REHABILITACJA W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

Transkrypt

1 REHABILITACJA W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO Marzena Mańczak, Paweł Kalinowski, Mateusz Pelc Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Streszczenie Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych w ostatnich latach została uznana za chorobę cywilizacyjną. Rozwija się powoli, prowadząc do znacznego ograniczenia czynności biodra. Wywołuje silne dolegliwości bólowe, dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu i wystąpienia przykurczy. Leczenie w chorobie zwyrodnieniowej jest leczeniem kompleksowym, uzależnionym od rozległości zmian i stopnia zaawansowania choroby. Przedstawiono aktualną wiedzę na temat kompleksowego leczenia koksartrozy, które obejmuje leczenie farmakologiczne, kinezyterapię, fizykoterapię i aspekty leczenia operacyjnego. Zaprezentowano również rehabilitację pooperacyjną. Endoprotezoplastyka powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych i daje choremu możliwości powrotu do zdrowia i pracy zawodowej oraz odzyskania samodzielności psychofizycznej. W pracy przedstawiono wyniki badań dotyczące jakości życia 35 pacjentów w przedziale wiekowym 44 do 86 lat, leczonych w Oddziale Rehabilitacji oraz Gabinecie Rehabilitacji Ambulatoryjnej SP ZOZ w Lubaczowie. Badaniem objęto pacjentów przed i po zabiegu operacyjnym. Przeprowadzone badania wykazały znaczącą poprawę jakości życia po wykonaniu endoprotezoplastyki w porównaniu z wcześniejszym stanem pacjenta. 1. Anatomia stawu biodrowego Staw biodrowy jest stawem łączącym kość miedniczą z kością udową i składa się z głowy kości udowej i panewki. Głowa kości udowej znajduje się na końcu bliższym kości udowej. Pokryta jest chrząstką szklistą i stanowi około ¾ powierzchni kuli. Na jej przyśrodkowej powierzchni znajduje się wgłębienie - dołek głowy, do którego przyczepia się więzadło głowy kości udowej. Głowa połączona jest z trzonem szyjką kości udowej. [1] ISSN , Nr 1 (1) 2009, s. 1-18

2 Panewka położona jest na zewnętrznej powierzchni kości miednicznej. Jest to głęboki dół kształtu kulistego, którego część przyśrodkową stanowi kość łonowa, część górną - kość biodrowa, część dolną - kość kulszowa. U dołu panewki znajduje się wcięcie panewki. Panewkę pogłębia obrąbek panewkowy w postaci pierścienia włóknisto-chrzęstnego, który przytwierdzony jest do wolnego brzegu panewki. Dzięki temu obrąbkowi panewka otacza głowę stawową poza jej równik. W przebiegu nad wcięciem panewki nosi on nazwę więzadła poprzecznego panewki. Wcięcie panewki prowadzi do dołu panewki. Właściwą powierzchnię stawową stanowi powierzchnia księżycowata, która pokryta jest chrząstką stawową. Natomiast dół panewki wypełniony jest skupieniem tkanki tłuszczowej, kosmkami maziowymi i więzadłem głowy kości udowej. Podściółka tłuszczowa pokryta jest błoną maziową, dlatego osłabia ucisk między głowa a panewką. Całość stawu pokrywa torebka stawowa, która jest najmocniejsza i najgrubsza w stawie biodrowym. Dodatkowo torebka stawowa wzmocniona jest przez silny aparat więzadłowy. [2] Rysunek 1 Zdrowy staw biodrowy (po lewej) oraz staw biodrowy objęty zmianami zwyrodnieniowymi (po prawej), na którym widać zniszczenie chrząstki stawowej pokrywającej kość Źródło: fizjofibryll.republika.pl 2. Biomechanika stawu biodrowego Staw biodrowy: posiada 3 stopnie swobody i jest to 3 klasa kinematyczna. Zgodność główki do panewki warunkuje tylko ruch poślizgu, który jest mniej korzystny. Ograniczenie jednego ruchu ogranicza pozostałe. Odwodzenie uda-korzystny układ dźwigniowy, odciążający staw. Przywodzenie zaś działa przeciążająco na staw. [3] 2

3 3. Przyczyny i podział choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego dzielimy na pierwotną samoistną oraz wtórną. Do grupy pierwotnych zaliczamy zmiany zwyrodnieniowe tych chorych, u których dostępnymi metodami nie potrafimy wykryć przyczyny choroby. Znaczenie mogą mieć również uwarunkowania genetyczne. Wtórna postać może być wywołana wrodzonymi zmianami, do których zaliczamy: dysplazję, niedorozwój panewek, wrodzone zwichnięcie stawu, wrodzone biodro szpotawe, biodro koślawe, młodzieńcze złuszczenie kości udowej, zaburzenie w okresie wzrostowo-rozwojowym (ch. Perthesa), złamania szyjki kości udowej, zwichnięcia, zrośnięcia w wadliwym ustawieniu, dystrofie, albo zmianami zapalnymi swoistymi i nieswoistymi i zaburzeniami przemiany materii. Rysunek 2 Staw biodrowy Źródło: 3

4 4. Czynniki predysponujące do choroby zwyrodnieniowej stawów Czynnikami predysponującymi do choroby zwyrodnieniowej stawów są przede wszystkim: Wiek Płeć (żeńska) Czynniki etniczne Czynniki wrodzone Nieprawidłowa biomechanika stawu Nadwaga Praca zawodowa (nadmiernie obciążająca układ kostno-stawowy) Wyczynowe uprawianie sportu Duża masa kostna Poziom hormonów [3,4,5] 5. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego O wyborze leczenia pacjenta decyduje przede wszystkim wiek, ogólna zdolność krążeniowooddechowa oraz stan psychiczny. Bardzo ważny jest również okres przebiegu i postać kliniczna choroby. Jeżeli staw biodrowy jest prawidłowo zbudowany, rozwój zmian zwyrodnieniowych można opóźnić poprzez skuteczną profilaktykę Profilaktyka Chorym mającym zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego zaleca się spanie na twardym płaskim podłożu. Leżenie na brzuchu z woreczkiem ważącym ok.. 5 kg na pośladkach i odwiedzonymi stopami poza podłożem. Pozycja ta hamuje powstawanie przykurczów w stawach biodrowych i zwiększa zakres ruchów. Pozycja zalecana jest 2-3 razy dziennie przez min. Przeciwwskazane jest leżenie na boku z kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym. Chory początkowo stosuje kule pachowe, łokciowe, a wraz ze zmniejszaniem się bólu pacjent chodzi przy pomocy kuli po stronie zdrowej. Dzięki temu staw biodrowy jest odciążony, a więc proces chorobowy rozwija się w nim znacznie wolniej. Leżąc na boku należy włożyć między uda i podudzia wałek z koca Fizykoterapia Fizykoterapia ma znaczenie głównie w okresie zaostrzeń choroby. Zabiegi fizykalne poprawiają ukrwienie stawu biodrowego i zmniejszają stan zapalny. Szerokie zastosowanie mają: elektroterapia (często połączona z termoterapią), magnetoterapia, laseroterapia, 4

5 krioterapia (wykonywana miejscowo lub ogólnie na cały organizm), balneoterapia. [7,8] Podstawowymi celami kinezyterapii są: przywrócenie utraconych funkcji narządu, uruchomienie i właściwe pokierowanie rezerwami czynnościowymi ustroju, poprawienie zakresu ruchomości stawu, poprawienie wydolności ogólnej ustroju, poprawienie siły mięśniowej, poprawienie stabilności stawu, wyrobienie właściwych nawyków w ruchu chorego stawu. Przed przystąpieniem do przygotowania programu leczenia u pacjenta należy ocenić: ogólną sprawność ruchową chorego, zakresy ruchu w stawie biodrowym, schorzenia współistniejące, stan psychiczny chorego, potrzeby zawodowe, domowe i socjalne chorego, oraz ustalić przeciwwskazania do wykonania leczenia. [9] 6. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest zabiegiem chirurgicznym, podczas którego zmieniona chorobowo chrząstka i kość zastępowane są sztucznymi materiałami. Operacja polega na usunięciu zajętej chorobą głowy kości udowej i panewki a następnie zastąpieniu tych elementów metalową głową endoprotezy osadzoną na trzpieniu oraz panewką z tworzywa sztucznego ufiksowaną w panewce kostnej. Trzpień umieszczany w kości udowej może być mocowany w niej w dwojaki sposób: metodą cementową (do zamocowania endoprotezy używany jest specjalny cement kostny, metodą bezcementową (używa się specjalnej endoprotezy o porowatej powierzchni trzpienia i panewki, która umożliwia wrośnięcie tkanki kostnej w strukturę endoprotezy Budowa protezy stawu biodrowego Istnieje wiele różnych typów endoprotez stawu biodrowego, jednak większość z nich składa się z podobnych elementów: panewka, główka i trzpień. Poszczególne elementy mogą być wykonane z różnych materiałów. Panewka i trzpień mogą być mocowane bezpośrednio do kości (technika bezcementowa) lub z użyciem specjalnego cementu kostnego. 5

6 6.2. Podział protez Protezy stawu biodrowego dzielimy na: endoproteza cementowa całkowita (trzpień, główka i panewka stawowa); stosowana u pacjentów po 65 roku życia; jej trwałość to średnio 15 lat; endoproteza połowicza (sam trzpień z główką, bez panewki); stosowana u pacjentów po 70 roku życia; endoproteza bezcementowa całkowita (trzpień, główka, panewka z wkładem polietylenowym lub ceramicznym); stosowana u pacjentów do 70 roku życia; rozwiązanie hybrydowe, w którym jeden element protezy osadzony jest na cemencie (trzpień), a drugi mocowany metoda bezcementową (panewka) Wskazania do endoprotezo plastyki Głównym wskazaniem do zabiegu endoprotezoplastyki są zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe o różnej etiologii, z dużymi dolegliwościami bólowymi, ograniczeniem ruchomości, przykurczami nie poddające się leczeniu zachowawczemu. Decyzja o zabiegu musi być podjęta z pełną świadomością faktu, że jest to zabieg nieodwracalny to znaczy wyciętego chorego stawu, w przypadku niepowodzenia, nic już nie zastąpi. Możliwe jest ewentualne wszczepienie nowej tzw. endoprotezy rewizyjnej lub próba usztywnienia stawu. Niepowodzenia zdarzają się rzadko, w ok. 3-4% dochodzi do wczesnego lub późnego odrzucania protezy spowodowanego infekcją lub tzw. obluzowaniem ( odklejaniem ) protezy Przeciwwskazania do zabiegu Przeciwwskazania internistyczne mogą dotyczyć samego znieczulenia - to znaczy w przypadku istnienia chorób stwarzających duże ryzyko okołooperacyjne. Przeciwwskazania ortopedyczne dzielimy na bezwzględne: czynny proces zakaźny w stawie, chyba, że rewizja ma na celu dokonanie natychmiastowej wymiany lub stanowi zabieg przygotowawczy; staw neuropatyczny - staw Charcota (stawem Charcota określa się zmiany destrukcyjnowytwórcze w stawie, spowodowane utratą czucia obwodowego); zakażenie układowe lub posocznica; guzy złośliwe, które uniemożliwiają właściwe zamocowanie części składowych implantu oraz względne: dowolny proces powodujący szybkie niszczenie kości (np. znaczna osteoporoza); otyłość; żylaki; młody wiek; współistniejące schorzenia ogólne; 6

7 brak lub względna niewydolność mięśni odwodzących; miejscowe zakażenie, zwłaszcza pęcherza moczowego, skóry, narządów klatki piersiowej lub innych okolic; postępujące ubytki neurologiczne; pacjenci wymagający rozległych zabiegów dentystycznych lub urologicznych, np. przezcewkowej resekcji stercza, powinni być poddani tym zabiegom przed pełną wymiana stawu biodrowego. [ ] 7. Rehabilitacja pacjenta po całkowitej endoprotoplastyce stawu biodrowego Ograniczanie obciążania po zastosowaniu implantów cementowych i bezcementowych bardzo się różni. Cement nabiera pełnej wytrzymałości po 15 min od wprowadzenia. Dlatego po użyciu protezy cementowej usprawnianie zaczynamy już na następny dzień, jeśli nie ma przeciwwskazań. Natomiast proteza niecementowa wymaga późniejszego uruchamiania ze względu na proces sanacji polegający na wrastaniu tkanki kostnej i zespalaniu jej z implantem. Dostateczną stabilność uzyskuje się zwykle po 6 tygodniach. Przypuszczalnie jednak maksymalna stabilność tej protezy zostaje osiągnięta dopiero po ok. 6 miesiącach. Z tego względu wielu chirurgów opowiada się za stawianiem stopy na podłożu bez jej obciążania przez pierwsze 6 tygodni. Unoszenie wyprostowanej lub bocznie ustawionej kończyny stwarza bardzo duże obciążenie pozapłaszczyznowe dla stawu biodrowego, dlatego trzeba tego ruchu unikać. Ruchu tego nie wolno wykonywać w okresie wczesnym po operacji i unikać w przyszłości. W okresie gojenia nie należy wykonywać ruchu przywiedzenia i rotacji zewnętrznej. Początkowe bezpieczeństwo rotacyjne implantu niecementowego może być niewielkie, lepiej zatem przez 6 tygodni lub dłużej chronić staw przed dużymi siłami rotacyjnymi. Najczęściej do obciążenia rotacyjnego dochodzi przy wstawaniu z pozycji siedzącej, zaleca się więc pacjentom dźwiganie się na rękach opartych na krześle. Bardzo ważne jest zalecenie, by po przywróceniu pełnego obciążania pacjent nadal korzystał z laski trzymanej w przeciwległej ręce aż do czasu, gdy przestanie utykać. Sprzyja to uniknięciu objawu Trendelenburga, którego potem trudno się wyzbyć. Głównymi założeniami rehabilitacji pooperacyjnej są: zmniejszenie bólu, wysięku i stanu zapalnego, osiągnięcie jak największego zakresu ruchu, jak najszybsze odzyskanie kontroli mięśniowej. Reasumując należy podkreślić, że program rehabilitacji po endoprotezoplastyce stawu biodrowego przez fizjoterapeutę dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta i różni się aktywnością, tempem i sposobem usprawniania. Różnice te są zależne od: stanu zdrowia pacjenta, techniki operacyjnej, współistniejących urazów oraz chorób przewlekłych, wieku, rodzaju aktywności i kondycji fizycznej pacjenta. 7

8 8. Rehabilitacja pacjentów w Oddziale Rehabilitacji oraz Gabinecie Rehabilitacji Ambulatoryjnej SP ZOZ w Lubaczowie Celem pracy była próba oceny jakości życia osób po wymianie stawu biodrowego poprzez porównanie następujących objawów: intensywności odczuwanego bólu przed i po operacji, potrzeby zażywania leków przeciwbólowych, zakresu czynności, które sprawiały badanym problem, dystansu, jaki mogli pokonać, występowanie bólów nocnych. Badania pozwoliły na zrealizowanie założonych celów badawczych poprzez przedstawienie stanu zdrowia pacjentów, ich możliwości i występujących ograniczeń przed zabiegiem oraz wpływu endoprotezoplastyki na zmianę funkcjonowania i jakość życia Materiał badawczy Badania zostały przeprowadzone wśród pacjentów po całkowitej wymianie stawu biodrowego. Są to pacjenci Oddziału Rehabilitacji oraz Gabinetu Rehabilitacji Ambulatoryjnej SP ZOZ w Lubaczowie. Badaniami została objęta czterdziestoosobowa grupa, obu płci, w przedziale wiekowym od 44 do 86 lat. U 35 osób powodem wymiany stawu biodrowego była choroba zwyrodnieniowa i dlatego ankiety tylko tych pacjentów zostały rozpatrzone jako materiał badawczy. Natomiast u 5 osób powodem zakwalifikowania do endoprotezoplastyki było urazowe uszkodzenie stawu biodrowego w wyniku wypadku Metoda badawcza Badania zostały przeprowadzone metodą ankietową. Badanie miało charakter nieinwazyjny. Pacjent był poinformowany o temacie i celowości przeprowadzanych badań oraz o możliwości odstąpienia od badania nie podając żadnej przyczyny i nie ponosząc w związku z tym żadnych konsekwencji. Ankieta była nieobowiązkowa i anonimowa. Pacjent wypełniał ją sam lub przy pomocy badającego. Kwestionariusz ankiety składał się z 19 pytań, które stanowiły dwie części. Pierwsza część dotyczyła stanu zdrowia, ograniczeń i możliwości funkcjonalnych pacjenta przed wymianą stawu biodrowego, druga - odnosiła się do obecnego stanu zdrowia pacjenta oraz trybu życia jaki prowadził po operacji. 8

9 8.3. Charakterystyka grupy badawczej Wykres 1 Płeć % K 37% M Płeć Wykres 2 Miejsce zamieszkania 56% 54% 52% 5 48% 46% 44% 42% 54% Wieś Miejsce 46% Miasto W grupie badawczej było 22 kobiety i 7 mężczyzn. 19 osób mieszkało na wsi, a 10 w mieście. 9

10 8.4. Intensywność bólu przed i po operacji Wykres 3 Intensywność bólu przed operacją % 9% 3% Ból umiarkowany Ból silny Ból bardzo mocny Ból nie do wytrzymania Przed operacją 1 osoba (3%) określiła swoje odczucia bólowe jako ból umiarkowany, 21 osób (6) - ból silny, 10 osób (28%) ból bardzo mocny, 3 osoby (9%) jako ból nie do wytrzymania. Wykres 4 Intensywność bólu po operacji % Bardzo słaby 17% Umiarkowany Po operacji wymiany stawu biodrowego żadna z badanych osób nie odczuwała bólu silnego, bólu bardzo mocnego czy bólu nie do wytrzymania. Z wykresu nr 4 wynika, że 29 osób (83 %) odczuwało ból bardzo słaby, a 6 osób (17 %) ból umiarkowany. 10

11 8.5. Zażywanie leków przed i po operacji Wykres 5 Zażywanie leków przeciwbólowych przed operacją Tak 2 Nie Wykres 6 Zażywanie leków przeciwbólowych po operacji % Tak 86% Nie Z wykresu nr 5 wynika, że przed operacją 28 osób (80 %) zażywało leki przeciwbólowe, a tylko 7 osób (20 %) nie przyjmowało żadnych środków przeciwbólowych. Po zabiegu endoprotezoplastyki znacząco zmniejsza się intensywność odczuwanego bólu. Po operacji tylko 5 osób (14 %) zgłosiło potrzebę dalszego zażywania leków. 11

12 8.6. Czynności sprawiające problem przed i po operacji Wykres 7 Toaleta 16% 14% 12% 1 8% 6% 4% 2% 14% Przed operacją Toaleta 7% Po operacji. Wykres 8 Chodzenie po równej powierzchni. 6 57% Przed operacją Po operacji Chodzenie po równej powierzchni 12

13 12 Wykres 9 Chodzenie po schodach 10 97% % 4 2 Przed operacją Po operacji Chodzenie po schodach Wykres 10 Schylanie się % Przed operacją 42% Po operacji Schylanie się, klękanie 13

14 Wykres 11 Jazda na rowerze % 2 1 Przed operacją Jazda na rowerze Po operacji Wykres 12 Jazda samochodem 6% 5% 5% 4% 3% 2% 1% Przed operacją Po operacji Jazda samochodem Przed wstawieniem endoprotezy 19 osób (14 %) badanych zgłaszało problem z toaletą, a po operacji problem ten wystąpił tylko u 4 osób (7%). Z kolei z 20 osób (57%), które przed zabiegiem miały trudności w poruszaniu się po równej powierzchni, żadna z ankietowanych osób po zabiegu nie zaznaczyła takiej odpowiedzi. Przed zabiegiem 7 osób (5%) miało problem z jazdą samochodem, natomiast po zabiegu żadna z nie miała trudności z tą czynnością. Głównym problemem zgłaszanym przez badanych przed zabiegiem wymiany stawu biodrowego było chodzenie po schodach. Przed zabiegiem problem ten miały 34 osoby (97%), natomiast po zabiegu problem ten dotyczy 18 osób (51%). Kolejną czynnością zaburzającą funkcjonowanie pacjentów w życiu codziennym przed operacją było schylanie się, klękanie potwierdzało to 30 osób (86%). Po zabiegu połowa tych osób 42% przyznaje, że nie odczuwa dolegliwości bólowych podczas wykonywania tych czynności. 14

15 Również jazda na rowerze sprawiała ankietowanym znaczne trudności. Przed zabiegiem endoprotezoplastyki 21 osób (6) odczuwało dolegliwości bólowe podczas jazdy, po zabiegu problem ten pozostał u 11 osób (31%) Dystans, jaki pokonywali pacjenci przed i po operacji Wykres 13 Dystans, jaki pokonywali pacjenci przed zabiegiem % 6% 100m m m Wykres 14 Dystans, jaki pokonywali pacjenci po zabiegu % % m m powyżej 500m Spośród 35 osób przebadanych tylko 2 osoby (6%) było w stanie przejść dystans od m, 5 osób (14%) od m, 28 osób (80 %) tylko do 100 m. Po operacji wymiany stawu biodrowego 17 osób (49%) badanych jest w stanie przejść dystans powyżej 500 m, 14 osób (4) może przejść m, a 4 osoby (11%) m. 15

16 8.7. Bóle nocne przed i po zabiegu Wykres 15 Bóle nocne przed zabiegiem % Tak 9% Nie Wykres 16 Bóle nocne po zabiegu 26% Tak 74% Nie Zdecydowanej większości badanych - 32 osobom (91 %) towarzyszyły bóle nocne związane z toczącym się procesem zwyrodnieniowym stawu biodrowego. Były one powodem wybudzania ze snu i koniecznością zażywania środków przeciwbólowych. Po zabiegu bóle nocne pozostały u 9 osób (26%), u 26 osób (74%) nie występują bóle nocne. 16

17 9. Wnioski Celem pracy była ocena jakości życia osób po wymianie stawu biodrowego. Badania pozwoliły na zrealizowanie założonych celów badawczych poprzez przedstawienie stanu zdrowia pacjentów, ich możliwości i występujących ograniczeń przed zabiegiem oraz wpływu endoprotezoplastyki na zmianę funkcjonowania i jakość życia. Na podstawie uzyskanych wyników badań wyciągnięto następujące wnioski: 1. Jakość życia pacjentów poprawiła się szczególnie w zakresie zmniejszenia intensywności odczuwanych dolegliwości bólowych. Przed operacją aż 34 osoby (97%) określiło dolegliwości bólowe jako ból silny, bardzo mocny, a nawet nie do wytrzymania. 2. Po zabiegu 29 osób (83%) określiło ból jako bardzo słaby, a 6 osób (17%) jako umiarkowany. 3. Przed zabiegiem 28 osób (8) było zmuszonych do zażywania leków przeciwbólowych, natomiast po operacji tylko 5 osób (14%) zgłosiło potrzebę dalszego zażywania leków. 4. Alloplastyka stawu biodrowego wpłynęła korzystnie na zakres czynności, które sprawiały badanym problem przed operacją. Poprawie uległy czynności w zakresie toalety, chodzenia po równej powierzchni i jazdy na rowerze. W dalszym ciągu pacjenci zgłaszali problem podczas chodzenia po schodach, schylania się i klękania. 5. Dla większości ankietowanych operacja przyczyniła się do zwiększenia dystansu, jaki byli w stanie samodzielnie pokonać przed wymianą stawu biodrowego, co znacznie wpłynęło na jakość ich życia. Po zabiegu byli w stanie samodzielnie przemieszczać się, pokonując dystans nawet powyżej 500 metrów, nie korzystając ze sprzętu pomocniczego. 6. U zdecydowanej większości pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki ustąpiły dokuczliwe bóle nocne, które były często powodem wybudzenia ze snu i stwarzały potrzebę zażywania leków przeciwbólowych i nasennych. 17

18 10. Bibliografia 1. A. Bochenek, M. Reicher, Anatomia człowieka PZWL, Warszawa 1999, t. I, s Ibidem, s Ibidem, s A. Rosławski, Reumatologia praktyczna, BK, Wrocław 1998, s A. Barwik-Schramm, A. Stożek, Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, Rocznik Naukowy, t. XXIV, AWF Kraków 1990, s L. Szczepański, Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza), Reumatologia, t. XXXVIII, s T. Mika, Fizykoterapia. Podręcznik dla wydziałów fizjoterapii Medycznych Studiów Zawodowych, PZWL, Warszawa 1983, s G. Straburzyński,, A. Straburzyńska-Lupa, Medycyna fizykalna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie II poprawione, Warszawa 1997, s A. Zembaty, Kinezyterapia, Wydawnictwo Kasper sp. z.o.o., A. Pozowski, T. Skolimowski, Zasady poszpitalnego postępowania fizjoterapeutycznego u chorych po totalnej artroplastyce biodra, Fizjoterapia, 1999, t. VII, nr 3, s A. Pozowski, K. Uszyński, Mam sztuczny staw biodrowy, PZWL Wrocław 1995, s B. Cypryńska i inni, Rehabilitacja po całkowitych - cementowych i bezcementowych endoprotezoplastykach stawów biodrowych w aspekcie balneologicznym, s