FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Znak postępowania: DA-ZP /14 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY UWAGA: W Szczegółowym Formularzu Oferty (Załącznik nr 1 do siwz) należy wpisać numery katalogowe, które mają być takie same jak w deklaracjach zgodności, certyfikatach CE (jeżeli dokumenty zawierają te numery) oraz w materiałach informacyjnych. Nie dopuszcza się zastępowania cyfr i/lub liter w numerach katalogowych znakiem x, * lub innymi tego rodzaju. Obowiązuje podanie kompletnego numeru katalogowego każdego zaoferowanego wyrobu. Szczegółowy Formularz Oferty nie jest dokumentem podlegającym uzupełnieniu na mocy art. 26 ust. 3 P.z.p. Wymaga się, aby Wykonawca wpisał do Formularza Szczegółowego Ofert rzeczywiste rozmiary oraz parametry zaoferowanych wyrobów. Jeżeli dojdzie do modyfikacji treści SIWZ każdy wykonawca musi zmienić opis zamówienia zgodnie z modyfikacją specyfikacji dotyczącą przedmiotu zamówienia, o ile proponuje wyrób, który różni się od opisanego w załączniku nr 1 do SIWZ.

2 CZĘŚĆ 1 Lp. 1 Opis wyrobu J.m. Ilość Trzpienie do endoprotez cementowych bezkołnierzowe w minimum 5 rozmiarach, off-set proporcjonalny stożek 12/14 szt. 80 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Rozmiar Dane o wyrobie Nr katalogowy Wytwórca Trzpienie bezcementowe tytanowe bezkołnierzowe, z pobocznymi mechanizmami derotacyjnymi w minimum 5 rozmiarach, stożek 12/14 off-set proporcjonalny Trzpienie bezcementowe tytanowe bezkołnierzowe rewizyjne, z pobocznymi mechanizmami derotacyjnymi w minimum 5 rozmiarach i co najmniej 4 długościach, typ monoblok, stożek 12/14 off-set proporcjonalny Głowy metalowe o średnicy 28 mm i 32 mm, minimum 4 długości szt. 120 szt. 10 szt Panewki do mocowania na cemencie z polietylenu o podwyższonej odporności na ścieranie o średnicy od 44 do 64 mm ze skokiem co 2 mm, z pierścieniem do orientacji przestrzennej rtg, do głów endoprotez średnicy 28 mm i 32 mm. szt. 80 Panewki bezcementowe tytanowe, sferyczne press-fit o średnicach zewnętrznych od 44 do 68 mm ze skokiem co 2 mm, szt. 120 bezotworowe i z otworami + 2 śruby w komplecie do montażu Panewki bezcementowe tytanowe, wkręcane o średnicach zewnętrznych od 44 do 68 mm ze skokiem co 2 mm. szt. 10

3 8 9 Wkłady panewkowe kompatybilne z panewkami press-fit z polietylenu o wyższej odporności na ścieranie, symetryczne i asymetryczne z nadbudową tylnej ściany do głów 28 i 32 mm szt. 130 Cement wraz z rozpuszczalnikiem w strzykawce próżniowej, wielkość opakowania 60 g szt Cement, opakowanie 40 g szt Centralizer (jeżeli system bezwzględnie ich wymaga) zgodny z rozmiarem trzpienia szt Korek wchłanialny zgodny z rozmiarem trzpienia. szt. 80 Wartość brutto oferty:..., w tym VAT... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank : Lp. Wyszczególnienie Ilość 1 Trzpienie do endoprotez cementowych bezkołnierzowe w minimum 5 rozmiarach, off-set proporcjonalny stożek 12/14 co najmniej po 2 szt. każdego rozmiaru 2 Trzpienie bezcementowe tytanowe bezkołnierzowe, z pobocznymi mechanizmami derotacyjnymi w minimum 5 rozmiarach, stożek 12/14 off-set proporcjonalny

4 3 Trzpienie bezcementowe tytanowe bezkołnierzowe rewizyjne, z pobocznymi mechanizmami derotacyjnymi w minimum 5 rozmiarach i co najmniej 4 długościach, typ monoblok, stożek 12/14 off-set proporcjonalny co najmniej po 1 szt. każdego rozmiaru, bank dostarczany do zabiegu 4 Głowy metalowe o średnicy 28 mm i 32 mm, minimum 4 długości co najmniej po 4 szt. każdego rozmiaru 5 Panewki do mocowania na cemencie z polietylenu o podwyższonej odporności na ścieranie o średnicy od 44 do 64 mm ze skokiem co 2 mm, z pierścieniem do orientacji przestrzennej rtg, do głów endoprotez średnicy 28 mm i 32 mm. 6 Panewki bezcementowe tytanowe, sferyczne press-fit o średnicach zewnętrznych od 44 do 68 mm ze skokiem co 2 mm, bezotworowe i z otworami + 2 śruby w komplecie do montażu co najmniej po 2 szt. każdego rozmiaru 7 Panewki bezcementowe tytanowe, wkręcane o średnicach zewnętrznych od 44 do 68 mm ze skokiem co 2 mm co najmniej po 2 szt. każdego rozmiaru 8 Wkłady panewkowe kompatybilne z panewkami press-fit z polietylenu o wyższej odporności na ścieranie, symetryczne i asymetryczne z nadbudową tylnej ściany do głów 28 i 32 mm 9 Cement wraz z rozpuszczalnikiem w strzykawce próżniowej, wielkość opakowania 60 g co najmniej 10 op. 10 Cement, opakowanie 40 g co najmniej 10 op. 11 Centralizer (jeżeli system bezwzględnie ich wymaga) zgodny z rozmiarem trzpienia co najmniej po 2 szt. z każdego rozmiaru 12 Korek wchłanialny zgodny z rozmiarem trzpienia. co najmniej po 2 szt. z każdego rozmiaru Wykaz składu banku : Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa brutto nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku

5 CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Kompletne fabrycznie nowe instrumentarium do protez bezcementowych. Kompletne fabrycznie nowe instrumentarium do protez cementowych. Uwzględnienie narzędzi do usuwania cementu oraz pistoletu do cementu. Instrumentaria powinny zawierać narzędzia do otwarcia i opracowania trzonu kości udowej, narzędzia do osadzania trzpieni, frezy panewkowe z szybkozłączem HARRIS ( kompatybilne z posiadanymi napędami ), narzędzia do panewki press-fit, narzędzia do panewki polietylenowej, próbne główki, próbne panewki i trzpienie o ile frezy i raszple nie stanowią przymiarów próbnych, kosze metalowe sterylizacyjne ze stelażami do w/w instrumentarium, kontenery sterylizacyjne z filtrami ważnymi na okres minimum równy z okresem udostępnienia. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie..., dnia /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/