitujemo bubrege i tražimo mokraćne kamence, koji simptomatski naliče lumbalnom reumatizmu. Lumbalni hrptenični reumatizam vidja se kadikad kao samostalna bolest lombarthritis koja često počinje s pojavama ishijasa, bolovi se bljeskovito šire u stegno i nogu, tijelo se pri tome nagne naprijed. Lumbalna se lordoza izravnava. Pokazuju se i promjene na intervertebralnim pločicama i na samim kralješcima, s brojnim egzostozama i suženjem kralježaka u sredini uz širenje gornjeg i dolnjeg ruba trupca (forma diabola ).

93 179 Tečaj se lombartritide sastoji od pojedinih eksacerbacija, koje kadikad traju i nekoliko mjeseci, i svaka može da svrši prividnim zacijeljenjem. Lokalizacija deformativne spondiloze u dorzo-lumbalnom predjelu karakterizirana je slabošću dolnje okrajnine, znatna mišična atrofija prekrita je istodobnim edemima. Pojavljuju se grčevi i bljeskoviti bolovi u cijelom opsegu dolnje okrajnine kao kod ishijadičke neuritide. Lokalizacija u dorzalnom dijelu hrptenice očituje se bolima, koje sjećaju na angor, ili se pojavlja intermitentni ritam srca, boli u grudima i oko pasa, te želučane krize. M. pectoralis kao i interkostalne mišice djelomice atrofiraju. Cervikalna lokalizacija deformativne spondiloze prouzrokuje okulopupilarne promjene, miozu, jednostranu ili na oba oka, reakcija pupila je polaganija, ljenija ili uopće iščezne, kako za svijetlo tako i za akomodaciju. Na srcu se javljaju pseudoanginozni zahvati, pak neuralgije n. phrenicus i torticollis. Cervikalni se reumatizam kod staraca nalazi dosta često. Živčane simptome kod osteofitičkog reumatizma tek su u posljednje doba opisani po Harveir-u, Del afontaine-u i Gouen-u (Paris médical, 1928., br. 37.). Prije se smatralo, da je baš živčani integritet karakterističan za tu bolest. Gornji su autori u dva slučaja utvrdili ishijas, kod pet slučaja reflektoričke promjene a kod dvaju motoričke, jednako se kod dvaju pojavila kljenut n. peronei com., kod triju znakovi paralize i kruralne atrofije, kod dvaju amiotrofička kruralna atrofija i kod 5 slučajeva funkcijonalna prolazna slabost dolnjih okrajnina. Gubitak refleksa i oslabljenje dolnjih okrajnina okrstio je B ab inski kao pseudotabes. Heredotraumatsku kifozu opisao je Behtjerev; za nju je značajna kifoza, ukočenost hrptenice i česte raznovrsne poremetnje hrptenjače. P. Marie je nazvao taj kompleks simptoma heredotraumatska kifoza, jer odlučuje upliv traume kod hereditarno predisponiranoga bolesnika. Etiologija: obično se radi o starijem individuu, u čijoj se ascendenciji nailazi na predispoziciju za kifozu. Simptomi: kao trauma obično igra ulogu pad unatrag na ledja pod teškim teretom; nakon pada osjeća bolesnik jake bolove a s vremenom se razvije kifoza; bolovi mogu kasnije iščeznuti i kifoza se konačno opet ispravi i izravna tako, da bolesnik opet uspravno hoda kao prije traume. Nakon 2 4 mjeseca, kadikad i mnogo kasnije, polagano i bezbolno, iznimno i s bolima, razvije se dorzalni gibbus, u polukrugu, vrlo malenog promjera, koji zahvaća 4 6 rebara. Uz to se javljaju spastički grčevi u dolnjim okrajninama. Gibbus se ne može izravnati, no nad i pod njim je hrptenica sasma normalno gibiva. Glavni je uzrok gibusa iščezavanje intervertebralnih pločica, osobito njihovog prednjeg dijela. Dura mater je u predjelu gibusa odebljana, a pokazuju se i upalne promjene na pia mater, koja srašćuje s intervertebralnim ganglijima. Stražnji korjeni, a djelomice i prednji degeneriraju. Prema Behtjerevu počinju promjene na meningima, gdje nastaje degeneracija prednjih i stražnjih korjena, a time se razvija atrofija pektoralnih i spinalnih mišica, kojima je zadaća, da hrptenicu podržavaju u uspravnom stavu. Kad intervertebralne pločice iščeznu, srastu trupci kralježaka. Prema njegovom je mnijenju dakle ukočenost i spondiloza sekundarna pojava, ovisna o mehaničkim momentima uslijed atrofije i pareze mišica oko hrptenice. Diferencijalna dijagnoza: od rizomeličke se forme razlikuje, jer nema ankiloze niti su zahvaćeni veliki zglobovi okrajnina a nema ni osifikacije ligamenata. To je lokalna afekcija, sve su osifikacije lokalizirane na predjel, gdje je djelovala trauma. Egzostoze nadju se samo na vršku gibusa. Heredotraumatska je kifoza u uskoj vezi s Kümmelovom bolesti, ova se potonja razlikuje samo time, da ne nastaje na hereditarnoj bazi.

94 180 Spondylarthritis ankylopoetica. Nastaje uslijed artritida malih zglobova kralježaka, koje unište hrskavicu. Dosta je rijetko oboljenje i slično je deformativnoj poliartritidi. Kao pri ovoj potonjoj najprije su zahvaćeni mali zglobovi, a tek nakon 2 6 godina raširi se bolest po cijeloj hrptenici, dapače i na najviše vratne zglobove, te na rebrene zglobove, sternoklavikularne, ileosakralne, dapače kadikad i na kuk. Oblik kralježaka ostaje nepromijenjen. Drugi je značajni pojav osifikacija hrpteničnih tetiva. Uslijed osifikacije lig. interspinalia i flava nastaju koštane pruge po dužini uz izdanke kralježaka, a u lig. long. ant. spojeni su kralježi s finim koštanim lamelama. Intervertebralne pločice ostaju nepromijenjene te se ne izbočuju. Spondylarthritis ankylopoetica razlikuje se od spondylosis deformans osifikacijom intervertebralnih zglobova i sinostozama kralježaka na njihovoj prednjoj i postranoj strani. Egzostoze manjkaju ili se nadju tek pojedinačno, ako se razvije kombinacija sa spondylitis deformans. Tečaj je bolesti polagan, neprimjetan, početak njen nije jasan. Ukočenost hrptenice uslijed osifikacije rebrenih hrskavica prouzrokuje ukočenost prsnog koša, a time naginje bolesnik na tuberkulozu. Behtjerevova spondiloza nalika je na deformativnu spondilitidu ; kod nje sraste nekoliko kralježaka i ponestaju intervertebralne pločice, razvija se kifoza u cervikodorzalnom dijelu hrptenice. Behtjerev smatra kao primarno upalne promjene u pia, mater, koje pritiskom draže spinalna ganglija i korjene. Kasnije se pojave pareze mišičja trupla, vrata i okrajnina, obično zajedno s atrofijom mišičja ledjiju i predjela lopatice. Osjećaj se gubi pretežno u predjelu dolnjih vratnih, ledjnih a kadikad i bedrenih živaca. Podražajem tih živaca takodjer nastaju lokalne parestezije, hiperestezije i bolovi. Kadikad se grčevito stežu i trzaju motorički živci ili se kontrahiraju gornje ili dolnje okrajnine. Bolest napreduje odozgora prema dolje. Stalni je simptom kočenje respiratornih kretnja grudnog koša i uslijed toga tip čistog trbušnog disanja. Rizomelička spondiloza Pierre Marie-Strümpell ističe se kočenjem hrptenice, koje napreduje odozdola prama gore a obično su zahvaćeni zglobovi okrajnina na trupu rizomelički te drugi mali zglobovi. Kod nje manjkaju svi živčani pojavi. Primarni su simptom kod nje osifikacijone promjene u hrptenici. U njenoj etiologiji vazda nalazimo reumatizam i infekciju. Fraenkel je utvrdio, da se ova dva tipa ne mogu smatrati posebnim oboljenjem, jer se vidjaju mnogi slučajevi, gdje su pojavi obih tih tipova pomiješani t. j. i kifoza i živčane smetnje od tipa Pierre Marie te promjene u zglobovima okrajnina na trupu prema tipu Behtjereva i t. d. Takodjer o porijeklu bolesti nijesu autori dosele složni. Regnault, Hilton i Fagge smatraju P. Marie-ovu spondilozu primarnim oboljenjem kostiju; Fagge osobito ističe osifikaciju tetiva i sraštenje pojedinih kostiju uz neznatno stvaranje egzostoza. Lćri ju je okrstio menisco-ligamentite ossificante, jer prema njegovom mnijenju je osifikacija tetiva primarna. U većini slučajeva nema deformiteta hrptenice, koja izgleda poput homogene, kao od kosti salivene supstancije. U nekim se slučajevima razviju egzostoze na trupcima kralježaka. Rizomelička spondiloza razmjerno je vrlo rijetka u starosti. Raymond je opisao slično oboljenje kao Behtjerevova spondiloza i nazvao ga maladie ankylosante progressive et chronique; pojavljuje se u mladosti i počinje u cerviko-dorzalnom predjelu. Ankiloza je potpuna i nema periartikularnih promjena kao kod Behtjerevove bolesti. Tuberkuloza zglobova i karies vrlo su česte u starosti, vjerojatno radi smanjene alergije.

95 Zglobni se sifilis kod naših bolesnika nije opažao, premda je znatan broj imao Bordet-Wassermannovu reakciju kompletno pozitivnu. Terapija: Terapija kroničnih bolesti zglobova u starosti u glavnom se ne razlikuje od liječenja tih bolesti u srednjim godinama. No vazda se mora imati na umu, da je teren uslijed starosti promijenjen, te da se prema tomu moraju udesiti obroci lijekova i aplikacije fizikalne terapije. Terapija poliartritida nije osobito uspješna, baš kao ni u srednjim godinama. Oboljenje napreduje bez prekida i ne da se obuzdati, no ipak možemo donekle otegnuti znatno napredovanje bolesti, a kad se ukoče zglobovi, moramo našim liječenjem nastojati, da se to zbude u takvoj poziciji, koja je bolesniku razmjerno još najpodesnija. Pošto u starosti vazda mislimo na hipofunkciju nekih endokrinih žlijezda, u prvom redu spolnih i štitnjače, to već odavna i s uspjehom dajemo jodove preparata, kao jodkalij (10 : 200, 3 žlice dnevno), jodipin, jodalozu, sajodin i si. I arsen preporučaju u mnogim slučajevima. Kod kahektičkih individua ne smijemo primijeniti tu terapiju, jer bismo time podupirali rastvorne sile organizma. 1 preparati željeza u neznatnim obrocima često dobro djeluju. Veća se važnost pridaje fizikalnom liječenju. Tople kupelji (do 35 C) uz istodobne mrzle obloge na glavu redovito uspješno djeluju, osobito, ako nakon kupelji (od 10 min.) slijedi masaža. Kod bolesnika sa znatnom aterosklerozom moramo biti veoma oprezni, jer često kolabiraju; isto vrijedi i za staračke miokarditide i dekompenzirane srčane griješke. Balneoterapija je uspješnija vjerojatno i radi svog radioaktiviteta prirodnih vrela. Prvenstveno su podesne jednostavne terme ili izvori s ugljičnim dioksidom: Teplice-Šanov, Rajecké Teplice, Stubnanské Teplice, a Piešfany i Trenčianskć Teplice proslaviše se svojim sumpornim vrelima i crijetnim kupeljima, koje su vanredno radioaktivne; dobro djeluje i željezni izvor Sliâc. I rapni jod-bromni izvori u Darkau-u i Chyžni. No najjači su radioaktivni izvori, za isključivo liječenje radijem, u Jâchymovu. Solna su kupatila: Františkovy i Mariânské lažne uz mnogo manjih lječilišta. Takodjer i oblozi i kupelji s vulkanskim muljem fango i tople pješčane kupelji olakšavaju znatno bolove. Lokalne aplikacije: termofori na zahvaćene zglobove, lokalna primjena toplog zraka ( C) umiruju bolne zahvate; cjelokupno obasjavanje nije podesno radi poremećene vazomotoričke funkcije kod starih ljudi. Umjereno podraživanje kože raznim sredstvima prastari je običaj; u formi mazanja, linimenata, utrljanja l %"ne kamforne otopine, alkoholnih obloga, sive masti i veratrina; ova posljednja sredstva nijesu podesna kod starih ljudi, jer podražuju bubrege, koji su i onako već insuficijentni. Mnogo pomažu kod velikih bolova i oteklina topli oblozi Burowa. Tople solne kupelji ('/4 kg soli na 1 1 vode) djeluju vrlo povoljno kod bolova i ubrzo vraćaju gibivost kod oboljenja prstiju. I galvanizacija (produžena bar na 1 sat), i to tek slabe struje (25 30 MA.), smiruje bolove. Monoartikularne osteoartroze: u početku bolesti kod malum coxae senile nastojimo, da bolesnik izbjegava opterećenje kuka nošenjem teških predmeta ili njihovim dizanjem, dugim šetnjama ili dugim stajanjem. Mi savjetujemo bolesnicima, da za vlažnog, studenog vremena ne izlaze; imućnijim preporučamo klimatsko liječenje u suhom, toplom i jednolikom kraju. Za takove je bolesnike nezgodna i vožnja u kočiji po neravnim cestama, a osobito u automobilu, jer neelastične hrskavice ne ublažuju udarce, koji podražuju zglob. I u ovim slučajevima dobro pomažu protiv bolova topli oblozi i masaža. 181

96 182 Kod Duplayove omartritide rabimo jednaka sredstva kao kod malum coxae: masažu, galvanizaciju, lokalnu toplinu, kupatila i radium. Podražajna terapija kod staraca nije uspješna. Kod infekcijoznih, alergičkih ili anafilaktičkih forma možemo da pokušamo desenzibilizaciju, no samo uz veliku opreznost; ako su organi krvne cirkulacije iole poremećeni, bolje je da se tih pokušaja kanimo. Kod kočenja hrptenice u početnim stadijima uspješno se upotrebljavaju pomoćne ortopedske sprave, koje oslabljuju udare na hrptenicu i time zaustavljaju brže napredovanje bolesti. Résumé. Prof. Dr. Rodolphe Eiselt, Praha (ČSR): Les arthrites des vieillards. Prof. Eiselt comme directeur de la clinique pour les maladies de vieillesse a eu l occasion d étudier les maladies articulaires des gens âgés plus de 70 ans sur un très grand nombre de cas. (Son service dans les Maisons de Masaryk comprend 400 lits), Comme caractéristique considère l auteur les maladies suivantes: une arthrose de vieillesse simple, une kyphose de vieillesse, les ostéoarthroses monoarticulaires déformantes, les nodosités de Heberden et les spondyloses déformantes. Toutes les autres affections articulaires, les arthrites chroniques primaires ou secondaires, atteignent leur développement chronique dans la vieillesse. L auteur accentue surtout que le terrain de tout l organisme et surtout des jointures change à cause de la vieillesse. Ce sont particulièrement le cartilage, la synovie, les tendons, les os et les muscles. Les troubles causés par la vieillesse, peuvent elles-même produire une arthrose sénile simple. L auteur emploit cette expression au lieu du terme rhumatisme articulaire simple de Schlesinger. Ce nouveau terme fut élu, parce-que ce n est pas une inflammation, mais une atrophie et dégéneration des tissus vieux. La kyphose des vieillards a la même étiologie. Mais les rhumatismes articulaires chroniques d origine inflammatoire arthrite déformante sont fréquents dans la vieillesse, mais leur origine est d ordinaire au cours da l âge mûr. Leur origine est d ordinaire un agent infectieux, produisant une arthrite directement (les foyers putrides surtout sur les racines des dents) ou indirectement (à l aide des toxines ou par 1 anaphylaxie). Les allergènes ont leur origine dans la nourriture, il se produit une anaphylaxie digestive qui est bien compréhensible si nous nous souvenons de la fréquence de l insuffisance du foie des vieillards. Une autointoxication partant de l intestin a un mécanisme pareil. Un ralentissement et une insuffisance des échanges nutritifs dans les jointures entraîne des troubles goutteux au niveau d elles par le même mécanisme comme il en est par l acide homogéntisique dans quelques maladies articulaires rares. L origine endocrine des arthrites se manifeste surtout dans l hypofonction des ovaires ou par un hypothyreoidienne de vieillesse. Les polyarthrites chroniques ont leurs signes caractéristiques: les tuméfactions des articulations metacarpo-phalangées de l index et du doigt moyen, quelquefois aussi de l annulaire, et une hyperextension du pouce qui produit sa forme en croisant. Dans ce cas, le bord latéral du poignet forme un S allongé avec le pouce. La déformation articulaire atteint son maximum la vieillesse (également chez la tabes, syringomyélie etc). Le pourcentage des arthrites déformantes graves égale celui de l age mûr, c est à dire 6 pour cent). Les oligoarthrites

97 183 déformantes sont propres à l âge sénil. G est une atrophie des muscles de la cuisse chez malum coxae et atrophie des muscles de l épaule qui caractérise l omarthrite de Duplay. Les nodosités de Heberden étaient trouvés chez 74 pour cent des vieilles femmes comme une maladie sui generis, plus rarement avec d autres maladies. Les nodosités de Heberden d origine gouteuse sont assez rares. L apparition des nodosités de Heberden au cours du climactérium accentue leur origine endocrinien ovarial. Une spondylose déformante approche par son étiologie aux arthroses déformantes et est causée par une atrophie du cartilage intervertébral. Elle se manifeste le plus souvent dans la région lombaire (lombarthrite) et s attache à la disparation de la lordose lombaire physiologique, une autre fois c est une syndesmose sacro-iliaque qui apparaît. Mais on l a trouvé aussi dans la colonne vertébrale cervicale. Une spondylarthrite ankylopoétique est rare dans la vieillesse de même qu une spondylose rhizomêlique Pierre-Marie. Une kyphose hérédotraumatique (Bechtjerev) est assez fréquente dans quelques contrées du sud de la Bohême et est le plus typique dans la vieillesse. Une tuberculose des os et des jointures est très fréquente dans la vieillesse, et l auteur l explique par une diminution de l allergie. Une syphilis des jointures-malgré une réaction de Bordet-Wassermann très souvent positive n était pas observée. Kr. sveučilišna hirurška klinika u Zagrebu; upravnik Prof. J. Budisavljević. 0 indikaciji za hiruršku terapiju holelitijaze. Doc. Dr. Vladimir Pliverić, Zagreb* G. g. Izabrao sam ovu temu s razloga jer držim, da je pitanje indikacije za terapiju holelitijaze od osobitog interesa za praktičnog liječnika, budući da on imade kod pretežne većine slučajeva priliku da kao prvi prosudi, da li dolazi u obzir konzervativno ili operativno liječenje. U pogledu indikacije postoje još prilično podvojena mišljenja izmedju internista i hirurga, no ipak možemo konstatirati, da je u posljednje vrijeme općenito indikacija za operativno liječenje i u redovima samih internista znatno proširena. Još do pred kojih 10 godina smatralo se je u redovima internista operativno liječenje holelitijaze indiciranim jedino u slučajevima, gdje je prijetila neposredna opasnost za život, te je odluka za hiruršku intervenciju pala jedino pod pritiskom uvjerenja, da je bez operativnog zahvata bolesnik izgubljen. Naravno da je pod takvim okolnostima bilo operativno liječenje skopčano s visokim mortalitetom. I namjesto da je iz toga povučen logičan zaključak da treba ranije poduzeti operativnu terapiju, ostali su interniste pod utiskom visokog mortaliteta i nadalje na svojem skroz konzervativnom stanovištu i tražili hiruršku pomoć samo u slučajevima skrajnje nužde. 1 tu počinje, kako kaže Pribram, circulus nelogike: kasna postava indikacije visoki mortalitet visoki mortalitet ergo suzdržavanje i kasna postava indikacije. Interniste su tražili od hirurga prije nego prihvate radikalnije stanovište bolje operativne rezultate, a hirurzi od njih, da mogu postići bolje rezultate raniju indikaciju za operativnu terapiju. * Prema predavanju održanom u lcurzu za praktične liječnike u Zagrebu m jeseca septembra god. 7

98 184 Iako su se u tom pogledu mišljenja u korist radikalnog stanovišta promijenila, ipak se još uvijek, iako rjedje, čuje prigovor, da je operativno liječenje skopčano sa relativno visokim mortalitetom, a još češće prigovor, da operativno liječenje u većem broju slučajeva ne daje zadovoljavajuće rezultate. U toku mojeg predavanja nastojat ću dokazati da, ukoliko su ti prigovori opravdani, ne padaju na teret operativne terapije, nego na račun odviše kasno postavljene indikacije za hirurško liječenje. Da se ova suprotnost mišljenja u stanovištu indikacije ukloni, bilo bi najjednostavnije uporediti rezultate hirurškog i konzervativnog liječenja, i to ne samo što se tiče oboljenja na žučnom kamenu općenito, nego i pojedinih forma ovog toli raznolikog oboljenja specijalno. Nažalost nije to pravo provedivo, jer prvo kraj veoma velikog broja publiciranih hirurških statistika postoji veoma malen broj objelodanjenih internističkih, a drugo jer je materijal jedne i druge terapije veoma različit, te u mnogo slučajeva počinje hirurška statistika ondje, gdje medicinska prestaje. No i pored ove razlike u materijalu daje operativno liječenje, kako ćete vidjeti, bolje rezultate. Da si stvorimo donekle sliku o relaciji jednog i drugog liječenja sakupio sam ovdje sve internističke statistike, u koliko su mi bile iz literature pristupačne. Naunyn Tal l qu ist (Helsingfors) Schittelhelm (Kiel) Binder Jagut t is (Königsberg) Löwenberg (Kuttner) Tabela I. Medicinske statistike. 15% mortalitet 102 slučaja 9 umrlo unutar 6 god. na holelitijazi 24 su morala biti operirana Prema njegovom mišljenju umire od 100 bolesnika svaki na tom oboljenju 40% otpuštenih kao zdravi dobilo je ponovno napadaje 20% umrlo na holelitijazi ili je moralo biti operirano 96 slučajeva 11 11'5% mortalitet Od 114 naknadno pregledanih operirano 26 umrlo 16% 67 slučajeva 9 13% umrlo na holelitijazi 15 22% recidiva 6 9% lakše tegobe 37 55% potpuno zdravih 184 slučaja 71 39% u glavnom bez tegoba 39 21% neizliječenih 74 40% poboljšanih Iz ovih relativno malenih brojeva vidimo, da mortalitet čisto s konzervativnog liječenja varira izmedju 8 15%. Razumljivo je, da si s tim brojem ne možemo mnogo pomoći, jer se obično najteži slučajevi često i u posljednjem momentu otstupaju hirurškom liječenju. U hirurškim statistikama naći ćete naprotiv često slučajeve, koji bivaju tek u beznadnom stanju holemičke sepse operirani. Unatoč toga poduzima se operacija kao ultimum refugium, da se bolesnika spasi. Ako se takvi slučajevi u medicinskim statistikama brišu, razumljivo je, da ne dobivamo ispravnu sliku faktično postojeće relacije jednog i drugog liječenja. Hirurške statistike: God iznijeli su Enderlen i Hotz na hirurškom kongresu u Berlinu statistiku 56-torice hirurga s ukupnim

99 185 brojem ođ operativnih pothvata na žučnim vodovima zbog litijaze. U toj statistici iznosi sveukupni mortalitet 9'22%. Razumije se, da je mortalitet pojedinih operatera mnogo niži, oko 5 6%, dok se kod operatera s pretežno teškim materijalom penje i na 20%. Da se dobije pravi uvid u neposredne rezultate hirurškog liječenja potrebno je medjutim da se diferencira izmedju zahvata, koji su ograničeni samo na žučni mjehur i onih, gdje su bili potrebni zahvati i na dubljim žučnim vodovima. 1 tu vidimo slijedeće: Prema statistici Enderlen-a i Hotz-a iznosi mortalitet ektomije u intervalu 4 28%, ektomije u napadaju 1016%, ektomije i holedohushepatikus-drenaže u intervalu 9'44%, u napadaju 1563%. Našu vlastitu statistiku vidi na tabeli II. (str. 186.). Na toj tabeli sakupljeni su- svi slučajevi, koji su operirani na hirurškoj klinici u Zagrebu u razdoblju od polovine juna t. j. dana kada je započela klinika sa radom, do uključivo augusta godine. Ukupni broj sviju slučajeva iznosi 334, od toga je umro 21, tako da operativni mortalitet iznosi 6'3%- (Od 1./IX do konca operirano je još 19 slučajeva, tako da sada cjelokupan broj operiranih slučajeva iznosi 353, od toga je umro iza operacije 21, prema čemu iznosi mortalitet 5'9% Op. kod korekture). Dalje vidimo, da se taj mortalitet znatno mijenja prema vrsti operacije odnosno prema patološkom nalazu, koji je tu operaciju iziskivao. Dok kod jednostavne ektomije iznosi mortalitet 1% (kod ektomije poradi holelitijaze 1*5%), iznaša isti kod istodobnih zahvata na hepatiko-holedohu 7%, a kod zahvata zbog teških komplikacija, kao što su cirkumskriptne i difuzne gnojne peritonitide, apsces jetara, unutarnje i vanjske fistule, nekroza pankreasa penje se i do 75%. I ako se zbog kratkoće vremena ne mogu upustiti u podrobnije razmatranje uzroka smrti, smatram ipak potrebnim naglasiti, da je od sveukupnog broja letalnih slučajeva, koji iznosi 21, samo u dva slučaja bolest bila ograničena samo na žučni mjehur. U jednom od ta dva slučaja radilo se o akutnoj hemoragičnoj holecistitidi, koja je apsolutno iziskivala operaciju, bez koje bi slučaj sigurno takodjer letalno svršio. U svim drugim slučajevima postojale su teške patološke promjene, bilo da je proces zahvatio i duboke žučne vodove, bilo da se proces proširio na okolicu. Za ilustraciju zapuštenosti slučajeva treba naglasiti, da je kod 11 letalnih slučajeva iznosilo trajanje teškog ikterusa više tjedana, mjeseci, dapače u pojedinim slučajevima i 2 do 3 godine. U jednom jedinom slučaju nastupio je egzitus uslijed postoperativne peritonitide uzrokovane dehiscencijom šva nakon holedohotomije. Samo u 4 od svih letalnih slučajeva iznosilo je trajanje bolesti do jednu godinu, dok se u svim drugim slučajevima radilo o bolesnicima s dugotrajnom anamnezom od više godina, u nekim i do 15 do 28 godina. Uzevši u obzir ove činjenice a znajući iz patološke anatomija i klinike holelitijaze, da manifestno oboljenje na žučnom kamenu dovodi uvijek do sve težih promjena, moramo doći do zaključka, da ovaj mortalitet, koji sam po sebi nije visok, nipošto ne tereti toliko operativnu terapiju, koliko otpada na račun odviše dugotrajnog zavlačivanja konzervativnim liječenjem. Prema velikoj statistici Hotz-a i Enderlen-a proizlazi nadalje, da je operacija do 40. godine relativno bezopasna (mortalitet 4%), a nakon 40. godine, naročito kod muškaraca, opasnost sve više i više raste (mortalitet od 41. do 45. godine 7%, a od 45 godine dalje 16%). Kod našeg materijala iznosi mortalitet do 40. godine 3'3%, a od 40. godine dalje 11%. 7*

100 186 Tabela II. Statistika mortaliteta sviju slučajeva operiranih na hirurškoj klinici u Zagrebu u razdoblju od juna do incl. augusta god. Broj + M o rtalitet u % Ectomia propter cholecystitid. sine concr. 68 Ectomia propter cholelitias l'5% Ectomia -f- GE 3 Ectomia -f- resectio ventric. duoden. 5 Ectomia -j- marsupialis. ecchinoc. hepat. 1 Ectomia -f- excissio diverticul. duodeni 1 Ukupno 203 slučaja, umrlo 2, m ortalitet l % Ectomia -f- choledochotom ia + suttura % Ectomia + choledochotom ia + drainage d. choled % Ectomia -j- extractio calculi per choledochotom iani transduodenal. -j~ drainage d. choledochi % Choledochotom ia transduoden. c. drainag. 1 Ectomia -j- choledochoduodenostom ia 1 Choledochoduodenostom ia propter recidiv. 4 Cholecystostom ia % C holecystostom ia + GE % Operationes propter abscess, pericholecyst., peritonitid. diffus., abscessus hepatis, cholecystitid. perforât % Operatio plastic, fistulae d. choledochi 1 1 Cholelithiasis c. necrosi pancreatis acut. 1 1 Ukupno %

101 187 Dakle, ako želimo postići bolje rezultate, moramo u buduće ranije operirati nego dosada, u vrijeme, dok je proces još ograničen samo na žučni mjehur i u mladjoj dobi bolesnika, kada je organizam još neistrošen i u stanju, da lakše izdrži opasnosti operacije. Ne mogu se upuštati u daljne razglabanje direktnih rezultata konzervativnog i operativnog liječenja, iako bi mogao iznijeti još štošta interesantnog, no i iz ovih statistika nedvojbeno proizlazi, da hirurško liječenje daje bolje direktne rezultate, a u najmanju ruku da nije skopčano s većim mortalitetom nego konzervativno. Bude li se u buduće ranije pristupalo operaciji, postići će se još kud i kamo bolji rezultati. Trajni rezultati: Drugi prigovor, da hirurško liječenje u mnogim slučajevima ne dovodi do potpunog ozdravljenja, takodjer je opravdan samo donekle, jer su trajni rezultati operativne terapije kud i kamo bolji nego konzervativne. Slobodan sam da i opet skrenem Vašu pozornost na tabelu broj 1. Kao što vidite, najbolja statistika internog liječenja medicinske klinike u Königsbergu imade postotak potpuno izliječenih tek 55%, što zajedno s poboljšanim iznosi 64%. No kod toga treba uzeti u račun, da je od sveukupnog broja 114 dvadesetšest slučajeva bilo otstupljeno hirurškoj terapiji, dakle oko '/4. Da su to pretežno bili teški slučajevi dokazuje visoki operativni mortalitet ovih slučajeva od 16%. Hirurško liječenje daje naprotiv u 80 90% slučajeva trajno ozdravljenje. Iscrpljiva statistika Graff-a i Weinert-a iznosi 130 slučajeva, od kojih je 124 naknadno pregledano (95%). Od tih je 87 odmah i trajno ozdravilo, 4 je nakon jednog napadaja p. op. trajno bez tegoba, dakle u 73% slučajeva potpuno ozdravljenje kod naknadne pregledbe 4 6 godina iza operacije. Hotz imade 90%, Stich (Göttingen) 83, Rohde (Schmieden) 80%, Anschütz od 380 naknadno pregledanih t. j. 53'3%, od ukupnog broja operiranih, imade 70% potpuno bez tegoba, 15 20% poboljšanih, dakle 85 90% zadovoljavajućih i cca 10 12% manje povoljnih ili loših uspjeha. Pa i Liek kod svojeg teškog materijala u privatnoj praksi imade 68% dobrih rezultata. Naša iskustva: vidi tabelu III. na str Kod prosudjivanja trajnih rezultata uzeo sam u obzir samo slučajeve iz god incl., da tako dobijemo potreban razmak vremena za prosudjivanje postignutih uspjeha. Kontrola obavljena je u pretežnom broju slučajeva putem pismenih odgovora na tačno postavljena pitanja. Manji broj slučajeva mogli smo osobno naknadno pretražiti, no što je za prosudjivanje vrlo važno, upravo oni, kod kojih postignuti rezultat nije zadovoljavao, pretstavili su se u većem broju lično, a neke smo od njih, ukupno 5, imali prilike ponovno operirati. Sveukupni broj operiranih slučajeva u god iznosi 206. Od tih je umrlo neposredno iza operacije 12, preostaje dakle 194. Odgovora je stiglo 117, dakle u postocima 56'8%. Uzevši u obzir, da se većina naših slučajeva rekrutira iz provincije, kao i mentalitet pacijenata, koji se većim dijelom javljaju samo onda, kada im ne ide dobro, moramo taj postotak u relaciji s postotkom drugih klinika, smatrati vrlo povoljnim. N. pr. Anschütz-ova klinika u Kielu postigla je odgovor samo u 53'3% slučajeva. Od tih slučajeva umrlo je na interkurentnoj bolesti 6, preostaje dakle za prosudjivanje trajnih rezultata u 111 slučajeva. Sve odgovore razdijelili smo s obzirom na rezultat u četiri grupe: I-voj grupi, koju označujemo sa vrlo dobro, pribrajamo slučajeve, koji nakon operacije nijesu više nikad imali kolike,te sami označuju uspjeh vrlo povoljnim. Na tu grupu otpada 71 slučaj, dakle 64%.

102 188 Tabela III. Trajni rezultati operiranih slučajeva u god do incl.

103 U 11. grupu, označenu sa znatno poboljšani, uvrstili smo slučajeve sa sasvim neznatnim tegobama, t. j. bolesnika koji se žale, da imadu lakše difuzne prolazne boli u gornjem trbuhu ili lagane stezajuće boli u operativnoj brazgotini. Ova grupa imade 24 slučaja, 21 '6%. III. grupi, označenoj s rezultatom nepovoljan, pribrajamo bolesnike, kojima operacija nije donijela željeni uspjeh. Djelomice nastupaju kolike kao i prije operacije, a djelomice radi s o težim probavnim smetnjama. Ova grupa broji 14 slučajeva, dakle 126%. IV. grupu pretstavljaju slučajevi, koji su podlegli oboljenju jetara: 2 slučaja, 1'8%. Da odmah apsolviram ovu grupu ističem, da je kod jednog slučaja s jakim ikterusom stavljena indikacija za operaciju sa strane internista pod dijagnozom litogene opstrukcije holedoha, dok se kod operacije našlo samo znatno raširenje ekstrahepatalnih vodova bez ikakve zapreke u prohodnosti, te se radilo o internom hepatalnom oboljenju; u drugom slučaju radilo se o teškom slučaju litogene opstrukcije holedoha, sa znatnom destrukcijom stijenke holedoha, kod kojega je iza I. operacije nastupila fistula holedoha, zbog koje je bolesnik 2 mjeseca iza prve operacije morao biti ponovno operiran, te je iza II. operacije umro na holemičkom krvarenju. Zbrojivši I. i II. grupu zajedno dobivamo u 85'6% slučajeva povoljne rezultate. Kod slučajeva holelitijaze bez slučajeva cholecystitis sine concremento iznaša postotak vrlo dobrih rezultata 73 6, znatno poboljšanih 16*5, ukupno 901 % Usporedimo li rezultate pojedinih vrsti operacija vidimo, da su najbolji rezultati postignuti ektomijom plus holedohotomijom bez drenaže, t. j. u 100% slučajeva. Odmah zatim dolazi holedohotomija, s holedohusdrenažom u 89'6%, a tek na trećem mjestu dolazi ektomija radi holelitijaze sa 86%, Najslabiji rezultati su kod ektomije zbog cholecystitis sine concremento t. j, 65% povoljnih, od čega samo 20% vrlo dobrih. Istodobni zahvati na drugim organima ne uplivaju gotovo ništa na tu relaciju. * * * 189 Prema tome postigli smo s ektomijom plus holedohotomijom bolje trajne rezultate nego li s jednostavnom ektomijom. U prvi mah čini se to zagonetnim, te je potrebno da razmotrimo uzroke neuspjesima jednostavne ektomije. U rubrici ektomija zbog holelitijaze nalazimo 6 nepovoljnih rezultata. Od tih smo tri slučaja ponovno operirali. U dva slučaju bili su uzrokom recidivnih tegoba kod prve operacije previdjeni sitni konkrementi u holedohu, U jednom slučaju nije holedoh kod prve operacije uopće otvaran, a u drugom je sondiran kroz bataljak cistikusa, ali je pronadjen prazan i prohodan. Da su konkrementi u holedohu zaostali iza prve operacije, a nijesu naravno nastali, govori činjenica, da je u jednom slučaju nastupila kolika već 11. dan iza operacije, a u drugom slučaju utvrdilo se naknadnom pomnjivom anamnezom, da je bolesnica već prije prve operacije primijetila u izbljuvanim masama prigodom napadaja sitne konkremente, koje je kasnije i donijela na kliniku. Važno je istaknuti, da u ovom potonjem slučaju bolesnica nikada nije imala ikterus, što se podudara s opažanjem, da sitni konkrementi u holedohu ne moraju da izazovu niti prolazan ikterus. Oba slučaja naknadnom su operacijon izliječena, učinjena je holedohoduodenostomija, te neuspjeh prve operacije ne tereti hiruršku terapiju kao takovu, nego pada na račun primijenjene tehnike.

104 190 U trećem slučaju ove grupe, koji je takodjer naknadno operiran, nijesu kod ponovne operacije nadjeni u holedohu konkrementi i ako su se takvi prema kliničkoj slici s velikom vjerojatnošću mogli naslućivati (napadaji kolika s ikterusom i temperaturama). Uzrok neuspjeha u tom slučaju svodimo na latentnu od vremena do vremena egzacerbirajuću hepatitidu, a utvrdjuje nas u tom sudu činjenica, da su već kod prve operacije nadjene jake perihepatitičke adhezije izmedju gornje plohe jetara i dijafragme. 1 u tom slučaju učinjena je holedohoduodenostomija radi boljeg odticanja žuči, jer nije isključeno, da je i spazmus sfinktera Oddi bio donekle uzrokom tih kolika. Da li će ova operacija, koju smo tek pred kratko vrijeme izvršili, dovesti do potpunog ozdravljenja, pokazat će vrijeme, no svakako je u tom slučaju indicirana i naknadna interna terapija, u prvom redu t. zv. aktivna konzervativna terapija pomoću magnezijeva sulfata sa ili bez duodenalne sonde. U preostala 3 slučaja ove grupe sigurno nijesu uzrokom postoperativnih tegoba niti previdjeni kamen u holedohu niti afekcija jetara, nego se s velikom vjerojatnošću radi o diskinetičkim smetnjama, i to manje u sferi ekstrahepatalnih žučnih puteva, koliko u susjednim organima (želudac, crijevo). Interesantno je, da je u dva od tih slučajeva bila stavljena indikacija za operaciju sa strane internista i to na temelju rentgenskog nalaza. U sva tri slučaja nadjeni su doduše u žučnom mjehuru konkrementi, no sama stijenka žučnog mjehura pokazivala je tek neznatne upalne promjene. U dva slučaja nalazimo u anamnezi apicitis i hemoptoe. Sadašnje tegobe glase: težina u želucu, mučnina i glavobolja iza jela, boli u plećima bez napadaja. U jednom slučaju postoje glavobolje u smislu migrene obično u vezi s menstruacijom. Holedohotomija s drenažom pokazuje samo u 2 slučaja neuspjeh. Jedan od tih je bio ponovno operiran, te su kod druge operacije nadjena 2 veća konkrementa mekane konzistencije u retroduodenalnom dijelu vrlo proširenog holedoha. Sigurno i ti konkrementi nijesu nastali nanovo u holedohu, nego su zaostali iza prve operacije. Kod prve operacije nadjen je naime u proširenom holedohu uz zamućenu žuč dugoljast kamen mekane konzistencije, koji se kod pokušaja vadjenja raspao u malene komadiće. Iako se u ovom slučaju ispiralo holedoh i primijenila drenaža holedoha, sigurno su u kojem sinusu proširenog retroduodenalnog dijela holedoha zaostali dijelovi raspadnutog konkrementa, koji su apozicijom narasli. Napadaj je ponovno nastupio već 5 mješeci iza prve operacije. Da je kod ove prve operacije učinjena holedohoduodenostomija, vjerojatno ne bi došlo do recidiva. U drugom slučaju takodjer naslućujemo uzrokom postoperativnih tegoba zaostali kamen, jer su kod prve operacije nadjeni u holedohu uz veće i sasma sitni konkrementi veličine zrna prose. Bolesnica se dvije godine osjećala dobro, od onda je dobila dva jaka napadaja u predjelu želuca s iradijacijom u pleća. Relativno veliki postotak neuspjeha otpada prema našem iskustvu na slučajeve t. zv. cholecystitis sine concremento. Iako histološki nalaz u svim našim slučajevima ove grupe glasi cholecystitis (u nekim gradus levioris) držimo ipak, da se u tim slučajevima radilo u prvom redu o funkcijonalnim smetnjama, o diskinezijama ekstrahepatalnih žučnih vodova i susjednih trbušnih organa u smislu Bergmannovog tumačenja, pa prema tome nije indikacija za operativno liječenje bila dovoljno fundirana. Diferencijalna dijagnoza izmedju ovih slučajeva i lakših slučajeva hronične holelitijaze katkada je vrlo teška, no postoji opravdana nada, kako to novija iskustva pokazuju, da će usavršena rentgenološka tehnika, holecistografija i Ein h o rn-stepp-ova metodika ispitivanja žuči s duodenalnom sondom u buduće i u ove zamršene slučajeve unijeti više svjetla.

105 191 Uzevši u obzir analizu postoperativnih tegoba naših slučajeva, dolazimo do zaključka da se neuspjeh operacije imade pripisati u 4 slučaja zaostalim konkrementima iza prve operacije, što prema sveukupnom broju naknadno pregledanih iznosi 4%, brojkoji odgovara statistici Brentano-a i Dreesemann-a. U šest slučajeva sigurno, a u 3 slučaja s velikom vjerojatnošću imade se neuspjeh pripisati pogrešno stavljenoj indikaciji, a u jednom slučaju imade se svesti na rezidualnu hepatitidu. Ako pribrojimo povoljnim rezultatima slučajeve, koji su nnknadno operacijom izliječeni, dobivamo kod litijaze u 91 '2% dobro trajne rezultate. Uzevši u račun i slučajeve cholecystitis sine concremento iznosi postotak trajnih dobrih rezultata 89%- Usporedimo li s tim brojevima trajne rezultate dobivene konzervativnom terapijom, koja u najboljim statistikama (Jaguttis) postizava tek 64% povoljnih rezultata, vidimo, da su naši trajni rezultati kud i kamo povoljniji. Dakle, kako vidimo, daje operativno liječenje, što se tiče trajnih rezultata, nedvojbeno mnogo bolje uspjehe, nego Ii konzervativno. To ni ne može da bude drugačije, ako uočimo patološko-anatomske promjene, koje nastaju u vezi s holelitijazom na žučnom mjehuru i na dubljim žučnim vodovima kao i na susjednim organima, i ako si pretstavimo koji učinak može da imade konzervativna, a koji operativna terapija. Zadaća je terapije holelitijaze da kupira pojedini napadaj, da spriječi njegove opasnosti i da predusretne recidivima. Pitamo li se sada, što se može postići konzervativnim liječenjem, moramo odgovoriti, da konzervativno liječenje može u napadaju ublažiti boli bez znatnijeg upliva na spontani tečaj i bez mogućnosti, da spriječi nastajanje opasnih komplikacija. U hronično recidivirajućim slučajevima može konzervativno liječenje poboljšanjem kataralnog stanja u stanovitom stupnju spriječiti nastup novih napadaja i stanoviti postotak slučajeva dovesti u stadij latentnosti, no bez ikakve garancije, da ne dodje kasnije do recidiva, jer dispozicija, kamenci i patološko-anatomske promjene ostaju i dalje postojati. U novije vrijeme kuša se aktivnijim konzervativnim metodama (magnezijev sulfat sa ili bez duodenalne sonde, hypophysin) postići izlaženje kamena per vias naturales, no unatoč pojedinačnih slučajeva, gdje je uspjelo postići izlazak kamena iz žučnog mjehura u duodenum, mora se priznati, da se ni tim aktivnijim metodama gotovo nikada ne može postići da izadju svi kameni. Kod toga postoji i ta opasnost, da se tim aktivnijim postupkom zona opasnosti pomakne na jedno još opasnije mjesto, naime iz žučnog mjehura u holedoh, gdje onda kamen zapne i ostane ležati. Jer kod kamena koji se nalazi u cistikusu postoji za njegovu ekspulziju vis a tergo u obliku muskularne stijenke žučnog mjehura, u holedohu ta sila ne postoji, jer stijenka holedoha je siromašna na mišičnim vlakancima a sekrecijoni tlak žuči je odviše malen, da bi mogao savladati zapreku i istjerati kamen u duodenum. Uz to dolazi još i ta činjenica, da je kod hroničnih slučajeva holelitijaze, pogotovo kod istodobne afekcije holedoha, caput pancreatis vrlo često induriran, uslijed čega je pars pancreatica holedoha znatno sužena, te kamenci iole veći upravo na ovome mjestu zastaju i dovode do opstrukcije holedoha sa svim dafjnim opasnostima. Koncedirajući konačno da bi ovim aktivnim konzervativnim postupkom u najboljem slučaju i uspjelo potpuno ispražnjenje mjehura i ekstrahepatalnih vodova, ostaje još uvijek u organizmu teško promijenjen žučni mjehur a time i velika mogućnost stvaranja novih konkremenata. Razmotrimo li sada što može hirurška terapija, vidimo, da operativno liječenje može u napadaju kod ograničenja oboljenja na žučni mjehur eliminirati čitavi oboljeli organ t. j mjesto gdje se stvaraju kamenci i time koli bolest toli mogućnost recidiva ukloniti. Jer unatoč raznih teoretiziranja stoji

106 192 nepobitna činjenica, da se u pretežnoj većini slučajeva holelitijaze nalazi početak kliničkog oboljenja u žučnom mjehuru i tek odavle se proces proširi na dublje vodove, dok je oboljenje uslijed kamenaca, koji se primarno stvaraju u hepatalnim vodovima, dakle uslijed konkremenata, koji se nijesu spustili iz žučnog mjehura, izvanredno rijetka iznimka. Kod kalkulozne opturacije i infekcije holedoha može operativno liječenje osloboditi put i time omogućiti zacijeljenje upalnog procesa. No riješenje te zadaće tim je teže čim je oboljenje dalje uznapredovalo, a tim lakše i sa manje opasnosti skopčano, čim su jednostavniji i manje komplicirani patološki odnošaji. Spoznaja, da je operativno liječenje mnogo uspješnije nego interno, dovela je do toga, da su se stanovišta hirurga i velikog dijela internista u zadnje vrijeme znatno približila, te je indikacija za operativno liječenje danas znatno proširena. Danas se općenito smatra operaciju apsolutno indiciranom u slučajevima teške akutne holecistitide, kod akutnog i hroničnog empijema, kod akutne i hronične holangitide, kod akutnog, hroničnog kao i intermitentnog zatvora holedoha, kod progredijentnih pojava, kod periholecistitične infekcije, kod perforacije kao i kod slučajeva holelitijaze, kod kojih postoji komplikacija sa strane pankreasa. Nekoliko riječi htio bih progovoriti što se tiče hidropsa i akutne opstrukcije holedoha. Hidrops žučnog mjehura smatra se sa hirurškog stanovišta takodjer apsolutnom indikacijom za operaciju, jer nevirulentan sadržaj hidropsa može uvijek lako da se sekundarno inficira, a budući da kod hidropsa postoji opstrukcija cistikusa, dolazi u slučaju upale do infekcije sadržaja u zatvorenoj šupljini, uslijed čega postoji velika opasnost da se proces proširi na okolicu (opasnost gangrene i perforacije). Odnosno akutnog zatvora holedoha postoji na žalost u krugovima nekih internista još uvijek odviše konzervativno stanovište, koje se mnogo razlikuje od stanovišta, što ga zastupaju hirurzi, i ako. se i u tom pogledu i kod najkonzervativnijih vidi posljednjih godina neki napredak u korist ranije postave indikacije za operaciju. Citirat ću u prvom redu Umber-a, koji je obradio poglavlje holelitijaze u Mohr-Stächelin-ovom priručniku internih bolesti, jer je njegovo mišljenje većini internista najlakše pristupačno. U novom izdanju ovog priručnika od god kaže Umber: Ako ikterus uslijed litogene opstrukcije traje više nedjelja nepromijenjeno i ako interne kure nijesu dovele do ozdravljenja ili ako se pridružila komplicirajuća infekcijozna holangitida s temperaturama i tresavicama, onda ćemo kod dobrog stanja bolesnika pristupiti operaciji; ako opće stanje to iziskuje još i prije. Ovim svojim stanovištem, koje je znatno radikalnije naprama stanovištu, koje je Umber zauzeo u svom prvom izdanju god , približio se samo donekle hirurškom stanovištu. Chauffard veli: Ne operiraj prije jednog mjeseca, a ne čekaj dulje nego 3 mjeseca. I na ovo stanovište mogu se primijeniti riječi Heller-ove, koje je svojedobno upravio na adresu Umbera, a koje glase: Kad bi svaki koji postupa prema tom principu bio primoran i operaciju lično izvesti i preuzeti odgovornost za njezin ispad, sigurno bi to shvaćanje brzo iz svih medicinskih udžbenika nestalo. Hirurško je stanovište, da se kod akutnog zatvora holedoha ne smije čekati dulje od 14 dana, a kod temperature koja raste imade se operirati smjesta. Početna apatija i popuštanje diureze zahtjevaju neodloživo operaciju. Prema tome imade se akutni litogeni zatvor holedoha, koji ne prestaje u roku od 14 dana, uvrstiti medju apsolutne indikacije.

107 193 Veća podvojenost mišljenja postoji kod slučajeva hronične recidivantne holelitijaze, kod staze u žučnom mjehuru, kod holecistitida bez kamena kao i kod smetnja uslijed adhezija. U tim slučajevima važi još uvijek općenito princip, da je operacija samo onda indicirana, ako je interno liječenje bezuspješno i ako je uslijed čestih napadaja i uslijed tegoba privredna sposobnost toliko smetana, da iziskuje pomoć (socijalna indikacija). To su oni slučajevi, kod kojih u jednom visokom postotku nije nastupio stadij latentnosti i u kojima nastaju teške lokalne promjene kao i oštećenja čitavog organizma, koja kod kasnijih operacija davaju mnogo nepovoljniju prognozu. Kod toga htio bih istaknuti, da su novija bakteriološka -istraživanja utvrdila, da gotovo kod svakog napadaja žučne kolike dolazi do preplavljivanja patogenih klica daleko u parenhim jetara, a kao posljedica toga dolazi do promjena jetara u smislu hepatitide i ciroze. Nadalje je dokazano, da t. zv. stadij latentnosti u patološkom smislu nipošto ne znači apsolutni stadij mirovanja, nego da pod maskom latentnosti lako dolazi do proširenja infekcije na jetra i pankreas. W. Mayo kaže: Innocent gallstones a myth. Naročito je u toku hronične holelitijaze ominozan zatvor cistikusa, jer se mirno može reći, da je uslijed opstrukcije fiziološkog puta za ispražnjivanje mjehura i kroz opstrukcijom uzrokovanu stazu infekcijoznog sadržaja dana mogućnost za razvitak velikog dijela životu opasnih komplikacija, kao što su: progredijentna infekcija, flegmonozne promjene stijenke, nastajanje ulcera i apscesa u stijenci mjehura, perforacije u susjedne organe, peritonitida, nadalje proširenje infekcije na korito žučnog mjehura sa stvaranjem penetrativnih apscesa u parenhimu jetara, poplava jetara patogenim klicama, hepatitis, holangitis i t. d. Time ali nije rečeno, da rentgenološki ili pomoću duodenalne sonde dokazana prolaznost cistikusa govori protiv operacije i to s razloga, što se nakon jednog uspješnog napadaja mogao kamen spustiti u holedoh i ondje ostati latentan, a drugo što kod otvorenog cistikusa postoji opet ta opasnost, da se inficirani sadržaj izlije u holedoh, gdje onda izaziva hroničnu holangitidu kao i afekciju pankreasa. Iskustvo je pokazalo, da upravo kod otvorenog cistikusa dolazi vrlo često do pankreatitide. Logično je dakle da hirurg, koji se imade kasnije boriti protiv tih poteškoća, i u slučajevima hronične holelitijaze pledira za ranu operaciju, a Pribram ubraja opstrukciju cistikusa, koja je sa sigurnošću u više navrata rentgenološki dokazana, s pravom medju apsolutne indikacije za operaciju. Ne mislim time reći, da se svaki slučaj prvog akutnog napadaja holelitijaze imade smjesta operirati i ako imade mnogo razloga, koji bi govorili u prilog tog najradikalnijeg stanovišta. Naravno, da je operacija i kod prvog napadaja indicirana, ako predleži slučaj teške akutne holecistitide i holangitide, empijem ili ako se putem defansa može dokazati, da se proces širi na okolicu. I ako takvi procesi mogu katkada ostati ograničeni na najbližu okolicu i kod konzervativne terapije krenuti natrag, ipak je opasnost progredijentne difuzne peritonitide odviše velika i zahtjeva smjesta operaciju. Osim toga treba da se operiraju svi slučajevi, kod kojih se u kratko vrijeme, na primjer u nekoliko mjeseci, napadaji češće opetuju, pa i onda kada napadaji nijesu odviše teški, s razloga što postoji velika vjerojatnost, da će slijediti daljni niz napadaja, a osobito onda, ako za vrijeme intervala postoji trajno podražajno stanje žučnog mjehura. Jedno se mora još jednom ponovno odlučno naglasiti, da se u budućnosti moramo naučiti izbjegavati bolesnike tek onda dati operirati, kad su već potrebni zahvati na holedohu. Bolesnicima koji su pretrpjeli koliku s ikterusom, savjetujemo dakle da se bezuvjetno dadu operirati. Ovo stanovište prevladava danas i u krugu mnogih

108 194 uvaženih internista. Spomenut ću samo neke: Boas priznaje, da dugotrajno internističko liječenje može biti opasnije, nego operativno. Slično se izrazuje Bergmann a Ottens kaže: Kod prvog napadaja preporučam operaciju, a kod drugoga silim na operaciju. Iz svega Što sam dosada razložio slijedi, da se kod postavljanja indikacije za terapiju ne može šematizirati. nego se imade postupati kod svakog pojedinačnog slučaja individualno. To opet apsolutno zahtijeva, da se kod dijagnosticiranja ne smijemo zadovoljiti s općenitom dijagnozom holelitijaze, nego moramo nastojati, da si stvorimo po mogućnosti jasan sud o predležećem patološko-anatomskom stanju pojedinog slučaja. Držim nepotrebnim a i vrijeme mi ne dopušta, da opisujem simptomatologiju i dijagnostiku pojedinih kliničkih manifestacija ovog toli raznolikog oboljenja. Htio bih samo upozoriti na neka opažanja, koja su od velike važnosti, a praktičaru su manje poznata. Prvo: od velike je važnosti ustanoviti, da li je bol ograničen samo na desnu stranu ili se već takodjer prostire i na lijevu.proširenje bola na lijevu stranu mora pobuditi sumnju, da je već i pankreas aficiran. Ova sumnja postaje još mnogo opravdanija, ako kod duboke palpacije u lijevom hipohondriju postoji bol na pritisak, a još više onda, ako se dade palpacijom na tom mjestu dokazati dugoljasta poprečno ležeća rezistencija. S komplikacijama sa strane pankreasa u toku holelitijaze imade se češće računati, nego li je to općenito poznato. Mislim time komplikacije u smislu hroničnih pankreatitida. Već je Kehr izračunao, da kod holelitijaze dolazi u svemu u 33% slučajeva do patoloških promjena na pankreasu i to kod upalnih procesa ograničenih na žučni mjehur u 15%, a kod holangitide u 50% slučajeva. Vidjet ćemo kasnije, da ovi upalni procesi pankreasa pretstavljaju jedan od važnih uzroka, zašto operativna terapija ne daje uvijek potpuno ozdravljenja. Drugo, na što bi htio upozoriti, jeste važnost rentgenologije u dijagnostici hronično recidivantne holelitijaze, i to u onim slučajevima, gdje se bolest ne manifestira klinički pod slikom klasičnih kolika, nego u formi manje karakterističnih tegoba, a ti larvirani slučajevi prilično su česti. Kako Bergmann ističe, tuže se ovakovi bolesnici dosta često samo na to, da im je želudac osjetljiv za masna jela, na često podrigivanje ili na sasma nekarakteristične boli u ledjima i na reumatizam u desnom ramenu. Shvatljivo je, da je u ovakim slučajevima ispravna dijagnoza vrlo oteščana, te ako se kod toga ni ne pomišlja na oboljenje žučnog mjehura, ne ćemo uopće doći do ispravne dijagnoze. Usavršavanjem rentgenološke tehnike uspijeva danas u jednom stanovitom postotku (prema podacima našeg centralnog rentgenološkog instituta u 12%) dokaz žučnih kamena bez ikakvih drugih pomoćnih sredstava. No odlučno značenje dobila je rentgenologija u dijagnostici holelitijaze tek nakon uvedenja holecistografije po Amerikancima Graham-u, Cole-u i Copfer-u god Kao kontrastno sredstvo služi tetrajodphenolphthalein za intravenoznu i tetrabromphenolphthalein za peroralnu upotrebu. Principi na kojima bazira ova metoda jesu slijedeći: Phenolphthalein, koji izlučuju jetra služi kao vehikel za halogene jod i brom. Ti nam daju sjenku žučnog mjehura na filmu uslijed visokog apsorpcijonog kojeficijenta. Mogućnost prikazivanja žučnog mjehura ovisi od normalne funkcije jetara, od prohodnosti cistikusa i od sposobnosti dovoljno jake koncentracije žuči u mjehuru. Dok se pomoću obične rentgenske snimke mogu dokazati samo oni kamenci, koji u većoj mjeri sadržavaju vapno, uspijeva pomoću holecisto-

109 grafije dokazati i druge u vidu negativne sjenke u tamnoj okolici. U osobito povoljnim slučajevima uspijeva dapače i točna ptotika kamena. Pomoću holecistografije uspijeva dokaz holelitijaze prema podacima našeg C. R. 1. u 35% slučajeva, a opstrukcije cistikusa u 58'5%, prema tome daje holecistografija u 95% slučajeva zadovoljavajuće rezultate. Već sam prije istakao važnost dokaza opstrukcije cistikusa kod postavljanja indikacije za hiruršku terapiju. Dalje: akutni i intermitirajući zatvor holedoha ponajčešće nije teško dijagnosticirati, jer anamnestički podaci govore, da je predležećem napadaju sa žuticom prethodilo već više ataka. Mnogo je teža diferencijacija izmedju hronične litogene opstrukcije holedoha i karcinoma ekstrahepatalnih vodova, ako fali jači inicijalni napadaj kolika. Općenito se uzima da ikterus, koji polako ali stalno napreduje i postaje intenzivniji, govori za karcinom, a ikterus, koji se mijenja, za litogenu opstrukciju. Nadalje pomaže katkada t. zv. Courvoisier-ov simptom t. j. povećanje žučnog mjehura kod opstrukcije holedoha uslijed karcinoma, skvrčen žučni mjehur, koji se ne dade palpirati, kod litogene opstrukcije. No i taj simptom može katkada zakazati. Imao sam nadalje u svojoj praksi jedan slučaj carcinoma confluens ductuum, koji sam takodjer opisao u Centralblatt f. Chirurgie i u čijoj anamnezi nalazimo, da se bolest klinički manifestirala s iznenadnim jakim grčevitim bolovima u desnom hipohondriju i s ikterusom, čiji se intenzitet u prvo vrijeme mijenjao, što bi sve govorilo za litogenu opstrukciju holedoha, a ipak se kod operacije mjesto kamena našao Ca na mjestu gdje utiče cistikus u holedoh bez ikakvih konkremenata. Dakle kako vidimo, uvijek će biti slučajeva, gdje će diferencijalna dijagnoza izmedju litogenog zatvora holedoha i karcinoma biti vrlo oteščana i nemoguća. U takvim slučajevima bolje će biti, da se učini probatorna Iaparotomija u početku oboljenja, nego li da se izvrgne bolesnika opasnostima dugotrajnog ikterusa. 1 to je jedan od razloga, da kod opstrukcije holedoha ne valja odlagati operaciju dulje od 14 dana. Konačno bi htio upozoriti na još jedno opažanje, koje je internisti i praktičaru manje poznato, a to je da ne odviše rijetko nailazimo kod operacija na kamence u holedohu, a da niti u anamnezi a niti za vrijeme operacije ne nalazimo ikterus. Dogadja se naime mnogo češće, nego li se misli, da nakon jednog t. zv. uspješnog napadaja ne izadju kamenci iz Žučnog mjehura kroz holedoh u duodenum, barem ne svi, nego zapnu u holedohu i ostanu u njemu tjedne i mjesece ležati, a da ne izazovu isprva nikakve alarmantne kliničke simptome, dakle niti ikterus. Isto tako ne smijemo iz toga, što je ikterus, koji je bio izazvan litogenim zatvorom holedoha, nakon kraćeg ili duljeg trajanja nestao, ne smijemo, kako rekoh, sa sigurnošću računati s time, da se kamen spustio u duodenum. U pretežnom broju slučajeva ne prodje naime kamen papilu, nego se pomakne natrag u prošireni holedoh, pasaža postaje na taj način slobodna, a ikterus nestaje. Medjutim ovakvi u holedohu latentno ležeći konkrementi nipošto nijesu bezazleni, jer mogu svaki čas opet dovesti do potpune opturacije holedoha, a opasni su i stoga, jer podržavaju kronično upalno stanje, uslijed čega se lako razvije kronična holangitida i hepatitida, stanja koja su vrlo često tvrdokorna prema internoj terapiji pa i prema operativnoj, te su u relativno velikom postotku uzrokom neuspjeha hirurške terapije. I time dolazimo do osobito važnog poglavlja, do t. zv. recidivnih tegoba ili kako bi ih se ispravnije nazvalo, do rezidualnih tegoba, jer se gotovo uvijek radi o tegobama, koje su već od prije postojale, te ih niti operativna terapija nije mogla sasvim ukloniti, a samo iznimice o novo nastalim tegobama. Govoreći o trajnim rezultatima spomenuo sam već, da i operativno liječenje u jednom stanovitom broju slučajeva, koji varira izmedju 10 do 20%, 195

110 196 procenat koji je, kako smo to vidjeli, mnogo niži nego kod konzervativnog liječenja, ne daje potpuno ozdravljenje. U krugovima internista i praktičnih liječnika vlada mišljenje, da su uzrokom tih recidivnih tegoba pretežno novostvoreni konkrementi, dakle pravi recidivi. Medjutim ovo mišljenje potpuno je krivo, o čemu se svatko može osvjedočiti, tko se potrudi da tačnije pregleda povijesti bolesti bolesnika operiranih zbog tih recidivnih tegoba. U ono vrijeme, kada se operativna terapija ograničavala samo na otvaranje žučnog mjehura i na otstranjenje konkremenata, zaista je došlo nanovo do stvaranja novih konkremenata u ostavljenom hronično upaljenom žučnom mjehuru. No ova operativna metoda danas je općenito u korist radikalnog otstranjenja mjehura, holecistektomije, napuštena, te se upotrebljava još jedino kao zahvat za nuždu. Do stvaranja novih konkremenata u holedohu nakon ektomije dolazi jedino u slučajevima, u kojima je već kod prve operacije postojala holangitida s gustom mrvičastom žuči u holedohu, a i to je veoma rijetko. Nešto češće dolazi do t. zv. pseudorecidiva, čime označujemo kamence, koji su kod operacije pregledani i ostavljeni u hepatiku ili u holedohu. Ovaj broj ovisi djelomice u brižljivosti kod provadjanja operacije, a velikim dijelom i o težini slučaja, jer je jasno, da će se u kompliciranijim slučajevima, gdje se konkrementi nalaze možda u ožiljasto promijenjenom holedohu, pogotovo u njegovom pankreatičnom dijelu, lakše moći previdjeti, dok je kod slučajeva, gdje konkrementi još nijesu prošli kroz cistikus to jedva moguće. No i taj broj pseudorecidiva relativno je vrlo malen, a može se ponovnom operacijom opet dovesti do ozdravljenja i nikako ne znači insuficijenciju operativne terapije, nego pogrešku tehnike, koju dakako ni najvrsniji hirurg ne će moći uvijek izbjeći. Čestim uzrokom postoperativnih tegoba smatramo zajedno s drugim autorima holangitidu, hepatitidu i pankreatitidu. Spomenuli smo već prije, da su novija bakteriološka istraživanja dokazala, da gotovo kod svakog holecistitičkog napadaja dolazi do preplavljivanja patogenih klica daleko u parenhim jetara. Ovo sudjelovanje jetara na upalnom procesu može se i klinički putem ispitivanja funkcije jetara dokazati. Mnoge od kolika kod hole- Iitijatičkih pacijenata, imade se već rano shvatiti kao hepatitičke kolike. Ove hepatitičke kolike imadu se smatrati sindromom holelitijaze, postoje već prije operacije i ne dadu se uvijek ni operacijom ukloniti. Klinički se ova hepatitis vrlo često očituje u smanjenoj toleranciji prema masti, tako da često jedan običan mastan obrok može da izazove akutnu hepatitičku koliku s ikterusom. U lakšim slučajevima holangitide mogu se stanja pomoću interne terapije uspješno uplivati, naročito aktivnim internim liječenjem. Kod teških slučajeva potrebna je ponovna operacija, koja mimoilaženjem sfinktera Oddi i širokom anastomozom izmedju holedoha i duodena omogućava inficiranom sadržaju holedoha trajno slobodno odticanje. Dalje: već prije smo istakli, da u toku holelitijaze dolazi dosta često do afekcija pankreasa. Kod tumačenje ovih postoperativnih tegoba ne dolazi toliko u obzir akutna nekroza pankreasa, koliko kronična pankreatitida. Kod većine slučajeva nestaje nakon operacije holelitijaze i upalni proces na pankreasu, no u jednom stanovitom broju slučajeva postoji i iza operacije ovaj upalni proces i dalje kao samostalno oboljenje, te može u osobito nepovoljnim slučajevima dovesti tokom godina do skleroze i atrofije ove žlijezde sa sekundarnim dijabetesom. U jednom stanovitom broju slučajeva uzrokom su postoperativnih tegoba adhezije, no sigurno ne tako često, kako se to općenito uzima. Naročito važnu ulogu igra u tom pogledu perihepatitis s njezinim adhezivnim snopovima prema lateralnoj stijenci prsnog koša, koji sprečavaju respiratorno

111 197 pomicanje jetara, i koji, kako je to dokazano, mogu uzrokovati žestoke poteškoće. Medjutim te adhezije nipošto nijesu posljedica operacije, nego su postojale prije operacije, kao posljedica afekcije jetara. Relativno veliki postotak neuspjeha otpada prema našem iskustvu na slučajeve t. zv. cholecystitis sine concremento. Zbog tog razloga kod slučajeva s nesigurnom dijagnozom i s jasno izraženim nervoznim disfunkcijama opravdano je rezerviranije stanovište u pitanju indikacije za operaciju. Iz dosadanjih razlaganja nedvojbeno proizlazi, da je operativno liječenje holelitijaze mnogo uspješnije nego li konzervativno. Ako razmotrimo uzroke neuspjeha hirurškog liječenja, vidimo da se ti neuspjesi u većem dijelu imadu pripisati tome, što je promašen pravi rok, u kojem operacija daje i što se tiče momentanih uspjeha kao i trajnih rezultata najpovoljniju prognozu. Iz toga moramo povući logičan zaključak, da će se ti neuspjesi moći najlakše ukloniti, ako u slučajevima sigurne dijagnoze čim ranije pristupimo operaciji. Daljne je pitanje, koje je u novije vrijeme postalo aktuelno, da li treba da se operacija izvrši već za vrijeme akutnog naoadaia ili je bolje, da se počeka dok napadaj prodje i operira u stadiju intervala. Prema Hotzovoj statistici proizlazi doduše, da je operacija u napadaju skopčana s mnogo većim mortalitetom, nego li ona u intervalu, no novije statistike pojedinih autora tu tvrdnju pobijaju. Taj nesklad imade se svesti očito na to, da su u ovim posljednjim statistikama operirani principijelno svi slučajevi, koji su u vrijeme napadaja došli dotičnom hirurgu u ruke odmah bez obzira na težinu slučaja, dok su prije vršene operacije u napadaju pretežno samo u teškim slučajevima, ponajviše iz vitalne indikacije, uslijed čega je i mortalitet tih operacija bio znatno viši. U tom pogledu medjutim ne postoji ni u krugu samih hirurga isto mišljenje, te se mora sačekati daljna veća iskustva u tom pogledu. Svakako se indikacija za operaciju u napadaju ne može šematizirati, već je potrebno, da se od slučaja do slučaja individualno postupa, što naravno zahtijeva veliko lično iskustvo liječnika. Rezervirano stanovište opravdano je svakako kod izrazito pretilih osoba, osobito kod muškaraca u poodmakloj dobi, a naročito kod oboljenja srca, pluća, bubrega i dijabetesa, kod kojeg posljednjeg dolazi operacija u obzir jedino iz vitalne indikacije. Budući da hirurg u prvom redu nosi odgovornost za ispad operacije, bit će najbolje, da se odluka za operaciju prepusti njemu. Zusammenfassung. Doz. Dr. V l a d im ir P l iv e rić, Zagreb: Über die Indikation zur chirurgischen Therapie des Gallensteinleidens. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik in Zagreb, Vorstand Prof. Dr. J. Budisavljević.) In einem Vortrag im Kursus für praktische Aerzte sucht der Verf. durch Vergleich der publizierten internen und chirurgischen Statistiken zu beweisen, dass die operative Behandlung des Gallensteinleidens der konservativen sowohl bezüglich der direkten Resultate als auch insbesondere mit Rücksicht auf die Dauererfolge weit überlegen ist. Erfahrungen der Klinik. Die Gesamtmortalität von 334 Fällen, welche innerhalb 9 Jahren operiert wurden, beträgt 6'3%. Bei der einfachen Cholécystectomie (203 Fälle) betrug die Mortalität 1%, bei gleichzeitiger Cholédochotomie zwecks Entfernung der Steine mit oder ohne Drainage (113 Fälle) cca 7%, während bei schweren Komplikationen, wie circumscripte und diffuse eitrige Peritonitis, Leberabszess, akute Pankreasnekrose die Mortalität sogar auf 70% steigt. Die Nachuntersuchung der Fälle, welche bis zum Jahre

112 operiert wurden, ergab in 64% vollkommene Heilung und in 21'6% bedeutende Besserung. Bei der Cholelithiasis allein ohne Cholecystitis sine concremento erhöht sich die Prozentzahl völlig beschwerdefreier Fälle auf 73'6% und bedeutend gebesserter auf 16'5%, zusammen 90% recht zufriedenstellende Resultate. Durch eine zweite Operation (5 Fälle) wie auch durch eine genaue Analyse der postoperativen Beschwerden wird als Ursache der Misserfolge in 4 Fällen der übersehene, von der ersten Operation zurückgebliebene Stein im Choledochus, und einmal eine schon vor der ersten Operation bestehende Hepatitis und adhaesive Perihepatitis gefunden; 6 Fälle entfallen auf die Gruppe der Cholecystitis sine concremento, und in den übrigen 3 Fällen werden als Ursache der Rezidivbeschwerden dyskinetische Störungen und zwar weniger im Bereiche der extrahepatalen Wege als mehr in den Nachbarorganen (Magen, Darm) angenommen, da bei der ersten Operation zwar kleine Steine, aber wenig veränderte Gallenblase gefunden wurde. Die obigen Zahlen sprechen dafür, dass durch eine frühzeitige Indikation zur Operation, solange das Leiden noch auf die Gallenblase beschränkt ist, gewiss eine weitere Besserung der Früh-, wie auch den Dauerresultate der operativen Therapie zu erwarten ist, wobei allerdings bezüglich der letzteren ein Vermeiden der Operation bei unsicherer Diagnose und bei ausgesprochen nervösen Symptomen Vorbedingung ist. Dieser Umstand ist mit Ursache, warum sich der Verf. nicht absolut einer Frühoperation beim ersten Anfall anschliesst, sondern die Indikation von Fall zu Fall bestimmt. Verf. verbreitet sich weiter über die pathologisch-anatomischen Veränderungen, welche das Gallensteinleiden zur Folge hat und erklärt auf Grund dieser, warum nicht die interne Behandlung, auch nicht die in neuester Zeit von mancher Seite so sehr empfohlene aktive konservative Methode (Magnesiumsulphat mit oder ohne Duodenalsonde, Hypophysin) bei diesem Leiden insbesondere bezüglich der Dauerresultate erfolgreich sein kann. Als absolut indiziert betrachtet der Verf. die Operation bei schwerer akuter Cholecystitis, bei akutem und chronischem Empyem, bei akuter und chronischer Cholangitis, bei akutem, chronischem und intermittierendem Choledochusverschluss, bei Perforation der Gallenblase, bei pericholecystitischer Infektion, beim Hydrops und bei komplizierender Pankreatitis, ln den leichteren chronisch rezidivierenden Fällen, wenn sich die Anfälle in kürzerer Zeitspanne wiederholen, besonders wenn während des Anfalles Icterus auftritt, rät Verf. auch zu einer baldigen Operation. In weiterer Ausführung wird auf die Fortschritte welche die Röntgenologie in neuerer Zeit in der Diagnostik des Gallensteinleidens gemacht hat, und auf einige dem praktischen Arzte weniger bekannte Beobachtungen hingewiesen. Iz kr. sv eu čilišn e o to la rln g o lo šk e klinike u Z agrebu; upravnik Prof. Dr. A. Š ercer. Nase stanovište u pitanju terapije epifaringealnih tumora. M. Rabar, klinički asistenat, Zagreb* Epifarinksom ili rinofarinksom nazivamo onaj dio ždrijela, koji se nalazi iza i iznad nosnoga dna, a čini kako kaže Sappe y, jedno prostrano čvorište (carrefour), koje uspostavlja vezu izmedju nosa s jedne strane, te probavnih i respiratornih puteva s druge strane. Za ovaj prostor, koji ima po Prošireno predavanje sa IV. jugoslav. kongresa za operativnu medicinu u Splitu, oktobra Op. aut.

113 199 prilici formu paralelopipeđa, izračunao je Luschka osrednju veličinu sa 3'5 cm širine, 2 cm dubine i 1 8 cm visine. Kapacitet ovog prostora izračunan je sa 14 ccm no ne smije se smetnuti s uma, da dimenzije toga prostora, posve neovisno o tjelesnoj veličini, jako variraju. Prednju stijenku toga prostora, koja je prema nosu otvorena, čine hoane, stražnji dio nosnog septuma, horizontalni dio nepčane kosti i oba pterigoidna nastavka, a u donjem dijelu stražnja ploština mekog nepca, koja kod kontrakcije čini ujedno i dno epifarinksa, inače otvoreno. Gornju stijenku, ujedno strop čitavog ždrijela, čini trup sfenoida i bazilarni dio okcipitalne kosti sa sfeno-okcipitalnom sinostozom. Ova se gornja stijenka nastavlja bez oštre granice, pod jednim oko 130 velikim i prema naprijed otvorenim kutom u stražnju stijenku, koju čini prednja ploština atlasovog luka sa čvrstom fascijom i muskulaturom. Po strani epifarinksa nalazimo obje Rosenmüllerove jamice s izbočenjem tubine hrskavice prema naprijed i faringealnim ušćem Eustahijeve tube. Izuzev gornju stijenku, snabdjevene su sve ostale s mišičjem i pokazuju kod gutanja i govora velike promjene. Fiziološko značenje epifarinksa je vrlo veliko. To je važan dio respiracijonog organa jer kroz njega treba da prolazi kroz nos preparirani zrak u pluća; nadalje stoji epifarinks u tijesnoj vezi s uhom kroz Eustahijevu tubu, te je time za normalnu ventilaciju srednjeg uha sa zrakom od eminentne važnosti. Napokon je još epifarinks i važan rezonator za govor, a sudjeluje donekle i kod akta gutanja. Relativno česta oboljenja toga organa pokazivat će dakle i ako varijabilne, a to ipak dosta tipične znakove. Kanim na ovom mjestu govoriti samo o tumorima toga organa, u glavnom o t. zv. bazalnom fibromu, koji spada u aktuelne probleme rinologije. Osobito francuska, engleska, pa i talijanska literatura bilježe zadnjih godina puno publikacija o tom pitanju. Kako naša klinika raspolaže sa razmjerno velikim materijalom tih tumora, to smatramo opravdanim, da i mi iznesemo naša opažanja i iskustva na tome polju. Bez sumnje je problem bazalnih fibroma jedan od najinteresantnijih u čitavoj patologiji. Nije ni čudo dakle, da o njemu postoji tolika brojna literatura. Već su i stari taj tumor poznavali. Poradi svog mesnatog izgleda i tendencije, da šalje krakaste nastavke u susjedne šupljine, nazvao ga je Pavao od Aegine nazofaringealnim polipom (Schm idtm ann). Sami ti tumori dolaze prilično rijetko, nalazimo ih gotovo isključivo kod muškog spola i to u dobi izmedju godine, dakle uglavnome za vrijeme razvitka. Kod ženskog spola opaženi su veoma rijetko i spadaju tu u najveće izuzetke. Susrećeme ovdje interesantnu činjenicu, da je tumor vezan na jedan spol i na stanovito doba, pa budući da poslije 26. godine ovi tumori uopće više nijesu opažani, postavio je prvi Legauest sredinom prošlog stoljeća teoriju o spontanoj involuciji. Mi mislimo pod tim spontani nestanak tih tumora poslije puberteta. Kasnijim istraživanjima Gosselin-a i mnogih drugih autora bila je ta teorija u cijelosti priznata. Ona je danas dokazani i općenito priznati fakat. Val peau je povukao paralelu izmedju involucije ovih tumora i involucije uterusfibroma u klimakteriju. Osvrnut ću se još kasnije na ovo interesantno pitanje, a sada nekoliko riječi o simptomatologiji. Ovi tumori u prvom početku svog razvitka ne prave nikakove smetnje tako, da o samom početku bolesti ne znamo puno i ne možemo ga točno odrediti. Prvi je obično znak postojećeg oboljenja smetnja u nosnoj respiraciji, koja dovodi kasnije do potpune začepljenosti nosa, a nastaje time, što tumor sada već prilično velik zatrpava epifarinks. Upada u oči neki posebni nazalni prizvuk govora kod tih bolesnika, a izgovor pojedinih konzonanata kao b, d, g, k je osobito težak. Vrlo karakteristična su od početka bolesti spontana krvarenja iz nosa, koje kasnije dolaze sve češće i kojiput u vrlo abundantnoj formi i po svoj prilici su glavnim uzrokom lošeg izgleda tih bolesnika. Uz česte glavobolje gotovo konstantno opažamo neki mukozni 8

114 2 0 0 ili više gnojni iscjedak iz nosa i stvaranje krastica na ulazu nosa, a obično se dade kod tih bolesnika ustanoviti stanoviti stepen gluhoće spojen često sa šumovima u uhu i otalgijom. Otoskopska slika pokazuje nam jaku uvučenost bubnjića, a moguće i transudat u srednjem uhu nastao time, što je tumor mehanički zabrtvio faringealno ušće tube. Kao neugodnu komplikaciju vidimo nerijetko i gnojne upale srednjeg uha. Daljnim razvitkom tog tumora, koji posjeduje koji put neobičnu energiju rasta, ne ostaje ovaj ograničen samo na epifarinks, već uraste sa svojim nastavcima u jednu ili obje nosnice, u paranazalne šupljine ili proraste pod obraz i na sljepočicu. Nerijetko opažamo invaziju tumora u orbitu, dapače koji put i u endokranium. Kompresija mozga, kojoj se često pridružuje meningitida, posljedica su toga. U drugim slučajevima uraste tumor u inezofarinks, te može dosegnuti čak i editus larinksa. Teške smetnje u gutanju i disanju prate obično taj proces, dvojim razvitkom kroz skelet ne infiltrira tumor nikada samo kost, već ova dolazi do atrofije uslijed pritiska tumora, koji s velikom energijom ekspanzivno raste. Time je i bolest dosegla svoj treći stadij, koji se odlikuje iznakaženjem. Nazalna respiracija je postala posve nsmoguća. Vanjski nos deformiran, korjen nosa raširen, obraz i sljepočica izbočeni i po koji put u velike kvrge pretvoreni. Uraste li tumor u orbitu biva potisnut prema van, a uslijed kompresije na optikus dolazi do amauroze. Nepce biva prema dolje i naprijed potisnuto, a uslijed tlaka na trigeminus dolazi do žestokih neuralgija, vazomotoričkih smetnja i smetnja senzibiliteta. Invaziju u endokranium prate koji put komatozna stanja. Već u prvim stadijima bolesti karakterističan je tup i blesav izgled tih bolesnika, a zanimiva je torpidnost njihova i težnja za spavanjem. Poznat je na pr. onaj brijački šegrt Whatelys-a, koji je za vrijeme sapunjanja zaspao! (cit. po Mikul iczu). U terminalnom stadiju pokazuju nam bolesnici zaista tužnu sliku. Do skrajnosti iznakaženi tumorom, koji kroz nosnicu koji put direktno viri van, govore neartikuliranim riječima i bez pomoći liječnika prepušteni su najtežoj sudbini: smrti gladju ili ugušenju (Dieffenbach). I ako ovakav tragičan završetak danas više često ne vidimo, opominju nas ipak gornje riječi, da te tumore svom ozbiljnošću shvatimo. Nije naime svaki bolesnik u tako sretnom položaju kao ona djevojka, koju opisuje v. Eiselsberg, a koja se je znala uvijek barem jednog dijela svog tumora riješiti na taj način, da ga je dobavila u usta i velik dio odgrizla! Slike 1. i 2. pokazuju nam vanjski izgled takovih bolesnika. Otkuda ti tumori proizlaze i koji je pravi uzrok njihovog razvitka? Još od Lan g e n b e ck-ovih vremena općenito prevladava mišljenje, da ovi tumori polaze sa čvrstoga veznog tkiva, koje se nalazi na bazi lubanje i u for. lacerum anterius a zovemo ga fibro-cartilago basilaris. Ovo tkivo, koje igra ulogu periosta, imalo bi biti matrix tih tumora, a najčešće mjesto polaska treba tražiti u onom dijelu bazilarne kosti, koji odgovara stropu epifarinksa. Od tog tkiva dakle pod sluznicom počinju se ti tumori razvijati i rastu uvijek ekspanzivno velikom energijom dalje. Tumor sam ostaje i dalje pokriven sluznicom, koja čini kao neku čahuru oko njega i veoma je bogato obskrbljena krvnim sudovima. Naša slika br. 3 pokazuje prosjek kroz jedan ovakav tipičan tumor. Vidi se vrlo dobro postanak i široka baza s bazilarnom kosti, razvitak pod sluznicom, te razgranjenje prama nosu i farinksu. Na slici br. 4 koja prikazuje os sfenoidale od 4 mjeseca starog embriona, vrlo se dobro vidi mjesto cartilago prae- i postsphenoidalis, kasnijeg fibro-cartilago basilaris. Ovo se mjesto na slici vidi kao prazan četverokut, jer je kod embriona još posve hrskavično za vrijeme maceriranja ispalo. Moure i Canuyt a s njima i većina francuskih autora drže, da ovi tumori imaju uvijek jednu peteljku, dok njemački autori zastupaju većinom mišljenje, da tumori sjede sa širokom bazom. Pitanje peteljke je isto kao i problem insercije prilično

115 teško riješiti, jer kako s pravom Denker spominje, mi vidimo te tumore obično u naprednijem stadiju, gdje je tumor učinio brojne i jake adhezije sa susjednim organima i tu je onda odluka o peteljci i primarnoj inserciji teška. Prema našim vlastitim iskustvima, nijesmo se mogli uvjeriti o postojanju jedne peteljke. Istina je, da se tumor prema svojoj inserciji bitno sužuje, no pitanje je u koliko se to još uvijek može zvati peteljkom. No dok je postanak tih tumora s periosta baze lubanje manje više danas općenito priznat, to mišljenja o početnom mjestu razvitka jako variraju. Spravom kaže Ferreri u tom pitanju: tot capita, tot sententiae. Po starijem naziranju, koje se oslanja na autoritet Nélaton-a, početak razvitka fibroma je uvijek u epifarinksu i to isključivo sa onog dijela bazilarne kosti, koji čini svod ždrijela. Ova teorija, koja ne pripušta druge mogućnosti, dominirala je dugo vremena medju kirurzima svojeg vremana, a naišla je u novije vrijeme osobito medju francuskim autorima na žestoke protivnike. Po mišljenju Jacques-a i mnogih drugih ovi tumori proizlaze najčešće iz nosa, naime iz najbliže okolice hoane i osobito iz t. zv. recessus spheno-ethmoidalis, odakle se oni šire s jedne strane u nos i sinuse, lice itd., a s druge strane u epifarinks. Početak na klasičnom Nélatonovom mjestu, drži Jacques-ova škola za iznimku. Denker koji se od njemačkih autora u posljednje vrijeme puno bavio pitanjem fibroma, ne smatra gornje pitanje jako važnim i misli, da fibromi u pravilu polaze sa granice nosa i epifarinksa t j. sa okolice hoane. Ne da se poreći, da većina današnjih autora naginje tom intranazalnom porijeklu, iako nema sumnje, da početak tumora nije vezan na jedno usko ograničeno mjesto, već da tu postoji velika varijabilnost. U našem je materijalu klasična inseracija na stropu bila najčešća. Osobitu karakteristiku tih tumora, njihov razvitak samo kod muškog spola u stanovitoj dobi i spontanu involuciju poslije puberteta, pokušavalo se protumačiti raznim teorijama, a i dnevno još nastaju nove kao najbolji dokaz tome, da nijedna od postojećih ne može potpuno zadovoljiti. Po Bensch-ovoj teoriji, koja je najraširenija, valja tražiti uzrok razvitku fibroma u nepravilnom razvitku lubanje u mladosti, kod koje periost na bazi iz nepoznatog uzroka postaje nesposoban za stvaranje kosti i producira jedno hiperplastično tkivo, naime sam fibrom, koji onda kasnije na koncu razvitka nestaje. Prevalenciju muškog spola tumači Bensch na taj način, što se razvitak lubanje u žena svršava puno ranije. 0 detaljnijim uzrocima tih smetnja i nepravilnosti ne može nam Bensch ništa reći. Zanimivo je stanovište zauzeo Papale iz Gradenigove klinike. Po njegovom mišljenju taj bazalni fibrom ne pretstavlja pravi tumor u smislu blastoma, već je to jedan kongenitalni abnormitet, monstrum (Missbildung), nastao uslijed abnormalne perzistencije onog dijela hondrokraniuma, koji se nalazi izmedju slušne kapsule i alae temporalis i koja odgovara t. zv. commisura ali-cochlearis kod embriona. Normalno nestaje ta zona u embrionalnom mjesecu, ali može koji put i ostati, i u kasnijem životu producirati ovakovu hiperplastičnu izraslinu, koja dakako nema karakter blastoma, već spada u red t. zv. hamartoma i horistoma. Ujedno pripisuje Papale veliku ulogu baštinjenju. Posvema novu teoriju postavio je Coenen godine. 1 on traži postanak fibroma u embrionalnim klicama hondrokraniuma, koje se natrag diferenciralo u vezivno tkivo s blastomatoznim karakterom. Za sjedište tumora odredio je Coenen prostor izmedju etmoida i foramen magnum, a postrance do foramen lacerum ant. i fossae pterygo-maxillaris. Po mjestu insercije razlikuje 4 tipa, jedan bazilarni, jedan hoanalni, jedan pterigo-maksilarni, koji leži uvijek postrance i raste prema obrazu, i napokon jedan vrlo rijetki tubarni tip, koji bi polazio iz okolice tubine hrskavice. Obzirom na sjedište i postanak tih tumora, pa na srodnost s ostalim tumorima potpornog tkiva, koji tu na bazi lubanje dolaze, te napokon na 201

116 2 0 2 histološku sliku, koja pokazuje koji put koštano tkivo u tumoru (!), dolazi Coenen do zaključka, da su to zapravo tumori skeleta. Time nam postaje jasan njihov najjači razvitak za vrijeme puberteta i nestanak poslije 20. godine na koncu razvitka čitavog koštanog skeleta uopće. Jedino ostaje u ovoj teoriji neriješeno pitanje spola. Ujedno predlaže Coenen za te tumore naziv fibroida, obzirom na to, što histološka slika nije uvijek karakteristična. Ovaj se naziv već donekle udomaćio u literaturi, a prihvaćen je i od nekih velikih udžbenika. Talijanski autori (Civall eri) doveli su stvaranje fibroma u vezu s hipofizom, a Ferreri razlikuje dvije vrste tih tumora. Jedno su t. zv. pravi nazofaringealni fibromi, koji uvijek polaze samo sa klasičnog mjesta na stropu ždrijela. Odlikuju se relativno benignim razvitkom i karakterističnom histološkom slikom pravog, čistog fibroma, koji u svojoj gradji imitira periost baze lubanje, a posjeduju i vrlo vaskulariziranu čahuru, koja potječe od sfeno-okcipitalne aponeuroze. Osim toga otfi fibromi naginju više spontanoj involuciji i nemaju toliku sklonost recidiviranju, pa prema tomu pružaju i terapiji bolje šanse. Mogu koji put kod jako velikog razvitka urasti u canalis cranio-pharyngeus i uzrokovati znakove tumora hipofize. Spontana krvarenja kod njih potječu od jako vaskularizirane čahure, a ne od njih samih. Za razliku od ovih, postoje drugi t. zv. pseudofibromi, koji polaze obično sa rubova hoane i nemaju stalno odredjenu inzerciju, a pokazuju uvijek različitu histološku strukturu (angiofibroma, myxofibroma i t. d.). Odlikuju se bržim rastom i šire se najradje prema licu, a naginju recidiviranju i malignoj degeneraciji, pa je zato i tehnika operativnog zahvata kod njih teža. Spontana krvarenja posljedica su uvijek povrede same njihove supstancije, koja veome obiluje krvnim sudovima. Ne mogu se ovdje još i na druge brojne teorije osvrnuti. Histološka slika bazalnih fibroma nije uvijek jedinstvena. Većina tih fibroma sastoji se od prilično čvrstog veznog tkiva sa više ili manje vezivnih stanica. Radi li se o mladjem individuumu to su stanice obično u većem broju zastupane, dok kod starijih osoba stupaju u pozadinu. Često sadržavaju ovi tumori obilje krvnih sudova, pa i naši slučajevi morali su se u većini klasificirati kao angiofibromi.veoma česte regresivne metamorfoze na stijenkama krvnih sudova u obliku hialine degeneracije, a isto tako i česte degeneracije samog parenhima tumora, kao edematozni infiltrat, salasta degeneracija, stvaranje cista itd., stoje vjerojatno u savezu sa spontanom involucijom tumora. I mi smo se mogli uvjeriti, da su tumori starijih osoba, osim manjeg broja stanica pokazivali puno više tih degeneracija nego Ii tumori mladjih. Na taj način možemo upravo po histološkoj slici zaključiti na starost osobe i izraziti sumnju, da li se već tumor nalazi u involuciji ili ne. Histološka slika sliči koji put sarkomu, no siguran prelaz nije utvrdjen. Sebileau, na temelju svog velikog materijala, drži to mogućim. No unatoč ovog patološko-anatomskog benigniteta, posjeduju ovi tumori ipak dosta jaki klinički malignitet, koji se očituje u žestokom i neobuzdanom rastu, te sposobnosti recidiviranja. Općenito je ali mišljenje, s kojim se i mi slažemo, da nakon radikalnog otstranjenja, tumor ne recidivira više, pretpostavivši, da smo ga zbilja radikalno otstranili. Ovu garanciju imamo uvijek onda, ako nam uspije skupa s tumorom otstraniti i onaj dio kosti, na kojoj inserira. Ali ima i tu iznimaka. Tako na pr. Denker opisuje slučaj veoma tvrdokornog tumora spojenog s kolosalnom energijom rasta, koji je osim nekoliko manjih zahvata, morao u svemu biti sedam puta radikalno operiran radi recidiva. Kod svake su operacije izvadjene uvijek ogromne količine tumora, a sam tumor je posve uništio jedno oko i urasao u endokranium. Pa i nakon zadnje se operacije opet pojavio recidiv, no sada je spontano popustila energija rasta i tumor nije više dosegao velike dimenzije. Ulceracija, infiltracija susjednog tkiva, te metastaziranja nijesu opažana.

117 203 Makroskopski pretstavlja bazalni fibrom masivni tumor, sivkasto crvene boje, kvrgaste površine i relativno tvrde konzistencije. Znade dosegnuti ogromne dimenzije, kako i naši tumori svjedoče. Slika br. 5 pokazuje primjer ovako velikog tumora od jednog našeg bolesnika, koji je radikalnom operacijom u cijelosti izvadjen. Prelazim na najvažnije pitanje, a to je problem terapije tih tumora. Kakogod je sigurno, da spontana involucija tih tumora poslije puberteta postoji, tako bismo opet s druge strane učinili veliku griješku, kada bi se u pogledu terapije uvijek samo na nju oslanjali. Spontana se involucija može koji put zategnuti ili čak posvema izostati, a naš bolesnik medjutim pretrpjeti trajne štete (Grünwald). Želja je dakle i opravdanost, da se ovakav tumor što prije i radikalno, ali bez velikih žrtava i iznakaženja otstrani s takovim zahvatom, koji pruža priličnu sigurnost quoad vitam. Pri samom izboru metode ne smijemo ipak ostaviti posvema po strani fakat spontane involucije. Operacija ovih tumora zadavala je puno brige starim kirurzima, koji su se osobito bojali ugušenja i iskrvarenja za vrijeme same operacije. Za terapiju tih tumora predloženo je bezbroj metoda i opet znak, da nijedna nije potpuno zadovoljila. No s druge strane i nužno je da kirurg, koji se bavi operacijom bazalnih fibroma, raspolaže sa više metoda, koje će u danom slučaju prema veličini i sjedištu tumora upotrebiti. Metode, s kojima raspolažemo u borbi s bazalnim fibromima, možemo podijeliti u dvije grupe: I. Fizikalno-kemijske metode i II. Kirurške ili krvave metode. Relativna teškoća samog operativnog zahvata uzrokom je, da se je prije nastojalo a i danas se još uvijek nastoji s nekrvavim metodama postići cilj. Pokušavalo se je ne tumor aplicirati kaustične paste, injicirati u njega isto takove otopine ili fibrolysin.no u najboljem slučaju postiglo se s time nešto malih površnih nekroza. Pa i naše današnje modifikacije starog ferrum candens u formi paklena i galvanokautera nijesu ni izdaleka zadovoljile. Sagorenje okolišnog tkiva, koje se kod tih manipulacija ne da nikad posvema spriječiti, dovelo je tu u duboko ležečem epifarinksu do neugodnih posljedica, i do pogibelji za uho i meninge. Osim toga fali svim tim metodama intenzivno djelovanje u dubinu, koje bi upravo kod tih tumora bilo veoma poželjno, a odbacivanje nekroza dovelo je već često do žestokih, dapače i letalnih krvarenja. Osobito je kod galvanokaustike uho u pogibelji. Gerber spominje, da je kod svih njegovih bolesnika liječenih tom metodom došlo barem do prolaznog nadraženja srednjeg uha, a često i do teških gnojenja u njemu. Puno se očekivalo od elektrolize, koja je zaslugom Nélaton-a, Kuttner-a i Grčnbeck-a i mnogih drugih pod kraj prošlog stoljeća uvedena u terapiju. Prakticira se tako, da se u puno navrata, koji put do 100 seansa, s elektrolitičkom iglom nabode tumor i na taj način dovede do nestanka. Nažalost se te nade, koje su se u elektrolizu postavljale, ni izdaleka nijesu ispunile. Dugotrajnost, bolnost i nesigurnost takovog liječenja, nadalje česti flegmonozni procesi, koji su se priključili, pa i ovdje nerijetka krvarenja, uzrokom su da i ta metoda, još do nedavna puno upotrebljavana, pada pomalo u zaborav. Osim toga kako elektroliza tako i galvanokaustika nijesu a priori uporabive za one tumore, koji u glavnom leže ekstrafaringealno ili s velikim orbitalnim, temporalnim ili rnalarnim nastavcima. K tome dolazi još i to, što rezorpcijoni procesi iz obamrlog tkiva veoma loše uplivaju na općenito stanje bolesnika. Često se dogodilo, da je tumor, kod tih t. zv. konzervativnih metoda, dok se je bolesnik od teških krvarenja i raznih flegmonoznih i septičnih procesa opet oporavio i bio za daljne liječenje sposoban, opet dosegao svoju prvobitnu veličinu ili je čak i premašio. Osim tih mana ne odgovaraju ove metode u nikojem pogledu ni današnjem duhu vremena, koli u pogledu kirurškom, toli u pogledu gospodarsko-socijalnom, koji traži u što kraćem

118 204 vremenu potpuno osposobljenje za rad, što se kod tih metoda, čije liječenje traje i do godinu dana, dakako ne da postići. No unatoč tih svojih mana te metode imaju još i dandanas svoje pristaše, iako se većina rinologa priklanja sve više kirurškim metodama. Prije nego li na ove predjem, spomenuti moram od modernih fizikalnih metoda u prvom redu kiruršku dijatermiju, koja se danas puno rabi. Medju pionirima te metode moram spomenuti Holmgren-a u Švedskoj, koji je u Evropi medju prvima sistematski upotrebljavao kiruršku dijatermiju u glavnom kod malignih tumora čeljusti i za izradbu metodike stekao velikih zasluga. Bez sumnje je dijatermija puno nadmoćnija i elektrolizi i galvanokaustici poradi svog djelovanja u dubinu i jako je cijenimo kod operacija svih malignih tumora, osobito karcinoma u otolaringologiji. Možemo je upravo smatrati metodom izbora kod operacija karcinoma nosa, čeljusti i epifarinksa, jer se s njom sigurno sprečava uguranje karcinomatoznih stanica u limfne pukotine i prepljavljenje operacijonog polja s njima, a osim toga sa sigurnošću još uništava sve bakterije u okolici karcinoma. U tome postoji danas već medju autorima svih zemalju jednodušnost, kako nam to brojne publikacije svjedoče. Kirurška dijatermija zauzela je u otolaringologiji siguran i dostojan položaj i bitno je proširila operabilitet tumora, koji su dosada smatrani općenito za inoperabilne. No smatramo suvišnom njenu uporabu kod bazalnih fibroma, jer se tu radi o dobro ograničenim tumorima, čija ekstrakcija daje ljepše i bolje rezultate negoli koagulacija,kod koje se aberacija okolišnog tkiva ipak ne da zapriječiti. Problem rentgen-terapije bazalnih fibroma još je sveudilj u punoj diskusiji. Nalazimo u literaturi jako podvojena mišljenja o tome, jer brojnim povoljnim rezultatima stoji isto toliko nepovoljnih nasuprot. Novija kritička istraživanja i opažanja iskusnih i uvaženih radiologa i kliničara, dala su dosta slabu bilancu (Bech, Rapp, Amersbach). U glavnom možemo reći, da su ovi tumori prilično malo radiosenzibilni i vrlo je dvojbeno, da li je uopće moguće isključivom rentgen-terapijom dovesti ove tumore do potpunog nestanka. Osim toga i tendencija za spontana krvarenja kod ovih tumora, biva rentgenom još pojačana, jedna činjenica, koja se medju ostalim i kod eventualne kasnije operacije vrlo neugodno očituje. Mi smo pokušali rentgenterapiju u dva slučaja. U oba slučaja radilo se o recidivnim tumorima, jedan nam je uspjelo nakon vrlo dugog vremena reducirati na minimum, dok se je drugi pokazao potpuno refrakternim. Kod kasnije ipak nužne radikalne operacije potonjeg slučaja, jako nam je smetalo vrlo žestoko krvarenje čitavog operativnog polja tako, da smo bili prisiljeni intra operationem izvesti Iigaturu karotide, koju inače nikad ne činimo. 1 ako još akta u pogledu rentgena u pitanju fibroma nijesu potpuno zaključena, to možemo ipak već sada ustvrditi, da od isključive rentgen-terapije ne smijemo previše očekivati. Nešto su povoljniji rezultati s radijem, o kojem nam nažalost vlastita iskustva potpuno fale. Smatramo postoperativno obasjavanje veoma oportunim i u svim našim na taj način liječenim slučajevima nijesmo dosada mogli nijedan recidiv ustanoviti. Kirurških ili krvavih metoda ima veoma mnogo. Tako ih je Hellat do godine (Internacijonalni kongres u Berlinu) nabrojio ništa manje nego 55. Za ekstrakciju epifaringealnog tumora stoje nam u glavnome tri puta na raspolaganje : I. per vias naturales t. j. kroz nos ili usta, II. kroz skelet lica i III. kroz nepce. Oba potonja zahtijevaju preliminarne operacije. Put per vias naturales bio bi idealan, jer ne zahtijeva većih preliminarnih operacija, no ostaje nažalost ograničen za jedan relativno maleni broj ne odviše velikih, pretežno

119 205 intrafaringealno ili intranazalno razvijenih tumora. Želimo li dakle jedan ovakav tumor kroz usta izvaditi, poslužit ćemo se s uspjehom kliještima za epifarinks, kakovih postoji više dobrih modela na pr. od Jurasza, Denker-a, Escat-a itd. Ovakova na svom kraju prema gore svinuta i nazupčana kliješta u stanju su koji put kroz usta tumor obuhvatiti i uz zgodne manipulacije u cijelosti izvaditi. Kod drugih pretežno intranazalno razvijenih tumora izabrat ćemo radije put kroz nos, te ćemo si eventualno djelomičnom amputacijom donje konhe ili subperihondralnom resekcijom septuma nastojati proširiti pristup u epifarinks. Sam tumor obuhvatit ćemo uzicom ili kliještima i tako otstraniti. Možemo i kombinirati oba puta i bimanuelno operirati na taj način, da jednom rukom uvedenom u epifarinks pokušamo tumor odljuštiti, a drugom kroz bilo koju nosnicu s jednim instrumentom nastojimo ga iščupati. Slika br. 6. pokazuje šematski ovakav manevar ekstrakcije ne odviše velikog fibroma kombiniranom metodom kroz nos. Kako nam kod svih ovih manipulacija jako smeta meko nepce, možemo ga pomoću gumenog drena ili posebnih velotraktora odmaknuti ili u medijanoj liniji rasjeći i kasnije opet sašiti. Da smanji pogibao aspiracijone pneumonije operirao je Hopmann, koji je te metode u glavnom i izradio, svoje bolesnike s visećom glavom. Nema sumnje, da su nam i ove jednostavne i konzervativne metode u terapiji fibroma veoma dragocjene i da imaju potpuno pravo na opstanak. Prije svega kod ne odviše velikih tumora sa zgodnim sjedištem uspjet ćemo često na taj jednostavan način tumor u cijelosti izvaditi. Neprilike i teškoće ove metode sastoje se u nepreglednosti operativnog polja, oteščanom svladavanju krvarenja, koje uvijek u većoj mjeri prijeti onda, ako jedan dio tumora ostane, i napokon nesigurnosti što se tiče zaista radikalnog otstranjenja. Nažalost kod velike većine svih bolesnika, koji nam dolaze u liječenje, ne možemo radi veličine tumora ni pomisliti na operaciju per vias naturales. Ne preostaje nam drugo nego izvesti jednu od preliminarnih operacija, da dodjemo do širokog pristupa u epifarinks. Totalna ili temporerna resekcija gornje čeljusti pripada prošlosti. Držim, da se danas ne će naći nijedan kirurg, koji bi radi bazalnog fibroma izveo totalnu resekciju gornje čeljusti. Inače nam u glavnome stoje na raspolaganje 3 puta. Prvo je t. zv. transpalatinalni put: nakon medijane discisije mekog nepca i djelomične resekcije tvrdog dobivamo dobar pregled epifarinksa, te smo u stanju uz kontrolu oka tumor u zdravom ukloniti. Nakon ekstrakcije tumora slijedi egzaktna šav nepca. Lokalna anestezija uveliko olakšava ovu operaciju, koja u glavnom ostaje rezervirana za tumore s bazalnim razvitkom. Ova metoda, izradjena od Nćlaton-Gussenbauer-a, nije nikada našla u Njemačkoj puno pristaša, a upotrebljava se danas mnogo u Francuskoj. Sebileau je operirao po njoj 4/g svih svojih slučajeva i bio uvijek s njom jako zadovoljan. Nama se ta metoda ne čini toliko idealnom, jer apstrahirajući slabiju preglednost i pristupačnost nego li kod drugih metoda, držimo postoperativne smetnje u govoru i zarašćivanju rane na nepcu, mogućima i vjerojatnima. Po našem mišljenju i sudu goleme većine autora držimo, da je najpodesniji put do tih fibroma dan u t. zv. transmaksilarnoj metodi ili operaciji po Denker-u. Denker-ova operacija gornje čeljusti upotrebljava se dandanas veoma mnogo u rinologiji. Svoju glavnu upotrebu našla je kod svladavanja empiema u sinusu maksilarisu. Sastoji se u principu u tome, da putem jednog zareza kroz predvorje usti ju, otklešemo prednju i medijalnu stijenku sinusa maksilarisa skupa s kristom piriformis, te stvorivši ovako široku komunikaciju sinusa s nosnom šupljinom, sašijemo primarno ranu u predvorju ustiju. Osim kod sinusitida, upotrebljavamo je puno još i kod drugih oboljenja, na

120 206 pr. paradentalnih cista (Šercer), raznih tumora nosa, a veoma nam je dragocjena i kod operacija epifaringealnih tumora, jer nakon resekcije fossae caninae i lateralne stijenke nosa pruža nam ona vrlo dobar pregled epifarinksa, a pristupačnost do njega možemo još i povečati s visokom resekcijom processus frontalis maxillae. U slučaju potrebe možemo i stražnju stijenku sinusa maksilarisa resecirati i tako dohvatiti retromaksilarne tumore ili njihove nastavke. Ova operacija ne pretstavlja teški i opasni zahvat, pruža nam dobru preglednost i pristupačnost, a daje kozmetski i funkcijonalno najbolje rezultate. Svi autori spominju brzinu i eleganciju, s kojom se ta metoda dade izvesti. Samo jedan vrrlo maleni broj veoma velikih i razgranjenih fibroma, morat ćemo ipak operirati po drugoj metodi. U tim slučajevima preporučamo upotrebiti paranazalni put ili t. zv. rhinotomia lateralis po Moure-u. Putem jednog kožnog zareza, koji vodi od medijalnog očnog kuta uzduž korjena i oko krila nosa, te eventualno kroz gornju usnicu, možemo od cristae piriformis dalje resecirati veći ili manji dio gornje čeljusti i prema potrebi stvoriti sebi put do tumora. Za sasvim ekscepcijonalne slučajeve dolazi i dandanas još od P. Bruns-a preporučena metoda temporerne resekcije zigomatikusa u obzir. S ovim ćemo metodama u svakom slučaju fibroma izići, te ponavljam, da držimo transmaksilarni put kod,velike većine svih slučajeva najpodesnijim, osobito u modifikaciji Zim m erm ann-a, koji je preporučio polagano, preparatorno, po mogućnosti submukozno ili subperiostal no tupo izljuštenje tumora prije same ekstrakcije, kako bi se pogibao hemoragije svela na minimum. Glavna pogibao kod operacije ovih fibroma leži u koji put vrlo žestokom krvarenju i njegovim posljedicama, aspiraciji i iskrvarenju. Sa raznih je strana preporučena prethodna ligatura arteriae carotis externae na jednoj ili na obim stranama, da se smanji suviše jako krvarenje. U zadnje vrijeme preporučio je od naših autora Maksimovič iz beogradske klinike ligaturu karotide. No poznato je, da nas i ligatura karotide ne štiti uvijek pouzdano od jake hemoragije, a s druge strane to krvarenje nije opet tako jako, da se ne bi dalo s uobičajenim metodama svladati. Nastaje obično u jačoj mjeri u momentu enukleacije samog tumora, kad ga možemo tamponadom zaustaviti. Prema našim iskustvima smatramo ligaturu karotide posve suvišnom. U svim našim slučajevima izašli smo uvijek bez nje, osim u jednom jedinom već prije spomenutom slučaju velikog recidivnog tumora. Radilo se ovdje o jednom sasma iznimnom slučaju velikog recidivnog tumora, gdje smo za vrijeme same operacije radi jake hemoragične dijateze bili prinuždeni izvesti ligaturu karotide. Slučaj je bio duže vremena liječen rentgenom bez osobitog efekta, te se sklonost krvarenju ima pripisati po svoj prilici alteraciji tkiva rentgenom, a krvarenje je unatoč ligature bilo i u daljnem toku operacije živahno. Inače nijesmo nikada kod operacije fibroma osjetili potrebu prethodne ligature karotide. Druga je stvar s aspiracijom. Od nje ćemo se pouzdano očuvati uvijek onda, ako operacijono polje odijelimo od respiracije i hipofarinks čvrsto tamponiramo. Postići možemo to ili da se poslužimo peroralnom tubažom po Kuhn-u ili da upotrebimo jednostavni Delbet-ov aparat modificiran po Sebileau-u i tako nastavimo kontinuiranom narkozom iz daljine ili da napokon izvedemo preliminarnu temporernu traheotomiju i nastavimo narkozu kroz kanilu. Sve tri metode su vrlo dobre, ali mi dajemo ipak prednost preliminarnoj traheotomiji, jer samo ona dopušta sigurnu i čvrstu tamponadu hipofarinksa te kod nje otpadaju sve smetnje koje nastaju uvadjanjem i držanjem tubusa u larinksu.

121 207 Ako možemo radi dobe i inteligencije bolesnikove operirati u lokalnoj anesteziji, to otpada i potreba traheotomije i ovakove narkoze. A sada da još ukratko referiramo o našim slučajevima. U zadnjih osam godina opažali smo i operirali smo na našoj klinici ukupno 16 slučajeva tipičnih juvenilnih fibroma. Svi su bili muškarci, od kojih je najmladji bio 11 godina, a najstariji 26 godina. Tumor potonjeg pokazivao je veoma interesantnu histološku sliku: U čvrstom vezivnom tkivu, koje je siromašno stanicama, vide se brojne šupljinice razne veličine obložene endotelom (Saltykow). Ta cistična degeneracija ide vjerojatno na račun involucije. U 5 slučaja uspjelo nam je tumor izvaditi per vias naturales, obično kombiniranom bimanuelnom metodom, ada nam ovi bolesnici nijesu dobili recidiv. U 6 slučajeva upotrebili smo transmaksilarnu operaciju po Denker-u sa vrlo dobrim uspjehom, a u četiri slučaja morali smo poradi ogromne veličine i razgranjenosti tumora upotrebiti Moure-ovu lateral n u rinotomiju. Recidiv opazili smo samo u jednom slučaju. Radilo se tu o tumoru s vanrednom energijom rasta, koji je prvi put radikalno operiran po Moure-u, pokazivao već nakon nekoliko mjeseci recidiv. Taj se je dao još per vias naturales kroz nos izvaditi, ali nakon osam mjeseci došao je bolesnik ponovno s ogromnim tumorom. Pokušali smo sada rentgen-terapiju pa nam je zaista s njom uspjelo tumor reducirati na minimum, i kako je bolesnik bio već blizu imunitetne periode, to smo se s ovim efektom zadovoljili. Exitus letalis je nastupio u dva slučaja, jedan od postoperativne sepse bez osobitog obdukcijonog nalaza, a drugi od status thymico-lymphaticus. Želim taj posljednji radi važnosti u kratko u cijelosti referirati. M. S. 14 god. star, primljen na kliniku 17. I (Prot. br. 45/1922.) Sadašnja bolest traje navodno već 9 godina(l), a počela je čestim krvarenjem pravljenjem krastica u nosu i oteščanim disanjem kroz nos. Bio već tri puta izvana operiran elektrolizom i galvanokauterizacijom. Poslije druge operacije jako mu je oslabio sluh i počelo mu se desno uho gnojiti, koje još i danas curi. U zadnje vrijeme mu se nos potpuno začepio, vanjski nos je postao širi i lice mu se izobličilo. Osjećao je često glavobolje. Bolesnik, koji je za svoju dobu prilično razvijen, pokazuje tup, blesav izgled, rašireni korjen nosa, te izobličeno lice oteklinom u lijevom obrazu. Upada osim toga u oči posebna žuto-blijeda boja bolesnika i slabo stanje ishrane. Rinološka pretraga pokazuje nazočnost velikog, crvenkastog tumora, koji potpuno ispunjava epifarinks i lijevu nosnicu, a na dodir lako krvari. Palpacijom se dade ustanoviti, da je ovaj tumor relativno tvrde konzistencije i da je čvrsto srasao sa stropom epifarinksa i lijevim rubom hoane. 4. II pristupa se radikalnoj operaciji transmaksilarnim putem uz lokalnu anesteziju sa nešto visećom glavom. Cocain-adrenalin u nos, te injekcija V2% otopine novocaina u lice i u foramen ovale. Tipični postupak po Denker-u. Veliki tumor čvrsto srasao sm edijalnom stijenkom sinusa, koji je prazan i vrlo sužen, nadalje sa stražnjom stijenkom gornje čeljusti, sa processus pterygoideus, s tvrdim i mekim nepcem, te sa stropom epifarinksa, gdje sa širokom bazom inserira. Mobiliziran prstom i elevatorijem, zakvačen je tumor kliještima, te u nekoliko mahova ekstrahiran. Kod svih tih manipulacija uvijek živahno krvarenje. Tumor je bio ogromne veličine (vidi sliku broj 5). Nakon stišanja vrlo obilatog krvarenja vidi se još ostatak tumora u sinus sphenoidalis i jedan pterigomaksilarni nastavak, koji je rasao prema obrazu. Netom su ovi zadnji dijelovi tumora otstranjeni, prestaje bolesnik disati, te unatoč raznih pokušaja oživljavanja i umjetnog disanja kroz puna dva sata nastupa exitus letalis. Obdukcija je pokazala ogroman thymus i mnoštvo limfnih čvorića. Osim toga priličan stepen anemije, no čitav krvožilni sistem sadržavao je dosta krvi tako, da m o žem o reći, da exitus nije nastupio od anemije niti od ugušenja, već ide po svoj prilici na račun t. zv. status thym o-lym phaticus. Zanimivi je nalaz pokazala lubanjska baza. Ona je bila na nekoliko mjesti defektna, tako se je jedan defekt u obliku četverokuta nalazio u prednjoj jami 1 cm iza cristae galli. Drugi takav defekt nalazio se je u sella turcica, a ala magna ossis sphenoidalis potpuno je manjkala. Svi su ovi otvori na bazi vodili u veliku retronazalnu šupljinu. Isto je tako i dno lijeve orbite bilo u stražnjem dijelu defektno. Sva nam ova mjesta pokazuju invaziju tumora u endocranium i kom

122 208 presiju cerebruma, koja je zaista kod našeg bolesnika i postojala. Slika 7. pokazuje nam sagitalni prorez kroz bazu libanje s ovom velikom retronazalnom šupljinom. Opaža se potpuni defekt sinus sphenoidalis, razoren od tumora, te mjesto insercije na stropu. Osim toga se vidi kako je čitav predio sellae turcicae splošten i izbočen prema unutra, a lijepo se vidi i veliki defekt u lateralnoj stijenci čeljusti, kroz koji je ogranak tumora penetrirao prema obrazu. Epikritički možemo ustvrditi, da se tragični završetak u ovom slučaju nije dao predvidjeti, a niti je samim operativnim aktom direktno skrivljen. Radikalna je operacija bila bezuvjetno indicirana, a na konzervativne metode se poradi veličine tumora nije moglo ni pomisliti. U velikoj Denker-ovoj kazuistici zabilježen je jedan ovakav, gotovo analogan slučaj. Što se tiče primarne insercije tumora, to medju svim našim slučajevima nema nijednog s ekstrafaringealnim početkom, koji je veoma rijedak. Kod svih se je radilo o intrafaringealnim dotično intranazalnim tumorima. Većina ovih je polazila s klasičnog mjesta stropa epifarinksa (9), a manji dio (7) s okolice hoane, najčešće s prednje i donje stijenke sfenoida. Završujem moja razlaganja o bazalnim fibromima s konstatacijom, da mi danas borbu s njima vodimo sa puno povoljnijim sredstvima nego prije. Kod malih, pretežno intrafaringealno ili intranazalno razvijenih tumora poslužit ćemo se s uspjehom ekstrakcijom per vias naturales, kod svih većih i razgranjenih tumora preporučamo toplo transmaksilarnu metodu po Denker-u s modifikacijom Zim m ermann-a, koja u svakom pogledu zadovoljava i daje zaista odlične rezultate, a samo u iznimnim slučajevima morat ćemo upotrebi ti Moure-ovu lateralnu rinotomiju. Ako smo prisiljeni operirati u općoj narkozi, poslužit ćemo se preliminarnom traheotomijom, a ligaturu karotide ne smatramo nipošto potrebnom. Želim se još ukratko osvrnuti na srodne tumore tih bazalnih fibroma, na sarkom i karcinom epifarinksa. Na sreću možda veoma rijetki, nijesu ovi tumori vezani ni na spol ni na dobu. Možda postoji laka prevalencija muškog spola, a opažan je već češće karcinom kod mladjih osoba isto kao i sarkom kod starijih. Kao ishodište ovih tumora dolazi u obzir svako mjesto epifarinksa, najčešće strop i njegovi lateralni dijelovi, rjedje prednja njegova stijenka. Po mišljenju francuske škole rastu tumori koji se razvijaju na stropu prema naprijed, dok oni sa lateralnih dijelova prodiru u fossa pterygomaxillaris i u srednju moždanu utlinu. Poznato je, da se sarkomi odlikuju naglim rastom tako, da nastaju veliki tumori, koji posvema zatrpavaju nos i epifarinks, dok kod karcinoma prevladava egzulceracija i oni nikad ne dosegnu većih dimenzija. Poznato je nadalje, da karcinomi i ako još maleni, prave veoma rano metastaze u vratnim žlijezdama. Ova činjenica stoji valjda u savezu sa jako razvijenim limfnim sistemom epifarinksa. Osim sarkoma i karcinoma dolaze ovdje u epifarinksu još i vrlo rijetki Schmincke-ovi limfoepitelijalni tumori, endoteliomi, teratomi itd., koji svi imaju više patološkog anatomskog nego li kliničkog značenja. Simptomatologija tih tumora nije jako karakteristična; ako se sjetimo anatomije epifarinksa i raznih mogućnosti početka tumora, postaje nam razumljivom jaka varijabilnost simptoma u početku oboljenja. Vrlo konstantan simptom je gluhoća s otalgijom, i šumovima u uhu, kod tumora koji se razvija oko tubinog ušća. Objektivno možemo kod tih slučajeva na uhu ustanoviti samo znakove tubarnog katara. Vrlo su česte smetnje u nosnoj respiraciji, osobito kod sarkoma, a rastom tumora prema lubanjskoj bazi dolazi do žestokih neuralgija. Raste li tumor u drugim slučajevima prema dolje, dolazi do teških neuralgija u gornjim cervikalnim živcima. Dosegne li tumor u svom rastu foramen jugulare, to

123 209 dolazi do smetnja u IX., X., XI., a koji put i u XII. cerebralnom nervu. Veći tumori urastu u orbitu i tu dolazi do dislokacije bulbusa i kljenuti očnih živaca, najčešće abducensa. Nerijetko dosegnu ovi tumori u svom razornom prodiranju i endokranium. Smetnje kod gutanja osobito osobito kod sarkoma i česta nosna krvarenja kod karcinoma upotpunjuju ovu toliko varijabilnu kliničku sliku. Ima tumora koji se odlikuju svojom glomaznom veličinom i dovode do jakog iznakaženja lica, dok drugi još veoma mali dovode do ogromnih metastaza u cervikalnim žlijezdama. Po ovim kardinalnim znakovima razlikuje Portmann četiri tipa: jedan aurikularni, najčešći, jedan respiratorni, neuralgični i ganglionarni. Razumljivo nam je, da kod takovog stanja stvari teško možemo ustanoviti početak bolesti. Obično nam ovi bolesnici dolaze u inoperabilnom stanju. Tako na pr. bilo je u statistici Schuhmacher-ovoj od 136 faringealnih karcinoma 61% a priori inoperabilnih. Pa i zaista su kod ovih tumora krive dijagnoze na dnevnom redu. U pameti mi je žalostan slučaj jednog kolege, koji je bio radi žestoke otalgije i nagluhosti kroz mjesece liječen ispuhivanjem uha i kateterom, dok pretraga epifarinksa nije odmah otkrila evidentan karcinom, već skoro inoperabilan. Gordon New sakupio je iz amerikanske literature 79 ovakovih žalosnih slučajeva i spominje 24 uzaludne adenotomije i tonzilektomije, 13 ekstirpacija vratnih žlijezda, 12 ekstrakcija zuba, 19 intranazalnih operacija, brojne paracenteze, pa čak i jednu trepanaciju zbog krive dijagnoze. Spomenuti moram i na ovom mjestu važnost pretrage epifarinksa, koja u nijednom ovako sumnjivom slučaju ne smije izostati. Prognoza ovih tumora je veoma žalosna. Sami sebi prepušteni dovode vrlo brzo uz žestoke boli i smetnje kod gutanja i disanja do kaheksije, a često i uslijed arozije većih krvnih sudova do letalnog krvarenja. Kako je s terapijom tih tumora? Kod sarkoma, limfosarkoma i sličnih tumora moramo prema svome iskustvu, a za razliku od nekih drugih autora, svaku kiruršku terapiju odbiti. Karcinom, kako sam spomenuo, vidimo najčešće u inoperabilnom stanju, a i kod onog malenog broja na oko još malenih tumora, ne daje nam njegov položaj i razgranjenje na bazi lubanje, te metastaze, sigurne garancije za radikalno otstranjenje. Unatoč toga preporučamo karcinome, ako su još maleni, privesti kirurškoj terapiji. Kao metodu operacije preporučamo i tu Denker-ovu transmaksilarnu operaciju ili još bolje u ovim slučajevima Moureovu lateralnu rinotomiju. U kombinaciji s kirurškom dijatermijom učinjen je u tom pogledu veliki korak naprijed, te su mnogi prije inoperabilni tumori, postali još uvijek radikalnoj terapiji pristupačni. Ne smijemo dakako zaboraviti evakuirati i žlijezde na vratu. Relativno slabi rezultati kirurške terapije, ponukali su potražiti druge metode, u prvom redu rentgen i radium. Rentgenterapija tih tumora je danas, zahvaljujući modernoj tehnici, dobro fundirana. Osobito sarkomi, kao inače tako i tu u ovom području reagiraju vrlo dobro na rentgen. Seiffert spominje jednu bolesnicu s velikim sarkomom u epifarinksu i sa već postojećom paralizom facijalisa i abducensa, kod koje je s kombiniranom rentgen-radium-terapijom uspjelo postići potpunu restitutio ad integrum, a bolesnica je sada već 4 godine bez recidiva. Ovakovih potpunih izliječenja opisano je u literaturi više. Bez sumnje možemo kod svakog sarkoma postići rentgenom ili rentgenom i radiumom u kombinaciji u relativno kratko vrijeme smanjenje i nestanak tumora, no recidiv se obično pokazuje za kratko vrijeme. I mi raspolažemo opažanjem jednog sarkoma kod mladog individua, koga je uspjelo rentgenom posvema dovesti do nestanka skupa s paketom žlijezda na vratu, no nakon 3 mjeseca pojavio se

124 210 već recidiv. Vrlo se često kod tih procesa radi o samom lokalnom iščeznuću tumora. Finder i v. Eiken opažali su slučajeve, gdje je sarkom epifarinksa uspjelo tim načinom brzo dovesti do nestanka, no bolesnici su nakon kraćeg ili duljeg vremena, u jednom slučaju tek nakon dvije godine, propali na metastazama sarkoma u peritoneumu, meduli ili cerebrumu. Ovi slučajevi opominju, da ne precijenimo odviše visoko rezultate fizikalnog liječenja, no u pomanjkanju boljih, moramo se i s njima zadovoljiti. Karcinom reagira na rentgen bitno lošije. Često se opaža nakon prividnog iščeznuća, brzi recidiv sa još rapidnijim i malignijim rastom. Toga radi Čini nam se opravdanim poslušati savjet Hali e-ov i karcinom doklegod ide privesti kirurškoj terapiji event, u kombinaciji s dijatermijom, a tek kod potpunog inoperabiliteta zadovoljiti se rentgenom i radiumom. Zusam m enfassung. M. Rabar, Zagreb : Unser Standpunkt in der Therapie epipharyngealer Tumoren. (Aus der oto-laryngologischen Klinik in Zagreb; Vorstand Prof. Dr. A. Šercer). Bericht über 16 Fälle von Nasenrachenfibromen, die im Laufe der letzten acht Jahre auf der oto-laryngologischen Klinik in Zagreb zur Beobachtung kamen. Nachdem die Aetiologie und Pathogenese kurz gestreift sind, werden die verschiedenen dabei empfohlenen Operationsmethoden kritisch besprochen. Es wird die radikale chirurgische Entfernung der Fibrome und zwar auf dem Wege des permaxillaren Verfahrens nach Denker aufs wärmste empfohlen. Bei ganz kleinen Fibromen lohnt es sich einen Versuch der Extraktion per vias naturales zu machen, während es bei ganz grossen Fibromen doch ratsamer erscheint, der besseren Übersichtlichkeit und Zugänglichkeit wegen, sich der lateralen Rhinotomie nach Moure zu bedienen. 1st man gezwungen in Allgemeinnarkose zu operieren, so ist die temporäre Tracheotomie auszuführen. Grundsätzlich sollte man die Fibrome nach der Operation, womöglich mit Radium nachbestrahlen, während von der alleinigen Anwendung der Strahlentherapie, der Unsicherheit halber, am besten ganz abzusehen ist. Was das Sarcom des Epipharynx betrifft, so wird dagegen von jedem operativen Versuch Abstand genommen, hingegen beim Carcinom, solange nur irgendeine Aussicht auf Erfolg vorhanden ist, wird zum chirurgischen Eingriff, besonders in Kombination mit Diathermie, geraten. Plantární erupce při dnavé diathese. Prof. dr. Edvard Cmunt, Praha-Piešťany* Rozličné poruchy kůže jsou dávno známou komplikací dny. Nejčastěji vyskytuje se na různých částech těla dnavý ekzem. Ale také psoriasis, alopécie, lymíangoitidy, záněty lůžka nehtového, rhinagra a urtikarie trápívají uratiky zrovna tak jako pruritus. Hutchinson-em popsaná kožní porucha ze skupiny dysidros, nazvaná jím cheiro- a podopompholyx zdá se též souviseti s onemocněním dnavým, neboť se s ní setkáváme dosti často při uratické diathese. A právě poslední chorobě velice se blíží svými prodromalními příznaky plantární erupce u dnavých. Většina autorů jako Ehrmann, Jarisch, * Predavanje sa interne sekcije III. svesiav. liječ. sastanka u Splitu, oktobra Op. aut.

125 211 Matzenauer, Brocq i Hutchinson udávají, že pompholyx vzniká po jistém období celkové nevolnosti, načež teprvé přichází intensivní svědění a tvoření se pupenců. Na zvláštní syndrom plantární erupce upozornilo mě vlastní onemocnění prěd několika lety. Po jisté době celkové nevolnosti a předrážděnosti pocítil jsem prudké bolesti hlavy bodavého rázu, jež potrvaly asi hodin. Den po tom hlásil se neurčitý pocit napětí v pokožce klenby nohy, kde jsem shledal puchýřovitou erupci, nadzdvihující celou tlouštku epidermis, mírně svědící. Po propíchnutí puchýřů a vyprázdnění seromucinosního obsahu dostavila se úleva v pocitu tlaku. Puchýře zhojily se na obou ploskách asi v 6 10 dnech. Jev tento opakoval se u mne ještě asi třikráte v obdobích 2 3 let. V mládí mezi rokem trpíval jsem typickou pompholyx dlaní i plosek, jakož i občasnou kopřivkou. Můj otec měl dnavou diathesu. Upozorněn touto zkušenosti na sobě samém začal jsem si všímati poruch kožních u uratiků a pátral jsem po této komplikaci. Celkem shledal jsem ve své kasuistice pět případů plantární, dnavé erupce, u jedné ženy a čtyř mužů. Onemocnění toto vyskytuje se v různých ročních obdobích na rozdíl od pompholyxu, která propuká hlavně v době jarní a letní. Poslední případ z klinické ambulance vodoléčebny na klinice prof. dra. Pelnáře v Praze jest zvláště charakteristický. Jest to důstojník invalid, 45 r. starý, který churaví už 10 let dnou. Po 3 roky dělají se mu hlavně v měsíci lednu a únoru zmíněné puchýře na šlapadlech. Poslední erupce letos v únoru byla nejsilnější. Na obrázku, který přikládám, jest patrno rozesetí puchýřů v pokožce klenby šlapadla a ohbí metatarsophalangealního kloubu palce. Tmavé, kraterovitě zející skvrny, vypadající jako malum perforans pedis, zobrazují škrábáním stržený puchýř. Světlé ostrůvky ukazují mozolovitě zaschlé zbytky hojících se puchýřů. Nemocný udává, že mívá v době tvoření se erupcí zvýšenou teplotu a tupé bolesti hlavy. Z těchto stručných údajů kasuistických vysvítá, že jedná se o určitý syndrom kožního onemocnění v průběhu dnavé diathesy: Po jisté době celkové nevolnosti, bolestí hlavy, nervosní předrážděnosti, někdy i zvýšení teploty objevuje se na pokožce šlapadel oboustranně a symmetricky puchýřovitá erupce, více nebo méně svědící a způsobující pocit tlaku a napětí. Okolí puchýřů není nápadně zarudlé. Erupce hojí se dosti zdlouhavě 7 15 d n ů mozolovitým, pevně lpícím stroupkem. Výskyt erupce neváže se na jarní nebo letní období. V dostupné mi literaturě nenalezl jsem nikde zmínky o tomto onemocnění ani v monografii L 1ew e 11 y n-ově, Freund-ově a Jarisch-ově. Kreibich ve svém rozsáhlém díle Ekzeme und Dermatitiden rovněž se nezmiňuje o popsaném onemocnění blíže a zahrnuje patrně tyto dnavé projevy v kůži mezi ekzemy. Úkolem tohoto sdělení jest, abychom upozornili na právě popsanou, zvláštní komplikaci dnavé diathesy se zvláštním syndromem příznakovým. Zusam m enfassung. Prof. Dr. Edvard Cmunt, Praha-Piešťany (ČSR): Plantareruption bei Gicht. Der Autor berichtet über seine Beobachtungen bei eigener Erkrankung, wo sich in Begleitung von gichtischen Symptomen im Laufe von 2 3 Jahren viermal kleine Eruptionen mit seromucinosem Inhalte auf der Plantarseite

126 212 beider Fiisse bildeten, die nach Eröffnen in 6 10 Tagen verheilten. Weiters beschreibt er einen besonders charakteristischen und hartnäckigen Fall, wo nach 10-jähriger Gicht nun schon durch 3 Jahre schwere, kraterförmige Defekte nach Abkratzung von Eruptionen auf der Sohle entstehen, die nur schwer verheilen, um bald wieder zu erscheinen. Das beigefügte Bild ist bei einer Recidive aufgenommen. Literatura. LI. Jones Llewellyn: Gout, London Dr. Ernst Freund: Gelenkerkrankungen (Urban & Schwarzenberg 1929.). Dr. Arnold Wilke: Grundriss der Stoffwechselkrankheiten und Konstitutionsanomalien (Wiesbaden, Bergmann, 1909.). K. Kreibich: Ekzeme und Dermatitiden (IV. sv. I. díl. Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten. Springer Berlin 1927.). Prof. Dr. A. Jari sch: Die Hautkrankheiten (A. Holder, Wien <S Leipzig 1908.). Louis Brocq: Précis atlas de pratique dermatologique (Librairie Octave Doin, Paris 1921.). Dr. S. Ehrmann: Vergleichend-diagnost. Atlas der Hautkrankheiten und Syphilis (Fischer Jena 1912.). Terapija inoperabilnih malignih tumora. Dr. Juraj Körbler, asistenat medicinskog fakulteta, u Zagrebu* Pojam operabilnosti malignog tumora nije konstantan. On ovisi o više faktora. Ponajprije ovisi o vještini hirurga i njegovom poznavanju klinike malignih tumora. Tumore, koji su za jednoga inoperabilni, drugi će moći još uspješno operirati. Nezgodnim izvodjenjem operacije može granica operabilnosti biti znatno sužena. Operabilnost ovisi zatim i o samoj naravi tumora, o njegovoj histološkoj gradji, te poglavito o njegovom položaju. Karcinomi ezofagusa ostali su do danas unatoč svih pokušaja inoperabilni. No operabilnost ovisi još o jednom faktoru, koji bismo mogli nazvati kliničkom karakteristikom malignog tumora, a za koji ne možemo sa sigurnošću ustanoviti čime je uvjetovan. Tako su na primjer svi karcinomi maksile u kliničkom smislu inoperabilni, jer ako ih se operira i u najprvijim počecima bolesti, kod svih se javlja recidiv u roku od godine dana nakon operacije. Jednako moramo zaključiti, da je i veliki broj karcinoma ženske dojke, koje mi smatramo operabilnima, služeći se našim zapravo grubim kriterijima t. j. promatranjem mobilnosti vidljivih metastaza, zapravo neoperabilan. To nam pokazuje svaka veća statistika u prvom stadiju operiranih tumora, gdje vidimo, da od tih tumora vrlo mnogi recidiviraju u najkraćem vremenu iza operacije. Granica operabilnosti može se modernim pomagalima terapije znatno proširiti. Uporaba elektrokoagulacije namjesto krvavog zahvata nožem već znatno proširuje granice operabilnosti, a nije isključeno da će ih proširiti i dalje, no što se očekuje. Tako su na primjer karcinomi vulvae praktički inoperabilni. dok se uporabom elektrokoagulacije u preko 30% može postići trajno izliječenje. Kombiniranjem operativnog zahvata s obasjavanjem radiumom i rentgenom granica se operabilnosti još više proširuje. Tako se na primjer kombiniranom terapijom elektrokoagulacije i radiuma kod karcinoma maksile postizava u više od 36% slučajeva trajno izliječenje. Jednako je karcinom jezika za jednostavni hirurški zahvat u većini slučajeva inoperabilan, dok se u kombinaciji s radiumom može postići trajno izliječenje u 59% slučajeva. Zgod- * Prema predavanju održanom na IV. jugoslav. kongresu za operativnu medicinu u Splitu 5, 8. oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spomenici. Op. aut.

127 213 nom kombinacijom obasjavanja i operacije karcinoma ženske dojke postizava se takodjer odlične rezultate. Prema velikim statistikama Radiumhemmeta u Stockholmu, gdje se takova terapija sistematski provadja, postizava se njome trajno izliječenje u 40% slučajeva. To je daleko iznad rezultata, ^koje se postizava jednostavnim zahvatom nožem, kojim se na primjer u Švedskoj postizava 16 25% izliječenja od pet godina. No unatoč proširenja granice operabilnosti imade još vrlo velik broj tumora, koji su inoperabilni, te i elektrokoagulacija sama, jednako kao i elektrokoagulacijom u kombinaciji s obasjavanjem ostaje bez trajnog uspjeha. Vrlo se često kod takovih tumora prerano napušta liječenje bolesnika, te ga se prerano prepušta morfiumu i njegovom očaju. Zaboravlja se da se u tim slučajevima može još vrlo mnogo postići. Ako i postignuti rezultat ne bude trajno izliječenje, ali već i paliativni prolazni uspjesi od velike su vrijednosti za bolesnika. Često naime takova oboljenja traju i po više godina, te bolesnik polagano gine u teškim mukama. Većini liječnika takovi su slučajevi premalo poznati, jer su takove bolesnike liječnici napustili već dugo vremena prije, nego je smrt oslobodila bolesnika od daljnih patnja. Od velike je važnosti za takove bolesnike, ako im se može tegobe ublažiti, ili ako uspije barem privremeno, vratiti im radnu sposobnost, ma da se i nije posvema izliječilo njihovu bolest. Kod ovih se slučajeva s mnogo uspjeha pokušava terapija radiumom, koja katkada i u beznadnim slučajevima dovodi do potpunog ozdravljenja. Redovno uspijeva terapijom radiumom postići paliativni rezultat. Prema opsežnoj statistici Radiumhemmeta u Stockholmu postignuto je kod slučajeva, kod kojih se nije moglo očekivati potpuno ozdravljenje, u 38 3% slučaja paliativni rezultat, koji je većinom išao tako daleko, da je primarni tumor posvema iščezao. Prema Lun d g ren-u postizava se dobre paliativne rezultate kod tumora hipofize. Kod karcinoma thyreoideae postizava se u 57% znatno poboljšanje. Kod inoperabilnih karcinoma dojke, i to u onim slučajevima, gdje nije uspjelo postići potpuno izliječenje, postizava se znatno poboljšanje u 43% slučajeva. Osim radiuma pokušavalo se i druga sredstva za liječenje ovih bolesnika, no valja naglasiti, da se uvijek očekivalo samo paliativni rezultat, a u vrlo mnogo slučajeva i postiglo. Od raznih kemijskih preparata valja spomenuti olovo, koje ali nije osobito obljubljeno poradi velikog toksiciteta. Objavljeno je nekoliko dobrih rezultata s bizmutom. Ja sam postigao kod nekoliko beznadnih slučajeva znatna poboljšanja s intravenoznim injekcijama wismut-diaporala po Kahn-u. Taj je preparat osnovan na kombinaciji bismuta sa šećerom, te bi imao ne samo uplivati na tumore, nego služiti i kao senzibilizator za liječenje rentgenom. Prema mišljenju Kahn-ovom i prema njegovim eksperimentima taj se bismut pretežno nakupi u tumoroznom tkivu, no ta opažanja Kahn-ova drugi eksperimentatori nijesu mogli potvrditi. Pokušaji terapije raznim vakcinama i suspenzijama tumoroznog tkiva pravljeni su već dugi niz godina, medjutim do pozitivnih rezultata došao je istom Keysser, koji je sa svojim vakcinama postigao u mnogo slučajeva znatna poboljšanja. Navode Keysser-ove mogu potvrditi, jer sam uporabom njegovih preparata vidio znatnih poboljšanja, kao i prolazno uspostavljanje radne sposobnosti. Prvi je Teilhaber tvrdio, da se inplantacijom pojedinih endokrinih žlijezda, naročito žlijezde štitnjače može postići povoljne rezultate. Vjerojatno radi njegovog odveć optimističkog prosudjivanja rezultata kao i njegovih teoretskih razlaganja njegovo je mišljenje naišlo na malo odziva, medjutim izgleda, da je jezgra njegovih opažanja ispravna. Na Radiumhemmetu

128 214 u Stockholmu proučava se na velikom materijalu upliv thyreoideae i ovarijuma na karcinome dojke te se došlo do pozitivnih rezultata. Reding je pronašao, da je količina kalciuma u krvi kod bolesnika koji boluju na karcinomu smanjena, te stoga pokušava uplivati na karcinom davanjem kalciuma u formi injekcija. Ja sam u seriji eksperimenata na životinji promatrao djelovanje kalciuma na rast sarkoma štakora, no nijesam našao nikakvog djelovanja, dok sam davao kalcium sam. Naprotiv ako se daje kalcium u kombinaciji sa suspenzijom tumora usporava se kod životinje rast malignoga tkiva.. Na osnovu ovih opažanja sastavio sam preparat, u kom su kombinirane razne ove metode terapije. Posebnom metodom, kojom se čuva stanica pravi se suspenzija tkiva tumora i thyreoideae u organskoj otopini kalciuma. Preparacija je takova, da injiciranjem te suspenzije nikada ne dodje do inokulacije tumora* S ovim preparatom postignuto je nekoliko zanimivih, svakako samo paliativnih uspjeha. Dr. Budak objavio je 2 takova slučaja. Meni je uspjelo u nekoliko slučaja s tim preparatom postići odličan paliativni efekat. Svi ti slučajevi liječeni su prethodno rentgenom i slabo su reagirali. Osobito bolovi prouzročeni tumorom ili metastazama nijesu popuštali, nego su bili uz gubitak tjelesne težine, glavna tegoba bolesnika. Zanimivo je, da su bolovi redovno već nakon nekoliko injekcija popustili, a nakon kraćeg vremena posvema nestali. Većina ovih bolesnika bili su navikli prije početka liječenja na velike doze morfiuma. Odmah nakon prvih injekcija moglo se doze morfiuma smanjiti a kod svih su nakon duijeg liječenja bolovi toliko popustili, da su bolesnici uopće prestali uzimati morfium. Opće stanje bolesnika znatno se popravilo, svi su dobivali na težini. Jedna je bolesnica dobila u 6 sedmica 4 kilograma. Sekundarna anemija znatno se popravila. Od 6 bolesnika kod kojih sam ja lično provodio liječenje 4 su se toliko oporavili, da su mogli nastaviti sa svojim redovitim poslom i zanimanjem. Postignute remisije trajale su po nekoliko mjeseci, u jednom slučaju godinu dana. Smanjenje tumora nije nikada kontatirano, injekcije su djelovale samo na bolove, na kaheksiju, na sekundarnu anemiju i popravile opće stanje bolesnika. U nekoliko slučajeva nastavilo se uz davanje injekcija i rentgen-terapijom no ne u svima. Reakcija na injekcije bila je jednaka sa i bez istovremeno provodjene rentgen-terapije. Da li će se moći kombinacijom ovog liječenja poboljšati rezultati obasjavanja, pokazat će buduća istraživanja. Najbolje reagiraju karcinomi dojke i koštane metastaze tumora. Izgleda da dobro reagiraju tumori ženskog genitala. Karcinomi želuca nijesu dobro reagirali, što više tegobe su se pogoršale. Na koji način djeluje preparat ne može se sa sigurnošću ustvrditi, premda postoje teoretski razne mogućnosti. Interesantno je opažanje, gdje se pojavila iza ca. mammae metastaza u oku sa svim popratnim simptomima, jakim bolovima, crvenilom i suzenjem. Nakon nekoliko injekcija ovi su simptomi nestali, dok se sama metastaza nije umanjila. Nestalo je crvenila, suzenja i bolova. Remisija je trajala mjesec dana. Prema izloženom vidimo, da sa sredstvima, kojima raspolaže moderna medicina, možemo mnogo postići kod inoperabilnih tumora i u onim slučajevima, gdje nijesmo uspjeli da ih izliječimo radiumom. Može se svladati bolove, kaheksiju, sekundarnu anemiju, vratiti bolesniku, makar i prolazno, privrednu sposobnost. Ako bolest i nije izliječena, a postignuto poboljšanje * Ovaj preparat izradjuje Dr. M. Farkaš, a u promet ga stavlja pod imenom kachesin Jugoslavenski serum zavod u Zagrebu.

129 215 traje samo nekoliko mjeseci, ono znači veliku korist za bolesnika, koji bi inače beznadno polagano ginuo i umirao. Unatoč svih tih pokušaja terapije inoperabilnih tumora imade i takovih, gdje je svaka terapija nemoćna. Kod ovih bolesnika obično se čini pogreška, da ih se šalje od jednog specijaliste do drugog, što za njih znači uvijek novo razočaranje. Ispravnije je u tom slučaju da liječnik, pošto je okolini protumačio narav bolesti, vrši tešku službu tješitelja, i da podržaje nadu, koju je izgubio i on sam i bolesnik, potpomagan morfiumom, kojeg stari pisci nijesu uzalud nazivali božanskom drogom. Résumé. Dr. Juraj Körbler, assistant, Zagreb: Le traitement des tumeurs inopérables. L opérabilité d une tumeur dépend, à part de son expansion et position anatomique, de l habileté du chirurgien et de la structure histologique ' de la tumeur. Elle dépend aussi d un facteur spécial qui constitue le caractère clinique de la tumeur. Par exemple tous les cancers de la maxille supérieure sont inopérables par les méthodes usuelles de la chirurgie, puisqu il n y a pas des guérisons durables. Les moyens modernes de thérapeutique peuvent élargir les limites de 1 opérabilité. Par l emploi de l électrocoagulation on peut guérir des tumeurs inopérables au bistouri. La combinaison de la radio et curiethérapie avec l opération peut améliorer les résultats éloignés. Tandis qu après une simple intervention chirurgicale pour le cancer du sein, il y a seulement 16 25% des guérisons durables, avec la radiothérapie pré- et post-opératoire on peut obtenir des guérisons durables chez 40% des malades. Les malades qui sont inopérables malgré ces moyens auxiliaires, peuvent être traités avec succès par la curiethérapie. Souvent on peut obtenir une guérison complète, tandis que chez les autres malades on peut obtenir des considérables améliorations ou des guérisons passagères. Chez les tumeurs de la goître on peut obtenir chez les malades des grandes améliorations, malgré que la maladie ne soit pas guérie. Mais après avoir essayé en vain, aussi l opération que la radio- et la curiethérapie, il ne faut pas abandonner les malades au leur triste destin. Par injections de bismuth en forme de Wismut-Diasporal (Kahn), on voit des amélorations. Le traitement par les vaccins de Kaysser a souvent donné des résultats étonnants. L implantation des glandes endocriniennes surtout de la glande thyréoidienne, d après Teilhaber, ne semble pas être inefficace. Au Radiumhemmet à Stockholm on fait des essais sur l influence de la glande thyréoidienne sur le cancer du sein. Reding affirme que le calcium n est pas sans importance pour le cancéreux, chez qui le taux du calcium dans le sang est diminué. D après ses expériences avec ces différents remèdes l auteur a fait une préparation qui consiste d une suspension de tissu de la tumeur pulvérisé, en combinaison avec du tissu de la glande thyréoidienne, dans une solution organique du chaux. Avec cette préparation l auteur a pu faire des observations intéressantes, confirmées d ailleurs par d autres auteurs (Budak). On peut obtenir une amélioration considérable mais passagère de l état général du malade, une accroissance de son poids et, ce qui est le plus important, une diminution ou cessation complète des douleurs provoquées par la tumeur. Chez tous les malades traités, on a pu diminuer la dose de la morphine à laquelle ils étaient accoutumés et chez beaucoup des malades on a pu supprimer la morphine tout à fait.

130 semble que cette préparation peut améliorer les résultats de la radioet de la curiethérapie employé simultanément. Malgré tous ces possibilités de 1 amélioration des tumeurs inopérables, il y a des cas ou tous les traitements essayés ne donnent les moindres résultats. En ces cas il ne reste au médecin autre chose à faire, que de consoler son malade en s aidant de la morphine. Nacijonalni fizički odgoj. Prof. Dr. Eugen P ia s e c k i, Poznan* Mislim da ne trebam pred ovim zborom raspravljati, da u odgoju u opće a u fizičkom njegovom dijelu napose treba uzimati u obzir nacijonalne osebine djaka. U današnje doba gesala individualizacije, primljenih uopće u medicini i pedagogiji, potreba ta nameće se kao postulat opravdan i laki za izvedbu. Jer ako potpunoj individualizaciji smetaju još mnogi obziri organizatorske i ekonomske naravi, to je ipak razdioba škola prema narodnosti gojenaca postignuta nakon velikog oslobodilačkog rata, može se reći, potpuno. Ostaje da ispitamo, koje su te osebine svakog naroda, vrijedne da ih uzmemo u obzir, i drugo, da nabacimo direktive tih obzira. Pokušat ću sakupiti to, što se u sadašnjem momentu dade reći o nacijonalnim osebinama, koje baziraju na rasi, rodnoj grudi, njenoj klimi, kulturnoj zajednici, tradiciji, povjesti, i najzad na nacijonalnim umotvorinama iz oblasti odgoja. Rasa. Ruski učenjak D eniker naučio nas je razlikovati izmedju velikih ljudskih rasa red rasnih tipova, iz čijih se karakterističnih mješavina sastoji svaki narod. Sastav je taj, šta se tiče Poljske, tačno odredjen istraživanjima Czekanowskog (Lwöw) i njegovih učenika; vrhunac tih istraživanja čine antropološki snimci od vojnika (Mydl arski). Osim toga istražio je Stojanowski fizičku sposobnost rasnih tipova Poljske. Dosadanji podaci pokazuju nam dva jaka tipa: preslavenski (istočna rasa prema Denikeru) niskih, srednjeglavih, širokoobraznih smedjokosaca, što gustim masama nastanjuju centralne predjele zemlje, i subnordijski (bjelokoži, visoki kratkoglavci sa srednjim licem), najobičniji na sjevero-istoku. Po sredini stoje: tip alpinski (crnomanjasti srednjeg rasta, kratkoglavi, dugog lica), karakteristični za jugozapadnu Poljsku, i tip dinarski (visoki, kratkoglavi, dugolici i crnomanjasti) u jugoistočnom kutu Poljske. Najslabiji je barem kod nas tip nordijski (visoki, dugoglavi, dugolici blondini, tip pretežni u sjeverozapadnoj oblasti Poljske), usprkos pretjerane propagande nekih učenjaka (osobito njemačkih), što bi htjeli u njemu vidjeti skup sviju snaga i vrlina. Nordijci odlikuju se laganim razvitkom (kod nas ustanovljeno zakašnjenje menstruacije za 2 godine prema alpskom tipu), stoga se vjerojatno jedan dio pretstavlja u zrelim godinama bolje nego ispitivani djaci i vojnici. Stojanowski utvrdio je korelaciju preslavenskog tipa s t. digestivus (Sigaud) ili pyknicus (Kretschmer), subnordijskog st. asthenicus (Kretschmer); korelacije ostalih tipova nijesu izrazite. Dosada malo nam je poznata psihička karakteristika rasnih tipova. Poljska su istraživanja pokazala, da se preslavenski tip ne odlikuje duševnim sposobnostima. Do sada nemamo temeljitih studija o temperamentu našeg naroda, a podaci nekih autora (L. Wernic, Woroniecki, Cie mniews k i) temelje se na Hippokratovoj podjeli temperamenata i ne odredjuju od- *) Prema predavanju održanom u sekciji za soc. medicinu i higijenu III. sveslavenskog liječničkog kongresa u Splitu, oktobra i prema većem članku o istoj temi u Wychowanie fizyczne br , Op. ur.

131 217 nošaj temperamenta prema rasnim tipovima. Wernic smatra, da na 100 poljske djece imade 40 sangvinika, 5 melanholika, isto toliko flegmatika, 6 10 kolerika, ostalo su miješani tipovi. Pretežnost sangvinika primijetili su i drugi autori. Već danas možemo iz tih podataka zaključiti, da kod odgoja treba oprezno postupati sa slabijim, smjelije s jačim tipovima i uzimati u obzir temperamenat kod izbora vježbi (tempo, uzajaman odnošaj vježbi i zabave, itd.). Odgojitelj će morati saradjivati ne samo sa školskim liječnikom već i s psihologom, koji će izraditi psihički profil svakog učenika. Teritorij. Naš geograf Römer (Lwôw) nalazi u podacima iz oblasti fizičkog zemljopisa temelj i obrazloženje razvitka istorijske Poljske, njene unije s Litvom i Rusijom, vodeće uloge poljskog življa u toj uniji itd. Za sadanji položaj Poljske važnije je, da ju on ocrtava kao predstražu granice izmedju Crnog i Baltijskog mora. Morski problem je najvažniji za preporodjenu Poljsku; a odgojna strana tog problema usmjerena je skoro potpunoma prema fizičkom odgoju. Samo narod mornarski može zadržati i proširiti tu usku obalu i napraviti ju aktivnim i pravim stožerom dvaju mora, a to se dade postići samo fizičkim odgojem mladog naraštaja u športovima, osobito na vodi. Osim mora, rijeka i jezera imademo brdske predjele, Tatre, Karpate, koji daju priliku borbe s elementarnom prirodom, a time jačanje fizičke i moralne snage. Samo treba napustiti predrasudu, da se mora svakoga gojenca odvesti u Tatre. Ta predrasuda napunila nam je i previše naš tijesni gorski kraj ljudima nepripravljenima, koji ga ne znaju iskoristiti. Otuda i brojni neuspjesi ne samo odgojni ali i zdravstveni (preveliki umor, nesretni slučajevi), otuda nedostatak prostora i mira za one, koji bi znali brda iskoristiti. Opću struju treba uputiti u Karpate, dočim u Tatre povesti elitu starijeg naraštaja, dobro izvježbanog na lagljem terenu. Ako s time uspijemo, postat će gorska turistika općom pojavom i osim gore istaknutih koristi svratit će pažnju javnosti na dva vrela narodnog blagostanja, dosada premalo iskorišćivana: vodenu snagu kao motor industrijalizacije kao što i privredu spojenu s ljetovanjima na cijelom Potkarpatju. I turizam po nizinama imade veliku nacijonalnu zadaću. Pruža priliku, da se upozna i zavoli zemlja, njezini istorijski spomenici, njeni stanovnici, a ako obuhvati cijelu zemlju, uči poznavati iz autopsije ekonomsko-populacijske probleme, n. pr. kontrast medju zapadnom i istočnom Poljskom u pogledu napučenosti i industrijalizacije te potrebu nutarnjih seoba. Klima. Snažan je faktor, koji prouzrokuje u znatnoj mjeri, da se izgradjuje ne samo fizička već i moralna bit naroda. Kod nas, koji smo ogradjeni lancem Karpata od toplih lahora Juga, oduzima klima mnogo mogućnosti u poljoprivredi i lišava nas većeg dijela zdravstvenih koristi i trenutaka radosti spojenih sa sunčanjem. Zato nam jednoličnost klime i njeno djelovanje daje podstrek za jačanje i naprezanje. Odgojna snaga klime smanjuje se dandanas uslijed urbanizacije, što koraca snažno poput diva. Čovjek si uredjuje, osobito u gradovima, umjetnu klimu, živi u zatvorenim, vrlo često pregrijanim, slabo zračenim prostorijama veći dio svog života. Tu mora da posreduje i nadopunjuje fizički odgoj, napose u obliku igara i športa na svježem zraku, a još bolje turizma i logorovanja (skautizam). Imademo svakako uzroka bojati se, da će se to sredstvo pokazati preslabim prema opasnosti, koja prijeti od urbanizacije, koja ne samo da zatvara čovjeka u sobu, nego i pomaže seobu ljudi sve to više u gradove, što je istovjetno s fizičkom i moralnom degeneracijom kao i umjetnom neplodnosti ili prouzročenom veneričkim bolestima. Zato ja uz teško provedivu zamisao vrtnih gradova (E. Howard) preporučam već cijeli niz godina radikalniji način, propagandu gesla: stanuj na selu, radi 9*

132 218 u građu. Kod današnjih prometnih sredstava dade se već potpunoma ostvariti takovo razmještenje po ladanju gradskih radnika, a u budućnosti dat će nam osnovicu fizičkog odgoja: mati i dijete boravit će stalno na selu, dok otac ide u grad samo na rad, U potankosti ne ću da se upuštam. Nadodajem tek, da u Poljskoj takovu reformu nije teško ostvariti, jer urbanizacija dosada nije još preuzela maha: u poljoprivredi i šumarstvu zaposleno je kod nas 64% stanovništva. Römer razlikuje ne 4, već 6 godišnjih doba: preko 3-mjesečna studena zima, isto toliko traje ljeto; proljeće traje zapravo samo 1 mjesec (svibanj), jesen nešto dulje. Ostalo vrijeme otpada na kišovito doba prije proljeća i poslije jeseni u trajanju oko 100 dana. Za sada smo na dobrom putu, da iskoristimo toplije doba u svrhu igara, športa, izleta i logorovanja, a u zadnjim godinama vidimo napreaak u zimskim športovima. Tek nemamo do sada tjelesnih vježbi na svježem zraku u kišovito doba, nu i tome se mora na neki način doskočiti pomoću nepromočivog odijela, hodulja itd. Narodna kultura i tradicija. Do nedavno bila je nezahvalna stvar govoriti o tradiciji u krugovima liječnika i prirodoslovaca. Ali istraživanja zadnjih godina, kao na pr. studija Gqdzikiewicza (Krakôw) o higijenskoj vrijednosti odijela naših gorštaka, ustanovljenje vrlina naše konjske pasmine, goveda itd. naučila su nas vidjeti u tradiciji često rezultat lagane adaptacije, tijekom vijekova, stanovitih običaja i ustanova prema potrebama stanovništva i zemlje. Stoga se katkada pokazuju tradicije u svijetlu znanosti, da su u vrlo znatnoj mjeri svrsishodne, bolje od nepromišljenih inozemskih importa. No i u slučaju iste vrijednosti ne trebamo se kod izbora rukovoditi snobizmom. Na taj način odgojili bismo gradjanina, koji je izgubio osjećaj vrijednosti domaće civilizacije, koji traži posvuda samo ne u vlastitoj zemlji uzoraka za podražavanje. Istom kad je prednost neke strane stečevine jasna i nedvojbena, ne oklijevajmo ju primiti, ali i u tom slučaju tek nakon što smo je dobro istražili, da li ne zahtijeva promjena i preudešenja prema našim potrebama. U oblasti fizičkog odgoja našla je svoj izražaj tradicija u narodnim igrama i plesovima, u kojima imade toliko obilje oblika, a s druge strane njihovo preudešenje prema životnim prilikama, igra tako neznatnu ulogu, da kod nas u Poljskoj na pr. možemo crpsti iz vlastite tradicije pretežnu većinu igara i sve plesove, koje ćemo upotrebiti u odgoju. U detaljima moramo se boriti s ukorijenjenim snobizmom. Dodirnut ću samo jedan tipičan primjer: sjajna poljska igra palant zanemarena je ne samo po klubovima već i po školama u korist malih amerikanski% igara, koje ni u vlastitoj domovini nijesu nikada igrale tako veliku ulogu. Što više, najzad naš savez športskih igara smatra za veliku počast, da je na berlinskom kongresu pozvan da uçestvuje u njemačkom Schlagbali-u i na taj način daje domaćoj igri osjetljivi udarac. Nadajmo se, da ne će biti smrtonosan, jerbo škole stoje na stavu domaće tradicije. Fascinirajuću snagu poljskih plesova potvrdjuje medju inim fakat, da su oni za vrijeme poljsko-švedskih ratova u XVIII vijeku prešli djelomično u Skandinaviju, gdje postoje i danas kao poiskan (poljski ples) u različitim oblicima, čuvani brižljivije nego u vlastitoj domovini. Odonud niknuo je u 70. godinama prošlog stoljeća pokret za odgojnom upotrebom narodnih plesova, poticajem fiziologa Hol m gren-a iz Upsale. Inicijativa koju je u tom pogledu poduzeo Studij fizičkog odgoja poznanjske univerze prihvaćena je sa mnogo razumijevanja i simpatija od sveučilištaraca i školske mladeži tako, da se počima već zaustavljati poplava ružnih crnačkih trzaja, što su se u zadnje doba narinuli blaziranoj Evropi, Do kakovog se stepena može popeti ljudski nesmisao, vidimo iz ovog primjera: saznao sam iz stručnjačkih krugova, da nekoja lica poslana u Skandinaviju u svrhu da upoznaju novi pravac

133 219 u tjelovježbi, dovažaju i savjesno uvadjaju u školama tamošnje plesove. Vidimo iz toga, kako brižljivo treba birati kandidate za put u inozemstvo, da ne donesu više štete nego koristi. Ne treba nama uvoza iz inostranstva, moramo samo nadopuniti poznavanje našeg vlastitog bogatstva. Nijesmo dospjeli, da upotrebimo u odgoju makar tako lijepe plesove kao što su pothalanski ili šleski, niti nemamo dosada školskog udžbenika narodnih plesova. Teže se već krećemo u oblasti športova. Domaća tradicija daje nam tu na žalost vrlo malo. Nadalje u tim ograncima, gdje odlučuje praktična primjena i uspjeh u centimetrima ili sekundama, moramo uzimati gotove uzorke od tih naroda, koji su se popeli u stanovitoj specijalnosti na najvišu razinu. Nu i ovdje može narodna tradicija mnogo koristiti, uskrsavajući lakim načinom zanimanje za one vježbe, koje naš narod poznaje. Dovoljno je da napomenem uspjehe u inozemstvu, koje je požnjela tako mlada škola jahanja u Poljskoj, ili o brzom napretku u zadnjim godinama vrlo zanemarenog mačevanja. Nema sumnje, da bi se dalo iskoristiti jošte i mnogo toga drugog iz tradicije. Povijest. Uz nacijonalni temperamenat nastao je tijekom vijekova nacijonalni karakter, koji se prenaša kroz odgoj na pokoljenja. Ovdje već čeka odgojitelja teža zadaća, jer mora razlikovati svojstva pozitivna i negativna. Vrline stvorene usred našeg plemstva uslijed slobodnog ustava nekadanje republike kao hrabrost, sposobnost za organizaciju, elan i požrtvovnost prešle su prilikom demokratizacije djelomično na inteligenciju i na druge društvene slojeve. Odgojitelj imade zahvalno polje rada pomoću modernog fizičkog odgoja, poduprtog moralnim odgojem, da se fizičke vrline mogu upotrebiti za obranu domovine. Freeman upozorava na neuspjehe pedogoške na temelju pokusa s amerikanskim djacima. Negativna je strana karaktera nedostatak zapta. Treba odgajati mladež u disciplini apsolutnoj (vojničkoj) i racijonalnoj (gradjanskoj); prvu se postigne zajedničkim tjelesnim vježbama, drugu izletima, logorovanjem, skautizmom. Istrajnost, rijetka kod nas, ojačava se zajedničkim izletima i fizičkim radom, koji takodjer svraća pozornost djaka na ekonomske interese, za koje su se privilegovani plemići malo brinili. Logorovanje naučit će mladež, da se zadovolji s malim, svojstvo, što je tako strano epigonima plemića. Henrik Jordan, osnivač naših školskih radiona, htio je time svratiti struju prema industriji umjesto birokraciji. Naša zadaća je sada u toliko laka, pošto u srednje škole ulaze u novije doba mnogi seljački sinovi, koji imadu zdraviju duševnost nego li plemići, a naginju više materijalizmu i ne omalovažavaju ekonomske stvari (Z. Wasilewski). Poljska domaća odgojna produkcija. Ne moramo stvarati vlastiti gimnastički sistem. U gimnastici, koja je jedan dio tjelesnih vježbi stvorenih umjetno na znanstvenoj bazi, obvezatan je eklekticizam. Od velikih sistema ostale su danas samo stalne osnove, a nanovo se stvaraju manje ili veće metode, koje obuhvataju jedan dio zadaće (n. pr. dječja, ženska, kućna gimnastika). Onaj kome uspije iz cijele te poplave oblika i ideja sastaviti u harmoničku sintezu elemente podesne za njegove zemljake, odužit će se bolje domovini, nego da se pod svaku cijenu sili na originalnost. Ne smije se zanemariti originalna zamisao Jordan-ova glede organizacije gimnastičkih igara. Zato treba zadržati uvedeno več športsko odlikovanje u mjesto rekorda. Država se mora ograničiti na podupiranje športa bez tribina, koji bi bio vježbanjem masa a ne gledalištem. Nadalje mora biti geslom nacijonalnog odgoja utilitarizam u športu, shvaćen široko, da koristi zemlji u mirno i ratno doba. Zato smo raskinuli s njemačkom akrobatikom na spravama. U školi i vojsci vježbamo spretnost najviše bez sprava, koja imade životnu primjenu, smanjujući tjelesne ozljede kod pada. Zahtijevamo da se ukinu natjecanja te se predje na turistički pra-

134 2 2 0 vac. U lakoj atletici podupiremo džiu-džitsu, mačevanje sabljom (ne floretom), trku s raznim preponama, bacanje granata i t. d. umjesto raznih umjetnih zastarjelih elemenata. Moramo pobijati nesretno geslo šport radi športa, kojemu dajemo protutežu u geslu: šport radi naroda, a takodjer i radi pacifizma. Teško je vjerovati, da bi naš odgoj mladeži za gradjane Panevrope, kojima se gadi oružje, mogao razoružati one, koji ciljaju na stalnost naših granica. Osiguranje samostalnog rada u toj oblasti odgoja daju nam naši razni instituti za odgoj učitelja, kao na pr. na sveučilištima u Poznanju, Krakowu, centralni institut za fizički odgoj u Bielanama kod Warszawe. Medjunarodnost. Novi t. zv. olimpijski pokret postaje nesvijesno štetnim, o čemu nas takodjer uči i historičko iskustvo. Najnovija iskustva raznih evropskih učenjaka prigodom zadnje olimpijade (St. Moritz-Amsterdam) pokazuju patološko stanje na temelju istraživanja rentgenom: kroničke promjene u mišicama, tetivama, zglobovima, kostima prouzročene maksimalnim naporima kod elite tih športaša (Baetzner, Berlin). Samo kod skijaša nije Knoll našao takovih promjena. Glede nutarnjih organa nije stvar tako očita. Huntemüller našao je smanjen indeks aleksina u krvi, što traje tjedan dana, a osim toga smanjenu otpornost protiv infekcija. U moralnoj sferi imademo još lošije uspjehe. Nedavno je zahtjevano kod nas, da se zabrani ulaz djacima na nogometne utakmice, jer prouzrokuju divljanje mladeži, a športski organ Stadion ustanovio je, da današnje športske utakmice pred širokim općinstvom uopće doprinašaju depravaciji širokih krugova. Polusredstva ne koriste ništa. Moramo raskinuti s trkom za olimpijskim vijencima, gdje se nagradjaju maksimalni napori, moramo odgajati mase, a na medjunarodnif orum izidjimo s našim metodama i uspjesima u našem odgoju. Résumé. Dr. Eugen Piasecki, prof, de l Université, Poznan (Pologne): L éducation physique nationale. (Conférence, lue devant la Section de M édecine sociale et d Hygiène, III Congrès des M édecins Slaves, Split 1930.) Si le mot d ordre de l école sur mesure est encore loin de sa realisation comme idéal de l individualisation parfaite, on peut l appliquer beaucoup plus facilement, s il s agit de prendre garde aux particularités des groupes d élèves, distingués par le sexe, l âge, la nationalité, etc. Après la grande guerre libératrice, nous voilà bien près du groupement rigoureux d écoles d après ce dernier principe. 11 ne reste alors que d étudier les qualités de la nation et de modifier nos méthodes éducatives d après le résultat de ces recherches. Pour le domaine de l éducation physique, nous trouverons les données nécessaires surtout dans les particularités de la race, du territoire national, du climat, de la civilisation, des traditions, de l histoire, et, enfin, de la pensée pédagogique nationale. Race. Deniker nous a appris de considérer chaque nation comme une mixture de plusieurs types raciaux. Pour la Pologne, grâce aux investigations de Czekanowski et de ses élèves, et surtout des mensurations de soldats (Mydlarski), nous sommes bien orientés sur la localisation et la fréquence de ces types. En outre, les investigations de Stojanowski ont mis en lumière leur aptitude physique. Parmi 5 types les plus répandus dans notre pays, ce sont les types préslave (race orientale de Deniker) et subnordique qu on doit considérer comme les plus forts. Les types alpin et dinarique tiennent une place intermédiare, tandis que le type nordique (contrairement à l opinion de plusieurs savants, surtout en Allemagne) est chez nous le plus débile.

135 Le tempérament devrait être en relation intime avec les types de race. Malheureusement, nous ne disposons pas, en ce moment, des données là-dessus qui pourraient satisfaire les exigences de psychologie contemporaine. Tout ce que nous pouvons dire aujourd hui, indique la prépondérance du tempérament sanguinique. En tout cas, ce qui nous est connu sur les qualités innées, somatiques et psychiques, de notre population, peut déjà aider le médecin scolaire et l éducateur physique, pour établir une gradation lente de l effort chez les faibles, pour faire progresser plus vite les forts, pour attraire les vivaces, pour stimuler les lents. Territoire. Le fait géografique primordial pour nous, c est que la Pologne est (à présent avec la Roumaine) gardienne d un isthme important: baltico-pontique, dont l extrémité septentrionale a une largue faible, mais compensée grandement par l unité nationale de sa population. De là découle le devoir d éduquer des générations de navigateurs. Pour atteindre ce but, il n y a pas de meilleur moyen que l éducation physique avec les sports aquatiques (natation, canotage etc.) en première ligne. En accomplissant cette tâche, nous travaillerons, en même temps, pour élever des gens robustes et vaillants. Mais voilà une autre source de vigeur nationale: les montagnes. C est, la grande chaine des Carpathes qui doit servir à toute la jeunesse, les Tatres restant réservés pour l élite des mieux entraînés. En même temps, les montagnes nous enseigneront pratiquement des faits importants du domaine de l économie nationale: p. ex., l utilisation de la force de l eau, et la nécessité du développement de l industrie touristique et sanatoriale. Les excursions plates, de leur côté, ne resteront pas sans grand gain. En parcourant tout le pays, l élève ne tardera pas d apercevoir l immense différence, entre les parties occidentales et orientales, au point de vue de l industrialisation et de la densité de population, d où découle notre devoir de l encouragement des migrations internes. Climat. Dépourvu, par les Carpathes, des vents méridionaux, notre pays perd beaucoup de possibilités agricoles, ainsi que d avantages hygiéniques et psychiques, dérivant de la radiation solaire. Mais, d autre part, le climat devient par là plus homogène, plus endurcissant, exigeant plus d effort. Ce facteur a contribué, au cours des siècles passés, beaucoup à la formation du caractère national. A présent, l industrialisation et l urbanisation moderne, en contraignant une partie toujours croissante de la nation à la vie dans des locaux clos, mal aérés et surchauffés, détruit l action bienfaisante, du climat. Aussi, l auteur a proposé le mot d ordre: travailler dans la ville, mais résider à la campagne. Les moyens de communication d aujourd hui permettent déjà la réalisation de ce projet qui, dans l avenir, détruirait les villes comme accumulation d habitations, malsaines, tout en leur laissant le rôle de centres de commerce, d industrie, de science, d art, etc. Le problème est en train d être étudié dans ses détails. Tradition. Les investigations scientifiques modernes nous ont révélé, dans plusieurs domaines, la valeur de la tradition comme résultat d adaptation, au cours des siècles, du costume national, des races du cheval et du bétail, etc., aux exigences du climat et d autres conditions de la vie. 11 est bien probable que les exercices corporels traditionnels ne font pas exception de cette règle. En se basant sur les résultats d une vaste étude comparative qu il a entreprise avec l aide de ses élèves, l auteur arrive à la conclusion qu ici les éléments provenant des générations précédentes, sont souvent de beaucoup supérieurs à maintes importations trop hâtives. C est surtout dans le domaine des jeux et des danses que la tradition nationale a le plus des chances d un développement libre et indépendant. La richesse des formes et le manque d application pratique en semblent être les 221

136 2 2 2 causes principales. Pour les sports qui se servent d une technique élaborée pour aboutir aux résultats mesurables, l élément national s efface beaucoup plus. Mais, même en adoptant la méthode italienne de 1 escrime p. ex., nous jouissons, pour exciter le zèle de nos élèves, de la brillante tradition nationale en ce domaine. Un cas similaire se présente au sujet de l équitation, et quelques autres pourraient suivre. Histoire. A part les qualités innées de race et de tempérament, où l éducateur peut à peine songer à modifier certains détails, il y a encore toute une série de phénomènes psychiques évolués sous l influence de l histoire nationale, et décrits par Tymieniecki et autres. Ici, l édpcation peut jouer un rôle plus décisif, en combattant les fautes, et en augmentant les vertus nationales. L auteur espère que certains exercices du corps (comme la gymnastique) nous donneront de la discipline militaire ou absolue, d autres (comme les jeux et le scoutisme), de la discipline raisonnée ou sociale. Le tourisme et le travail manuel entraînent à l endurance; le camping à la sobriété. Le travail manuel a été introduit dans nos lycées, par l initiative de Henryk Jordan, surtout pour combattre le manque de l intérêt pour les problèmes économiques et pour les métiers pratiques. Outre ces défauts du caractère national, il y a également ses vertus qui profiteront de l éducation physique: le courage, l enthousiasme, le talent organisateur, trouveront ici bien d occasion pour leur développement. Pensée pédagogique nationale. Depuis Konarski et la Commission d Education Nationale en XVIIi-e siècle, jusqu au Jordan, Sczepanowski, Zarzecki et tant d autres dans les deux siècles suivants, la Pologne a toujours eu des éducateurs capables de concevoir des méthodes convenant au pays et à la nation. L auteur passe en revue tout le domaine de l éducation physique, pour voir ce qu on a déjà accompli, et ce qu il convient encore faire dans cet ordre d idées. Pour la gymnastique, le temps des grands systèmes qu on acceptait ou rejetait en totalité, est bien passée. Nous y sommes, tout comme dans les autres branches de science appliquée, réduits à l éclectisme. Cet éclectisme prend, des grands systèmes d autrefois, des principes qui se sont montrés durables. 11 utilise, en outre, les avantages des nombreuses méthodes modernes. En construisant, des parties ainsi choisies, un ensemble harmonieux, une synthèse, il s efforce de la faire répondre non seulement aux exigences générales de la science, mais bien aux particularités physiques et morales de notre jeunesse. Une bonne synthèse nationale de ce genre constitue une des plus grandes préoccupations de nos théoriciens et praticiens dans cette branche de l éducation. La plupart d éléments y son empruntés aux méthodes Scandinaves modernes qui nous semblent répondre le mieux aux postulats scientifiques, Mais, petit à petit, des innovations originales s y joignent (comme p. ex. les exercices de réaction, Sikorski). Nous gardons, aussi, l organisation originale des jeux scolaires d après Henryk Jordan (1887). Les Jardins Jordaniens de jeux deviennent de nouveau le mot d ordre qui nous permettra combattre les exagérations du sport moderne. En outre, il ne nous manque pas d efforts pour perfectionner les jeux scolaires importés. Nommons p. ex. le football polonais, une modification de ce jeu anglosaxon qui 'garde ses avantages, tout en évitant son unilatéralité. 11 faut avouer, néanmoins, que la pensée originale ne frappe son chemin que très laborieusement contre le snobisme qui est un vice national invétéré, combattu déjà par nos meilleurs écrivains du XVI-e siècle. L auteur considère l introduction récente de l insigne sportif polonais aussi comme un triomphe d une saine individualisation nationale. C est une innovation d origine Scandinave. Mais elle permet de fixer, pour chaque nation, et de réformer de temps en temps, les exigences minima d

137 223 aptitude physique générale et soutenue au cours d années successives, selon l âge, le sexe, et le degré de l entraînement, qui sont ici la base du succès (contrairement aux records anglosaxons). Mais l auteur a aussi insisté sur la nécessité de marcher plus loin: vers le sport sans tribunes. Les autorités devraient, à son avis, supporter seulement des efforts sportifs culminant dans la propagation de l exercice pour tous. Au lieu de combler les tribunes d une foule qui applaudit mais qui n a pas l envie de s exercer ellemême, il faut utiliser les après-midis de fêtes pour faire éprouver le premier venu l action bienfaisante de l exercice: il faut peupler les pelouses des Sociétés. Un autre postulat de l éducation physique nationale, c est la direction utilitaire dans les exercices du corps. Le temps nécessairement court que les programmes scolaires surchargés, et les occupations du métier, nous permettent de consacrer aux exercices du corps, ne peut pas être gaspillé pour des éléments à valeur douteuse. C est cela qui nous a contraint de rompre avec l acrobatie allemande aux agrès, en gymnastique. C est cela aussi qui nous devra amener, selon l avis de l auteur, à donner la préférence aux exercises sportifs utilitaires: plus d applications militaires, plus de tourisme, moins de vaine recordomanie. On y devra lutter avec le mot d ordre du sport pour le sport, auquel on opposera le sport pour la nation. On luttera aussi contre les pacifistes acharnés qui rêvent de faire le loup inoffensif, s il verra la brebis sans garde. Une autre garantie d originalité nationale, c est la formation d éd u cateurs et de médecins scolaires, dans les Instituts Supérieurs d Education Physique des Universités de Poznan et de Cracovie, ainsi que dans l Institut Central d Ed. Ph., installé somptueusement à Bielany-Varsovie. D autant plus qu ils sont, en même temps, des centres du travail scientifique, a côté des laboratoires à part, fondés par les Universités de Lwôw et de Varsovie. Internationalisme. Nous devons constater franchement la défaite définitive de l internationalisme sportif conçu comme l idée olympique resuscitée. Contrairement aux désirs de ses initiateurs (avec P. de Coubertin à la tête), il n a mené que plus rapidement, et dans une échelle mondiale, au même résultat de professionalisme qui avait tué, au cours de l histoire, l éducation physique des grandes nations orientales, de la Grèce, de Rome, de la chevahrie médiévale. Outre les professionaux manifestes, il y a le cancer du professionalisme clandestin qui démoralise la vie sportive jusqu au fond. Au lieu d un moyen pédagogique des plus efficaces, ce sport spectaculaire est devenu dépravateur de la jeunesse, ce qu on avoue, à présent, même dans notre presse sportive. Du côté physique, les résultats de ce mouvement ne semblent pas être beaucoup plus encourangeants. Ce que les investigations récentes ont fourni (surtout à l occasion de l olympiade de St. Moritz et d Amsterdam), peut être résumé ainsi: Etats pathologiques fréquents et manifestes, décelés par les roentgenogrammes dans l appareil moteur (Baetzner). Etats moins manifestes, se trouvant sur la limite même de la maladie, dans plusieurs appareils internes. Ils semblent bien transitoires, mais nous ne savons pas encore s ils ne donnent pas, par répétition fréquente, des troubles durables de la santé. Faut-il alors condamner l internationalisme qui a pourtant donné, dans beaucoup d autres domaines, des résultats superbes? Non; mais c est le mode de l émulation internationale dans notre domaine qui doit être réformé. Ce n est pas le record mondial dans les efforts musculaires maxima qu on doit mettre comme base de comparation. Il ne nous donnera jamais du bien. Par contre, les nations doivent concourir pour créer chacune sa synthèse nationale des moyens d éducation physique, et en obtenir les meilleurs résultats. Les Congrès Internationaux d Hygiène Scolaire et d

138 224 Education Physique doivent devenir les olympiades modernes, où les nations du monde feront de l émulation à l aide des statistiques, des appareils d investigation, des films d exercices physiques (qui sont destinés à prendre place des voyages coûteux et plutôt nuisibles d équipes sportives). L auteur souhaite, de la même manière, une émulation dans notre domaine entre les nations slaves, émulation qui est déjà bien préparée par les Congrès médicaux, ainsi que par les fêtes des Sokols slaves. Nova therapeutica u praksi. Solvochin kod krupozne pneumonije. Dr. Vladimir Anagnosti, Beograd.*) Na mnogo je mesta u literaturi referisano o uspešnom dejstvu solvochin a kod svih forma i stadija malarije, specijalno protiv gameta, a zatim u akušerstvu kod sekundarno slabih bolova za vreme porođaja, te kod septičnih i inkompletnih abortusa, gde dolazi do jakih kontrakcija uterusa i time se sprečava napredovanje infekcije. Ali sem toga u više je mahova u literaturi bilo naglašavano povoljno dejstvo solvochina kod pneumokokcičnih afekcija, specijalno kod krupozne pneumonije, ali rezultati praktične primene tog preparata bar dosada još nikako nisu bili dovoljni, da potpuno ocrtaju farmakodinamijske osobine solvochina i njegovo terapeutsko dejstvo u lečenju krupozne pneumonije, tako, da prema literaturnom pregledu, mi i danas još nemamo definitivnu ocenu solvochina, kao specifičnog sredstva kod lečenja lobarne pneumonije. Uzrok ove nejasnosti i donekle kontradiktornosti pojedinih rezultata verovatno leži u tome, što se dosada upotreba solvochina (25-procentni rastvor bazičnog kinina u ampulama od 2 ccm) u glavnom, ako i ne isključivo, ograničavala na kliniku, koja, kao što je već poznato, jeste široko i najzgodnije tie za ispitivanje specialiteta novijeg datuma, koji tek što su ušli u promet. Među tim kada je u pitanju pneumonija, klinika, odnosno bolnica, ne pruža baš najpovoljnije uslove, jer redak je slučaj da pneumoničar stigne u bolnicu prvog dana po obolenju, nego obično nešto kasnije, naprimer za dva ili tri dana, kada se je patološki proces toliko razvio, da ni najači i najsigurniji specifikum ne bi mogao iz osnove promeniti kliničku sliku i znatno uticati na dalji tok bolesti, koja već evoluira prema klasičnome tipu. Radi toga, aplikujući solvochin drugog odnosno trećeg dana po razbolevanju, već a priori mi ne možemo očekivati neko frapantno dejstvo preparata, u smislu skraćivanja kritičnog roka, ili uopšte uklanjanja krize, jer su patološki procesi već tu, anatomske promene in pulmonibus toliko napredovale, da ne može biti ni govora o nekoj iz temelja promeni opšteg i lokalnog stanja. A kad se ima na umu, da pored anatomo-patoloških promena postoji i opšta intoksikacija, sa specialnim uplivom na vazomotore i kardiovaskularni sistem, na koje promene solvochin kao takav ne može nikako da utiče, onda je gornja konstatacija sasvim očigledna. Ovim hoću naglasiti, da izvesna saopštenja raznih autora o neodređenom i nejasnom delovanju solvochina, primenjenom II. odn. III. dana bolesti, * Po želji autora ostavljam o njegov pravopis. Op. ur.

139 225 što u ostalom i sami pisci podvlače, sasvim ne znači da preparat nema dejstva i da vredi isto onoliko kao i razna druga sredstva kultivisana u lečenju pneumonije, već znači, da solvochin, koji ima apsolutno baktericidno dejstvo na pneumokoke, prosto nije u stanju i ne može, uništavanjem koka, otkloniti i anatomske i funkcionalne promene, koje su već nastale toksičnim dejstvom prouzrokovača. Ali, i kod zakasnele primene on sigurno u mnogom ublažuje dalji klinički tok pneumonije, jer uništavajući klice u patološkim substratima, smanjuje njihov broj, virulencu, toksicitet, a time sprečava dalje trovanje organizma, što je od kolosalnog značaja za ishod i prognozu obolenja. Prema tome upotreba solvochina kod poodmakle pneumonije nije kontraindicirana, već dakako indicirana, pošto je od nesumnjive koristi po bolesnika i njegovo zdravlje. Međutim solvochin primenjen u početku obolenja, prvog dana iz temelja menja kliničku sliku, ili tačnije rečeno, kliničku evoluciju pneumonije. Time hoću naglasiti da je tačna medicinska indikacija solvochina početak oboljenja, kad smo u stanju pomoću nekoliko intramuskularnih ubrizgavanja preparata tako reći kupirati pneumoniju. Po sebi se razume, da sva ova razlaganja nemaju apsolutnu vrednost, jer mi uvek, kao i pri svakom biološkom eksperimentisanju, imamo posla sa živim organizmima, koji ponekad reaguju paradoksalno, što je sasvim razumljivo, jer biologija nije matematika, fiziološki i patološki procesi nikad nisu apsolutno striktni i tačni, i sasvim je jasno, da mi specialno u početku pneumonije, ne znamo mnoge stvari, kao što je masivnost infekcije, toksicitet klica, otpornost njihova prema različitim štetnim momentima i t. d., te usled toga ne znamo tačno da doziramo naš preparat i možemo nekad doživeti peh. Poznato je, da se nešto slično dešava i sa najsigurnijim i najoprobanijim lekovima, ali isto tako poznata je stvar, da ti slučajevi apsolutno nisu u stanju smanjiti njihovu terapeutsku vrednost. Ovde navodim jedan slučaj krupozne pneumonije iz svoje najbliže okoline, gde se uspelo od početka primeniti solvochin u obliku intramuskularnih injekcija. Bolesnik je jedan snažan, dobro razvijen čovek, od svojih 34 g., koji se iznenada razboleo sa drhtavicom i jezom, praćenom naglim skokom temperature u toku nemnogih časova na 39 C, sa karakterističnim probadima, kašljem, iskašljivanjem rubiginoznog sputuma i pozitivnim nalazom pneumokoka u njemu. Lokalni nalaz sa početnim znacima plućne infiltracije. Odmah, istoga dana pristupljeno je ka specifičnoj terapiji sa solvochinom, u veče učinjena jedna intramusk. injekcija 1 amp. solvochina, pored kardiaka, obloga i kalciumterapije. Temperatura koja se preko dana kretala između C., u toku noći lagano opada, tako da je u jutru bolesnik imao 38 C., nije bio više dispnoičan, sa čistim senzoriumom i dobrim subjektivnim osećanjem. Bolesnik se neznatno oznojio. Sutradan, pored ostale terapije, dve intramusk. injekcije solvochina pre i posle podne. U toku dana temperatura lagano se spušta na 37 C., opšte stanje i lokalni nalaz su apsolutno dobri, srce i vazomotori intaktni. Noć je proveo vrlo dobro. Posle u toku od tri dana primao je po jednu ampulu solvochina dnevno, temperatura normalna, opšte stanje, san i apetit su dobri. Hloridi, koji su u početku bili nešto smanjeni, docnije se brzo vratili na normalu. Bolesnik se brzo oporavio i ozdravio. Ovde se radi nesumnjivo o jednom eklatantnom primeru pneumokokocidnog dejstva solvochina, gde su prouzrokovači već u početku bolesti bili oslabljeni ili definitivno uništeni, te tako nisu bili u stanju izazvati tipične patološke promene, te uopšte nije ni došlo do krize, nego je bolest lagano lizirala, jer je incipijentno bila sistirana odstranjenjem etiološkog faktora. Poslednji moinenat je od nesumnjive i sigurno velike koristi po bolesnika, jer se tim samim ne izlaže opasnostima krize.

140 226 Razume se da niko nije u pravu na temelju jednog jedinog slučaja činiti dalekosežne zaključke, i nije mi krajnji cilj da na osnovu gornjih rezultata i konstatacija povučem riskantne konzekvence. Nego kao i svaki drugi preparat, tako će se i solvochin morati duže vremena ispitivati, kako u bolničkoj tako i u privatnoj praksi, i tek na temelju mnogobrojnih kliničkih observacija i praktičkih iskustava, moćiće se konačno doneti definitivan sud o stvarnoj terapeutskoj vrednosti solvochina kod tretiranja krupozne pneumonije. Ali već sada je krajno vreme da se tom domaćem preparatu, koji je kako izgleda vrlo dobar, pokloni veća pažnja i od strane bolničkih, još više praktičkih lekara, koji su baš u većoj mogućnosti da prate i tretiraju pojedine slučajeve od početka. Injekcije se odlično podnose jer su posve bezbolne. Na kraju ovog napisa hteo bih nešto dodati odnosno pakovanja solvochina, koji se dosada puštao u promet u većim ampulama, koje su zgodne za upotrebu kod odraslih. Međutim te velike ampule nisu zgodne u dečijoj praksi, jer s obzirom na doziranje jedan dosta veliki deo preparata treba prosto da se baci. Prema tome bilo bi od velike koristi, da se solvochin pušta u trgovinu i u manjim ampulama za dečiju praksu. Čini mi se da je na jednom mestu u literaturi već bilo tretirano ovo pitanje, i to od upravnika Doma Narodnog Zdravlja u Peći Dr. Geze A lkovića, koji je referisao na kongresu Jugosl. Lekarskog Društva u Skoplju o povoljnom i jedinstvenom dejstvu solvochina kod malarije, te se rado pridružujem mojim kolegama. K terapiji morfinizma. Dr. Koloman Sztraka, Zagreb. Terapija, to jest način odučavanja, koju je medicina za morfiniste pronašla da ih od toga zla oslobodi, vrlo je različita. To, što ja smatram vrlo važnim kod te terapije, i bez čega će odučavanje po mojem mnijenju jedva uspjeti, jest, da mi liječnici u tim slučajevima ne smijemo da budemo samo liječnici, nego treba da smo i dobri poznavaoci ljudi. Mi liječnici moramo pacijenta i psihološki iz temelja da upoznamo. Energična i krepka riječ pored ostalog liječenja, od najveće je važnosti. Liječnik mora da pacijentu pronikne do dna duše, on mora da mu umorni duh diže, jer nažalost, karakter tih pacijenata nije čvrst, te postoji opasnost da će i opet poseći za tim otrovom i postati ponovna njegova žrtva. Veliko umijeće, koje moramo mi liječnici da posjedujemo, leži prije svega u tome, da spriječimo pad u prijašnje stanje. Moramo da obrazložimo pacijentu nedogledne opasnosti i posljedice kod pada u prijašnje stanje, da će on, naime, ako se i opet lati morfija, konačno sasma propasti! Glad pacijenta za morfijem, mora da se u neku ruku stišava s riječima. Liječnik treba da vrlo dobro upozna karakter pacijenta, on mora da u pacijentu budi uvjerenje i vjeru, da će se od toga svoga zla osloboditi. Uzroci, koji pacijenta navode na morfij vrlo su raznoliki. Gdjekada su to psihički insulti ili tome slično, ali postoji i radoznalost (što je ponajviše slučaj kod nas liječnika). Isto tako mogu postati morfinistima i bolesnici, koji po liječnikovoj odredbi dobivaju morfij na ruke. Načini odučavanja vrlo su raznoliki, te gotovo svaka klinika i svaki sanatorij imade svoje posebne metode. Često se pacijente internira u zavode, gdje im se na jedan mah ili sukcesivno oduzima morfij. Umjesto morfija, uštrcavaju im se razni drugi lijekovi a gdjekada samo destilirana voda. Odučavanje provodi se na isti način, na koji je pacijenat otrov uzimao, dakle ili s uštrcavanjem ili per os. Kod izbora lijekova za odučavanje,

141 227 treba vrlo oprezno postupati, da pacijenta ne bi iz jednoga z!a survali u drugo! Imade naime mnogo sredstava za nadoknadu morfija, koja se predlažu za odučavanje, kao primjerice cocain, pantopon, dionin, heroin, bromkalij, veronal, noctal, xifal-milch, trivalin, euphenin i t. d. Izim medikamenata upotrebljavaju se još i druge razne metode u svrhu odučavanja, kao tuširanje, kupelji, polijevanje, masaža, hladno i toplo umatanje i t. d. U novije vrijeme igra veliku ulogu i hipertermija po G. C. Bolte-u.* Slučajno sam došao do toga, da dicodid (Knoll) upotrebim za odučavanje od morfija, kako ću to pobliže, u slučaju I. opširno obrazložiti. Dicodid je kako znamo dihydrocodein, koji nastaje hidracijom iz cocaina. Interno, upotrebljava se kao kisela sol vinske kiseline, a za injekcije pako, kao chiorhydrat. Dicodid možemo upotrebiti u svim granama medicine, pošto se njegovo djelovanje u mnogom pogledu podudara s djelovanjem morfija. Analgetično djelovanje dicodida posve je slično onome morfija. Ono morfij pače i nadmašuje, pošto se ga dobro podnosi, te pošto nema nuzpojava i ne prouzrokuje mučnine, povraćanje, glavobolju, začepu tijela i t. d. 0 dicodidu postoji već opširna literatura. 1 ako su u literaturi mnijenja u pogledu navike na dicodid razmjerno raznolika, mislim, da po mojim vlastitim opažanjima, mogu sasma negirati mogućnost gravog dicodidizma. 1 sa strane nekih mojih kolega nije mi javljen ni jedan slučaj dicodidizma. Moja dva slučaja morfinizma, koje sam pomoću dicodida oslobodio, datiraju od 5 godina unatrag. Od obojice pacijenata, koji me od vremena na vrijeme posjećuju, nijedan nije pao u svoje staro zlo! Slučaj I. Gospodin A. 0., 56 godina star, oženjen, otac troje djece, trgovac. Izim morbila u djetinjstvu nije nikad ozbiljno bolovao. Uslijed rata u kome je sudjelovao od početka pa sve do kraja, teško su njegovi nervi stradali. U martu godine pozvaše me u noći k njemu. Sjedio je u krevetu s lupanjem srca, otešćanim disanjem i s osjećajem velikog straha, hvatanjem zraka, blijed a oči mu bjehu širom rastvorene. Udarao je obim rukama po jastucima i užasno vikao. Pošto se na moje nagovaranje donekle sm irio, prizna mi otvoreno za vrijeme pretrage na moje veliko iznenadjenje u kratko, da je on morfinista i to veliki i da mu je pozlilo, pošto nema uza se morfija. Uzeh svoju torbu da mu nešto malo morfija uštrcam, ali se vrlo iznenadih, jer sam zaboravio da ponesem morfija, ali zato imadoh dicodida, koji umjesto morfija uštrcah pacijentu i to sadržaj od dviju ampula po grama. Već poslije kojih pet minuta sasm a se smirio i tada sm o razgovarali o njegovoj bolesti. Svojoj obitelji nije ništa spom enuo da je morfinista te je i mene umolio za diskreciju. Ja mu to obećah, ali mi on morade zadati svoju časnu riječ, da će me slijedeći dan u mojoj ordinaciji posjetiti. Moram da priznam, da sam se iznenadio, kad ga slijedeći dan opazih u svojoj čekaoni. Gospodin A. je srednje veličine, mršav, slab, salovnog tkiva sasm a je nestalo, vidljive sluznice su anemične. Muskulatura atrofična, mlohavo treperi. Na lijevoj nadlaktici i na obim bedrima nadjoh neizmjerno mnogo malih zarastica od ubadanja. Pupile uske, skoro sasm a zatvorene, očne jabučice duboko upale i staklene. Oči su zaokružene sivo modrim obrubom. Lice je puno nabora i mrežotina. Srce hipertrofično te desna klijetka dilatirana. Anemični šumovi razgranjeni preko cijelog srca. Bilo frekventno. Na plućima lijevo postoji slaba apicitis (pacijenat je veliki pušač). Jezik obložen. Pacijenat se tuži na tvrdokorni zatvor crijeva koji može da otstrani sam o pomoću klistira, jer kemijski lijekovi za stolicu u njega nikako ne djeluju, dalje, da nema teka za jelo, da mnogo povraća a osobito iza užitka hrane u kojoj imade bijelog ili crvenog luka ili ako popije najmanju količinu alkohola. Desni bubrežni predjel čini se na dodir silno bolan. Puštanje mokraće vrlo je oteščano, te uspijeva tek nakon muke od kojih 4 6 minuta napinjanja. U mokraći imade od vremena do vremena ponešto bjelančevine. M ikroskopski nalaz krvi daje nam sliku teške anemije. Pacijenat hoda ataktički. Izim svega toga tuži se pacijenat na česta krvarenja iz nosa, glavobolju, besanicu, na čuvstva straha, te kadšto na veliku slabost, tremor ruku, trzaje po cijelom e tijelu, osobito u prvome snu. Pamćenje mu je popustilo te je nestalno, uopće osjeća se kao izgubljen čovjek. Unatrag dvije godine posvem a je impotentan. Hereditarnih opterećenja nema. Već 5 godina upotrebljava morfij i to si dnevno uštrca po ccm. po grama morfija, nakon čega mu se čini da se oslobadja briga i tuge. * Nederlandsch Tijdsch. v. Geneesk,

142 2 2 8 Liječenje počelo je time, da mu umjesto morfija uštrcavah dicodida a za srce cardiazol. Ja sam g. A. dozvolio da me posjeti u bilo koje doba, čim oćuti glad za morfijem, ali zatražih ujedno od njega da mi izruči svu zalihu morfija, štrcaljku i t. d. Sm jesta se uputio kući i donio mi sve. Čim sam to postigao, počeo sam s moralnom propovijedi te mu obrazložih moralne, socijalne i zdravstvene posljedice, koje bi ga stigle u slučaju, da bi opet pao u prijašnje stanje. Prvi dan posjetio me 19 puta, uštrcavanja radi. Sasm a naravski, da mu sam o 7 puta uštrcah i to sam o dicodida, 5 puta destilirane vode a za ostalih posjeta davah mu savjete. Tako je to trajalo 5 dana. Pacijenat nije nikako opazio, da mu umjesto morfija uštrcavam dicodida. Slijedećih 10 dana uštrcavao sam mu dnevno po 4 dicodida i po 4 puta destiliranu vodu. Daljnih 10 dana uštrcah mu sam o po jednu jedinu dicodid injekciju na dan. Već četvrti dan liječenja izjavljuje pacijenat, da mu popušta podražaj na povraćanje i da mu popuštavaju mučnine. Volja za jelom polako se vraća a zatvor crijeva popušta, san biva mirniji a nervno stanje popravlja se iz dana u dan. Liječenje trajalo je sveukupuo 35 dana, u kome je razdoblju primio 105 uštrcaja dicodida i 75 uštrcaja destilirana vode. Jednoga dana u zadnjem tjednu liječenja sp o- pane ga opet napadaj srca, koji kupirah s uštrcanjem morfija (0.005 grama) i s cardiazolom (1 ccm.). Ovakova se upadica nije više ponovila te sam pacijenta izliječenog otpustio. Za oproštaj držah mu i opet moralnu propovijed! Od toga vremena posjećuje me g. A. mjesečno po jedan puta, te kod posvem ašnje pregledbe tijela ne mogoh nigdje ustanoviti ma kakav ubod, što je dokaz, da se nije povratio u prijašnje stanje. Slučaj II. g. R. P. 38 godina star, neoženjen, privatni činovnik, poseže pred tri godine za morfijem poradi nesretne ljubavi! Množinu morfija koju si je dnevno uštrcavao, bila je vrlo različita: bilo je dana kad si je štrcaljka po grama morfija uštrcavao, već prema tome, koliko je bio uzrujan. Kada si je pako vrlo velike doze morfija uštrcao, tad ga je slijedeći dan boljela glava, povraćao je, te imao vrtoglavice. Pacijenat je srednje veličine, vrlo mršav, važe 43 kilograma, jako je anemičan. Vidljive sluznice su skoro sasm a bijele, boja kože lica je crno-žuta. Boja kose je siva, mjestimice kao snijeg bijela a m jestim ice je ćelav. Ni časka ne m ože da mirno stoji. Drhtanje ga smeta u izvršivanju njegovog zvanja. Oči su mutne, umorne, pupile su uske. Najmanji pritisak na muskulaturu prouzrokuje jake bolove. Bilo je maleno, usporeno a kod najmanjeg uzrujavanja skače na 200 u minuti, i postaje aritmično. Na srcu čuju se anemični šum ovi. Za uzrujanja, disanje biva oteščano. Teka z a je lo nema. Postoji teška opstipacija. San je nemiran. Da postigne mirno spavanje treba da si uštrca najmanje grama morfija najednom. Alkohol apsolutno ne podnaša. Pokraj svega toga, još je i impotentan. Na površini kože obih bedara vide se zarastice svježih i starih uboda. Prvo što sam zahtjevao od njega bilo je, da mi izruči svu zalihu morfija, štrcaljku i t. d. Tada mu stavih pitanje, d ali on ozbiljno misli da se od morfija otrgne i d a li će se svim mojim zahtjevima pokoriti? Pošto mi je sve ovo potvrdio, držah mu običajnu moralnu propovijed. Slijedeći dan donio m ije svu zalihu morfija i sve za uštrcavanje potrebne predmete. Liječenje sastojalo se kao i u prijašnjem slučaju u zamjeni morfija s dicodidom i u smanjivanju broja uštrcaja. Za prvih 10 dana uštrcavao sam mu dnevno 5 6 uštrcaja dicodida po 1 ccm i isto toliko uštrcaja s destiliranom vodom. Nu već drugi dan spopane pacijenta jako znojenje, lupanje srca, čuvstvo straha i neobično drhtanje, našto mu sa sjajnim uspjehom uštrcah grama morfija i 1 ccm. cardiazola. Isto se za prvih 10 dana dva puta ponovilo, nu kasnije nikada više. Za slijedećih 10 dana primio je dnevno po dvije dicodid i po dvije injekcije od destilirane vode. Za daljnih 10 dana primio je svaki drugi dan sam o po jedan uštrcaj od dicodida. Ukupno primio je dakle 85 uštrcaja dicodida i 75 uštrcaja destilirane vode. Oporavljao se vrlo brzo: drhtanje je nestalo, san je bivao sve bolji a svi simptomi živčanog sustava napadno su nestali. Na težini tijela dobivao je pacijenat tako, da je na koncu liječenja težio 64 kilograma. 1 u tom slučaju nijesam opazio nikakovih posljedica po prekidu uzimanja dicodida, isto tako ne opazih nikakav dicodidizam. P a cijenta otpustih s običajnom moralnom propovijedi i s uputom, da me od vremena na vrijeme posjeti. Iz svega toga naravski na nikoji se način ne smije zaključiti, da ja dicodid smatram za specificum kod odučavanja od užitka morfija, premda mi je u oba slučaja povoljno poslužio. Usput bih htio spomenuti, da se pacijentu zamjena ne smije ni pod koju cijenu odati osim možda na koncu liječenja. Po mojem mišljenju najbolje se preporuča, da se smjesta prestane s morfijem, te da se taj zamijeni s tolikom množinom dicodida, koja odgovara polovici ili trećini već prema vremenu i količini uživanog morfija. Ako bi se ipak znakovi

143 229 suzdržavanja (Abstinenzerscheinungen) pokazali, uputno je pacijentu smjesta uštrcati morfij zajedno s jednim tonikumom za srce (najbolje cardiazolom). Nuzpojava kod uštrcavanja dicodida nijesam nikada opazio, te je dicodid i u tome pogledu nadmašio morfij! Od toga je prošlo 5 godina, oba su pacijenta zdrava, nijedan nije pao u prijašnje stanje i nijedan ne će ni da čuje što u morfiju. Tako isto i dicodid nije za sobom ostavio nikakovih posljedica! Nekoliko riječi o tonikum Roche. Dr. Stjepan Vladarski, Petrovaradin. Upotrebljavajući tonikum Roche već više od godinu dana kod najrazličitijih slučajeva, naime gdje je god bilo potrebno bolesnika ojačati, odnosno pomoći restauriranje organizma, specijalno u rekonvalescentnom stanju iza dugih bolesti i uopće svugdje, gdje sile organizma nijesu bile dovoljne za pravilno funkcijoniranje tijela, te imajući u svim tim slučajevima vrlo povoljne rezultate, smatrao sam za potrebno, da moja opažanja ovdje iznesem. Za razliku od mnogih sličnih preparata, čiji je broj upravo ogroman, tonikum Roche zaslužuje posebnu pažnju, jer njegovo dobro djelovanje, kao što sam kod mnogih slučajeva opazio, pokazuje se već prvih dana uzimanja lijeka, što više već nakon upotrebe nekoliko žličica, te stoga nije potrebno potrošiti istom nekoliko boca, a da bi se djelovanje moglo opaziti. Ovo brzo i snažno djelovanje zahvaljuje tonikum svom odličnom sastavu, jer pored svog glavnog sastavnog dijela arsylena sadržaje još i fosfor, Strychnin, mangan, ekstrakt kole, kao i odgovarajuće količine korigentnih farmaka, koje čine preparat ukusnim i ugodnim za uzimanje. Na taj način sadržaje tonikum komponente za podraživanje koštane moždine i uvećanje stvaranja crvenih krvnih tjelešaca, senzibilizaciju centralnog živčanog sustava i regeneraciju živčanog tkiva, kao i općenito osvježavajuće djelovanje na cijelo tijelo. Tome dolazi još i to, da se skoro beziznimno kod svih pacijenata apetit za jelo odmah na početku uzimanja tonikuma u znatnoj mjeri popravi, što inače kod mnogih bolesnika s drugim sredstvima često nijesam mogao postići. I ako i sam organizam, poslije poboljšanog apetita, i sa svoje strane čini sve, da se općenito stanje popravi. Indikacijono polje za tonikum veoma je veliko. U prvom redu spominjem lijepe uspjehe, koje sam postigao kod svih slučajeva sekundarne anemije najraznovrsnijih etiologija, te rekonvalescentnih stanja, kod kojih je djelovanje bilo često upravo frapantno. Ne manje lijepe uspjehe postizavao sam kod anemične i astenične djece, koja su- se očigledno oporavljala, jer su tonikum radi ugodnog teka vrlo rado uzimala i dulje vremena. 1to je ujedno jedna velika olakšica za liječnika, jer je dobro poznato, kako je baš kod djece podavanje svih lijekova skopčano često s velikim poteškoćama. Slične, i ako ne ovako apsolutne uspjehe postizavao sam kod nervoznih anoreksija i sličnih oboljenja. A kada se konačno uzme u obzir, da su često puta u životu i na slabije organizme stavljeni teški zadaci, onda lako uvidjamo vrijednost preparata tako sigurnog djelovanja. Pošto mi prostor ne dozvoljava, da se upustim u nabrajanje svakog pojedinog slučaja, gdje sam uspio s podavanjem tonikuma, to ću samo navesti nekoliko najkarakterističnijih slučajeva.

144 M. P. žena 38 god. Nakon teškog poroda odležala je 3 mjeseca. Za sve to vrijeme imala temperaturu i krvarila. Radi sirom aštva zvala je liječnika tek u skrajnoj opasnosti. Dijagnoza: Zaostalost komadića posteljice, koja se raspada i jaka anemija. Hemoglobin po Sahliu 50%. Nakon što je ostatak placente otstranjen, davao sam tonikum. Za 4 nedjelje potrošila je 5 flašica i dobila 3 klg. na težini. Haemoglobin 80%. Subjektivno osjećanje dobro. 2. J. S. pekarski radnik, 26 god. Bilat. apicitis, opća slabost i pomanjkanje volje za bilo kakav rad. Nakon 8 nedjelja, za koje je vrijeme uzimao tonikum, osjeća se dobro. Na težini dobio 4 klg. Osjeća se zdravim i snažnim, te radi svoj posao opet intenzivno. Stanje pluća nepromijenjeno. 3. M. K. djevojčica 14 god. Od 2 godine imade menstruaciju neredovito, sa velikim bolovim a i velikim gubitkom krvi. Jako anemična, zaostala. Težina 38 klg. Nakon 6 nedjelja, težina 43 klg, rumena izgleda, subjektivno osjećanje vrlo dobro. 1 ako prije nije m ogla dobro spavati, sada spava cijelu noć. Konstatujem, da su svi moji bolesnici tonikum bez iznimke rado uzimali. Sve moje lijepe uspjehe polučivao sam s malim dozama (2 3 kavske žličice dnevno), te iz toga razloga njegovo prepisivanje nije činilo ni materijalnih poteškoća, jer njegovo prepisivanje nije bilo preskupo, te sam ga i manje imućnim mogao prepisivati. U svim slučajevima nastalo je neočekivano poboljšanje, što se je vidjelo iz znatnog porasta haemoglobina i broja eritrocita u krvi. U naprijed izloženom i leži stoga razlog velike rasprostranjenosti i obljubljenosti ovog razmjerno jeftinog novog preparata. Referati. Novi lijekovi. Prof. Jagić: Klinika i terapija influence (gripe). (W iener klinische W ochenschrift, br. 11., g ). Naš zemljak, prof. Jagić, održao je 2. februara o. g. sem inarsko veće, na kome je s praktičnog gledišta raspravljao o gornjoj temi, koja je danas žalibože i te kako aktuelna. Ponajprije ukratko napominje epidemički karakter gripe, njene tipične pojave i m nogostrane komplikacije. Od tih komplikacija ističe kao jednu od najozbiljnijih pneumoniju, koja obično im ade teži karakter. Anatomski se ukazuje kao lobularna hem oragička, u centru s gnojnim ognjištima, a obično se lokalizira u dolnjim plućnim režnjima, i to tek nakon pada prvobitne visoke temperature. Trajanje joj je vrlo različito, nema kritičnog preokreta, nego temperatura pada vrlo polagano, litički. Autor nadalje opisuje nalaz leukocita, pneumokoka, diferencijalnu dijagnozu prama tuberkulozi s naglim početkom, gdje osobito odlučuje rentgenski nalaz. Prelazeći na sam o liječenje nekomplicirane gripe, preporuča strogo ležanje, i sim ptomatsku medikaciju. Najvoli davati manje doze antipyrina, coffeina (Anti pyr., Coff. natriobenz. ää 0,1, 3 puta dnevno). Velike doze aspirina radi opasnosti kolapsa ne preporuča. Osobito valja pripaziti na rad srca i krvnog opticaja (hipotonija u perifernim sudovim a!). Coffein i strychnin suverena su sredstva u tom slučaju, pogotovo kod pneumonija, i to veće doze (Coff. natrio-benz. 0,2 j 0,001 Strychn. nitr. supkutano). Uz to se može podavati i digitalis. Kod vrlo teških slučajeva kolapsa krvnih sudova još % mg strophantina. Djelovanje na periferni krvni opticaj kod gripozne pneumonije najvažniji je terapeutski zadatak. Na koncu autor napominje, da se uz gornja sredstva moraju primijeniti i ona, koja se uspješno rabe kod pneumonija druge etiologije; tu posebice ističe kao jedino djelotvorno sredstvo transpulmin (dom aće tvornice,,kaštel -Zagreb), koji daje intramuskularno (2 4 amp. dnevno). Kao što druge preparate, koji se intramuskularno injiciraju, uštrcava i transpulmin vazda na sasm a odredjenom mjestu, i to u nastavku srednje aksilarne crte, 2 3poprječna prsta pod grebenom os. ilei, dakle u predjelu gornjeg gluteusa. Joseph : Liječenje vulgarnoga pemfigusa plasmochinom. (D erm atologische Wochenschrift, br. 4., g ). Referat o izrazito malignom slučaju pemphigus vulgaris, koji autor smatra kako to slično navode i neki drugi autori izliječenim dugotrajnom, nesmetanom uporabom plasmochin-a (od 3 puta dnevno 0,02 do 1 puta dnevno 0,02); uz to roborirajuća dijeta. Recidivi, koji su se tokom prve godine unatoč liječenja pojavljali, izostali su zasad kroz godinu dana. Dr. S. Bošnjakovi ć.

145 Bécart: Novija opažanja o racijonalnom liječenju želučanog ulkusa. (La vie m édicale, br. 10., g ). A. Bécart, pretstojnik odjela za želučane i crijevne bolesti bolnice Bellan u Parizu, saopćuje pod gornjim naslovom zanimiva svoja opažanja, koja je stekao povoljnim iskustvima sa salvacid-om (tetra-acetyl-glycocholyl-thujyl-am in). Pošto se farmakodinamika ovog preparata osniva na uspostavi poremećene, periodične duodenalne regurgitacije kod ulkusnih bolesnika, pokušao je autor da mehaničkim načinom ovu regurgitaciju imitira. Sjedinio je duodenalnu s želučanom sondom, koja je spojena pomoću trostrano okretljivog pipca s većom rekordnom štrcaljkom. Kad su krajevi sonda zavedeni u želudac, dotično duodenum, zatvorio je pipac i uvlačio sok iz duodena u štrcaljku, a onda je pipac okrenuo tako, da je bio prolaz iz štrcaljke u želučanu sondu otvoren i time je onda uvučeni sok uštrcao u želudac iz štrcaljke. Kod 20 ovako liječenih slučajeva želučanog ulkusa sm jesta su prestale boli, a ako je liječenje na taj način nastavio, mogla se ustanoviti znatna trajna poboljšica. Prema mnijenju autora bilo bi ovakvo liječenje vrlo uspješno, da za praksu nije i odviše teško. On nalazi temeljni razlog stvaranja peptičnog čira u pomanjkanju onih sastojina duodenalnog soka, koje antiseptično djeluju na želučanu sluznicu. Stoga je uvjeren, da je normalna funkcija duodenalne regurgitacije upravo glavni uvjet za izliječenje ulkusa, gastritide i hiperaciditeta. Glavna je prednost liječenja sa sintetičnim thujoncholylglycinom prema njegvom mnijenju u tome, da prouzrokuje antispazmodičko djelovanje, koje, u opreci prama atropinu, ovu regurgitaciju ne zaprečuje. Kumer: O terapiji pemfigusa. (Wiener klinische Wochenschrift, br. 2., g ). Autor navadja razne pokušaje liječenja pem figusa kao: spirocidom, silber- i neosalvarsanom, plasmochinom, vakcinacijom, Rtg-kastracijom, Gersonovom dijetom i transfuzijom krvi. Sve su te m etode u većem ili manjem postotku pokazale zadovoljavajuće rezultate. Pobliže opisuje dva slučaja pemfigusa liječena sa zlatnim preparatom l o p io n. Prvi je slučaj 84-godišnji starac, koji je nakon 3 injekcije lopiona kroz % godine (do referiranja) bez simptoma. Drugi bolesnik je 8. god. stari dječak, sa pemph. vulgaris, sa temp. 39,2. I ovdje je došlo nakon započetoga liječenja do poboljšanja, koje je bilo ali polaganije nego u prvom slučaju. U doba publiciranja je 8 mjeseci bez simptoma. Na osnovu dva slučaja ne može stvarati nikakovih zaključaka, ali preporuča da se ta terapija iskuša na većem materijalu. Dr. Schwarzwald. Pollw ein: Uporaba pernoctona kod aborta. (M edizinische Klinik, br. 24., g ). U opsežnom članku saopćuje autor svoja povoljna iskustva s pernoctonom (Riedel-Haën, Berlin-Britz) kao bazis-narkotikumom U tom e može da potvrdi izvještaje Sigwart-a, B o s s e -a i L e s s in g - a, koji su s pernoctonom proveli i oveće zahvate. Sam je u 120 slučajeva okušao kod raznih zahvata, u koliko mu može da posluži taj narkotikum. Ponajprije izlaže farmakološka svojstva, te dolazi do zaključka, da pernocton ne opterećuje organizam. P osebice ga je rabio kod liječenja aborta. Nije vidio razlike, ako je prije injicirao morfij ili ne; pernocton je jednako uspješno djelovao; dapače produženi san je bio kraći bez morfija. Kod evakuacije aborta u 90 92% slučajeva bio je san uslijed pernoctona potpuno dostatan i izdašan; u 8 10% bilo je potrebno, radi nedostatne narkoze, po pr. 30 kapi chloraethyla nadodati. Produženi san znao je potrajati 1 2 i l 2 sata. U pojedinim slučajevim a bilo je bljuvanja, u nekima i stanja znatne razdraženosti, osobito kod neuropata. Liječenje nije bilo potrebno, ovo se stanje obično već za 10 minuta umirilo. Štetnih posljedica nakon pernoctona nikada nije zapaženo. Autor m isli, da prikladnost pernoctona za sveopću liječničku praksu bezuvjetno može potvrditi. Osobita mu je prednost,da se lako primjenjuje, da je sasm a neškodljiv, da ubrzo djeluje i da prouzroči dostatan duboki san

146 232 Zelter: Klinička iskustva s tussamag. (M edizinische Welt, br. 33., g ). Praktična iskustva s tussamag (A. Mendel, Berlin) obuhvataju 50 slučajeva iz ovih grupa bolesti: akutne bronhitide s vrućicom, subakutne, kronične bronhitide, popratne bronhitide tuberkuloze, bronhiektazije, bronhialna astma, faringitis. Tussam ag imade ugodan tek te se rado uzimlje; sekret se odmah razrijedio, izbacivanje je bilo obilnije i laglje, podražaj na kašalj je jenjavao. Osobito valja istaknuti subjektivno olakšanje i nestajanje svih neugodnih nuzpojava (podražaj na bljuvanje, opstipacija). T ussamag prema tomu imade široko polje primjene. Autor ističe, da je to jedini preparat, koji spaja u sebi poznata dobra i uspješna djelovanja thymus serpyllum i castanea vesca, prema tomu kod svih spomenutih bolesti djeluje snažno i brzo kao expectorans i sedativum; neugodnog nuzdjelovanja nije bilo, a primjena je neograničena. Faliitschek: Ditonal kao analgeticum kod abdominalnih bolova. (W iener medizinische Wochenschrift, br. 33., g ). Autor saopćuje svoja iskustva s ditonal om (Athenstaedt & Redeker, Hem elingen) s I. m edicinskog odjela javne bolnice u Wienu. On potpunoma na temelju svojih iskustava potvrdjuje nalaze drugih autora, koji su s ditonalom vanredno uspješno mogli uštediti druga narkotika kod kroničnih i akutnih abdominalnih oboljenja te kod dismenoreje. Davao je ditonal sistem atski kod bolova i grčeva abdominalnog porijekla, kod kolika žučnih kamenčića, tenezama, u jednom slučaju bubrežne kolike, kod gastričnih kriza i vazda s potpunim uspjehom. Jednako je dobro djelovao i kod spondylitis lumbalis i inoperabilnih želučanih karcinoma i njihovih m etastaza. Svoja iskustva može autor da rezimira ovako: Ditonal je sredstvo, koje ispunjava tri temeljna zahtjeva, koje stavljamo svakom analgetičnom sredstvu: Ditonal savršeno djeluje, posvem a je neškodljiv i vrlo dobro se podnaša. Potpuno nadomještava opiate i dragocjena je stečevina u nizu bezalkaloidnih analgetika. Fecht : M oloid-lablete kod liječenja prave m igrene i epilepsije. (D ie m edizinische W elt, br. 51., g ). Autor je tekom 8 godina proučavao pojave migrene i okušao liječenje s moloidtabletama ((Sächsisches Serumwerk, D resden) u 40 slučajeva prave migrene i 10 slučajeva atipične. Liječenje je provadjao dulje vremena, obično % godine, te ga nakon prekida od 4 6 tjedana opet ponavlja. Imao je i u teškim slučajevim a do 90% potpunih uspjeha, a kod atipičnih dapače 100%. Navodi potanje niz liječenih slučajeva. Interesantna su autorova opažanja o djelovanju m oloid-tableta kod epilepsije. Citira slučaj, gdje su sva druga sredstva zatajila, a m oloid-tablete su nakon 6 tjedana posvem a kupirale napadaje. U drugom slučaju bilo je djelovanje jednako; treći se autoru, nakon uspješnog početnog liječenja, izgubio iz promatranja. Razumije se, da na tem elju tek tri slučaja ne može i ne sm ije stvarati dalekosežne zaključke, ali toplo preporuča daljne pokušaje, da se utvrdi konačni rezultat. Lauber: Liječenje raznih kožnih bolesti vigantolom 1 kalcijem. (Münchener medizinische W ochenschrift, br. 18., g ). Izvješćuje o liječenju kožnih bolesti vigantolom s vrlo povoljnim uspjehom. Dva slučaja bila su dječji ekcem, koji je na 2 kapi vigantol-ulja tri puta dnevno posve nestao. Dalje je upotrebljen vigantol zajedno s terapijom kalcijem kod urtikarijelnog ekcema odraslih i kod intertriginoznog ekcema. Ovim kombiniranim liječenjem polučilo se izliječenje i ovih bolesti. Vigantol i kalcij treba pokušati kod sviju vrsti tvrdokornog ekcema, koje na običnu terapiju ne reagiraju, odnosno u kombinaciji s ostalim sredstvima (masti, pcdražajna terapija). Goldberger: Preparat promonta u medicini. (Praktyka lekarska, sv. 4., g ). Prvi dijetetski preparati sadržali su većinom sam o bjelančevine i ugljihohidrate, kasnije i nešto željeza i fosfora, konačno najnoviji i vitamine i biološki važne aminokiseline kao tyrosin i arginin, koji su organizmu potrebni kod sinteze bjelančevine. Promonta se sastoji od supstancije centralnog živčanog sistem a životinja, iz vitamina kombiniranih s vapnom, željezom, hemoglobinom i bjelančevinom. Za to je vrlo zgodan preparat kod tjelesne iscrpljenosti svake vrsti (tbc., ca, bolesti sa vrućicom) i u rekonvalescenciji. Kod uporabe pokazuje se porast eritrocita i hem oglobina i težine tijela. Pošto imade lipoiđe u znatnoj količini pokazuje osim djelovanja na probavu i preventivna svojstva protiv infekcija, kod čega ima veliku ulogu cholesterin, koji u tijelu veže otrovne supstancije. Fosfatidi opet toniziraju živčani sistem. Uporaba promonte je mnogostruka, osim navedenih indikacija i kod neurastenije, anemije, u ginekologiji kod vomitus gravidarum i kod dojkinja te se naskoro opaža prirast tjelesne težine i pojačanje živčanog sistem a.

147 Bischoff: Profilaksa i terapija rahitide sa standardiziranim ribljim uljem. (Therapie der Gegenwart, br. 9., g ). 233 Autor istraživao je djelovanje vigantol-ribljeg ulja u profilaktičnom i terapeutskom pogledu i osvjedočio se, da je djelovanje preparata sigurno i neškodljivo. Riblje ulje sa svojim bogatstvom na vitaminima je još i danas vrijedno lječitbeno sredstvo. Temeljni je zahtjev kod uspješne profilaktičke i terapeutske uporabe što veći sadržaj vitamina D. Ovo jam stvo pruža standard-riblje ulje, obogaćeno s vigantolom i biološki ispitano. Thom: Kliničko ispitivanje fantana. (Deutsche m edizinische W ochenschrift, br. 39., g ). Opisuje nov preparat f a n t a n (Merck), koji je phenyl-cinchonyl-urethan. Za razliku od phenylcinchoninove kiseline ne djeluje na njega solna kiselina želuca, za to nema nikakovih nuzgrednih pojava sa strane želuca. Rabi se kod svih vrsti oboljenja od uloga i reumatizma. Prednost veće podnošljivosti pokazala se u tome, što nijesu opažene niti mučnina, povraćanje niti osipi, dapače i kron. gastritide i slučajevi kron. ulcus ventriculi et duodeni ostaju bez kardialgija i kod duljeg liječenja s fantanom. D avao je 3 5 puta dnevno 1 tabletu. Dr. Culek. Pösch: O agom ensinu i sisfom ensinu. (Münchener medizinische W ochenschrift, br. 7., g ). Kod svojih kliničkih pokušaja nije autor opažao razlike u internom i parenteralnom podavanju ovih lijekova (Ciba, Basel). Nikada nijesu prouzročili ma kakvih smetnja, tek na mjestu injekcije kadikad su bolesnici osjećali neznatne boli. Agomensin okušao je na 51 slučaju, a sistom ensin na 40. Agomensinom je liječio: funkcijonalnu amenoreju, oligomenoreju, hipomenoreju, upale adneksa, hipoplaziju maternice, sm etnje u ekstragenitalnom endokrinom sistemu (dystrophia adiposo-genitalis), hyperem esis gravidarum. Prosječno je imao 41 % vrlo dobrih uspjeha, 35% znatnih i 23% neznatnih. Sistomensinom je liječio: krvarenja u pubertetu, menoragije, klimakterična i preklimakterična krvarenja, upale adneksa, krvarenja od mioma. I tu je imao u 32% slučajeva vrlo dobre rezultate, u 35% znatne, dok u 32% nije bilo uspjeha. Sistom ensin izvrsno djeluje kod krvarenja u pubertetu, gdje se m ože računati sa 100% uspjeha; upale adneksa iz shvatljivih razloga manje se dadu uplivati sistom ensinom. Ramiš: M ogućnost primjene m ješavine natriumthyosulphata s neosalvarsanom u terapiji luesa. (Češka D erm atologie, br. 6., god ). Značenje Na2S20 3 za antiluetičku terapiju leži dijelom u njegovim antitoksičnim svojstvim a prema eventualnom toksičnom djelovanju neosalvarsana. Razni autori podavaju intravenozno natriumthyosulphat kao antidotum neosalvarsana kod nitritoidnih kriza, protiv toksičnih pojava, koje baziraju na idiosinkraziji, zatim kod akutnih i kroničnih intoksikacija osobito kod teškog ikterusa. Na temelju eksperimenata Hiibschmannovih, koji je našao povećanje tolerancije kod kunića prema neosalvarsanu,, kad isti bude istovrem eno injiciran s Na2S20 3, primijenjuju na češkoj kožnoj klinici prof. Š a m b e r g e r -a mješavinu neosalvarsana i Na2S20 3 (Beiersdorf) u jednakim dijelovim a i to od 0,3 do 0,6 gr. Kontrolne mikroskopske kao i serološke pretrage pokazale su, da djelovanje neosalvarsana, s obzirom na nestanak spiroheta i tok seroloških reakcija, primjesom Na2S20 3, nije ni na koji način oslabljeno. Dr. V. Franković. Književnost. Hans Truttwin: Grundriss der kosmetischen Chemie. (H. 105/106 der Sammlung View eg. Bei Friedr. Vieweg & Sohn Akt. Ges. Braunschweig Str Cijena RM. 9,75). Truttwin, koji je izdao g opširni Handbuch der kosm etischen Chem ie odlučio se nakon 10 godina da napiše mali kompendium kozmetične kemije. Mora se priznati, da to nije bilo suvišno, budući da je kozmetična kemija za liječnika do pred kratko doba bila još prilično stran predmet. Nije potrebno naglašavati, od kakve su važnosti, osobito za dermatologa, bar osnovni pojmovi kozmetične kemije i mogućnost, da se u kratko i jasno napisanom djelu obavijesti o odnosnim pitanjima. Tu zadaću vrlo dobro ispunja Truttwinova knjižica, u kojoj nalazimo raspravljene najprije sirovine (vodu, metale, metaloide, kiseline i alkalije, kisik, ugljik, katran, biline i životinjske droge, masti, ulje, glicerin, alkohol, nosioce mirisa i boja), onda slijedi koncizno pisani stavak 10*

148 234 o kemičko-kozmetičnoj tehnologiji (sapun, masti, paste, sluzi, puderi, šminke, parfumi i t. d.), te nekoliko riječi o fizikalnoj kemiji, dezinfekciji, farmakologiji i dermatologiji. Knjižicu mogu toplo preporučiti kao uvod u studij kozmetične kemije. Prof. Kogoj. Prof. Hanke: Diferencijalna dijagnoza važnih bolesti i povreda oka. (U Springerovoj biblioteci Bücher der aerztlichen Praxis kao broj 25. Str. 103.) Sadržaj je slijedeći : Istraživanje oka. B olesti i ozljede očnih spojnica, rožnice, sklere, šarenice i cilijarnog tijela, promjene zjenica uslijed bolesti, reakcija zjenica. Bolesti i ozljede leće, staklovine, horioideje, retine i vidnog živca. Povrede u vidnom polju. Bulbus kao cjelina. Promjene u položaju bulbusa. Diferencijalna dijagnoza kljenuti očnih mišica. Povrede orbite. Pregled mogućih promjena uslijed kontuzije oka i okolice. U drugom dijelu obradjeno je odredjivanje stakala. Odnošaji lom ivosti u oku čovjeka. Korektura anomalija refrakcije. Odredjivanje oštrine vida. Akomodacija. Postupak kod odredjivanja refrakcije i korekture anomalija refrakcije. Objektivno odredjivanje refrakcije. Anisom e tropia. Odredjivanje naočala. Liječniku potrebni aparati za odredjivanje naočala. Praktični primjeri. Knjiga je pisana koncizno no pregledno, te će praktičaru na ladanju dobro poslužiti, tek potrebno je, da se u predmet većim interesom zadube. Dr. C u l e k. Optotipf po tipu Jägera za liječnike. Priredio Prof. Dr. A. Botteri. (Drugo poboljšano izdanje. U Zagrebu Zaklada tiskare Narodnih Novina u Zagrebu. Cijena D 20' ). Ovo izdanje Optotipa za pokus vida u blizini (30 cm) dotjerano je na internacijonalni nivô: tehnička oprema je izvrsna, papir vrlo dobre kvalitete, isto tako i slova, koja su vrlo čitljiva bez pogrešaka te moramo biti zahvalni prof. Botteri-ju, što nam je dao u ruke savršeno sredstvo za istraživanje vida u blizini. Dr. V. D e r kač. Od uredništva. Uz ovaj broj prilažemo za pretplatnike Medic. B iblioteke sv (4 5. za g ): Dr. J. Kör b l e r : Radioterapija. (Cijena D 22' ). Radi obilja gradiva i otsutnosti gl. urednika ovaj broj izlazi sa zakašnjenjem. Molimo, da nas gg. članovi i pretplatnici ispričaju. Naredni (3.) broj bit će posvećen rentgenologiji (uz m noštvo ilustracija), a 4. broj povjesti medicine, iznoseći u nizu članaka osobito zanim ive podatke iz prošlosti naše medicine i naših nekih znamenitih medicinskih ličnosti. Na str u tabeli 2. umjesto Ispravak. im ade da stoji Liječnički Vjesnik izlazi dvaput mjesečno, izmjenično znanstveno i staleško izdanje. Članovi Zbora liječnika dobivaju oba izdanja besplatno, dok pretplata za nečlanove iznaša za oba izdanja D 200', za inozem stvo D 250', za djake D 150, za inozem stvo Din. 200'. Pojedini broj stoji D 25'. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo i uprava Liječničkog Vjesnika, K a r lo v a c. Rukopisi imadu se pisati tintom i sam o na jednoj strani papira; poželjno je, da se udese pisaćim strojem. Zaključak redakcije svakog 1. u mjesecu. Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se blagajniku Dr. Dragutinu Hlavki, Zagreb, Tom ićeva ul. 5. Telefon Broj ček. računa pošt. štedionice Zagreb. Molimo radi redovitog dostavljanja lista, da nam se odmah tačno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavatelj: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Medjumurja u Zagrebu. Pretstavnik i odgovorni urednik Dr. Vladimir Jelovšek, Karlovac. Za štampariju odgovara Rudolf Grdešić, direktor štamp., Karlovac, Banija 3. Tisak Dioničke štamparije d. d. Karlovac.