Rok budowy: Powierzchnia użytkowa budynku m 2 Ilość pięter budynku (nadziemnych, razem z

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Rok budowy: Powierzchnia użytkowa budynku m 2 Ilość pięter budynku (nadziemnych, razem z"

Kazimiera Marek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Działanie Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów LOKALIZACJA BUDYNKU I DANE KONTOWE Miejsowość Ulia i nuer Dane kontaktowe Iię i nazwisko Telefon E-ail (opjonalnie) DANE OGÓLNE O BUDYNKU Rok budowy: Powierzhnia użytkowa budynku 2 Ilość pięter budynku (nadzienyh, raze z partere) Wysokość 1 piętra Szerokość zewnętrzna budynku Wysokość zewnętrzna budynku Długość śian budynku Półnona Południowa Wshodnia Zahodnia Powierzhnia wszystkih łazienek i osobnyh poieszzeń z WC w budynku Czy w budynku jest łązny syste przygotowania iepłej wody użytkowej i grzewzy PIWNICA Czy w budynku jest piwnia? Wysokość śian piwniy: Powierzhnia piwniy: 2 Wysokość śian piwniy zagłębionyh w grunie (stykająe się z grunte) Długość śian piwniy Półnona Południowa Wshodnia Zahodnia Lizba osób ieszkająyh w budynku: STROPY Czy w budynku jest poddasze użytkowe? Szerokość stropu pod nieogrzewany poddasze użytkowy / poddasze Długość stropu pod nieogrzewany poddasze użytkowy / poddasze rok sztuk osoby GARAŻ Czy budynek ieszkalny jest połązony śianą z poieszzenie gospodarzy bądź garaże? Szerokość śiany wewnętrznej poiędzy budynkie, a garaże (poieszzenie gosp.): Wysokość śiany wewnętrznej poiędzy budynkie, a garaże (poieszzenie gosp.):

Działanie 4.1.1 Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów Szki budynku Proszę naszkiować sheatyznie rzut budynku zorientowanego w kierunku półnony ku górze kartki.

2 Działanie Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów Szki budynku Proszę naszkiować sheatyznie rzut budynku zorientowanego w kierunku półnony ku górze kartki. Proszę również o zaznazenie łazienek w ieszkaniu, a także szaunkowej powierzhni każdego z poieszzeń. Przykład: UWAGA: JEŚLI W BUDYNKU PRZEPROWADZONO AUDYT ENERGETYCZNY TO PROSZĘ O DOŁĄCZE KARTY AUDYTU.

3 Działanie Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów SYSTEM OGRZEWANIA BUDYNKU Proszę określić rozne zużyie wykorzystywanyh nośników energii do elów ogrzewania budynku za lata 2014, 2015 i Proszę nie wpisywać w ty iejsu zużyia energii elektryznej jeśli nie jest wykorzystywana do ogrzewania budynku. Olej opałowy Gaz zieny Węgiel kaienny Bioasa (w ty: iał, ekogroszek) (np. drewno, zrębki, pellet) 2016 litry 3 tony tony 2015 litry 3 tony tony 2014 litry 3 tony tony Energia Syste Popa iepła Gaz płynny elektryzna iepłownizy 2016 MWh MWh GJ litry 2015 MWh MWh GJ litry 2014 MWh MWh GJ litry źródła iepła. Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat koioł węglowy wyprodukowany do 1980 r. koioł na bioasę (drewno, zrębki, pellet) wyprod. przed 2000 r koioł węglowy z lat koioł na bioasę wyprodukowany po 2000 r.. koioł węglowy wyprodukowany po 2000 r. podgrzewaz elektryzny pie kaflowy koioł gazowy pie olejowy poieszzeniowy koioł gazowy kondensayjny popa iepła syste iepłownizy Ogrzewanie pieowe lub koinkowe Usytuowanie kotła/piea. Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat w pokoju w ogrzewany poieszzeniu w nieogrzewany poieszzeniu instalaji entralnego ogrzewania. Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat instalaja zaizolowana ogrzewania w budynku. Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat elektryzne grzejniki ogrzewanie podłogowe bezpośrednie nowe grzejniki bez zaworów Zasobnik buforowy. Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat zaontowany zasobnik buforowy Usytuowanie zasobnika buforowego. Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat w poieszzeniu ogrzewany stare grzejniki (np. żeberkowe) instalaja nieizolowana brak zasobnika buforowego w poieszzeniu nieogrzewany nowe grzejniki z zaworai (złonowe lub płytowe) Inne

4 Działanie Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów SYSTEM OGRZEWANIA CIEPŁEJ WODY W BUDYNKU Proszę określić rozne zużyie wykorzystywanyh nośników energii do przygotowania iepłej wody za lata 2014, 2015 i Proszę nie wpisywać w ty iejsu zużyia energii elektryznej jeśli nie jest wykorzystywana do przygotowania iepłej wody. Olej opałowy Gaz zieny Węgiel kaienny Bioasa (w ty: iał, ekogroszek) (np. drewno, zrębki, pellet) 2016 litry 3 tony tony 2015 litry 3 tony tony 2014 litry 3 tony tony Energia Syste Popa iepła Gaz płynny elektryzna iepłownizy 2016 MWh MWh GJ litry 2015 MWh MWh GJ litry 2014 MWh MWh GJ litry źródła do ogrzewania wody. Proszę zaznazyć właśiwy przepływowy podgrzewaz elektryzny koioł dwufunkyjny (ogrzewanie i woda).. koioł tylko do iepłej wody użytkowej koioł kondensayjny popa iepła iepłą woda z siei iepłownizej instalaji Proszę zaznazyć właśiwy iejsowe przygotowanie przy punkie poboru Czy w budynku zaontowany jest zasobnik buforowy Proszę zaznazyć właśiwy, wyprodukowany przed 1980, wyprodukowany ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ wyprodukowany entralne przygotowanie dla ałego budynku, wyprodukowany , wyprodukowany po 2005 r. Proszę określić rozne zużyie energii elektryznej wraz z podanie eny, taryfy i zaówionej oy (dane z rozlizenia lub faktur) Zużyie energii Taryfa Rok Cena Zaówiona o elektryznej 2016 kwh zł/kwh kw 2015 kwh zł/kwh kw 2014 kwh zł/kwh kw Czy w obiekie występuje okres podwyższonego zużyia energii? Proszę zaznazyć właśiwy Nie Tak, proszę o określenie kiedy: Czy w budynku jest wentylaja ehanizna lub rekuperaja. Jeśli, proszę określić jej sprawność. % INSTALACJE OZE Czy w budynku są instalaje OZE? Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat Jeśli, proszę o sharakteryzowanie instalaji? Proszę zaznazyć właśiwy wpisują X w szary kwadrat oraz określić podstawowe paraetry Występuje w budynku instalaja fotowoltaizna instalaja solarna popa iepła Mikrowiatrak Powierzhnia instalaji w 2 Mo instalaji w kw

5 Działanie Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów PRZEGRODY BUDYNKU PROSZĘ O SCHARAKTERYZOWA POSZCZEGÓLNYCH PRZEGRÓD W BUDYNKU ZGOD Z TABELĄ Śiana zewnętrzna jest śiana zewnętrzna pełna eraizna Kaień Oieplenie styropiane Żelbet Grubość ateriału w Podłoga w piwniy/ na grunie jest podłoga Beton Podsypka z gruntu/ piasku Oieplenie styropiane Grubość ateriału w Stropodah / dah i strop nad ostatni kondygnają Materiał z jakiego wykonany jest stropodah / dah lub strop nad ostatnią kondygnają Beton Gruzobeto n pełna eraizn a Płyta żelbetowa Oieplenie wełną ineralną Oieplenie styropiane inne, jakie? Grubość ateriału w Garaż/poieszzenie gospodarze (jeżeli dotyzy) jest śiana wewnętrzna iędzy warstwą ogrzewaną, a nieogrzewaną np. poiędzy budynkie a garaże pełna eraizna Kaień Oieplenie styropiane Żelbet Grubość ateriału w Piwnia (jeżeli dotyzy) jest śiana piwni stykająyh się z grunte pełna eraizna Kaień Oieplenie styropiane Żelbet Grubość ateriału w Stropodah / dah i strop nad ostatni kondygnają Materiał z jakiego wykonany jest strop nad piwnią Beton Gruzobeto n pełna eraizn a Płyta żelbetowa Oieplenie wełną ineralną Oieplenie styropiane inne, jakie? Grubość ateriału w

6 Działanie Rozwój infrastruktury produkji energii ze źródeł odnawialnyh Gina Jordanów Okna okien Proszę określić szaunkową powierzhnię w ały budynku dla każdego występująego rodzaju w 2? Na elewaji półnonej Na elewaji południowej Na elewaji wshodniej Na elewaji zahodniej Okna zaontowane/ wyienione przed 1945 r. Okna zaontowane/ wyienione r. Okna zaontowane/ wyienione r Okna zaontowane/ wyienione r. Okna zaontowane/ wyienione r. Okna zaontowane/ wyienione po 2011 r. Okna zaontowane/ wyienione r. Okna zaontowane/ wyienione r. Drzwi zewnętrzne drzwi Proszę określić szaunkową powierzhnię w ały budynku dla każdego występująego rodzaju w 2? Na elewaji półnonej Na elewaji południowej Na elewaji wshodniej Na elewaji zahodniej Drzwi zaontowane/ wyienione przed 1945 r. Drzwi zaontowane/ wyienione r. Drzwi zaontowane/ wyienione r. Drzwi zaontowane/ wyienione r. Drzwi zaontowane/ wyienione r. Drzwi zaontowane/ wyienione po 2011 r. Drzwi zaontowane/ wyienione r. Drzwi zaontowane/ wyienione r. instalaji elektryznej w budynku Instalaja trójfazowa Instalaja jednofazowa UWAGI / PLANOWANE INWESTYCJE (PROSZĘ O OKREŚLE JAKIMI INWESTYCJAMI SĄ PAŃSTWO ZAINTERESOWANI W OBIEKCIE) OŚWIADCZE Wyraża zgodę na przetwarzanie oih danyh osobowyh poprzez ih utrwalanie, przehowywanie oraz wykorzystywanie do kontaktowania się w elah związanyh z realizają usługi związanej z opraowanie harakterystyki energetyznej budynku, także drogą elektronizną. Dane będą przetwarzane przezatsys.pl Sp. z.o.o. S.K. ( Katowie, ul. Ligoka 103, NIP: , REGON: ) oraz Ginę Jordanów. Zgoda na przetwarzanie danyh jest dobrowolna a zgodnie z ustawą o ohronie danyh osobowyh z dnia 29 sierpnia 1997 r. przysługuje Państwu prawo dostępu do swoih danyh oraz ih poprawiania. podpis

Podobne dokumenty

Rok budowy: Powierzchnia użytkowa budynku m 2 Ilość pięter budynku (nadziemnych, razem z

Rok budowy: Powierzchnia użytkowa budynku m 2 Ilość pięter budynku (nadziemnych, razem z LOKALIZACJA BUDYNKU I DANE KONTOWE Miejsowość Ulia i nuer Dane kontaktowe Iię i nazwisko Telefon E-ail (opjonalnie) DANE OGÓLNE O BUDYNKU Rok budowy: Powierzhnia użytkowa budynku 2 Ilość pięter budynku