REGULAMIN ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O. DLA PRZEDSIĘBIORCÓW

Transkrypt

1 REGULAMIN ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O. DLA PRZEDSIĘBIORCÓW Regulamin określa zawieranie, wykonywanie i rozwiązywanie umów o świadczenie abonamentowych usług medycznych pomiędzy Klientem a podmiotem leczniczym, którym jest Falck Medycyna sp. z o.o. w Warszawie (01-102), ul. Jana Olbrachta 94, KRS , Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy ,00 zł, NIP: , REGON (dalej: Falck). Kontakt pod numerem telefonu: pod adresem: Dział Obsługi Klienta Falck Medycyna Sp. z o.o. ul. Marynarska 13, Warszawa lub pod adresem elektronicznym: dok@falck.pl Rozdział I Definicje 1. Klient osoba fizyczna, prowadząca działalność gospodarczą albo osoba prawna albo jednostka organizacyjna, której ustawa przyznaje zdolność prawną - która zawarła umowę o świadczenie abonamentowej opieki medycznej na rzecz Osoby Uprawnionej. 2. Osoba Uprawniona osoba fizyczna w wieku do 67 r.ż (ograniczenie wiekowe nie dotyczy osób zapisanych w Falck do podstawowej opieki zdrowotnej) lub powyżej 67 r.ż w przypadku zakupu pakietu Senior, będąca pracownikiem Klienta bez względu na podstawę zatrudnienia, na której rzecz została zawarta umowa o abonamentowe usługi medyczne z Falck, wpisana na listę pacjentów Falck i uprawniona do korzystania z abonamentowej opieki medycznej. Pod pojęciem Osoby Uprawnionej rozumie się także osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą lub wspólnika spółki osobowej, jeżeli zawarli umowę na swoją rzecz. 3. Pakiet opieki medycznej - zakres abonamentowej opieki medycznej, wybrany przez Klienta dla Osoby Uprawnionej z Załącznika nr 1 do Regulaminu. 4. Deklaracja Przystąpienia dokument wypełniony i podpisany przez Klienta, na podstawie którego następuje zawarcie umowy abonamentowej opieki medycznej. Wzór Deklaracji Przystąpienia stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu. 5. Placówki placówki medyczne Falck wskazane w Załączniku nr 2 do niniejszego Regulaminu jako placówki własne lub placówki partnerskie. 6. Konsultacje lekarskie obejmują wywiad, poradę lekarską wraz z czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwego leczenia u lekarzy specjalistów zgodnie z wykupionym pakietem opieki medycznej. Konsultacje w ramach pakietu opieki medycznej nie obejmują wizyt u lekarzy z tytułem profesora. 7. Termin udzielenia usługi medycznej dzień i godzina usługi medycznej uzgodniona z pracownikiem Falck zgodnie z postanowieniami Regulaminu. 8. Wizyta domowa usługa medyczna polegająca na wyjeździe lekarza internisty lub lekarza pediatry lub lekarza rodzinnego do domu Osoby Uprawnionej realizowana w granicach administracyjnych miasta, w którym Falck posiada Placówkę Własną wymienioną w Załączniku nr 2 do Regulaminu, nie później niż w ciągu 6 godzin od zgłoszenia i ze względu na wskazania medyczne uniemożliwiające wizytę w Placówce. 9. Pogotowie Ratunkowe usługa medyczna polegająca na możliwości wezwania, w razie nagłego i istotnego pogorszenia stanu zdrowia Osoby Uprawnionej, zespołu z lekarzem i/lub ratownikami medycznymi, na miejsce zdarzenia, nie będące miejscem publicznym, realizowana w granicach administracyjnych miasta, w którym Falck posiada Placówkę Własną wymienioną w Załączniku nr 2 do Regulaminu. Falck zastrzega, że w sytuacjach grudzień

2 zagrożenia życia chorego, dyspozytor przyjmujący zlecenie może przekazać wezwanie do systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). O swojej decyzji zawiadamia Osobę Uprawnioną lub osobę wzywającą i koordynuje udzielanie pomocy, do chwili przyjazdu zespołu PRM. 10. Transport sanitarny usługa medyczna polegająca na przewozie Osoby Uprawnionej samochodem sanitarnym z noszami, z możliwością opieki medycznej, w sytuacji zdrowotnej tego wymagającej, w granicach administracyjnych miasta, w którym Falck posiada Placówkę Własną wymienioną w Załączniku nr 2 do Regulaminu, po uzgodnieniu terminu, nie później niż dnia następnego od zgłoszenia. 11. Opłata kwota miesięczna, do zapłaty której zobowiązany jest Klient za wybrane pakiety abonamentowej opieki medycznej. W przypadku, gdy umowa została zawarta po pierwszym dniu danego miesiąca kalendarzowego Opłata obejmuje następny miesiąc kalendarzowy. 12. Faktura faktura wystawiona Klientowi za Pakiety abonamentowej opieki medycznej zawierająca w szczególności wysokość Opłaty, termin zapłaty i numer rachunku bankowego. 13. Okres rozliczeniowy okres pełnego miesiąca kalendarzowego, liczony od pierwszego do ostatniego dnia tego miesiąca. W przypadku, gdy Umowa została zawarta po pierwszym dniu danego miesiąca kalendarzowego, pierwszy okres rozliczeniowy następuje w następnym miesiącu kalendarzowym. 14. Zniżka na POZ ulga w wysokości 15 zł brutto miesięcznie, odliczana od Opłaty w przypadku pakietu abonamentowej opieki medycznej wybranego dla Osoby Uprawnionej, która złożyła Deklarację Wyboru Lekarza POZ w Falck i jest uprawniona do świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, przyznawana wyłącznie za okresy rzeczywistego pozostawania Osoby Uprawnionej pod podstawową opieką zdrowotną Falck finansowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Rozdział II Zawarcie i wypowiedzenie Umowy. Terminy. Płatności 1. Warunkiem zawarcia Umowy jest dokładne i indywidualne zapoznanie się z Regulaminem oraz akceptacja jego postanowień przez Klienta. 2. Zawarcie Umowy następuje w siedzibie Falck lub siedzibie Placówki z dniem wskazanym w Deklaracji Przystąpienia i z chwilą podpisania jej w tym miejscu przez Klienta i przy udziale pracownika Falck. 3. Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony. 4. Umowa może być zawarta przez Klienta na rzecz nie więcej niż 10 Osób Uprawnionych. 5. Przez okres pierwszych dwunastu okresów rozliczeniowych Umowa nie podlega rozwiązaniu za wypowiedzeniem przez żadną ze Stron, z zastrzeżeniem ust. 12. Prawo wypowiedzenia Umowy powstaje dla każdej ze Stron Umowy z pierwszym dniem trzynastego okresu rozliczeniowego. 6. Każda ze Stron ma prawo rozwiązać Umowę z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego z zastrzeżeniem pkt 5. Oświadczenie o rozwiązaniu Umowy za wypowiedzeniem wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności i winno zostać dostarczone drugiej Stronie osobiście lub drogą listowną na adres jej siedziby. 7. Faktura jest wystawiana zgodnie ze sposobem płatności wybranym przez Klienta, co kwartał każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego kwartał albo co pół roku każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego półrocze grudzień

3 albo co rok każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego nowy rok trwania Umowy. 8. Opłata naliczana jest z góry na podstawie cen abonamentowej opieki medycznej, wskazanych w Załączniku nr 2 do Regulaminu, wybranych dla Osób Uprawnionych. W przypadku, w jakim Klientowi przysługuje zniżka na POZ, opłata jest obniżana o zniżkę na POZ. Termin płatności wynosi 14 dni od dnia wystawienia Faktury. 9. W przypadku, w jakim wskutek zmiany przez Osobę Uprawnioną deklaracji POZ lub utraty prawa do świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia Klient utraci prawo do zniżki na POZ, Falck ma prawo wystawić oddzielną fakturę VAT na kwotę stanowiącą wartość przyznanej uprzednio zniżki na POZ za wszystkie miesiące, w których zniżka na POZ nie przysługiwała. 10. Faktura będzie wysyłana na adres korespondencyjny Klienta w formie elektronicznej na wskazany adres Za termin dokonania płatności uznaje się dzień wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Falck. Wpłaty Klientów zostaną zaliczone w pierwszej kolejności na poczet najstarszych zobowiązań Klienta wynikających z Umowy, chyba że Klient w tytule wpłaty wskaże inaczej. 12. W przypadku zalegania przez Klienta z uiszczeniem Opłaty wynikającej z co najmniej 1 faktury o okres przekraczający 30 dni Falck jest uprawniony do zawieszenia Usługi do czasu uregulowania zaległych należności. 13. W przypadku, gdy Klient zalega z uiszczeniem Opłaty wynikającej z co najmniej 1 faktury o okres przekraczający 30 dni, Falck jest uprawniony do rozwiązania Umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia, o którym mowa w ustępie Klient w Deklaracji Przystąpienia wskazuje Listę Osób Uprawnionych do świadczeń w ramach zawartej z Falck Umowy, zgodnie z wzorem stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu. Zmiany dotyczące Listy Osób Uprawnionych w kolejnych miesiącach obowiązywania Umowy, Klient będzie zgłaszał w formie pisemnej poprzez złożenie nowej Deklaracji Przystąpienia, zgodnie z wzorem stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu, do ostatniego dnia każdego miesiąca poprzedzającego zmianę, z tym zastrzeżeniem, że: Osoba Uprawniona do świadczeń nie może zostać skreślona z Listy Osób Uprawnionych przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych, licząc od dnia jego wpisu na Listę Osób Uprawnionych, chyba że skreślenie z listy Osób Uprawnionych jest spowodowane ustaniem stosunku pracy lub rozwiązaniem umowy cywilnoprawnej między Osobą Uprawnioną a Klientem; zmiana wybranego dla Osoby Uprawnionej zakresu abonamentowej opieki medycznej z większego na mniejszy nie może nastąpić częściej niż raz w roku kalendarzowym i nie wcześniej niż po 12 miesiącach obowiązywania umowy. Zmiana jest dokonana ze skutkiem na pierwszy dzień następnego miesiąca kalendarzowego i nie wymaga zawarcia aneksu do Umowy. zmiana wybranego dla Osoby Uprawnionej zakresu abonamentowej opieki medycznej z mniejszego na większy nie może nastąpić częściej niż raz w roku kalendarzowym. Zmiana jest dokonana ze skutkiem na pierwszy dzień następnego miesiąca kalendarzowego i nie wymaga zawarcia aneksu do Umowy. Rozdział III Zakres i zasady świadczenia abonamentowej opieki medycznej grudzień

4 1. Usługi świadczone są w Placówkach Własnych wskazanych w Załączniku nr 2 do niniejszego Regulaminu, z zastrzeżeniem ust. 2. Warunkiem udzielenia świadczenia jest uprzednia rezerwacja terminu jego udzielenia w Falck. 2. W przypadku braku możliwości udzielenia świadczenia w Placówce, świadczenie może zostać udzielone w Placówce Współpracującej z Falck. O miejscu udzielenia świadczenia w takiej sytuacji Falck powiadomi Osobę Uprawnioną przy rezerwacji terminu. 3. Termin można rezerwować osobiście lub za pośrednictwem upoważnionej osoby trzeciej w Placówce lub za pośrednictwem infolinii pod numerem telefonu: lub online przez stronę Przy rezerwacji należy podać: imię i nazwisko Osoby Uprawnionej, dla której jest dokonywana rezerwacja. Postanowienia stosuje się odpowiednio do odwołania rezerwacji z tym zastrzeżeniem, że odwołanie rezerwacji winno być dokonane telefonicznie na ww numer i nie później niż na co najmniej 4 godziny przed zarezerwowanym terminem udzielenia świadczenia. Brak stawienia się Pacjenta na ustalony termin wizyty lub odwołanie ustalonego terminu wizyty w sposób sprzeczny ze zdaniem poprzedzającym może spowodować obciążenie Pacjenta kosztem wizyty, zgodnie z ogólnym cennikiem obowiązującym u Zleceniobiorcy. 4. Świadczenia zdrowotne są udzielane w godzinach pracy Placówek Własnych w zakresie i na zasadach określonych w Załączniku nr 2 do Regulaminu. 5. Badania diagnostyczne i laboratoryjne są wykonywane jedynie na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza Placówki Własnej i ze względu na występujące wskazania medyczne, wynikające z diagnostyki lub terapii prowadzonej przez lekarza Placówki. Postanowienie stosuje się odpowiednio do innych usług wymagających skierowania. 6. Świadczenia zdrowotne są udzielane po okazaniu dokumentu tożsamości ze zdjęciem. 7. Osoba Uprawniona winna się stawić na wizytę z co najmniej 5 minutowym wyprzedzeniem. W przypadku stawienia się Osoby Uprawnionej z opóźnieniem większym niż 10 minut, licząc od zarezerwowanego terminu, Falck ma prawo odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego a Osobie Uprawnionej nie przysługują żadne roszczenia względem Falck z tego tytułu. 8. W przypadku konieczności wystawienia recepty refundowanej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, Falck dokona weryfikacji prawa Osoby Uprawnionej do świadczeń w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (e-wuś). Jeżeli weryfikacja okaże się negatywna, Osoba Uprawniona zobowiązana jest okazać dokument ubezpieczenia, który wskazuje na regularne opłacanie składki zdrowotnej do Narodowego Funduszu Zdrowia, a w przypadku jego braku oświadczenie o posiadaniu prawa do ubezpieczenia. W przypadku braku dokumentu ubezpieczenia i nie złożenia oświadczenia o ubezpieczeniu, lekarz ma prawo odmówić wystawienia recepty podlegającej refundacji. Rozdział IV Dokumentacja medyczna oraz dane osobowe i ich ochrona 1. Dokumentacja medyczna będzie prowadzona i udostępniana, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem, na koszt Wnioskodawcy. 2. Klient powierza Falck przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji Umowy i oświadcza, iż jest administratorem danych, które powierza. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na zasadach określonych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych i wydanych na jej podstawie aktach wykonawczych. Osoby Uprawnione mają prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich zmiany. grudzień

5 Osoby Uprawnione zobowiązane są do niezwłocznego aktualizowania w formie pisemnej pod rygorem nieważności wszelkich danych zawartych w Deklaracji Przystąpienia. Rozdział V Reklamacje 1. Klientowi lub Osobie Uprawnionej przysługuje prawo złożenia reklamacji. Reklamacja powinna zawierać w szczególności: imię, nazwisko i PESEL osoby zgłaszającej reklamację, Usługę, której reklamacja dotyczy, przedmiot reklamacji wraz z uzasadnieniem, datę i podpis reklamującego. 2. Reklamacje złożyć na piśmie w placówce lub mailowo na adres: reklamacje@falck.pl 3. Falck udziela odpowiedzi na reklamację na piśmie w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia jej otrzymania, z zastrzeżeniem ustępu 4 i W przypadku, w jakim do rozpatrzenia reklamacji niezbędne jest złożenie dodatkowych informacji przez osobę zgłaszającą reklamację, termin na udzielenie odpowiedzi na reklamację, o którym mowa w ustępie 4, liczony jest od dnia złożenia dodatkowych informacji przez osobę zgłaszającą reklamację. O konieczności złożenia dodatkowych informacji Falck zawiadomi osobę zgłaszającą reklamację na piśmie w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia otrzymania reklamacji. 5. W przypadku konieczności uzyskania opinii eksperta w sprawie złożonej reklamacji, termin udzielenia odpowiedzi na reklamację ulegnie wydłużeniu do 30 dni kalendarzowych. O przedłużeniu procedury reklamacyjnej osoba zgłaszająca reklamację zostanie powiadomiona na piśmie. Rozdział VI Postanowienia końcowe 1. Zmiana Regulaminu, w tym załączników do Regulaminu, wymaga przesłania nowej treści na adres korespondencyjny Klienta lub na wskazany adres w przypadku dopuszczenia przez Klienta możliwości kontaktu drogą elektroniczną, na co najmniej 30 dni przed wejściem w życie wprowadzanych zmian. W przypadku, w jakim Klient nie akceptuje nowej treści Regulaminu lub załącznika do Regulaminu ma prawo do rozwiązania Umowy za wypowiedzeniem z dniem wejścia w życie zmian w Regulaminie lub załączniku do Regulaminu. Wypowiedzenie, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności i złożenia w siedzibie Falck lub siedzibie Placówki Własnej lub przesłania na adres: Dział Obsługi Klienta Falck Medycyna Sp. z o.o. ul. Marynarska Warszawa w terminie 14 dni, licząc od dnia otrzymania przez Klienta nowej treści na adres korespondencyjny albo w terminie 14 dni, licząc od dnia przesłania przez Falck Medycyna sp. z o.o. nowej treści na adres Klienta. Brak złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu Umowy oznacza zgodę na zmianę Regulaminu lub zmianę Załącznika do Regulaminu. 2. Regulamin w niniejszej wersji obowiązuje od 1 grudnia 2016 r. grudzień

6 Załącznik nr 1 do Regulaminu Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. dla przedsiębiorców z dnia 1 grudnia 2016 r. DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ ŚWIADCZONEJ PRZEZ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O. DLA PRZEDSIĘBIORCÓW dnia.... w. NAZWA FIRMY Adres ulica, numer domu, numer lokalu Miejscowość, kod pocztowy, poczta i Telefon NIP/KRS/ REGON DANE KLIENTA Adres do korespondencji jeżeli jest on inny niż adres firmy DANE OSÓB UPRAWNIONYCH Nazwisko Imię/Imiona PESEL Podstawa zatrudnienia Rodzaj pakietu grudzień

7 PAKIET Opłata miesięczna (w złotych brutto) Rodzaj Pakietu Wybór (proszę zaznaczyć X) Przy dokonanym wyborze proszę wpisać rodzaj płatności (kwartalnie K, półrocznie PR, rocznie R) Niniejsza Deklaracja Przystąpienia do Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. potwierdza zawarcie umowy ze spółką Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (01-102), przy ul. Jana Olbrachta 94 o świadczeniu usług abonamentowej opieki medycznej na warunkach określonych w Regulaminie Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 1 grudnia 2016 r., stanowiącym integralną część umowy, w zakresie wybranego abonamentu medycznego. Dniem zawarcia umowy jest data złożenia niniejszej Deklaracji Przystąpienia.. czytelny podpis Klienta grudzień

8 Załącznik nr 2 Wykaz Placówek i wykaz miejscowości do realizowania wizyt domowych, usługi pogotowia i transportu medycznego.. Nazwa Placówki własne Adres Nazwa Placówki partnerskie Adres grudzień