Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku

Transkrypt

1 Nr wniosku: WnKszUstKFS/17/00.. z dnia r.... (Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (Miejscowość, data) WNIOSEK PRACODAWCY Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku o finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Podstawa prawna: - art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 t. j. z późn. zm.) - art. 37 ustawy z dnia z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz t. j. z późn. zm.) - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 poz. 639 z późn. zm.) - Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1) - Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mnimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 9) - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mnimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r. str. 45) UWAGA Przed przystąpieniem do wypełniania niniejszego wniosku należy dokładnie zapoznać się z jego treścią, Zasadami finansowania działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców z Krajowego Funduszu Szkoleniowego w 2017 r. zamieszczonymi na stronie internetowej PUP w Brzesku oraz aktami prawnymi regulującymi zasady korzystania ze środków KFS. CZĘŚĆ I wypełnia Wnioskodawca 1. DANE WNIOSKODAWCY PRACODAWCY 1.1. Pełna nazwa i adres siedziby 1.2. Adres miejsca prowadzenia działalności 1.3. Telefon / fax / Adres strony www 1.5. Forma prawna działalności (np. jednoosobowa działalność gospodarcza, spółka-podać jaka) 1.6. Numer identyfikacyjny REGON 1.7. Numer identyfikacji podatkowej NIP 1.8. Data rozpoczęcia prowadzonej działalności 1.9. Numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (kod PKD) Strona 1 z 17

2 1.10. Wielkość przedsiębiorstwa 1) (jeśli dotyczy) 1) Mikro przedsiębiorstwa definiują się jako przedsiębiorstwa, które w co najmniej jednym z dwóch lat obrotowych: a) zatrudniały średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz b) osiągnęły roczny obrót netto nie przekraczający równowartości w złotych 2 milionów EURO lub sumy aktywów ich bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów EURO 2) Małe przedsiębiorstwa definiują się jako przedsiębiorstwa, które w co najmniej jednym z dwóch lat obrotowych: a) zatrudniały średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz b) osiągnęły roczny obrót netto nie przekraczający równowartości w złotych 10 milionów EURO lub sumy aktywów ich bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów EURO 3) Średnie przedsiębiorstwa definiują się jako przedsiębiorstwa, które w co najmniej jednym z dwóch lat obrotowych: a) zatrudniały średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz b) osiągnęły roczny obrót netto nie przekraczający równowartości w złotych 50 milionów EURO lub sumy aktywów ich bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów EURO ) art. 104 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej - Dz. U. z 2016 r. poz t. j. z późn. zm. oraz załącznik Nr 1 do Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.) mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo nie dotyczy Liczba zatrudnionych pracowników 2) 2) Pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (art. 2 Kodeksu pracy - t. j. Dz. U. z poz t. j. z późn. zm.) Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/nych do podpisania umowy/stanowisko 2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTU Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY 2.1. Imię i nazwisko osoby / stanowisko 2.2. Telefon 2.3. Fax 2.4. E - mail 3. POZOSTAŁE INFORMACJE 3.1. Przewidywana data rozpoczęcia i zakończenia realizacji wszystkich działań 3.2. Przewidywana data zakończenia realizacji umowy (data zakończenia ostatniego działania + 30 dni) 3.3. Całkowity koszt planowanych działań 3.4. Wnioskowana wysokość środków 3) 3.5. Wysokość wkładu własnego 3.6. Nr rachunku bankowego Wnioskodawcy Strona 2 z 17

3 Ogółem: w tym: według grup wiekowych: ogółem: w tym kobiet: 3.7. Liczba osób objętych wsparciem lata lata lata 45 lat i więcej 3) Pracodawca może wnioskować o środki z KFS w wysokości: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż do wysokości 200% przeciętnego wynagrodzenia danym roku na jednego uczestnika (pracodawca w ramach wkładu własnego pokrywa 20% kosztów kształcenia ustawicznego) - 100% kosztów kształcenia ustawicznego w przypadku mikroprzedsiębiorstw, nie więcej jednak niż do wysokości 200% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Strona 3 z 17

4 4. SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Lp Wyszczególnienie działań 1. Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o finansowanie tego kształcenia ze środków KFS 2. Kursy 3. Studia podyplomowe 4. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych 5. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu 6. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Ogółem: Ogółem: Liczba osób objętych działaniem Liczba osób objętych działaniem według grup wiekowych Termin realizacji działań Planowane do poniesienia koszty * w tym pracownicy: w tym pracodawcy: lata lata lata 45 lat i więcej od do (należy podać miesiąc i rok) Ogółem: w tym KFS: w tym kobiety: M K M K w tym wkład własny: * Na podstawie art. 69b ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy starosta może przyznać środki KFS na sfinansowanie kosztów działań, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1 tejże ustawy, w wysokości 80% tych kosztów (pracodawca w ramach wkładu własnego pokrywa 20% tych kosztów), zgodnie z przyjętymi w Urzędzie Zasadami finansowania działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców z Krajowego Funduszu Szkoleniowego w 2017 r., nie więcej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Strona 4 z 17

5 5. CHARAKTERYSTYKA UCZESTNIKÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1) Lp. 2) Nazwisko i imię Pracodawca 3) Pracownik 3) PESEL uczestnika Dane dotyczące zatrudnienia uczestnika kształcenia ustawicznego Praca w szczególnych warunkach lub szczególnym charakterze 3) K M K M tak nie Poziom wykształcenie/ zawód wyuczony 1) Czas trwania umowy od do ) Wymiar czasu pracy:. 3) Nazwa zajmowanego stanowiska:.. 4) Data zatrudnienia na obecnym stanowisku:.... 5) Miejsce świadczenia pracy 3) : powiat brzeski inny, (jaki).. Nr priorytetu, z którego osoba kwalifikuje się do objęcia wsparciem, zaznaczyć właściwe zgodnie z wyszczególnieniem w CZĘŚCI II lub III niniejszego wniosku 3) : II: Dotychczasowe uczestnictwo osoby w kształceniu ustawicznym finansowanym ze środków KFS 3) : III: a - b - c - d tak, na podstawie Umowy Nr KszUstKFS/.. /. z dnia Nazwa PUP:... nie Informacje o planach dot. dalszego zatrudnienia osoby objętej kształceniem ustawicznym finansowanym 4) : ) Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego uczestnika objętego kształceniem. 2) Lp. =Nr uczestnika objętego kształceniem 3) Zaznaczyć właściwe 4) W przypadku wnioskowania o finansowanie kształcenia ustawicznego przez pracodawcę należy zamieścić informację nt. planów co do działania firmy w przyszłości Strona 5 z 17

6 5a. CHARAKTERYSTYKA DZIAŁAŃ REALIZOWANYCH W RAMACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1) Lp. 2) Rodzaj działania Pełna nazwa formy kształcenia Liczba godzin/ semes trów 3) 1. Określenie potrzeb w zakresie kształcenia: Nazwa realizatora, któremu zostanie zlecone działanie (NIP, REGON) Posiadanie przez realizatora certyfikatów jakości oferowanych usług kształcenia ustawicznego 4) (zaznaczyć właściwe) Posiadane uprawnień do prowadzenia pozaszkolnych form kształcenia ustawicznego 5) (zaznaczyć właściwe) x x x x Koszt całkowity wskazanego działania Miejsce i termin realizacji działania: od do (podać co najmniej miesiąc i rok) Rozeznanie kosztów innych wykonawców 6) cena Nazwa wykonawcy, NIP, REGON Planowane zasady płatności (zaznaczyć właściwe) - jednorazowo: - przed - po - w transzach: Kursy: TAK jakie: NIE TAK jakie: NIE TAK jakie: NIE TAK jakie: NIE - jednorazowo: - przed - po - w transzach: jednorazowo: - przed - po - w transzach: TAK jakie: NIE TAK jakie: NIE - jednorazowo: - przed - po - w transzach: Studia podyplomowe: TAK jakie: NIE x - jednorazowo: - przed - po - w transzach: Egzaminy: x TAK jakie: NIE Badania lekarskie i/lub psychologiczne: x x x Ubezpieczenie x x x x NNW: x - jednorazowo: - przed - po - w transzach: jednorazowo: - przed - po - w transzach: jednorazowo: - przed - po - w transzach: Łączny koszt kształcenia uczestnika: X Strona 6 z 17

7 Uzasadnienie potrzeby realizacji każdego wskazanego w tabeli dzialania 7) : Uzasadnienie wyboru realizatora poszczególnych działań 8) : ) Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego uczestnika objętego kształceniem. 2) Lp.=Nr uczestnika objętego kształceniem 3) liczbę godzin należy określić w przypadku kursów, a liczbę semestrów w przypadku studiów podyplomowych 4) należy załączyć kserokopię certyfikatów jakości oferowanych usług 5) należy podać na jakiej podstawie wykonawca oferuje usługi edukacyjne (np. PKD, Rejestr Instytucji Szkoleniowych, Baza Usług Rozwojowych), jeżeli informacja na ten temat nie jest dostępna w publicznych rejestrach elektronicznych należy załączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień 6) należy wskazać co najmniej 2 innych realizatorów działania, o ile funkcjonują na rynku usług szkoleniowych 7) należy uzasadnić potrzebę każdego działania np. finansowania kursu, studiów podyplomowych, egzaminu, kosztów badań, ubezpieczenia NNW, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy oraz utrzymaniu dalszego zatrudnienia 8) należy uzasadnić wybór każdego wskazanego w tabeli realizatora działania Strona 7 z 17

8 CZĘŚĆ II wypełnia Wnioskodawca w przypadku ubiegania się o środki KFS z limitu na 2017 rok Nazwa priorytetu określonego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej dla środków z limitu 1. wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w sektorach: przetwórstwo przemysłowe, transport i gospodarka magazynowa oraz opieka zdrowotna i pomoc społeczna 2. wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych 3. wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej. Ogółem: Liczba osób objętych kształceniem w ramach danego priorytetu CZĘŚĆ III wypełnia Wnioskodawca w przypadku ubiegania się o środki z rezerwy KFS na 2017 rok Nazwa priorytetu określonego przez Radę Rynku Pracy dla środków z rezerwy KFS a) wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które nie posiadają kwalifikacji pełnych na poziomie 4 Polskiej Ramy Kwalifikacji (nie mają matury) Liczba osób objętych kształceniem w ramach danego priorytetu b) wsparcie kształcenia ustawicznego osób po 45 roku życia c) wsparcie kształcenia ustawicznego osób niepełnosprawnych d) wsparcie kształcenia ustawicznego w zakładach pracy, w których wszczęto proces restrukturyzacji w rozumieniu ustawy z 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r., poz. 978). Ogółem: Nazwa priorytetu określonego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej 1. wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w sektorach: przetwórstwo przemysłowe, transport i gospodarka magazynowa oraz opieka zdrowotna i pomoc społeczna 2. wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych 3. wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej. Ogółem: Liczba osób objętych kształceniem w ramach danego priorytetu Strona 8 z 17

9 CZĘŚĆ IV wypełnia Wnioskodawca Uzasadnienie potrzeb odbycia kształcenia* ustawicznego z uwzględnieniem obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: (Miejscowość, data) (Pieczątka i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) * Uzasadnienie potrzeb odbycia kształcenia ustawicznego podlega ocenie jako kryterium oceny merytorycznej. Strona 9 z 17

10 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art i 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz t. j. z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. - oświadczam w imieniu swoim i podmiotu, który reprezentuję, że dane zawarte w niniejszym Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.... (Miejscowość, data)... (Pieczątka i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU: 1. Załącznik Nr 1 Oświadczenie wnioskodawcy 2. Załącznik Nr 2 Zgoda uczestnika kształcenia ustawicznego na przetwarzanie danych osobowych 3. Załącznik Nr 3 Oświadczenie wnioskodawcy o uzyskaniu pomocy de minimis 4. Załącznik Nr 4 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (stanowiący załącznik Nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis Dz. U. z 2014 r. poz. 1543), określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust.2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz.1808 t. j. z późn. zm. - dostępny do pobrania) 5. Załącznik Nr 5 oświadczenie wnioskodawcy o braku powiązań kapitałowych lub osobowych z wykonawcami działań 6. Załącznik Nr 6 program kształcenia ustawicznego lub zakresu egzaminu 7. Załącznik Nr 7 wzór dokumentu potwierdzającego nabycie kompetencji przez uczestników kształcenia ustawicznego, o ile nie wynika on z przepisów powszechnie obowiązujący jeżeli dotyczy: 8. Załącznik Nr 8 w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba, która nie jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w stosownym dokumencie rejestrowym należy załączyć stosowne pełnomocnictwo (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis, albo kopię pełnomocnictwa) 9. Załącznik Nr 9 w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej kopia dokumentu potwierdzającego oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności np. kserokopia umowy spółki cywilnej (wraz z ewentualnie wprowadzonymi do niej zmianami); statut w przypadku stowarzyszenia, fundacji czy spółdzielni; lub inne dokumenty właściwe dla jednostek budżetowych, szkół, przedszkoli np. aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkól i placówek niepublicznych 10. Załącznik Nr 10 kserokopie posiadanych przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego certyfikatów jakości oferowanych usług kształcenia ustawicznego 11. Załącznik Nr 11 dokument na podstawie którego realizator kursów prowadzi pozaszkolne formy kształcenia ustawicznego, jeżeli informacja ta nie jest dostępna w publicznych rejestrach elektronicznych. Strona 10 z 17

11 Załącznik Nr 1 do Wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art i 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz t. j. z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. - w imieniu swoim i podmiotu, który reprezentuję, oświadczam co następuje: 1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: - art. 69a i 69b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 t. j. Z późn. zm.) - Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 639 z późn. zm.) - Zasadach finansowania działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców z Krajowego Funduszu Szkoleniowego w 2017 r. wprowadzonych Zarządzeniem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku, Nr 3/2017 z dnia 03 lutego 2017 r. oraz w przypadku gdy jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: - Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 1) - Rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 9) - Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r. str. 45) 2. uczestnicy kształcenia ustawicznego są zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę */ powołania*/ wyboru*/ mianowania*/ spółdzielczej umowy o pracę* oraz nie są osobami współpracującymi 3. utrzymam zatrudnienie pracowników zatrudnionych na czas określony, objętych działaniami w zakresie kształcenia ustawicznego, co najmniej do czasu zakończenia realizacji umowy 4. uczestnicy kształcenia ustawicznego świadczą pracę i nie przebywają na urlopach bezpłatnych, nie korzystają z urlopów wynikających z uprawnień związanych z rodzicielstwem 5. wysokość środków KFS przeznaczonych na sfinansowanie kształcenia ustawicznego nie przekroczy na jednego uczestnika 200% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku, a w przypadku korzystania również w innym powiatowym urzędzie pracy, z finansowania kosztów kształcenia ustawicznego ze środków KFS dla tej samej osoby łączny koszt kształcenia ustawiczne tej osoby, finansowany ze środków KFS w różnych urzędach, nie przekroczy równowartości 300% przeciętnego wynagrodzenia w bieżącym roku na tego uczestnika 6. przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2014 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 t. j. z późn. zm.) w sytuacji gdy nabywana usługa stanowi usługę kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego i jest w co najmniej 70% sfinansowana ze środków publicznych, wówczas do tej usługi ma zastosowanie zwolnienie od podatku od towarów i usług, oraz zobowiązuję się przekazać wykonawcom realizującym usługi szkoleniowe informacje, że środki z KFS na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy są środkami publicznymi, informacje o pochodzeniu środków Strona 11 z 17

12 na sfinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS, i ich udziale w całkowitym koszcie szkolenia 7. koszty działań uwzględnionych we Wniosku zostały określone na podstawie rozeznania rynku w zakresie oferowanych usług, obejmują wyłącznie należność dla wykonawców za realizację działań oraz nie obejmują innych dodatkowych kosztów związanych z realizacją kształcenia ustawicznego nienależących do działań określonych w art. 69a, ust. 2, pkt 1, ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (np. zatrudnienie na zastępstwo za uczestnika kształcenia, wyżywienie, zakwaterowanie, koszty dojazdu na szkolenia, koszty delegacji) 8. nie jestem / jestem* przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE 9. nie ciąży / ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy 10. nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych 11. nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych 12. w okresie do 365 dni przed złożeniem wniosku zostałem(łam) / nie zostałem(łam)* skazany(na) prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, jak również nie jestem / jestem* objęty(a) postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie 13. toczy się / nie toczy się* w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe 14. nie został / został* złożony wniosek o likwidację mojej firmy 15. posiadam / nie posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych 16. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku, dla celów związanych z rozpatrzeniem Wniosku, oraz realizacją umowy, o której mowa w Rozporządzeniu MP i PS z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 639 t. j. z późń. zm), zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) oraz oświadczam, że uzyskałem od pracowników wskazanych we wniosku zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie dla celów realizacji kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków KFS 17. zobowiązuję się do utworzenia dla celów realizacji umowy o finansowanie działań kształcenia ustawicznego ze środków KFS wyodrębnionego, nieoprocentowanego rachunku bankowego lub pomocniczego rachunku bankowego, na którym zgromadzone zostaną przyznane mi środki 18. zobowiązuję się do złożenia, najpóźniej w dniu podpisania Umowy o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego, dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia Wniosku do podpisania Umowy o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego, otrzymałem pomoc de minimis 19. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych we wniosku lub niniejszym oświadczeniu, które nastąpią w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zakończenia realizacji umowy... (Miejscowość, data)... (Podpis i pieczątka Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) * niepotrzebne skreślić Strona 12 z 17

13 Załącznik Nr 2 do Wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego... (pieczęć pracodawcy) ZGODA UCZESTNIKA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Nazwisko i imię uczestnika kształcenia.. W związku z ubieganiem się przez Pracodawcę tj o finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków KFS, oraz przyjmuję do wiadomości, iż: na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Pracodawca powierzył przetwarzanie moich danych osobowych Powiatowemu Urzędowi Pracy w Brzesku, z siedzibą: ul. J. Piłsudskiego 19, Brzesko, w zakresie i celu niezbędnym do wnioskowania o przyznanie środków KFS oraz w przypadku otrzymania finansowania do realizacji umowy o finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego, na potrzeby realizacji działań i rozliczenia wydatków na finansowanie tych działań dane osobowe są przetwarzane w celu wynikającym z przepisów art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639 z późn. zm.) dane osobowe przetwarzane są w formie papierowej podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia środkami Krajowego Funduszu Społecznego mam prawo do kontroli przetwarzania moich danych oraz uzyskania informacji na ich temat nie częściej niż raz na 6 miesięcy.... (Miejscowość, data)... (Podpis uczestnika kształcenia) Strona 13 z 17

14 Załącznik Nr 3 do Wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego OŚWIADCZENIE O UZYSKANIU POMOCY DE MINIMIS... (Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art i 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz t. j. z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. - w imieniu swoim i podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że:* - w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat nie uzyskałem(łam) pomocy de minimis - w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat uzyskałem(łam) pomoc de minimis zgodnie z wyszczególnieniem w poniższej tabeli ** Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna jej otrzymania Dzień udzielenia pomoc dzień/m-c/rok Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Wartość pomocy w EURO RAZEM: UWAGA Do przedstawionej pomocy de minimis należy zaliczyć również pomoc de minimis uzyskaną zgodnie z definicją pojęcia jednego przedsiębiorstwa - tzw. jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umowa zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki; Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w pkt a) do d), za za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo (art. 2 ust. 2lit. a) - d) rozporządzenie Komisji UE Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.)... (Miejscowość, data)... (Podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowani * należy zaznaczyć właściwą odpowiedź ** wszystkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z uzyskanymi Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, które należy przedstawić do wglądu Strona 14 z 17

15 Załącznik Nr 5 do Wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o braku powiązań kapitałowych lub osobowych z wykonawcami działań... (Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy) Ja niżej podpisany:... świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art i 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz j. z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. w imieniu swoim i podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że nie jestem / jestem* powiązany kapitałowo lub osobowo z wykonawcami wskazanymi we wniosku do realizacji poszczególnych działań w ramach kształcenia ustawicznego. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania między pracodawcą lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu pracodawcy polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.... (Miejscowość, data)... (Podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) * niepotrzebne skreślić Strona 15 z 17

16 Załącznik Nr 6 do Wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego... /pieczątka instytucji szkoleniowej/ PROGRAM KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO/ ZAKRES EGZAMINU I. Dane dotyczące realizatora kształcenia: 1. Nazwa: Adres:.. 3. NIP/REGON:. II. Dane dotyczące form kształcenia ustawicznego: 1. Dane dotyczące form kształcenia: Rodzaj działania 1) Nazwa działania Liczba uczestników Całkowity koszt kształcenia 2) Termin realizacji działania Liczba godzin / semestrów 3) kurs studia podyplomowe egzamin 2. Nazwa uzyskanych kwalifikacji:. 3. Adres miejsca realizacji działania:. Strona 16 z 17

17 4. Program kursu/studiów podyplomowych lub zakres egzaminu: I) Program kursu/studiów podyplomowych Lp. Temat zajęć edukacyjnych Zakres tematyczny realizowanych zajęć Ilość godzin teoretycznych: Ilość godzin praktycznych: Razem: II) Zakres egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Zakres egzaminu 5. Informacje dotyczące sprawdzania efektów kształcenia 1) : egzamin określony odrębnymi przepisami (należy wskazać instytucję egzaminującą).. egzamin wewnętrzny po zakończeniu kształcenia inne formy sprawdzania efektów kształcenia (np. sprawdzian/egzamin po zakończeniu każdego modułu kształcenia, zaliczenie na podstawie obecności, aktywności itp.):. 6. Rodzaj dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji 1) : zaświadczenie MEN dokument według wzoru realizatora kształcenia 4) uprawnienia określone odrębnymi przepisami (jakimi): świadectwo ukończenia studiów podyplomowych inny (jaki) :... (Miejscowość, data)... (Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania realizatora kształcenia) 1) zaznaczyć właściwe 2) do kosztów kursu/studiów podyplomowych/egzaminu nie zalicza się innych działań ponoszonych w związku z udziałem uczestnika w kształceniu ustawicznym np. kosztów zakwaterowania, koszów wyżywienia, kosztów dojazdu na zajęcia, wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z kształceniem, koszów delegacji, itp. 3) liczbę godzin należy wskazać w przypadku kursu, a liczbę semestrów w przypadku studiów podyplomowych 4 ) dokument musi zawierać: pieczęć lub dane realizatora kształcenia, imię i nazwisko uczestnika, PESEL, pełną nazwę kursu, termin realizacji kursu, liczbę godzin kursu, pieczątka i podpis osoby uprawnionej do wydania dokumentu. Dodatkowo dokument winien zawierać: nr z rejestru oraz datę wystawienia dokumentu. Uwaga: Środki KFS są środkami publicznymi. Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 29 lit c Ustawy o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 z późn. zm.) oraz 3 ust. 1 pkt 14 Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień (Dz. U. z 2015 r. poz. 736 z późn. zm.) usługi kształcenia zawodowego oraz przekwalifikowania zawodowego, finansowane w co najmniej 70% ze środków publicznych są zwolnione z podatku VAT. Strona 17 z 17