KARTA PROJEKTU/PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO DO GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA GMINY CZEMIERNIKI NA LATA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru kart projektów/pęć rewitalizacyjnych do Gminnego Programu Rewitalizacji Gminy Czemierniki na lata KARTA PROJEKTU/PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO DO GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA GMINY CZEMIERNIKI NA LATA Lista A Lista podstawowych pęć rewitalizacyjnych Zwracamy się do Państwa z prośbą o wskazanie projektów/pęć rewitalizacyjnych możliwych do zrealizowania w ramach Gminnego Programu Rewitalizacji Gminy Czemierniki na lata Przed wypełnieniem kart prosimy o zapoznanie się z Regulaminem naboru kart projektów/pęć rewitalizacyjnych do Gminnego Programu Rewitalizacji Gminy Czemierniki na lata Obszar Rewitalizacji obejmuje centrum sołectwa Czemierniki 1. UWAGA! Bardzo prosimy o czytelne wypełnienie karty. Tytuł (tytuł powinien być zwięzły i trafnie określać charakter z ięcia )

2 Miejsce podać konkretne dane umożliwia jące lokalizację ęcia, tj. dane adresowe (ulica, numer budynku, lokalu), nr działki, powierzch nię. Gdy charakter ęcia będzie wymagał podejmow ania działań w różnych miejscach należy wskazać je wszystkie.

3 Dane wsniosko dawcy zgłaszając ego projekt/p rzedsięwz ięcie wpisać status (np. przedsiębi orca, stowarzys zenie, instytucja itp.) oraz dane takie jak: imię, nazwisko/ nazwa, adres do korespond encji, dane kontaktow e: telefon, , dane osoby wyznaczo nej do kontaktu. Dane podmiotu planujące go realizację wpisać pełną nazwę podmiotu który będzie kierował i koordyno wał

4 pracami (nazwa, adres do korespond encji, dane kontaktow e: telefon, , dane osoby wyznaczo nej do kontaktu, status np. przedsiębi orca, stowarzys zenie, jednostka, instytucja, itp.) Charakte rystyka i zakres Cel wskazać główne założenia, jakie mają zostać osiągnięte w wyniku

5 ęcia. Cel ma mieć charakter konkretny, mierzalny i musi nawiązyw ać do zdiagnozo wanych problemó w społeczny ch jakie projekt/prz edsięwzięc ie ma rozwiązyw ać/ ograniczać powinien odpowiada ć na pytanie co chcemy osiągnąć? opisać wpływ ęcia na sferę społeczną oraz sferę gospodarc zą lub środowisk ową lub przestrzen no - funkcjonal ną lub techniczną w zakresie rozwiązyw ania/ogran iczania problemó

6 w zdiagnozo wanych na obszarze rewitalizac ji. Dlaczego proponow any projekt/prz edsięwzięc ie jest ważny dla społecznoś ci lokalnej? (np. zwiększen ie szans na zatrudnien ie osób wykluczon ych i zagrożony ch wykluczen iem społeczny m, zapobiega nie zjawisku wykluczen ia społeczne go i ubóstwa, poprawa jakości życia, poprawa bezpiecze ństwa, aktywizacj a społecznoś ci lokalnej, itp.)

7 Opis stanu istniejące go opisać aktualną sytuację (opis obiektu, miejsca które chcemy zmienić). krótko scharakter yzować problemy zdiagnozo wane na obszarze objętym projektem (przede wszystkim problemy społeczne oraz współwyst ępujące problemy ze sfery gospodarc zej lub środowisk owej lub przestrzen nofunkcjonal nej lub techniczne j), które zostaną rozwiązan e lub ograniczo ne dzięki

8 ęcia. Odbiorcy opisać ostateczną grupę odbiorców ęcia tzn. grupę która odniesie korzyści bezpośred nie lub pośrednie dzięki zadania (np. mieszkańc y, wspólnoty mieszkani owe, spółdzielni e mieszkani owe, zarządcy nieruchom ości, przedsiębi

9 orcy, organizacj e pozarządo we, konkretne grupy społeczne: dzieci i młodzież, osoby bezrobotn e, osoby niepełnosp rawne, osoby wkluczone społecznie, seniorzy, itp.) wskazać czy odbiorcam i wsparcia będą mieszkańc y i użytkowni cy obszaru rewitalizac ji. Zakres planowan ych działań wymienić oraz krótko opisać działania jakie będą podejmow ane w ramach ęcia w tym udogodnie

10 nia i działania na rzecz osób niepełnosp rawnych. Prognozo wane rezultaty i produkty wraz ze sposobem ich oceny i zamierzen ia krótko opisać prognozo wane rezultaty bezpośred nie po zakończen iu ęcia jako efekty podjętych działań. Rezultat jest to bezpośred ni wpływ zrealizowa nego ęcia na najbliższe Prognozo wane rezultaty i produkty Sposób i miary oceny

11 otoczenie, uzyskane natychmia st po zakończen iu zadania (np. liczba osób korzystają cych z zaplanowa nych form wsparcia, liczba przeprowa dzonych spotkań, liczba nowych miejsc pracy, liczba osób które podwyższ yły swoje kompetenc je społeczne, zdobycie kwalifikac ji zawodowy ch osób bezrobotn ych, zmniejsze nie liczby uzależnion ych, liczba zmoderniz owanych/ wybudowa nych obiektów służących społecznoś ci lokalnej itp.).

12 Natomiast produkty projektu są to rzeczowe efekty projektu np. liczba zmoderniz owanych budynków, powierzch nia terenów poddanych rewitalizac ji. Sposób oceny i miary: wpisać w jaki sposób zostanie zweryfiko wane czy proponow ane rezultaty zostały osiągnięte tzn. w jaki sposób dokonywa ny będzie pomiar założonyc h rezultatów projektu. (np. liczba umów o pracę, listy obecności, protokoły, ankiety przed i

13 po projektu). określić sposób oceny i miary oddzielnie do każdego wskazane go rezultatu. Harmono gram i kosztorys Planowan y termin rozpoczęc ia wpisać przynajmn iej rok i kwartał rozpoczęci a projektu. Termin rozpoczęci a zadania nie może

14 być wcześniejs zy niż I kwartał 2017 r. Planowan y termin zakończe nia wpisać przynajmn iej rok i kwartał zakończen ia projektu. Termin zakończen ia zadania nie może przekrocz yć dnia 31 grudnia 2022 r.

15 Szacunko wy koszt określić szacunko wy koszt ęcia. Potencjal ne źródła finansowa nia określić z jakich źródeł możliwe jest potencjaln e finansowa nie ęcia np. konkretny program operacyjn y funduszy unijnych, pożyczka, źródła prywatne, budżet gminy, dotacje, inne źródła publiczne, inne.

16 Szczegóło wy szacunko wy kosztorys (opcjonal nie) Ogólny koszt

17 W tym: Środki prywatne Fundusze europejskie

18 Budżet gminy Inne Jakie? Informacja o osobie składającej kartę rzedsięw (wnioskodawcy): Instytucja (proszę wypełnić jeśli dotyczy, należy wpisać dokładną nazwę oraz adres instytucji): Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres wnioskodawcy: Tel. kontaktowy: Oświadczenie Wnioskodawcy: Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Wszystkie informacje zamieszczone w niniejszej karcie rzedsięw rewitalizacyjnego są zgodne z prawdą. Zapoznałem/am się z Regulaminem naboru kart projektów/pęć rewitalizacyjnych do Gminnego Programu Rewitalizacji Gminy Czemierniki na lata Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wójta Gminy Czemierniki oraz firmę Wykonawca (firma wyłoniona na opracowanie Gminnego Programu Rewitalizacji Gminy Czemierniki na lata ) moich danych osobowych zawartych w formularzu, wyłącznie dla potrzeb opracowania Programu Rewitalizacji, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. Nr 2135). Przyjmuję do wiadomości że przysługuje mi prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

19 3. Wyrażam zgodę na wpisanie rzedsięw rewitalizacyjnego do Gminnego Programu Rewitalizacji Gminy Czemierniki na lata Data oraz podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy (osoby wypełniającej kartę) lub osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy. Uwaga! Formularze z nieuzupełnionymi danymi dotyczącymi wnioskodawcy nie będą weryfikowane. Wypełnione karty można składać: 1. Pocztą tradycyjną na adres Urzędu Gminy : Czemierniki , ul. Zamkowa Bezpośrednio w Sekretariacie Urzędu Gminy. 3. Za pomocą poczty elektronicznej na adres mailowy: gmina@czemierniki.eu Termin składania kart: 1. W terminie od dnia 14 lutego 2017 r. do dnia 21 lutego 2017 r. 2. Decydująca dla zachowania powyższych terminów jest data wpływu karty do Urzędu Gminy lub moment dostarczenia drogą elektroniczną.