Załącznik Nr 2 do siwz FORMULARZ CENOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 do siwz Część 1 - Implanty stalowe do zespoleń kostnych klasyczne Lp. Rodzaj towaru i wymagania jakościowe Nazwa handlowa/typ oferowanego towaru i parametry jakościowe (proszę podać ) Producent (proszę podać) j.m. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. netto PLN VAT % Wartość netto PLN Kwota pod. VAT PLN Wartość 1 Druty Kirschnera Ø 1,0 L=150mm szt Druty Kirschnera Ø 1,4 L=150mm szt Druty Kirschnera Ø 1,6 L=310mm szt Druty Kirschnera Ø 1,8 L=310mm szt Druty Kirschnera Ø 2,0 L=310mm szt Druty Kirschnera Ø 2,2 L=310mm szt Drut do wiązania odłamów Ø 0,7 / L=5m szt Drut do wiązania odłamów Ø 0,9 / L=5m 9 Drut do wiązania odłamów Ø 1,0 / L=5m szt Drut do wiązania odłamów Ø 1,2 / L=5m szt Drut do wiązania odłamów Ø 1,5 / L=5m szt. 30 ELEMENTY STABILIZATORA BHH 12 Stabilizator zewnętrzny do kości Groty Steimanna 13 Stabilizator zewnętrzny do kości Groty Steimanna 14 Stabilizator zewnętrzny do kości Grotowkręty Steimanna 15 Stabilizator zewnętrzny do kości Grotowkręty Steimanna L=120mm Ø 4,0 1

2 Stabilizator zewnętrzny do kości-prowadnice(bez wkrętów) L=130mm Ø10 wkrętów) L=230mm Ø10 wkrętów) L=265mm Ø10 wkrętów) L=300mm Ø10 Stabilizator zewnętrzny do kości Prowadnice (z wkrętem) L=350mm Ø 10 Stabilizator zewnętrzny do kości Prowadnice (z wkrętem) L=400mm Ø 10 Stabilizator zewnętrzny do kości Zaciski kostka mała pełna na 2 wkręty Stabilizator zewnętrzny do kości Zaciski kostka duża pełna na 3 wkręty szt. 30 szt Stabilizator zewnętrzny do kości Łączniki Ø 158mm szt Stabilizator zewnętrzny do kości Łączniki Ø 196mm szt Stabilizator zewnętrzny do kości Łączniki Ø 216mm szt Stabilizator zewnętrzny do kości Łączniki Ø 232mm szt Wiertła Ø 1,0 L=90mm szt Wiertła Ø 1,5 L=100mm szt Wiertła Ø 2,0 L=150mm szt Wiertła Ø 2,2 L=150mm szt Wiertła Ø 2,5 L=150mm szt Wiertła Ø 2,7 L=150mm szt Wiertła Ø 3,2 L=150mm 38 Wiertła Ø 3,2 L=250mm 39 Wiertła Ø 3,5 L=150mm 40 Wiertła Ø 3,5 L=250mm 41 Wiertła Ø 3,7 L=150mm 42 Wiertła Ø 3,7 L=250mm 43 Wiertła Ø 4,0 L=160mm 44 Wiertła Ø 4,5 L=160mm szt. 8 2

3 45 Wiertła Ø 4,7 L=150mm kaniulowane 46 Wiertła Ø 3,2 L=90mm kaniulowane 47 Gwintowniki Ø 4,5 / 1,75 48 Gwintowniki Ø 6,5 / 2,75 49 Gwintowniki Ø 3,5 / 1,25 50 Gwintowniki Ø 3,5 / 1,75 51 Gwintowniki Ø 2,7 / 1,0 52 Gwintowniki Ø 4,0 / 1,75 53 Gwintowniki Ø 1,5 / 0,6 54 Gwintowniki Ø 2,0 / 0,6 55 Gwintowniki Ø 7 / 2,75 kaniulowany 56 Gwintowniki Ø 4,5 / 1,75 kaniulowany 57 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 4,5 / 1,75 58 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 6,5 / 2,75 59 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 3,5 / 1,25 60 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 3,5 / 1,75 61 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 2,7 / 1,0 62 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 4,0 / 1,75 63 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 7 / 2,75 kaniulowany 64 Gwintowniki mocowane do wiertarki Ø 4,5 / 1,75 kaniulowany 65 Miarki głębokości 50mm 66 Miarki głębokości 90mm 67 Wkrętaki 6-kątny zwykły duży 68 Wkrętaki 6-kątny zwykły dla wkrętów Ø 2 69 Wkrętaki 6-kątny zwykły gniazdo 3,5 dla wkrętów Ø 4,5-6,5 70 Wkrętaki 6-kątny zwykły gniazdo 3,5 dla wkrętów Ø 2,7-4,0 71 Wkrętaki 6-kątny zwykły gniazdo 3,5 dla wkrętów Ø 1,5-2,0 72 Płytka rekonstrukcyjna 5x1 mm pod wkręty Ø 2,0, Płytka rekonstrukcyjna 5x1 mm pod wkręty Ø 2,0, 8- szt. 8 szt. 8 3

4 Płytka rekonstrukcyjna 8x2 mm pod wkręty Ø 2,7 10- Płytka rekonstrukcyjna 8x2 mm pod wkręty Ø 2,7 8- Płytka rekonstrukcyjna 10x2 mm pod wkręty Ø 3,5 i Ø 4,0 10- Płytka rekonstrukcyjna 10x2 mm pod wkręty Ø 3,5 i Ø 4,0 8- Razem wartość zamówienia Część 2 - Endoproteza całkowita kolana rewizyjna Lp. Rodzaj towaru i wymagania jakościowe Nazwa handlowa/typ oferowanego towaru i parametry jakościowe (proszę podać ) Producent (proszę podać) j.m. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. netto PLN VAT % Wartość netto PLN Kwota pod. VAT PLN Wartość Część udowa wykonana z chromokobaltu, anatomiczna, prawa i lewa, w co najmniej 5 rozmiarach Część piszczelowa wykonana ze stopu tytanu, uniwersalna, dostępna w 10 rozmiarach, przystosowana do zatrzaśnięcia wkładu PE na całym obwodzie komponentu. Wkładki ślizgowe wykonane z polietylenu o zwiększonej odporności na ścieranie, dostępne w co najmniej 6 wysokościach w zakresie 10-23mm, mocowane zatrzaskowo na całym obwodzie, i dodatkowo za pomocą śruby. 4

5 4 5 przedłużka mocowana do elementu udowego w minimum 2 długościach oraz w minimum 7 grubościach przedłużka mocowana do elementu piszczelowego w minimum 2 długościach oraz w minimum 7 grubościach 6 podkładka mocowana do elementu udowego 7 podkładka mocowana do elementu piszczelowego Wymagania graniczne: Razem wartość zamówienia W okresie realizacji umowy, Wykonawca jest zobowiązany w ramach ceny przedmiotu umowy, do przekazania do siedziby Zamawiającego kompletnego instrumentarium wraz z dostawą zapotrzebowanych implantów wyszczególnionych w części 2, każdorazowo do zabiegu, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z Wykonawcą. Powyższe instrumentarium zostanie zwrócone Wykonawcy niezwłocznie po wykonaniu zabiegu..... (miejscowość), dnia.. r.. podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem 5