Wojciech Gruszczyński

Transkrypt

1 Wojciech Gruszczyński ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH JEDYNYM PRAKTYCZNYM REALIZATOREM KONCEPCJI MEDYCYNY PSYCHOSOMATYCZNEJ W POLSCE Z INSTYTUTU ZDROWIA CZŁOWIEKA WARSZAWA 10 Październik 2012

2 MOTTO Wiedza o tym kim jest pacjent cierpiący na daną chorobę jest cenniejsza niŝ wiedza o tym jaka to choroba Sir William Osler (1891)

3 RYS HISTORYCZNY (OKIEM PSYCHIATRY) Medycyna psychosomatyczna jest próbą filozoficznego (interdyscyplinarnego) zrozumienia pojęcia zdrowia i choroby. Arystoteles ( p. n. e.) dusza i ciało były dwoma aspektami rzeczy oŝywionych. Awicenna ( ) Kanon medycyny kładzie nacisk na rolę czynników zewnętrznych w powstawaniu chorób powołanie Amerykańskiego Towarzystwa Psychosomatycznego i czasopisma Psychosomatic Medicine (Dunbar).

4 RYS HISTORYCZNY (OKIEM PSYCHIATRY) Medycyna psychosomatyczna przedmiot wykładany na uniwersytetach medycznych USA i wysokorozwiniętych krajach europejskich (głównie Niemcy). W Polsce nieobecna na uczelniach medycznych. Medycyna psychosomatyczna a medycyna uniwersytecka, naprawcza, narządowa. Wielkie równanie Cochrana. Medycyna niekonwencjonalna (alternatywna).

5 RYS HISTORYCZNY (OKIEM PSYCHIATRY) Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998 (Dz. U. nr 137, poz. 887 z poźn. zm.) art. 69 ust. 1 p. 1. Rozporządzenie Rady Ministrów RP z dn. 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielanie zamówień na usługi rehabilitacyjne (dz. U. nr 131 poz. 1457).

6 RYS HISTORYCZNY (OKIEM PSYCHIATRY) Powstały w 1999 roku Instytut Zdrowia Człowieka podjął jako jeden z pierwszych szeroko zakrojoną działalność popularyzatorsko organizacyjną zmierzającą do utworzenia Oddziału Rehabilitacji Schorzeń Psychosomatycznych. Wysiłki czynione na róŝnych szczeblach decyzyjnych w tym Konsultanta Krajowego ds. psychiatrii nie dały Ŝadnego rezultatu gdyŝ w nomenklaturze Ministerstwa Zdrowia nie funkcjonowało takie pojęcie (choroba zawodowa).

7 RYS HISTORYCZNY (OKIEM PSYCHIATRY) Rewolucyjnym i historycznym osiągnięciem ZUS było formalne utworzenie Oddziałów Rehabilitacji Psychosomatycznej w ośrodkach sanatoryjnych. To niekwestionowana zasługa ZUS na miarę polskiego Nobla w organizacji ochrony zdrowia i przełamywania barier, przepisów urzędniczych.

8 DANE STATYSTYCZNE REHABILITACJI CHORÓB W RAMACH PREWENCJI RENTOWEJ ZUS * Leczonych ogółem : 1. Schorzenia narządu ruchu 75%. 2. Układ krąŝenia 15,8% ( ). 3. Układ oddechowy 3,5% (30 000). 4. Choroby psychosomatyczne 2,9% (25 000).! Choroby psychosomatyczne w gabinetach POZ 30% do 80% ogółu chorych. *Plus Medycyny 2012, 3, 28.

9 OSTATNIE PIONIERSKIE OSIĄGNIĘCIE ZUS To wprowadzenie rehabilitacji osób po operacji nowotworu gruczołu piersiowego (raka piersi)* * Wykład P. Dyrektor MAŁGORZATY NIETOPIEL pt. Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej ZUS, Uniejów

10 RAK PIERSI A KONCEPCJA PSYCHOSOMATYCZNA Najnowsze badania ostatniego 10 lecia są niejednoznaczne nt. wpływu zaburzeń stresowych na ryzyko zachorowania. Badawcze z Chorwacji (2009) na populacji 660 pacjentek wykazali, Ŝe wojna ( ) miała wpływ na wiele klinicznych, biologicznych i histopatologicznych cech raka piersi. Guzy wykazywały znacznie częściej wyŝsze stadium złośliwości niŝ w okresie przed i powojennym.

11 TEORIA I PRAKTYKA ZABURZEŃ (CHORÓB) PSYCHOSOMATYCZNYCH

12 MÓZG (STERNIK) 100 miliardów neuronów 2% masy ciała Komórki gleju (85%) tzw. DRUGI MÓZG Douglas Fields R Warszawa 2011 Prószyński i s ka. 20% wszystkich zuŝywanych kalorii (w spoczynku) 65 % u niemowląt Neuroplastyczność Neurogeneza

13 NEUROPLASTYCZNOŚĆ MÓZGU. Definicja. Plastyczność układu nerwowego (neuroplastyczność) jest definiowana jako zdolność do zmian adaptacyjnych i kompensacyjnych w odniesieniu zarówno do funkcji jak i struktury neuronów. Poprzez reorganizację (tworzenie i obumieranie) połączeń synaptycznych między neuronami układ nerwowy posiada zdolność do zmienności, przystosowania, samonaprawy, uczenia się i pamięci. Neuroplastyczność nie jest cechą jedynie organizmów młodych i dojrzewających zachodzi w kaŝdym wieku, jednakŝe z wykorzystaniem innych mechanizmów.

14 NEUROGENEZA MÓZGU. NEUROGENEZA to moŝliwości odbudowy uszkodzonych ośrodków przez powstanie nowych neuronów w mózgu dorosłego człowieka (hipokampie). Badania wykazały iŝ nowo powstałe neurony mogą mieć róŝne pochodzenie: endogenne komórki macierzyste, komórki nabłonkowe, astrocyty, niezróŝnicowane komórki szpiku kostnego. Znaczenie neurogenezy hipokampalnej z komórek macierzystych.

15 SKŁADNIKI LUDZKIEJ PSYCHIKI (ARYSTOTELES p. n. e.) INTELEKT (ROZUM) UCZUCIA (EMOCJE) WOLA (DZIAŁANIE) CHARAKTER Iloraz inteligencji (IQ) 20% INTELIGENCJA EMOCJONALNA 80% (Goleman Daniel)

16 KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH PROCESY CHOROBOWE TRWAŁE ANOMALIE PSYCHIKI PSYCHOZY UZALEśNIENIA ZESPOŁY ORGANICZNE ZABURZENIA TZW. NERWICOWE UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE TRWAŁE ANOMALIE SFERY EMOCJONALNO - POPĘDOWEJ TRWAŁE DEFEKTY PO PRZEBYTYCH CHOROBACH PSYCHICZNYCH

17 ZABURZENIA TZW. NERWICOWE. Obecnie nazywane psychosomatycznymi*. Przy ich powstawaniu, a następnie utrwalaniu decydującą rolę odgrywają czynniki psychiczne występujące pod postacią tzw. bodźców psychospołecznych (BP). * Gruszczyński W.: Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychospołecznych w ramach prewencji rentowej. Family Medicine & Primary Reviev 2010, 12. 4,

18 TEORIA STRESU. TWÓRCA: HANS SELYE KANADYJSKI ENDOKRYNOLOG. 10 KROTNIE NOMINOWANY DO NAGRODY NOBLA Z MEDYCYNY (PO RAZ PIERWSZY 1949 ROKU). DOŚWIADCZENIA NA SZCZURACH. GRUPA BADANA INJEKCJE ŚRODKÓW TOKSYCZNYCH. GRUPA KONTROLNA INJEKCJE PLACEBO.

19 ZABURZENIA STRESOWE. Stres to niespecyficzna* o charakterze adaptacyjnym, uogólniona reakcja ustroju na zaburzoną homeostazę, sytuację przedłuŝającej się rozbieŝności pomiędzy oczekiwanym a faktycznym stanem otoczenia. * Niespecyficzna (nieswoista) oznacza, Ŝe niezaleŝnie od bodźca (stresora psychicznego lub fizycznego) jego zasadnicze mechanizmy są zawsze takie same, mają charakter ogólnoustrojowy i obejmują cały organizm człowieka.

20 ZESTRESOWANY DNA. Długotrwały (przewlekły) stres ma wpływ na nasze DNA i bezpośrednio przekłada się na starzenie komórek i zdrowie człowieka. Prawdopodobnie doprowadza do zwiększenia w komórkach ilości wolnych rodników, które niszczą białka chroniące i częściowo odbudowujące Telomery. Telomery to skuwki chroniące końce chromosomów. W ostatnim Science naukowcy z Cambridge donoszą o stworzeniu syntetycznego DNA nazwanego XNA. Stworzono takŝe enzym, który słuŝy do syntetyzowania nowych cząsteczek polimeru. Działa na takiej samej zasadzie jak enzymy w Ŝyjących organizmach, które powielają DNA, gdy komórki się rozmnaŝają. MoŜe nowe syntetyczne XNA będzie odporny na stres?

21 ZABURZENIA STRESOWE (PODŁOśE ANATOMICZNE TZW. OŚ STRESOWA). UKŁAD LIMBICZNY PODWZGÓRZE PRZYSADKA NADNERCZA

22 PSYCHOBIOLOGICZNA REAKCJA NA STRES. TRZY UKŁADY. 1. NEUROENDOKRYNOLOGICZNY. (uwalnianie kortyzolu, ACTH, katecholamin, betaendorfin, testosteronu, insuliny) 2. AUTONOMICZNO METABOLICZNY. (układ krąŝenia, oddychania, nerek, perystaltyka Ŝołądka i jelit, metabolizm tłuszczowy) 3. IMMUNOLOGICZNY. (stęŝenia immunoglobin, liczba leukocytów, limfocytów, stęŝenie cytokin, wolne rodniki).

23 DYNAMIKA STRESU (cz. 1) Początkowo stres wzmacnia mechanizmy odpornościowe organizmu, mechanizmy immunoprotekcji, mobilizuje zasoby energetyczne oraz wzmacnia sprawność funkcji poznawczych (pozytywny aspekt). Jednak kiedy nasilenie stresu lub jego przewlekły charakter przekracza moŝliwości człowieka dochodzi do rozwinięcia choroby psychicznej i/lub somatycznej. W wyniku neurotoksycznego oddziaływania biochemicznych parametrów stresu dochodzi do uszkodzenia i zaburzeń zarówno neuronów (komórek nerwowych) jak i ich połączeń, głównie kory czołowej i układu limbicznego. MoŜna zatem obrazowo powiedzieć, Ŝe stres wywołany czynnikami psychologicznymi (bodźcami psychospołecznymi) moŝe powodować organiczne uszkodzenie struktur mózgu (poznawczo emocjonalnych), często nieodwracalne.

24 DYNAMIKA STRESU (cz. 2) Do neurotoksycznego oddziaływania parametrów biochemicznych stresu dochodzi równieŝ po sytuacji ekstremalnej (stresowej) w okresie reminiscencji i przypomnienia sobie stresogennego zdarzenia w okolicznościach zbliŝonych. Tzw. odŝywanie stresora. SYNDROM ZAJĄCA.

25 ETAP I. ASPEKT PSYCHIATRYCZNY CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH (F. 40 F. 48) ZABURZENIA PSYCHICZNE 1. Lękowe (fobie społeczne, panika, depresyjno lękowe, uogólnione itp.) 2. Obsesyjno kompulsyjne (nerwica natręctw) 3. Dysocjacyjne (histrioniczne = histeryczne) 4. Reakcje na cięŝki stres i zaburzenia adaptacyjne: (ASD, PTSD, DESNOS). ASD ostra reakcja na stres PTSD Zespół Stresu Pourazowego DESNOS ZłoŜony Zespół Stresu Pourazowego (wg ICD 10 Trwała zmiana osobowości po przeŝyciu sytuacji ekstremalnych).

26 ETAP II. ASPEKT PSYCHIATRYCZNY CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH (F. 40 F. 48) ZABURZENIA POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ 1. Serce i układ krąŝenia: nerwica serca, zespół DaCosty, astenia, neurocirculatona, zespół Raynaud a, migrena? 2. Układ oddechowy kula histeryczna, psychogenny zespół oddechowy (napadowy kaszel, czkawka, hiperwentylacja). 3. Układ pokarmowy: nerwice Ŝołądka, aerofobia, czkawka, niestrawność, kurcz wpustu, psychogenne wzdęcia, zespół jelita draŝliwego, biegunka psychogenna. 4. Układ moczowo płciowy pęcherz neurogenny, dysuria, moczenie nocne. 5. Układ mięśniowy przewlekły zespół bólowy kręgosłupa, bóle głowy z napięcia.

27 ETAP III. PRZEWLEKŁE CHOROBY SOMATYCZNE (CYWILIZACYJNE) POCHODZENIA PSYCHOGENNEGO (PSYCHOSOMATYCZNE) 1. Serce i układ krąŝenia: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze. 2. Układ pokarmowy: choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelit. 3. Dermatologiczne: łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, trądzik róŝowaty, łysienie plackowate, bielactwo nabyte. 4. Układu endokrynnego: cukrzyca, nadczynność tarczycy. 5. Choroby wzroku: jaskra, zaćma, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD). 6. Układu oddechowego: dychawica oskrzelowa, nieŝyty naczyniowo ruchowe, alergiczne nosa. 7. Choroby układu ruchu: reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe utrwalone zespoły bólowe mięśni.

28 SPOŁECZNY ASPEKT PRZEWLEKŁEGO STRESU. 1. Wypalenie zawodowe. 2. Bezrobocie. 3. Mobbing. 4. Przemoc i agresja: - zespół dziecka maltretowanego - molestowanie seksualne - pedofilia - DDA dorosłe dzieci alkoholików - tortury 5. Terroryzm globalny. 6. UzaleŜnienia od substancji psychoaktywnych. 7. UzaleŜnienia tzw. nowej generacji (pracoholizm, gry hazardowe, internet, zakupoholizm itp.) Tanoreksja uzaleŝnienie od solarium (problem psychiatryczno psychologiczny).

29 PROPOZYCJE 1. SZKOLENIE, SZKOLENIE I JESZCZE RAZ. Szkolenie i szeroko zakrojona edukacja lekarzy POZ i innych specjalności. Co 5 ty pacjent (dawniej) A co 10 ty obecnie jest kierowany do Oddziałów Rehabilitacji Psychosomatycznej niezgodnie ze wskazaniami z rozpoznaniem: ORGANICZNE ZABURZENIA NASTROJU (F 06.3). To powoduje 70% nieskuteczności rehabilitacji, przy 80% skuteczności w zaburzeniach psychosomatycznych. Problem tzw. minimal brain damage.

30 PROPOZYCJE 2. Generalna zmiana regulaminu i zasad kontraktowania usług psychosomatycznych (i innych). Pacjent to nie przedmiot (jak autostrada czy budynek). Wystąpienie do Ministra Zdrowia? Sejmu? Rządu? o nowelizację Ustawy w zakresie ubezpieczeń społecznych.

31 PROPOZYCJE 3. Powołanie Koordynatora (Konsultanta) ds. Medycyny Psychosomatycznej (w ramach ZUS prewencji rentowej). 4. Kierowanie na rehabilitację ubezpieczonych we wczesnych stadiach choroby tzn. z rozpoznaniem F 40 F 48 (Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną) i F 50 F 59 (Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (zaburzenia odŝywiania i snu).

32 PROPOZYCJE 5. Monitorowanie ciągłości (kontynuacji) leczenia i współodpowiedzialności pacjenta za skuteczność terapii (tzw. autodestruktywność pośrednia zwłaszcza jej przejawy zaniedbań zdrowotnych, zachowań ryzykanckich, nałogów i uzaleŝnień.

33 PROPOZYCJE 6. Poparcie i wsparcie przez ZUS jako instytucji zaufania publicznego inicjatywy wpisania na listę podspecjalności medycznej MZ medycyny psychosomatycznej (nazwa do dyskusji). Na początku wprowadzenie tzw. umiejętności szczególnej w zakresie psychosomatyki?

34 PERSPEKTYWY ROZWOJU MEDYCYNY PSYCHOSOAMATYCZNEJ JAKO FILOZOFIA POJMOWANIA MEDYCYNY, DZIEDZINA SKAZANA NA SUKCES I DYNAMICZNY ROZWÓJ WZROREM ROZWINIĘTYCH KRAJÓW ZACHODU I USA PROBLEM ZASADNICZY TO POWSTRZYMANIE (OGRANICZNIE) PROCESU PRZEDWCZESNEGO STARZENIA SIĘ ORGANIZMU (CZYLI RENTOWANIA) ZWŁASZCZA W PERSPEKTYWIE WYDŁUZENIA WIEKU EMERYTALNEGO.

35 TRAKTAT O PEWNYM WIEKU I W pewnym wieku bywają chwile, w których bezwzględnie czujesz się beznadziejny bezradny bezbronny beznamiętny bezboŝny bezdomny bezbarwny bezsilny bezŝenny bezpotomny bez ojca i matki bez jutra bezsensowny bezdenny bez ikry bez szansy bez wyjścia bezoczny bezzębny bezręczny bezgłowy bezowocny bezpłciowy bezgłośny bezcielesny bezrozumny bezprzedmiotowy i bezgranicznie zbeszczeszczony przez swą bezbrzeźną zbędność.

36 TRAKTAT O PEWNYM WIEKU II W pewnym wieku juŝ się niedowidzi niedosłyszy niedomaga nie dojada nie dopuszcza nie odŝywia nie dosypia nie dotrzymuje nie dopatruje nie dopowiada nie dopija nie dogryza nie dosala nie dosładza nie dopieprza nie dopina nie dopieszcza nie dochowuje nie dociska nie domywa nie dokańcza nie domyka nie domniemywa nie domodla nie dobarwia nie dobrudza nie doczyszcza nie dopiera nie dogniata nie dosnuwa nie docieka nie doznaje nie dociąga nie dorozumiewa nie dogaduje nie dochowuje nie dopytuje nie domyśla nie doprasza się więcej o tym w: wuwuwu srututu małpa kropka i szlus.

37 POST SCRIPTUM Generalnie stres jest motorem rozwoju osobowości człowieka, narodu i państwa. JeŜeli jego natęŝenie i nasilenie ma charakter ekstremalny (katastroficzny) lub przewlekły, a człowiek czy społeczeństwo nie rozwiąŝe sytuacji trudnej (kryzysowej) dochodzi do zaburzeń i chorób psychosomatycznych zwanych cywilizacyjnymi. Szeroko rozumiana prewencja chorób psychosomatycznych to zasadnicze zadanie Rządu i jego instytucji. Ten program jak na razie w sposób praktyczny (a nie medialny) realizuje moim zdaniem Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

38 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ