FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1do siwz Znak postępowania: DA-ZP /13 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY UWAGA: W Formularzu Szczegółowym Oferty (Załącznik nr 1 do siwz) należy wpisać numery katalogowe, które mają być takie same jak w deklaracjach zgodności, certyfikatach CE (jeżeli dokumenty zawierają te numery) oraz w materiałach informacyjnych. Należy podać rozmiar i numer katalogowy danego rozmiaru każdego oferowanego wyrobu.

2 PAKIET NR 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość 1. ZESPOL płytki o długości 82 do otworów szt. 25 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 2. ZESPOL śrubowkręty samogwintujące Ø 4,5 dł. 24 do 50 mm szt ZESPOL śrubowkręty samogwintujące Ø 5,0 dł. 30 do 80 mm szt ZESPOL śrubowkręty samogwintujące Ø 6,5 dł. 30 do 70 mm szt ZESPOL nakrętki standard szt Polfix stabilizator mały L 94 4-ro otworowy Polfix stabilizator duży L cio otworowy Polfix wkręty korowe L 30 do 65 Ø4,5 Polfix kołki zaślepiające Płytki integracja proste i wygięte długość Obejmy integracja symetryczne i asymetryczne (lewe, prawe) szt. 4 szt. 10 szt. 40 szt. 10 szt. 4 szt Wkręt dociskowy integracja szt. 10

3 13. Stabilizator R nośniki standardowe L 10 cm do 45 cm szt Stabilizator R zaciski standardowe Stabilizator R wszczepy udowe Stabilizator R wszczepy podudziowe Stabilizator R łączniki Stabilizator R elementy teflonowe (tulejki izolacyjne i nasadki ochronne) szt. 60 szt. 40 szt. 40 szt. 40 szt. 80 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie: / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/

4 PAKIET NR 2 CZĘŚĆ A Gwoździe śródszpikowe. L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca Gwóźdź śródszpikowy udowy uniwersalny Wymagania: Jeden uniwersalny gwóźdź przeznaczony do leczenia złamania kości udowej metodą kompresyjną, rekonstrukcyjną lub wsteczną. Długość L= mm, średnica d=8 14mm w 1. wersji litej i kaniulowanej lewy i prawy. Przy metodzie wstecznej blokowany w części bliższej w szt. 15 zależności od typu złamania 2 ryglami lub zestawem blokującym. Kaniulowane śruby zaślepiające pozwalających na wydłużenie części bliższej gwoździa w przynajmniej 6 rozmiarach w zakresie 0 25mm stopniowane co 5 mm. 2. Gwóźdź śródszpikowy udowy anatomiczny blokowany, kaniulowany, tytanowy lewy i prawy. Proksymalne ugięcie zapewniające założenie z dostępu bocznego w stosunku do szczytu krętarza większego. Długość L 180 do 500 mm średnica od 10 do 12 mm z kompletem śrub blokujących kompl. 25

5 3. Śruba zaślepiająca lub kompresyjna gwoździa udowego szt Druty Kirschnera Ø 0,8 3,0mm L mm szt Wkręt blokujący bliższy lub dalszy 4,5 mm szt Wkręt blokujący lub rekonstrukcyjny 6,5mm szt Gwóźdź śródszpikowy piszczelowy rekonstrukcyjny: Wymagania: Długość L= mm, średnica d=8 12mm. W wersji litej i kaniulowanej. W części bliższej posiadający pięć otworów blokujących z czego otwory rekonstrukcyjne gwintowane, w dwóch prostopadłych płaszczyznach, posiadający ścięcie, mające na celu ochronę więzadła właściwego rzepki. Gwóźdź piszczelowy rekonstrukcyjny, pozwalający jednocześnie na użycie go jako gwóźdź kompresyjny lub rekonstrukcyjny. Trójkątny przekrój poprzeczny gwoździ. W otworach rekonstrukcyjnych możliwość zastosowania zarówno wkrętów Ø 5; Ø 4,5. szt Śruba zaślepiająca lub kompresyjna gwoździa piszczelowego szt. 30

6 9. Wkręt blokujący bliższy lub dalszy 4,5 mm szt Wkręt rekonstrukcyjny 5,0 mm szt Gwóźdź śródszpikowy ramienny rekonstrukcyjny Wymagania: Długość L= mm, średnica d=6 10mm. W wersji litej i kaniulowanej. W części bliższej posiadający otwory blokujące. Gwóźdź ramienny rekonstrukcyjny pozwalający jednocześnie na użycie go jako gwóźdź kompresyjny lub rekonstrukcyjny. szt Śruba zaślepiająca lub kompresyjna gwoździa ramiennego. szt Wkręt blokujący bliższy lub dalszy 3,5mm lub 4,5mm. szt Wkręt rekonstrukcyjny 5,0mm. szt Gwóźdź Endera Ø 3,5 4,5mm Gwóźdź sprężysty, nie odkształcający się po przejściu przez cieśń jamy szpikowej. szt. 300 Gwóźdź śródszpikowy do kości przedramienia szt. 20

7 16. długość od 180 do 280 mm i średnicy od 4 do 5 mm w wersji litej tytanowy z kompletem śrub blokujących 17. Gwoździe RUSHA Ø 2,4-4,0mm o długości 120 do 280mm. szt Druty Kirschnera z gwintowaną końcówką o średnicy od 0,8 do 3,0 o długości od 150 do 300 mm szt Drut miękki L 10 m, o średnicy 0,7 do 1,5 mm szt Wkręt kaniulowany samogwintujący Ø 4,5 7,0mm szt Wkręt kaniulowany samogwintujący Ø 2,0 3,5mm szt Wkręty korowe, samogwintujące Ø 3,5 4,5mm szt Wkręt kostkowy, samogwintujący Ø 4,5mm szt Wkręt gąbczasty samogwintujące Ø 6,5mm, dł. gwintu 32mm i całogwintowane. szt Wkręty korowe krzyżakowe Ø3,5; Ø4,5 L szt. 120

8 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ B Wymagany bank implantów - dotyczy pozycji od 1 do 16: implanty w pełnym asortymencie wymiarów (grubość i długość) - co najmniej po 2 sztuki każdego oferowanego rozmiaru Wykaz składu banku implantów: Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa brutto nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku CZĘŚĆ C Wymagania dotyczące instrumentarium:

9 Kompletne instrumentarium do każdego typu zespoleń na oddzielnej palecie, Użyczenie instrumentariów dla Oddziału Ortopedyczno-Urazowego będzie obejmowało okres obowiązywania umowy. Po zakończeniu obowiązywania umowy Wykonawca użyczy nieodpłatnie Zamawiającemu na okres 36 miesięcy instrumentarium do usunięcie implantów. Instrumentarium zostanie dostarczone w terminie 3 dni roboczych od przesłania zapotrzebowania za pośrednictwem faksu, oraz zostanie zwrócone w terminie 3 dni roboczych po usunięciu implantów. Dostawa i zwrot instrumentarium będzie na koszt Wykonawcy. Instrumentarium musi być kompatybilne z proponowanymi implantami. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/ PAKIET NR 3

10 CZĘŚĆ A Płytki i wkręty. L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1. Płytka blokowana do zespoleń bliższego odcinka kości ramiennej, tytanowa szt Wkręty blokowane, tytanowe, Ø 3,5, długości od 16 do 80 mm do płytki ramiennej lub piszczelowej szt Wkręty korowe, tytanowe Ø 3,5, długości od 14 do 85 mm do płytki ramiennej lub piszczelowej szt Płytka blokowana tytanowa do dalszej nasady kości promieniowej dłoniowa prawa i lewa od 56 do 76 mm. szt Wkręty blokowane tytanowe do zespoleń dalszej nasady kości promieniowej Ø 2,4 długość od 6 do 40 mm. szt Wkręty tytanowe do zespoleń dalszej nasady kości promieniowej Ø 2,7 długości od 6 do 40 mm. szt. 140

11 7. Płytka blokowana szeroka, kompresyjna ze zmniejszonym kontaktem o grubości 5mm od 6 do 18 otworów. szt Śruba blokująca samowkręcająca z gwintowaną główką o średnicy 5,0mm długość od 16 do 110 mm. szt Płytka wąska, prosta blokowana, tytanowa, kompresyjna z ograniczonym kontaktem od 5 do 12 par rozdzielnych otworów kompresyjny i blokowany z gwintem walcowym na pełnym obwodzie. szt Płytki rekonstrukcyjne proste od 4 do 6 otworów, L szt Wkręty korowe tytanowe Ø4,5 od 16 do 110mm. szt Płytka blokowana do zespoleń dalszej nasady kości piszczelowej przednio - boczna, wersja prawa/lewa. W części trzonowej od 4 do 10 szt. 10 otworów z gwintem o pełnym obwodzie. W części nasadowej otwory blokowane o wielokierunkowym ustawieniu. 13. Płytka blokowana do zespoleń dalszego odcinka szt. 15

12 kości udowej tytanowa, zakładana od strony bocznej, wersja prawa/lewa. W części trzonowej od 4 do 10 otworów z gwintem o pełnym obwodzie. W części nasadowej minimum 6 otworów w tym jeden na wkręt gąbczasty kaniulowany. 14. Wkręty blokowane tytanowe do zespoleń kości udowej Ø5,0 długości od 18 do 90 mm szt Wkręty korowe tytanowe do zespoleń kości udowej Ø4,5 długości od 20 do 90 mm szt Wkręty blokowane tytanowe kaniulowane Ø7,3 długości od 30 do 100 mm szt. 15 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ B

13 Wymagany bank implantów: Komplet płytek blokowanych, tytanowych w pełnym zakresie wymiarowym - co najmniej po 2 sztuki każdego oferowanego rozmiaru Płytki w pełnym zakresie wymiarowym - co najmniej po 2 sztuki każdego oferowanego rozmiaru Wkręty i śruby po 6 rozmiarów z każdego rodzaju każdej pozycji, w ilości odpowiedniej do ilości płytek znajdujących się w banku. Wykaz składu banku implantów: Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa brutto nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku CZĘŚĆ C Wymagania dotyczące instrumentarium: Kompletne instrumentarium do implantacji zespoleń, Użyczenie instrumentariów dla Oddziału Ortopedyczno-Urazowego będzie obejmowało okres obowiązywania umowy, Po zakończeniu obowiązywania umowy Wykonawca użyczy nieodpłatnie Zamawiającemu na okres 36 miesięcy instrumentarium do usunięcie implantów. Instrumentarium zostanie dostarczone w terminie 3 dni roboczych od przesłania zapotrzebowania za pośrednictwem faksu, oraz zostanie zwrócone w terminie 3 dni roboczych po usunięciu implantów. Dostawa i zwrot instrumentarium będzie na koszt Wykonawcy. Instrumentarium musi być kompatybilne z proponowanymi implantami.

14 Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/

15 PAKIET NR 4 CZĘŚĆ A Kotwice do napraw uszkodzonego stożka rotatorów, uszkodzonych więzadeł pobocznych kolana, awulsyjnych uszkodzeń ścięgien ręki. Wszystkie wyroby wymienione poniżej muszą być sterylne. Lp. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Rozmiar Dane o wyrobie Nr katalogowy Wytwórca Kotwica niewchłanialna tytanowa o średnicach 5 i 6,5 mm 1 z końcówką wiercącą. Implant zaopatrzony w 2 nici o wysokiej wytrzymałości. W komplecie wprowadzacz. szt. 12 Kotwice umożliwiające naprawę uszkodzonych ścięgien ręki 2 na poziomie dystalnych stawów międzypaliczkowych. szt. 10 Wartość brutto pakietu:..., w tym VAT... % Słownie:... CZĘŚĆ B Wymagany bank : Część A, Pozycja 1 - co najmniej po 3 sztuki każdego oferowanego rozmiaru. Część A, Pozycja 2 - co najmniej po 3 sztuki każdego oferowanego rozmiaru.

16 Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa brutto nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku Wykaz składu banku : CZĘŚĆ C Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium zgodnie z zalecaną techniką wprowadzania oferowanego implantu Instrumentarium musi być kompatybilne z oferowanymi implantami. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/

17 PAKIET NR 5 CZĘŚĆ A Endoprotezy stawu biodrowego monopolarne modularne cementowe Wszystkie wyroby wymienione poniżej muszą być sterylne Lp. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Rozmiar Dane o wyrobie Nr katalogowy Wytwórca 1 Trzpienie endoprotez modularne, eurostożek, minimum 3 rozmiary trzpieni szt Głowy kompatybilne z trzpieniami w rozmiarach o średnicy od 42 do 58 ze skokiem co 1 mm Cement wraz z rozpuszczalnikiem w strzykawce próżniowej, wielkość opakowania nie mniejsza niż 40 g szt. 60 szt. 60 Wartość brutto pakietu:..., w tym VAT... % Słownie:... CZĘŚĆ B Wymagany bank : Część A, Pozycja 1 - co najmniej po 3 sztuki każdego oferowanego rozmiaru. Część A, Pozycja 2 - co najmniej po 3 sztuki każdego oferowanego rozmiaru. Część A, pozycja 3 - co najmniej 10 op.

18 Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa brutto nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku Wykaz składu banku : CZĘŚĆ C Wymagania dotyczące instrumentarium: Kompletne fabrycznie nowe instrumentarium do wszczepiania endoprotez stawu biodrowego monopolarne modularne cementowe Instrumentarium musi być kompatybilne z proponowanymi implantami. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/