W Z Ó R U m o w y. Szczepienia ww. grupy dzieci finansowane są ze środków Ministerstwa Zdrowia.

Transkrypt

1 W Z Ó R U m o w y zawarta w dniu.. października 2015r. pomiędzy Gminą Tarnobrzeg z siedzibą w Tarnobrzegu, ul. Kościuszki 32, reprezentowaną przez: Pana Grzegorza Kiełba - Prezydenta Miasta Tarnobrzega z kontrasygnatą Pani Urszuli Rzeszut Skarbnika Miasta Tarnobrzega zwaną dalej Gminą a zwanym dalej Realizatorem Przedmiotem umowy jest realizacja programu polityki zakażeń pneumokokowych zgodnie z Uchwałą nr XV/150/2015 Rady Miasta Tarnobrzega z dnia 24 września 2015 roku w sprawie Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci w oparciu o szczepienia przeciwko pneumokokom w Tarnobrzegu w latach z zastosowaniem szczepionki skoniugowanej 13walentnej u dzieci, które ukończyły 24 miesiące, urodzonych odpowiednio w 2013, 2014, 2015 i 2016 roku, zameldowanych na stałe w Tarnobrzegu oraz zadeklarowanych do lekarza w placówce POZ działającej na terenie miasta Tarnobrzega. 2. Dzieciom urodzonym w grudniu 2013, 2014, 2015 i 2016 roku dopuszcza się możliwość zaszczepienia do 31 stycznia roku następnego. 3. Realizator zobowiązuje się do przeprowadzenia badania lekarskiego kwalifikującego do szczepienia i podania 1 dawki szczepionki w ramach określonego wyżej programu. 4. Realizator zobowiązuje się do przestrzegania Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U nr 182 poz. 1086). Z programu wyłączone są: a) dzieci od 2 m.ż do ukończenia 5 roku życia: 1) po urazie lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego, przebiegającymi z wyciekiem płynu mózgowo rdzeniowego, 2)zakażone HIV, 3) po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządów wewnętrznych lub przed wszczepieniem lub po wszczepieniu implantu ślimakowego, b) dzieci od 2 m.ż. do ukończenia 5 roku życia chorujące na: 1) przewlekłe choroby serca, 2) schorzenia immunologiczno hematologiczne, w tym małopłytkowość idiomatyczną, ostrą białaczkę, chłoniaki, sferocytozę wrodzoną, 3) asplenię wrodzoną, dysfunkcję śledziony, po splenektomii lub po leczeniu immunosupresyjnym, 4) przewlekłą niewydolność nerek i nawracający zespół nerczycowy, 5) pierwotne zaburzenia odporności, 6) choroby metaboliczne, w tym cukrzycę, 7) przewlekłe choroby płuc, w tym astmę, c) dzieci od 2 miesiąca życia do ukończenia 12 miesiąca życia urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500 g. Szczepienia ww. grupy dzieci finansowane są ze środków Ministerstwa Zdrowia. 5. Realizator zobowiązuje się do przeprowadzenia wśród rodziców/opiekunów intensywnej i skutecznej edukacji poprzez przekazanie informacji o zasadności i istocie szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym. 6. Realizator zobowiązuje się do umieszczenia informacji, iż program profilaktyki zakażeń pneumokokowych finansowany jest ze środków budżetowych miasta Tarnobrzega.

2 2. 1. Strony ustalają cenę jednostkową za wykonanie usługi w wysokości... zł (brutto), niezmienną przez okres trwania programu. 2. Cena jednostkowa zawiera wszystkie koszty niezbędne do realizacji programu zdrowotnego będącego przedmiotem umowy, w tym w szczególności uśrednione koszty zakupu szczepionek, wykonanie usługi szczepień, utylizacja zużytego sprzętu, koszty administracyjno biurowe i inne. 3. Należność za wykonany w 14-sto dniowym okresie rozliczeniowym przedmiot umowy, ustalana będzie jako iloczyn określonej w ust. 1 ceny jednostkowej usługi i liczby dzieci wykazanych na liście wg załącznika nr 2 dołączonego do faktury VAT (rachunku). 4. Realizator dostarczy do Urzędu Miasta Tarnobrzega, fakturę VAT (rachunek) za wykonane w ramach niniejszej umowy szczepienia nie później niż do piątego dnia każdego okresu rozliczeniowego, w którym wykonywane były szczepienia. 5. Faktura VAT (rachunek) winny być wystawione następująco: Gmina Tarnobrzeg, ul. Kościuszki 32, Tarnobrzeg, NIP Z tytułu realizacji przedmiotu umowy Gmina zobowiązuje się przekazać Realizatorowi należność ustaloną w sposób o którym mowa w ust 2, przelewem na konto bankowe wskazane na fakturze (rachunku) o których mowa w ust. 4, w terminie do 14 dni od ich otrzymania. 3. Realizator zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy od dnia podpisania umowy do dnia r. (za wyjątkiem 1 ust. 2 niniejszej umowy) tj. na czas trwania programu na podstawie niniejszego konkursu na tych samych warunkach finansowania jednostkowej dawki szczepionki, pod warunkiem zabezpieczenia środków w budżecie Miasta Tarnobrzega Realizator zobowiązuje się do sporządzania (wyłącznie do wglądu Wydziału Edukacji i Zdrowia) imiennej listy dzieci zaszczepionych (załącznik nr 2), aktualizowanej w każdym kolejnym roku kalendarzowym aż do ukończenia projektu, zawierającej: 1) datę przeprowadzenia szczepienia, 2) imię i nazwisko dziecka, któremu wykonano szczepienie, 3) adres zameldowania dziecka, któremu wykonano szczepienie, 4) numer ewidencyjny PESEL dziecka, któremu wykonano szczepienie, 5) własnoręczny podpis rodzica bądź opiekuna dziecka, któremu wykonano szczepienie, potwierdzający zapoznanie się z zasadami realizacji programu, 2. Realizator zobowiązuje się do przekazywania sprawozdania merytorycznego (zgodnie z zał. nr 1 w formie pisemnej oraz elektronicznej w formacie Microsoft Word na adres zdrowie@um.tarnobrzeg.pl po zakończeniu realizacji programu w danym roku do dnia 31 stycznia roku następnego. 3. Sprawozdanie merytoryczne w formie pisemnej powinno być podpisane przez dyrektora/prezesa placówki oraz opieczętowane pieczątką firmową danej jednostki. 4. Sprawozdanie merytoryczne oraz sprawozdania zawierające wykaz dzieci, u których przeprowadzono świadczenia profilaktyczne muszą być ze sobą zgodne Gmina zastrzega sobie możliwość rozwiązania umowy z zachowaniem okresu wypowiedzenia wynoszącego czternaście dni od daty wypowiedzenia w przypadku, gdy: 1) Realizator zaniecha wykonywania szczepień, 2) Realizator ograniczy zakres wykonywania szczepień, 3) Realizator w istotny sposób ograniczy ich dostępność,

3 4) zmiany obowiązujących przepisów prawnych. 2. Stwierdzenie zaistnienia przesłanek określonych w ust. 1 pkt. 1-3 nastąpić może w wyniku przeprowadzonej przez Gminę kontroli lub na podstawie przekazywanych sprawozdań z jego realizacji. 3. Gmina zastrzega sobie możliwość rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku stwierdzenia nieposiadania przez Realizatora ważnej umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz. 217 z późn. zm.) Wykonywanie zadania określonego w umowie podlega kontroli pod względem rzeczowym i finansowym. Celem Kontroli jest stwierdzenie zgodności realizacji zadania z postanowieniami umowy. 2. Kontrola może być przeprowadzona w trakcie realizacji zadania oraz po jego zakończeniu (rozliczeniu). 3. Kontroli pod względem rzeczowym podlegają zadania określone w Wszelkie zmiany w niniejszej umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy z roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz. 217 z późn. zm.). 9. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Realizator Gmina.....

4 Załącznik nr 1 do umowy Sprawozdanie za rok 20. r. Liczba zaszczepionych 2-letnich dzieci Liczba 2-letnich dzieci, które nie skorzystały ze szczepienia Liczba dzieci 2-letnich zaszczepionych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia r. (Dz. U nr182 poz. 1086) Wnioski/uwagi na przyszłość dotyczące potrzeb realizacji tego typu programów w latach następnych Zgoda Realizatora na wykorzystanie danych uzyskanych w wyniku realizacji Programu. podpis i pieczęć Realizatora

5 Załącznik nr 2 do umowy Lista 2 letnich dzieci u których zostały przeprowadzone bezpłatne szczepienia ochronne przeciwko zakażeniom pneumokokowym w 20 r. L.p. Imię i nazwisko dziecka PESEL dziecka Adres zameldowania dziecka Data szczepienia dziecka Podpis rodzica/opiekuna. podpis i pieczęć Realizatora