implants oral implantology wydanie polskie Prawo Zgoda i sprzeciw pacjenta Systemy implantów Efekty estetyczne

Transkrypt

1 ISSN Cena: 29 PLN (w tym 5% VAT) Vol. 7 grudzieƒ 4/2012 oral implantology international magazine of wydanie polskie Prawo Zgoda i sprzeciw pacjenta Systemy implantów Efekty estetyczne Opis przypadku Implantacja natychmiastowa

2 ZNIECZULENIA Nowości: SleeperOne 4 Nowości: IMPLANTOLOGIA REGENERACJA KOŚCI MEMBRANY CYTOPLAST membrany nieresorbowalne MATRYCA MUCOMATRIX IMPLANTY IDI o Implant Dental New Wave Sp. J.

3 Od wydawcy Szanowni Państwo! DrogieKoleżankiiKoledzy! _Liczba implantów wszczepionych w 2012 r. na całym świecie przekroczyła 5mln! To potężny rynek medyczny. Liczba spotkań adresowanych do lekarzy, którzy chcą włączyć działania implantologiczne do swojej praktyki w Polsce przekroczyła w 2012 r. liczbę dni kalendarzowych. To bardzo pozytywne zjawisko, świadczące o dużym zainteresowaniu tą interdyscyplinarną dziedziną w stomatologii. Jakość większości z nich pozostawia jednak wiele do życzenia szczególnie źle oceniliście w ach i na forach internetowych tzw. kursy jednego produktu. Czyż większość z Was nie ma składu niepotrzebnych urządzeń, gadżetów, pseudoimplantologicznych bubli? W dobie kryzysu musimy dokonywać właściwych wyborów w zakresie instrumentarium, tzw. nowości implantologicznych i chirurgicznych, ale szczególnie dostępnych implantów, których liczba systematycznie rośnie. Z pełnym przekonaniem twierdzę, iż pozostaną na rynku te o sprawdzonej jakości i odpowiedniej wartości. Tutaj, jak rzadko gdzie, niski koszt nie idzie w parze z jakością. Liczba powikłań implantologicznych rejestrowanych w izbach lekarskich, występujących często z powodu złej jakości implantów i komponentów jako roszczeń zgłaszanych przez pacjentów stanowi najczęstszy problem dla poszkodowanych, lekarzy i biegłych. Dlatego na łamach będziemy anonimowo, za zgodzą izb lekarskich, publikować wybrane problemy i powikłania jako element zapobiegawczy i edukacyjny. Rośnie świadomość pacjentów (to zjawisko właściwe!) oraz wysokość roszczeń, sięgających już setek tysięcy złotych per case. Stąd niniejszy numer zawiera m.in. pierwszy, esencjonalny artykuł dotyczący praw pacjenta do wyrażenia zgody lub sprzeciwu i odstąpienia od leczenia. W przyszłości zajmiemy się także profilaktyką nowotworową, zgodnie z przesłaniem: Każda wizyta u implantologa musi być okazją do dokładnego badania w ramach profilaktyki nowotworowej. Już dzisiaj zapraszam do udziału w najważniejszych wydarzeniach 2013 r.: X Kongresie OSIS, Wrocławskich Dniach Implantologicznych oraz Sympozjum CEIA, a także w kolejnym Świątecznym Wieczorze Implantologicznym. Z wielu zapowiadanych wydarzeń międzynarodowych rekomenduję kongresy: Ukraińskiego Stowarzyszenia Implantologicznego, Quintessence-Boston oraz EAO-Dublin._ Z pozdrowieniami! Andrzej Wojtowicz I 03

4 Spis treêci _ Estetyka ró owa i biała implantacja w odcinku przednim_6 EfektywnoÊç czynników wzrostowych w PRP i Emdogain_12 Cechy systemu implantów stomatologicznych i ich wpływ na efekt estetyczny_20 I Od wy dawcy 03 Szanowni Państwo! _ Prof. Andrzej Wojtowicz I Estetyka _ Pó na i natychmiastowa implantacja 06 Estetyka różowa i biała implantacja w odcinku przednim z natychmiastowym obciążeniem przy użyciu implantów MIS C1 _ Micha Szczutkowski I Analiza kliniczna _ Czynniki wzrostu 12 Efektywność czynników wzrostowych w PRP i Emdogain _ Andrzej Wojtowicz I Prawo _ Zgoda i sprzeciw pacjenta 16 Prawo pacjenta do wyrażenia sprzeciwu lub zgody na interwencję medyczną _ Pawe Mazurek I Systemy implantów _ Efekty estetyczne 20 Cechy systemu implantów stomatologicznych i ich potencjalny wpływ na uzyskanie i utrzymanie efektu estetycznego _ Richard J. Lazarra _ Opis przypadku 32 Analiza kliniczna zalet implantów Bicon w wybranych przypadkach _ Katarzyna Maciejewska I Trendy _ Terapia zespo owa 36 Leczenie interdyscyplinarne w stomatologii atrakcyjne dla lekarza i pacjenta _ Agnieszka Laskus I Wydarzenia _ Konferencja naukowo-szkoleniowa 38 Jama ustna w zdrowiu i chorobie Polańczyk 2012 _ Sympozjum 40 VIII Sympozjum Środkowoeuropejskiej Akademii Implantologii CEIA 2012 _ Kongres implantoprotetyczny Kongres Implantoprotetyczny BEGO Semados _ Krzysztof Deszczyµski _ Targi stomatologiczne 44 Krakdent 2013 Dental Spaghetti I Informacje 46 O wy dawcy I Praktyka _ Opis przypadku 28 Implantacja natychmiastowa z zastosowaniem implantu Bicon opis przypadku _ Tomasz Cegielski Zdjęcie na okładce wykorzystano dzięki uprzejmości firmy Bicon. 04 I

5 Nowoczesny tomograf stomatologiczny 3D. Posiada pole obrazowania o śr. 8 cm i wys. 8 cm oraz woksel 0,1 lub 0,2 mm. Poza obrazowaniem tomograficznym wykonuje zdjęcia pantomograficzne, zatokowe, cefalometryczne i stawów skroniowo-żuchwowych. IDEALNY DO: implantoprotetyki chirurgii szczękowo-twarzowej endodoncji ortodoncji stomatologii zachowawczej i periodontologii Orthophos XG 3D Nowa tomografia 3D firmy Sirona. Białystok tel Gdynia tel Katowice tel Lublin tel Szczecin tel Wrocław tel Warszawa tel

6 Estetyka _ Pó na i natychmiastowa implantacja Estetyka różowa i biała implantacja w odcinku przednim z natychmiastowym obciążeniem przy użyciu implantów MIS C1 Aesthetics red and white the description of implantation in the anterior region immediate loading of using MIS C1 Autor _ Michał Szczutkowski Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Streszczenie: W artykule opisano przypadek póênej implantacji z ba 21 oraz natychmiastowej implantacji z ba 11 z natychmiastowym obcià eniem koronà tymczasowà stanowiàcà podparcie dla tkanek mi kkich i uszczelnienie z bodołu. Głównym celem w planowaniu leczenia było zachowanie istniejàcych brodawek mi dzyz bowych oraz uzyskanie optymalnej estetyki. Natychmiastowe obcià enie było mo liwe dzi ki doskonałej stabilno- Êci pierwotnej zastosowanego systemu MIS C1. Abstract: Description of late implant tooth 21 and tooth 11 immediate implant with immediate loading temporary crown representing support for the sealing of soft tissue and socket. The main objective in the planning of treatment was to preserve existing interdental papillae and optimum aesthetics. Immediate loading was made possible thanks to the excellent primary stability of the system used MIS C1. Słowa kluczowe: implantacja natychmiastowa, natychmiastowe obcià enie, estetyka ró owa, brodawki mi dzyz bowe, MIS C1. Key words: immediate implant placement, immediate loading, aesthetics red, interdentalpapilla, MIS C1. 06 I

7 Estetyka _ Pó na i natychmiastowa implantacja Ryc. 6 _Diagnostyka i planowanie leczenia 27-letni mężczyzna, ogólnie zdrowy, niepalący i niezażywający stale żadnych lekarstw. Z wywiadu: pacjent kilka lat temu stracił zęby 21 i 11, został wyleczony endodontycznie, sporządzono lany metalowy wkład k-k. Na zębie 11 oraz na metalowej łapce opartej podniebiennie na zębie 22 wykonano most metalowo-porcelanowy. Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Pacjent zgłosił się z mostem w dłoni. Badaniem stwierdzono pionowe pęknięcie korzenia zęba 11 spowodowane najprawdopodobniej wcześniejszym odcementowaniem łapki z zęba 22 i pracą wkładu k-k w korzeniu zęba 11, co ostatecznie doprowadziło do jego pęknięcia. Na wizycie konsultacyjnej wykonano tymczasowe zacementowanie wkładu razem z mostem oraz zdjęcie pantomograficzne. Następnie skierowano pacjenta na badanie CBCT. Po analizie zdjęcia i tomografii, wspólnie z pacjentem podjęto decyzję o usunięciu korzenia zęba 11 oraz implantacji natychmiastowej i w miarę możliwości wykonaniu korony tymczasowej i natychmiastowym obciążeniu implantu 11. Zaplanowano także implantację w pozycjach 21 i 14. Badanie wewnątrzustne i analiza CBCT wykazały grube tkanki miękkie oraz w pełni zachowaną blaszkę kości od strony przedsionkowej zęba 11, co było uwarunkowane krótkim czasem, który minął od chwili pęknięcia korzenia. W tej sytuacji najbardziej optymalnym wyjściem było wykonanie implantacji natychmiastowej (poz. 11) z jednoczesną augmentacją zębodołu materiałem kościozastępczym i starannym wykonaniem uszczelnienia i podparcia mechanicznego dla tkanek miękkich zębodołu przez koronę tymczasową. Postępowanie takie zapewniało prawie niezmieniony poziom dziąsła i brodawek międzyzębowych od strony przedsionkowej, a także kości. Ponieważ ząb 21 został usunięty kilka lat wcześniej, doszło do nieodwracalnej utraty w wymiarze pionowym brodawek dystalnej i mezjalnej zęba 21 oraz zaniku kości w wymiarze podniebiennoprzedsionkowym w miejscu przyszłej lokalizacji implantu 21. Widoczna jest również różnica w poziomie brodawek od strony bliższej zębów 12 i 21 (Ryc. 6 i 15). Priorytetem było zachowanie od strony przedsionkowej 2 mm kości od jej brzegu do brzegu implantu 21, co uwarunkowało wprowadzenie implantu częścią koronową w stronę podniebienną. W związku z występującym w tym miejscu zanikiem kości (Ryc. 2 i 4) należało się liczyć z odsłonięciem kilku pierwszych mikrogwintów implantu od strony podniebiennej. Zaniechano jednak augmentacji materiałem kościozastępczym Ryc. 1_Zdj cie pantomograficzne stan wyjêciowy: brak z bów 14 i 21, zàb 11: pionowe p kni cie korzenia. Ryc. 2_CBCT okolicy siekaczy górnych przyêrodkowych. Ryc. 3_Zàb 11: CBCT szerokoêç koêci ok. 8,5 mm. Ryc. 4_Okolica z ba 21 szerokoêç koêci na szczycie wyrostka ok. 3 mm, troch ni ej ok. 6 mm. Ryc. 5_Okolica 14 ok. 6,8 mm koêci od grzbietu wyrostka do dna zatoki szcz kowej prawej. Ryc. 6_Wskaênik kierunku umieszczony w implancie 11 i ostateczne jednorazowe wiertło w ło u implantu 21, widoczna ró nica w poziomie brodawek przyêrodkowych prawego i lewego bocznego siekacza na skutek usuni tego z ba 21 kilka lat wczeêniej. Ryc. 7_Wszczepione implanty MIS C1: 11 natychmiastowo, 21 implantacja póêna. Ryc. 8_Wszczepione implanty MIS C1: 14 + Êruba gojàca, 11 tymczasowo Êruba zamykajàca i materiał 4 Bone, 21 otwarty implant. Ryc. 9 i 10_Wszczepione implanty C1: 11 + tymczasowo Êruba zamykajàca i augmentacja z bodołu materiałem koêciozast pczym 4 Bone, 21 otwarty implant. Ryc. 11_RVG post op. implant 21 + Êruba gojàca, implant 11 + łàcznik tymczasowy i na nim wykonany tymczasowy most (na 2 tyg.). Ryc. 12_RVG post op. implant 14 + Êruba gojàca. Ryc. 15 Ryc. 13 i 14_Implant dni po zabiegu, wizyta w celu zdj cia szwów. Ryc. 15 i 16_Stan po zdj ciu szwów 10 dni po zabiegu, korona tymczasowa na tymczasowym łàczniku 11, wycisk pod koron tymczasowà na implancie 21. Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 16 I 07

8 Estetyka _ Pó na i natychmiastowa implantacja _Zabieg implantacji Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 17_Tymczasowe korony na implantach 11 i dni po implantacji. Ryc. 18_Tymczasowe korony na implantach 11 i 21 3 miesiàce po implantacji. Ryc. 19_Uformowane dziàsło przed wyciskiem pod ostateczne korony 11 i 21, 3 miesiàce po implantacji. Ryc. 20_Krwawiàce dziàsło Êwiadczàce o utworzeniu i zerwaniu przyczepu z łàcznikami i koronami tymczasowymi. Widok od strony zgryzowej po usuni ciu koron tymczasowych 11 i 21. odsłoniętego fragmentu implantu ze względu na występujące w tej okolicy gruby, dość mocno zrogowaciały nabłonek i grubą warstwę tkanki łącznej, które stanowiły wystarczającą ochronę dla odsłoniętych mikrogwintów implantu zęba 21. Do implantacji wybrano implant C1. Warunkiem sukcesu w natychmiastowym obciążeniu implantu koroną tymczasową, która jest niezbędna dla właściwego podparcia brodawek i brzegów dziąsła jest pierwotna stabilność implantu na minimalnym poziomie 25-30Ncm. Implant C1 dzięki posiadaniu makrogwintu i systemu podwójnej stabilizacji jest jednym z najlepszych do tych celów systemów na rynku. Ponadto, połączenie stożkowe i platform switching umożliwiają wprowadzenie implantu subkrestalnie, a dzięki temu nie dochodzi do zaniku kości, jaki obserwuje się w takiej sytuacji przy implantach z heksem wewnętrznym. W znieczuleniu miejscowym nasiękowym okolicy 14 wykonano cięcie na grzbiecie wyrostka od 13 do 15 i wewnątrzkieszonkowe 13 i 15, odwarstwiono pełny płat śluzówkowookostnowy w pozycji 14. Wykonano osteotomię wg standardowej procedury zalecanej przez firmę MIS. Wykonano zamknięte podniesienie dna zatoki szczękowej techniką osteotomową. Wszczepiono implant MIS C1 3,75 8mm, założono śrubę gojącą i zeszyto szyciem 5/0. W znieczuleniu nasiękowym okolicy 11 i 21 usunięto atraumatycznie korzeń zęba 11. Sprawdzono ciągłość i brak uszkodzenia ścian zębodołu. Następnie rozpoczęto osteotomię w ½ wysokości podniebiennej ściany zębodołu, kierując wiertła równolegle do przebiegu wyrostka zębodołowego na podstawie CBCT. Wszczepiono implant MIS C1 3,75 16mm, uzyskano stabilność pierwotną powyżej 30 Ncm, założono tymczasowo śrubę zamykającą. Wykonano małe cięcie poziome na grzbiecie wyrostka w pozycji 21 oraz 2 trapezowate cięcia pionowe (Ryc. 7) po stronie przedsionkowej oszczędzające brodawki i odwarstwiono pełny płat śluzówkowo-okostnowy. Wykonano osteotomię wg standardowej procedury w pozycji 21. Wszczepiono implant MIS C1 3,75 13mm, stabilność pierwotna >30Ncm, założono śrubę gojącą. Dokonano repozycji płata i założono szycie 6/0. Następnie dostosowano i umieszczono w implancie 11 łącznik tymczasowy i na podstawie Ryc. 21_Korony e-max na modelu z maskà dziàsłowà. Ryc. 22_Korony e-max na modelu zdj ta maska dziàsłowa. Ryc. 23_Łàczniki kàtowe 15 na modelu, 11 nachylenie w stron podniebiennà, 21 nachylenie w stron policzkowà. Ryc. 24_Korony e-max 11 i 21 i korona metalowo-porcelanowa 14 po zacementowaniu w ustach, korony 14 i 21 zacementowane na łàcznikach na modelu i potem przykr cone w ustach. Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc I

9 MIS Corporation. All rights Reserved. KONIKALNE OD MIS MAKE IT SIMPLE

10 Estetyka _ Pó na i natychmiastowa implantacja _Okres osteointegracji Ryc. 25 Ryc dni po zabiegu zdjęto szwy (Ryc ), odcięto koronę 21 i wykonano wycisk pod koronę tymczasową 21 wykonaną przez laboratorium na łączniku tytanowym kątowym 15 skierowanym w stronę przedsionkową. 3 dni później dokonano modyfikacji i dostosowania części podśluzówkowej i profilu wyłaniania nowej korony tymczasowej kompozytem typu flow. Następnie przykręcono koronę tymczasową 21. _Protetyka Ryc. 27 Ryc. 28 Ryc. 25_Korony e-max 11 i 21 zaraz po zacementowaniu. Ryc. 26_Gotowa praca. Ryc. 27_11 i 21 RVG po zacementowaniu koron e-max. Ryc. 28_14 RVG po zacementowaniu korony metalowo-porcelanowej. _autor wykonanego przed zabiegiem wycisku wykonano z kompozytu do koron tymczasowych most tymczasowy na implancie 11. Do implantu 11 założono ponownie śrubę zamykającą. Najlepszym materiałem kościozastępczym do implantacji natychmiastowej jest mieszanina β-tcp i hydroksyapatytu o drobnej granulacji. Warunki te spełnia doskonale materiał 4 Bone, którym wypełniono puste przestrzenie zębodołu, wykręcono śrubę zamykającą i natychmiast przykręcono most tymczasowy. Sprawdzono w okluzji, czy praca na pewno nie kontaktuje z zębami przeciwstawnymi. Michał Szczutkowski lek. stom., ukoƒczył Akademi Medycznà w Łodzi. Specjalizuje si w implantologii i stomatologii estetycznej. Zajmuje si równie chirurgià, endodoncjà, protetykà, chirurgià periodontologicznà i stomatologià zachowawczà. Pracuje w powi kszeniu z mikroskopem. Jest członkiem PASE, PTE, PSSM. W implantologii zajmuje si zabiegami regeneracyjnymi koêci sinuslift, splitting, przeszczepy koêci metodà Khoury'ego oraz implantacjà, zabiegami na tkankach mi kkich, a tak e wykonaniem póêniejszych uzupełnieƒ protetycznych. Głównym celem autora jest ró owa i biała estetyka wykonanych prac. Kontakt: CSE Aquarius w Bełchatowie, Po 3 miesiącach od zabiegu implantacji odkręcono śrubę gojącą 14 i korony tymczasowe 11 i 21. Widoczne krwawienie (Ryc. 20) świadczyło o powstaniu przyczepu tkanek miękkich i jego zerwaniu w momencie odkręcenia śruby/ koron tymczasowych. Jest to objaw gwarantujący doskonały efekt estetyczny (brak recesji brzegu dziąsła i zapadnięcia się brodawek międzyzębowych) oraz ochronę kości przed płytką nazębną gwarantującą stały poziom brzegu kości. Wykonano wyciski pod korony e-max na zęby w odcinku przednim i koronę metalowoporcelanową na ząb 14, do których użyto zmodyfikowanych kompozytem transferów wyciskowych, a następnie ponownie przykręcono korony tymczasowe w odcinku przednim. Do wykonania ostatecznej pracy użyto nowych łączników estetycznych kątowych 15 do koron 11 i 21 oraz prostego CPK do korony 14. Łącznik implantu zęba 11 pochylony został w stronę podniebienną, a łącznik implantu zęba 21 w stronę przedsionkową (Ryc. 23). Po 2 tygodniach zacementowano pracę przy pomocy silanu Monobond Plus i cementu Multilink Implant (Ivoclar Vivadent). Korony 14 i 21 (Ryc. 24) zacementowano na modelu, aby mieć pełną kontrolę nad nadmiarami cementu. Następnie łączniki wyczyszczono i zdezynfekowano. Korony 14 i 21 przykręcono, a otwory zamknięto kompozytem. Koronę 11 zacementowano po uprzednim założeniu nitki Ultrapack nr 1 (Ultradent). Po wyjęciu nitki wykonano RVG potwierdzające prawidłową lokalizację wszystkich komponentów oraz brak cementu poddziąsłowego (Ryc. 27 i 28)._ Laboratorium: Pracownia protetyczna IVA DENT, Łódź, ul. Gdańska 112, 10 I

11

12 Analiza kliniczna _ Czynniki wzrostu Efektywność czynników wzrostowych w PRP i Emdogain The activity of growth factors in PRP and Emdogain Autor _ Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Triada Regeneracyjna obejmuje m.in. molekuły sygnalizujàce uwalniane z płytek krwi podczas urazu, zwane czynnikami wzrostu. Miejscowe zwi kszanie ich iloêci stosowane jest od 1998 r., kiedy Robert Marx wprowadził metod otrzymywania PRP o 5-6-krotnie wy szym ni normalny poziomie płytkopochodnych czynników wzrostu. Obecnie dost pne sà metody uzyskiwania jeszcze wi kszych ich iloêci do sztucznej produkcji drogà rekombinacji włàcznie, a o efektywnoêci klinicznej Êwiadczà dost pne publikacje. Uwa a si, e białko matrycy szkliwa amelogenina (EMD) powoduje regeneracj przyz bia i stosuje si je od lat (Emdogain). Takiej efektywnoêci klinicznej w porównaniu ze standardowà, utrzymujàcà przestrzeƒ metodà GTR nie potwierdza jednak analiza opublikowanego materiału. Abstract: One of the elements of The Regenerative Triad are sygnaling molecules released from platelets during injury and called also growth factors. Local enhancement of these platelet derived growth factors is possible from 1998 when Robert Marx introduced the method for PRP increasing their level by 5-6 times. Currently we have technology allowing higher amounts and concentrations and even synthetic production thru recombination and its clinical efficacy has been published. Enamel matrix derivative protein amelogenin (EMD) is for years now believed to regenerate periodontium complex (bone, cementum and ligaments) and is quite commonly used (Emdogain) however more thorough analysis of published evidence doesn t confirm its efficacy in comparison with standard space maintaining GTR method. Słowa kluczowe: Triada Regeneracyjna, czynniki wzrostu, białko matrycy szkliwa, PRP. Key words: the Regenerative Triad, growth factors, enamel matrix derivative protein, PRP. _W ostatnim czasie pojawiło się wiele wystąpień i publikacji, których autorzy przedstawili wyniki własnych badań, stawiając je w świetle wynikających z bazy danych literaturowych z których najczęściej przytaczana jest Cochrane Library lub Cochran Database. Należy rozróżnić Cochrane library/database i publikowanych Systematic Reviews od publikacji i osoby dr. Davida Cochran a. Cochrane library/database tworzone jest przez Cochrane Collaboration (CC) organizację not-for-profit, utworzoną w 1993 r. i rozpoznawaną na świecie jako wzór źródła wiarygodnych informacji na temat efektywności sposobów i produktów do leczenia. CC ocenia wartość publikacji medycznych w danym temacie poprzez tzw. Systematic Reviews, biorąc pod uwagę jedynie badania RCT (Randomised Controlled Trials) jako źródło informacji wiarygodnych dla praktyki medycznej dokładnie tak, jak brytyjski epidemiolog Archie Cochrane ( ), którego nazwiskiem nazwano organizację i tę bazę informacji medycznej. CC jest zarejestrowane w Wielkiej Brytanii jako organizacja charytatywna i nie przyjmuje pieniędzy od żadnej organizacji komercyjnej, a jedynie od rządów, uniwersytetów, fundacji, prywatnych darczyńców itp., co czyni z niej najbardziej obiektywną organizację w sferze technologii medycznych i doniesień literaturowych. Najlepszym przykładem działania CC i Cochrane Library jest dr Marco Esposito, który dokonuje i przewodzi Systematic Reviews z interesujących nas zagadnień implantologii i regeneracji tkanek. W odróżnieniu od nieżyjącego dr. Archie Cochrana, dr Cochran L. David reprezentuje m.in. Departament Periodontologii University of Texas w San Antonio i w jednej z ostatnich publikacji dowodzi skuteczności materiału/ preparatu Emdogain (EMD). 12 I

13 Analiza kliniczna _ Czynniki wzrostu Jako prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej, wielokrotnie pytany o kwestie działania czy braku działania Emdogain, a potem w odniesieniu do masy płytkowej PRP, mam obowiązek ustosunkować się do tej sprawy, zwłaszcza że wraz z zespołem lekarzy chirurgów z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej, który prowadzę od 1997 r., pracowaliśmy i pracujemy nad najbardziej efektywnymi metodami augmentacji tkanek. Ponadto, realizowaliśmy kilka wspólnych projektów z International Team of Implantology (którego jestem członkiem), także projektów nad oceną kliniczną preparatu Emdogain Plus (dodatkowo zawiera on alloplastyczny nośnik bone-ceramic). Badacze i pracownicy Cochran Library przeanalizowali wszystkie dostępne publikacje o EMD i z zaledwie 35 potencjalnie mogących odpowiadać kryteriom RCT, mogli oprzeć się tylko na 13, przy czym żadne z tych 13 nie przedstawiało 5-letniego okresu obserwacji (tzw. follow up), zatem wszystkie dane mogły być odniesione tylko do rocznego okresu obserwacji. Cochrane Library w opublikowanym na temat EMD Systematic Review konkluduje m.in., że: rezultaty (działania Emdogainu EMD ) muszą być interpretowane z wielką ostrożnością. Dodatkowo, analiza wrażliwości (sensitivity analysis) wskazuje, że cały efekt leczenia może być przeceniony. Faktyczne kliniczne korzyści stosowania EMD są nieznane. to znany i doceniony wołowy granulat minerał kostny, odbiałczony poprzez wyżarzanie, drugi stanowi całkowicie syntetyczny materiał. Dodatek Emdogain nie wpływał znacząco na efektywność sterowanej regeneracji tkanki kostnej, która wraz ze stabilnością efektu terapeutycznego była korzystniejsza niż w przypadku Bone- Ceramic. Nie badaliśmy efektów periodontalnych po zastosowaniu Emdogain. Wiadomo, iż fazy: przygotowawcza, higienizacji i periochirurgiczna leczenia chorób przyzębia są zazwyczaj efektywne, nawet bez stosowania materiałów kościozastępczych do wypełnienia defektu tkankowego przyzębia. Prof. Buser (Bern University), jeden z autorytetów światowych stosował Bio-Oss częściej i chętniej do sterowanej regeneracji tkanek niż Bone Ceramic. Za efekt GBR przy stosowaniu Emdogain i Bio-Oss lub Emdogain i Bone Ceramic (Emdogain Plus) wydaje się zatem odpowiadać Bio-Oss. Stosowanie Emdogain bez nośnika powodowało rozpływanie się preparatu po polu operacyjnym, więc jego dawka była trudna do określenia. Ryc. 1_Masa płytkowa skonsolidowana po dodaniu trombiny i chlorku wapnia. Na podstawie wyników badań in vitro prowadzonych wraz z prof. Krzysztofem Włodarskim, znanym w świecie autorytetem w dziedzinie osteologii (WUM, Zakład Histologii i Embriologii) stwierdziliśmy przed laty, iż niektóre stężenia Emdogain w warunkach in vitro stymulują proliferację zarówno komórek nabłonkowych, jak i fibroblastoidalnych. Oznaczałoby to, iż Emdogain, a raczej amelogenina zawarta w nim, może teoretycznie stymulować komórki nabłonkowe związane z przyczepem nabłonkowym, a fibroblasty związane z przyzębiem mogą stymulować regenerację włókien ozębnej. Trudno przyjąć tezę, jakoby amelogenina powodowała różnicowanie obecnych komórek macierzystych czy fibroblastoidalnych w preosteoblasty, a więc w kierunku osteogenezy obszaru defektów spowodowanych chorobami przyzębia. Oba wykorzystywane przez nas typy komórek były tzw. stransformowanymi ustabilizowanymi liniami komórkowymi, które można nabyć komercyjnie w celach naukowych, pozaklinicznych. Zachęceni tymi wynikami in vitro uznaliśmy, iż należy sprawdzić efektywność Emdogain w większych niż periodontalnych defektach kolagenu, być może tkanki kostnej. Zastosowaliśmy 2 nośniki: Bio-Oss i Bone-ceramic. Pierwszy z nich Emdogain, a raczej jego składowa amelogenina, z założenia może być zaliczona do czynników wzrostowych, jednak jest izolowana biotechnologicznie z zawiązków zębów zwierzęcych, a zatem jest białkiem ksenogennego pochodzenia. Nie stwierdziliśmy istotnych efektów ubocznych w postaci nadmiernego obrzmienia tkanek, krwawienia, bólu, powiększenia węzłów chłonnych przy tego typu zabiegach z zastosowaniem Emdogain. W przeciwieństwie do izolowanej amelogeniny, rekombinowane czynniki wzrostowe, np. hrpdgf (płytkopochodny czynnik wzrostu) czy hrbmp-2 (białko morfogenetyczne kości), a ostatnio hrbmp-7 oraz hrigf-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu) są czynnikami rekombinowanymi, tzn. całkowicie syntetycznymi o 99,5% czystości i jednorodności biologicznej. Dostępne w USA rekombinowane czynniki wzrostowe (PDGF-GEM21, oraz BMP2-Infuze) wykazują z kolei wczesne efekty biologiczne w postaci z jednej strony obrzmienia tkanek i powłok skóry w pierwszej dobie po zabiegu, z drugiej zaś znakomite gojenie się tkanek. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 2_Masa płytkowa wymieszana z ksenogennym minerałem kostnym Bio-Oss. I 13

14 Analiza kliniczna _ Czynniki wzrostu Ryc. 3 Ryc. 3_Obraz mikroskopowy Nikon-Eclipse 400 pow. x 1000 HE, Bio-Oss widoczny w górnej cz Êci, plazmocyty (masa płytkowa PRP) w dolnej cz Êci obrazu mikroskopowego. 14 I _Masa płytkowa, koncentrat płytkowy, PRP pozyskiwanie i zastosowanie 1. W izolacji osocza bogatopłytkowego wykorzystuje się różnice w gęstości przepływowej czerwonych krwinek, płytek krwi i białych krwinek, zagęszczając płytki krwi i białe krwinki w małej objętości osocza przez odwirowanie krwi. Uzyskuje się przez to wysokie stężenie uwalnianych przez płytki czynników wzrostu, przekraczające stężenia tych substancji obserwowane we krwi pełnej (stężenia rzędu pg/ml do ng/ml), w małej objętości osocza, które można zaaplikować bezpośrednio w miejscu naprawy tkanki kostnej. 2. Marx zdefiniował PRP jako autogenne osocze, w którym stężenie płytek krwi przekracza wartość w krwi pełnej. Następnie opracował roboczą definicję PRP, wg której powinno ono mieć co najmniej 5-krotnie wyższe stężenie płytek w osoczu w wyniku procesu, na który składają się 2 etapy wirowania. Definicja ta nie zawsze jest przestrzegana przy sporządzaniu PRP, przez co powstało wiele metod preparacji PRP dających różne stężenia czynników wzrostu zawartych w PRP. Duża różnorodność metod otrzymywania PRP i stężeń czynników wzrostu w PRP może prowadzić do braku jasności w literaturze w odniesieniu do tego, jaki preparat jest w rzeczywistości stosowany w różnych badaniach przedklinicznych lub klinicznych. Podejmowano próby sklasyfikowania różnych koncentratów płytek krwi, jednak różne określenia są często stosowane zamiennie, w wyniku czego powstały niejasności i nieporozumienia. 3. Wiele urządzeń umożliwia otrzymywanie PRP dzięki zatwierdzeniu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), podobnie jest w Europie i w Polsce. Możliwość pobierania i procesowania preparatów krwi wymaga spełnienia określonych przepisów, m.in. w zakresie certyfikowanego personelu i jałowości pomieszczeń. Właściwości PRP otrzymywanego tą metodą wykazują dużą zmienność zarówno pod względem stężenia czynników wzrostów, jak i zawartości konkretnych komórek (np. leukocytów). Bez właściwych metod kontroli lub optymalizacji licznych zmiennych (np. stężenia/stosunku zawartości czynników wzrostu) w trakcie przygotowywania PRP nie wiadomo, które składniki są potrzebne i korzystne, a które szkodliwe dla regeneracji tkanek. Wskutek tego wyniki każdego badania in vivo mają odniesienie do jednej, konkretnej metody preparacji/metody aplikacji/wskazania, co czyni porównanie wyników różnych badań praktycznie niemożliwym. 4. Badania kliniczne nad zastosowaniem osocza bogatopłytkowego w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej są prowadzone od początku lat 90. XX w. (Marks Lynch Genco), pierwsze prace polskie pochodzą z 2000 r. (Wojtowicz, Kryst, Ciechowicz). Od tego czasu wykonano wiele badań, oceniających skuteczność PRP w chirurgii szczękowo-twarzowej i periodontologii. W bazie PubMed można znaleźć setki artykułów na temat zastosowań klinicznych PRP we wskazaniach z zakresu chirurgii stomatologicznej. 5. Niedawno ukazały się przeglądy systematyczne analizujące właściwie kontrolowane randomizowane badania kliniczne (RBK) o dużej mocy statystycznej na temat zastosowania PRP w leczeniu ubytków kostnych w obrębie przyzębia, kieszonek przyzębnych i recesji dziąsłowych oraz w stomatologii (w tym w leczeniu ubytków tkanek przyzębia, podnoszeniu dna zatoki szczękowej, rekonstrukcjach obejmujących jamę ustną i część twarzową czaszki oraz w leczeniu poekstrakcyjnych ubytków wyrostków zębodołowych). Te przeglądy obejmują 29 RBK o wysokiej mocy dowodowej, w których wykorzystano szeroką gamę urządzeń do otrzymywania PRP, systemów nośnikowych i kontroli. Ważnym kryterium włączenia do przeglądów było porównanie do właściwej kontroli, którą najczęściej była aplikacja samego nośnika.

15 Analiza kliniczna _ Czynniki wzrostu 6. Spośród wszystkich RBK, w 17 oceniano skuteczność PRP w leczeniu ubytków kostnych w obrębie przyzębia, z czego w 5 zaobserwowano lepsze wyniki dla PRP, a w 12 nie stwierdzono różnicy w porównaniu z kontrolą. W odniesieniu do leczenia recesji dziąseł, w 5 z 6 badań nie stwierdzono różnicy miedzy grupami PRP i kontrolnymi, a w 1 odnotowano lepsze wyniki dla PRP. Poza tym analizowano 2 badania dotyczące zabiegów podnoszenia dna zatoki szczękowej, w których nie zaobserwowano istotnych różnic w wyniku zastosowania PRP. 3 badania dotyczyły rekonstrukcji w obrębie jamy ustnej i części twarzowej czaszki, z czego w 2 opisano lepsze wyniki w grupie PRP, w 1 nie stwierdzono różnicy z kontrolą. W jednym badaniu dotyczącym odbudowy ubytków poekstrakcyjnych wyrostka zębodołowego odnotowano lepsze wyniki, gdy stosowano PRP. Tylko w 9 badaniach z dziedziny chirurgii szczękowotwarzowej i periodontologicznej stwierdzono korzyści z zastosowania PRP, a w 20 nie zaobserwowano żadnej różnicy w porównaniu z grupą kontrolną, w której nie stosowano PRP. 7. Autorzy każdego z w/w badań zwrócili uwagę na różnorodność metod przygotowywania oraz aplikacji PRP i wymienili je jako potencjalną przyczynę niejednoznaczności wyników. Wskazuje to wyraźnie na potrzebę wystandaryzowania i ujednolicenia metod przygotowywania i aplikacji PRP w celu zwiększenia przewidywalności wyników leczenia. Fakt ten może również wskazywać na to, że niektóre metody otrzymywania PRP mogą zapewniać wyższą skuteczność w określonych wskazaniach, jednak należałoby podejść z ostrożnością do wyciągania ogólnych wnioski w odniesieniu do leczenia przy pomocy PRP na postawie wyników tych badań. 8. Alternatywą dla preparatów PRP i niepewnych wyników leczenia przy ich pomocy jest środek leczniczy stosowany w ustalonej dawce, o ściśle określonej charakterystyce i wykazujący poznane działanie lecznicze, np. ludzki rekombinowany czynnik wzrostowy. _Ocena wyników zastosowania PRP uzyskiwanych w systemie Cobe-Spectra lub na wirówkach hematologicznych Preparaty krwiopochodne autogenne są nadal stosowne w praktyce Zakładu Chirurgii WUM, jednak w 2 różniących się procedurach przygotowania: 1. Zamknięty system Cobe-Spectra, Bank Komórek Krwi WUM (dr Urbanowska, prof. W. Wiktor Jędrzejczak), w którym stężenie i czystość biologiczna uzyskiwane są na znacznym poziomie i są nieporównywalne do metody wirówkowej (Ryc. 1 i 2). Izolacja płytek w tym przypadku nosi nazwę plazmaferezy i nie ma nic wspólnego z sedymentacją elementów morfotycznych i składników krwi w centryfudze. 2. Metoda wirówkowa oparta na 2-krotnym oddzielaniu składników krwi i ściąganiu igłą i strzykawką warstwy zawierającej sedymentowane elementy krwi, głównie płytki. Duże, graniczne stężenie płytek krwi wcale nie oznacza wspaniałego efektu czynników wzrostowych. Może ich być zbyt dużo dla obecnych wokół miejscowych komórek z odpowiednimi receptorami: komórek macierzystych lub preosteoblastów. Efekty działań niższych dawek czynników wzrostowych są opisane i znane. Z kolei efekty odległe wykorzystania PRP uzyskiwane w technologii Cobe-Spectra w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej są analizowane i wszystko wskazuje na to, iż metodologia ta jest pośrednia co do efektu regeneracji między metodą GBR-GTR sterowanej regeneracji kości i tkanek a czynnikami wzrostowymi rhbmp-2 i rhpdgf (GEM, Augment-ortopedia). PRP posiada cechę ważną z powodu zastosowań w chirurgii: wykazuje działanie hemostatyczne, stając się jednocześnie klejem tkankowym dla przeszczepionych materiałów kościozastępczych (Ryc. 3 i 4). Nie są znane dane dotyczące dyfuzji uwalnianych czynników wzrostowych przez fibrynowy klej tkankowy, ale taki proces jest analogiczny do inicjacji gojenia się ran. Kleje tkankowe na bazie fibryny są dostępne komercyjnie (Tissue-Col, i inne, Baxter), jednak ich koszt powoduje niewielkie ich wykorzystanie w praktyce chirurgii stomatologicznej. Należy wspomnieć o zmiennościach osobniczych co do jakości płytek krwi, stąd znaczne różnice w zakresie efektów terapeutycznych._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Od autora: Gościliśmy dr. Esposito, prezesa Cochrane Library w Warszawie na I Mozo-Grau Symposium, 29. września 2012 r. Dr Marco Esposito wystąpi także na Jubileuszowym X Kongresie OSIS maja 2013 r. w Sopocie. Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 4_Aplikacja PRP z Bio-Oss w jednoêcienny defekt kostny po cystektomii. Ryc. 5_Zamkni cie PRP defektu kostnego. _kontakt Prof. Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytut Stomatologii WUM, ul. Nowogrodzka 59, Warszawa. I 15

16 Prawo _ Zgoda i sprzeciw pacjenta Prawo pacjenta do wyrażenia sprzeciwu lub zgody na interwencję medyczną Autor _ Paweł Mazurek _W obowiązującym prawie międzynarodowym, także w prawie polskim, wyraźnie wskazuje się na obowiązek lekarza, w tym lekarza dentysty, uzyskania zgody na jakąkolwiek interwencję w sferę dóbr osobistych pacjenta (nietykalności i integralności cielesnej oraz wolności). W przedstawionym w 1994 r. przez Światową Organizację Zdrowia zbiorze wytycznych pod nazwą Model Deklaracji Praw Pacjenta w Europie, w art. 3 ust. 1 wyraźnie wskazano, iż zgoda pacjenta jest podstawą przeprowadzenia jakiejkolwiek interwencji medycznej. Również Karta Praw Pacjenta Przebywającego w Szpitalu (art. 3 i 4) przyjęta 9. maja 1979 r. w Luksemburgu przyznaje choremu zarówno prawo do wyrażenia zgody, jak i odrzucenia proponowanej terapii po uzyskaniu odpowiednich informacji. Z kolei, zgodnie z art. 5 Europejskiej Konwencji Bioetycznej nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana musi otrzymać odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również konsekwencjach i ryzyku, przy czym pacjent może w każdej chwili swobodnie wycofać swoją zgodę. Powszechnie przyjęło się zatem uważać, iż granice legalności każdego zabiegu medycznego wyznaczane są poprzez: _działanie lekarza zmierzające do osiągnięcia zakładanego celu leczniczego lub diagnostycznego, _wykonanie czynności medycznej z uwzględnieniem autonomii pacjenta i przysługującego mu prawa do samostanowienia. Wskazuje się przy tym, iż zgoda pacjenta może zostać uznana za jednostronną czynność prawną, w której pacjent upoważnia lekarza do ingerencji w przysługującą mu sferę dóbr osobistych. Tak złożone oświadczenie należy jednak odróżnić od czynności prawnej kreującej stosunek obligacyjny (np. umowa o leczenie). Tym samym samego zawarcia umowy o leczenie nie można utożsamiać ze zgodą lub sprzeciwem. Świadczeniodawca, który działa bez zgody pacjenta lub dokonuje interwencji w oparciu o zgodę wadliwą, podejmuje całkowite ryzyko związane z zabiegiem medycznym i odpowiada zarówno za zawinione, jak i niezawinione szkody, których pacjent doznał w wyniku przeprowadzonej interwencji medycznej. Ciężar dowodu uzyskania zgody pacjenta spoczywa na świadczeniodawcy. Wielokrotnie w tej kwestii wypowiadały się również polskie sądy, m.in. w orzeczeniu z r. (sygn. akt I CR 463/73; LEX nr 7182) Sąd Najwyższy wskazał, iż wymóg zgody chorego na dokonany zabieg jest tylko wtedy zachowany, gdy chory zostanie należycie poinformowany stosownie do okoliczności danego przypadku o konkretnych możliwościach w zakresie leczenia, w szczególności zaś o względzie wskazań zabiegu operacyjnego jako jednego z ewentualnych sposobów leczenia. Brak wyraźnej zgody chorego na dokonanie w takim przypadku zabiegu czyni zabieg prawnie nieusprawiedliwionym ( ). Uznaje się zatem, iż zgoda pacjenta (ewentualnie upoważnienie ustawowe) uchyla bezprawność działania, tym samym nie można lekarzowi postawić zarzutu winy, jeżeli działa w granicach zgody. Z kolei brak objaśnionej zgody powoduje jej wadliwość. Konieczność uzyskania przez lekarza uświadomionej zgody pacjenta podkreśla od lat 16 I

17 W praktyce bezkonkurencyjne. Najlepiej na świecie udokumentowane klinicznie biomateriały do GBR i GTR. Jest ponad 700 powodów, by wybrać biomateriały Geistlich * Dajemy Ci pewność. Jak nikt inny. * Biomateriały Geistlich, pionier i lider regeneracji, są obecne na rynku od 26 lat. Dokumentacja kliniczna, gdzie wykazano ich skuteczność i bezpieczeństwo obejmuje ponad 700 prac (do 2012 r). Działanie żadnych innych biomateriałów nie zostało udokumentowane na podobną skalę. Zobacz nowości i oferty specjalne

18 Prawo _ Zgoda i sprzeciw pacjenta 18 I doktryna prawa i judykatura wielu państw w licznych wyrokach. Oświadczenie woli pacjenta przy braku świadomości co do ryzyka i skutków zabiegu jest nieważne (art. 82 Kodeksu Cywilnego). Zaznaczyć przy tym trzeba, iż zgoda pacjenta na dokonanie zabiegu lekarskiego ma również i takie znaczenie, że oprócz nadania cechy prawności interwencji lekarza powoduje, iż pacjent akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Jakkolwiek nie może umknąć uwadze okoliczność, za poglądem wyrażonym przez Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z r. (sygn. akt I ACa 920/10), iż zgoda pacjenta na zabieg nie obejmuje możliwości uszkodzenia innego organu. Akceptacja ryzyka kończy się bowiem, jeżeli w postępowaniu lekarza można dopatrzeć się winy, gdyż chory nie obejmuje treścią zgody szkody wynikłej z niedbalstwa lub innego zawinionego działania lekarza (nieudolności, niezręczności, nieuwagi, braku wiedzy czy też kwalifikacji). Takie stanowisko zostało wyrażone m.in. w wyroku Sądu Najwyższego r. (sygn. akt III CK 34/02), w którym tenże Sąd stwierdził, iż ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza. Istotne znaczenie ma również kwestia zakresu zgody pacjenta. Nie można bowiem na podstawie udzielonej, wyraźnej, uświadomionej zgody pacjenta konstatować, iż lekarz ma wówczas wolną rękę i może zmieniać ustalone metody leczenia lub też przedmiot zabiegu. We Francji w sprawie Dupont v. Desjadines (1960 r.) sąd zasądził odszkodowanie od dentysty chirurga, który usunął nie tylko 3 zęby wskazane pacjentce, na co uzyskał zgodę, ale wszystkie zęby żuchwy. Sąd nie zgodził się z wywodzonym w tej sprawie przez lekarza dentystę stanowiskiem, iż zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej niezbędne było usunięcie wszystkich zębów w związku z ich stanem, a więc, iż uczynił to dla dobra pacjentki, bowiem takie działanie musiałoby i tak w przyszłości nastąpić. Mając na uwadze powyżej przytoczone argumenty, pojawia się pytanie, kiedy zgoda udzielona przez pacjenta jest ważna, tj. niewadliwa. Wskazuje się, iż pacjent winien znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o diagnozie i proponowanych metodach leczenia, o ryzyku zabiegu i jego następstwach. Zgoda musi być zatem świadoma ( objaśniona ). Zarówno w orzecznictwie, jak i w doktrynie wielu państw, również w Polsce, kładzie się nacisk na to, iż udzielenie informacji nie jest prawem lekarza, lecz jego obowiązkiem i niedopełnienie tego obowiązku skutkuje odpowiedzialnością lekarza. Informacja musi zatem dotyczyć nie tylko ryzyka i skutków leczenia, lecz także metod zabiegów leczniczych, ich konieczności i ewentualnego ryzyka niepodjęcia leczenia, ale także istniejących procedur alternatywnych. Pacjent ma bowiem prawo do samostanowienia o sobie, tj. prawo do świadomego podjęcia decyzji, do czego potrzebna jest należyta informacja. Zgodnie z stanowiskiem przyjętym przez Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z r. (sygn. akt I ACa 236/05), zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi, ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć poinformowaną i inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu. Niezależnie od powyższego należy pamiętać, iż nie oznacza to, że informacja ma być nadmierna, lekarz ma bowiem obowiązek poinformować pacjenta o skutkach normalnych, typowych, zwykłych, z którymi w konkretnym przypadku pacjent powinien się liczyć. Jeżeli zaś zabieg łączy się z ryzykiem szczególnym i mogą zdarzyć się następstwa występujące wprawdzie rzadko, lecz możliwe są do przewidzenia, to wówczas lekarz winien również powiadomić o nich pacjenta. Brak natomiast obowiązku informowania pacjenta o nadzwyczajnych, nieprzewidzianych i mało prawdopodobnych do wystąpienia skutkach. Powszechnie jednakże uważa się, iż w przypadku zabiegów z dziedziny chirurgii estetycznej albo zabiegów nieleczniczych lekarz obowiązany jest dokładnie i szczegółowo poinformować pacjenta o ryzyku i wszelkich mniej lub bardziej możliwych skutkach i powikłaniach, a zatem wówczas tenże obowiązek informacji ma najszerszy zakres. autor Paweł Mazurek adwokat, Dyrektor Departamentu Prawa Medycznego w Kancelarii Prawnej Âwieca i Wspólnicy. Z mec. Pawłem Mazurkiem mo na si skontaktowaç, piszàc na adres mazurek@swwp.pl

19 CHIRURGIA IMPLANTOLOGIA ZESTAWY DO ZABIEGU ESSENTIAL kompletny zestaw do zabiegu: 42 PLN * SPERSONALIZOWANE ZESTAWY DO ZABIEGU OMNIA OMNIA Dr Sascha A. Jovanovic Implant Dental New Wave Sp. J.

20 Systemy implantów _ Efekty estetyczne Cechy systemu implantów stomatologicznych i ich potencjalny wpływ na uzyskanie i utrzymanie efektu estetycznego Dental implant system design and it s potential impact on the establisment and sustainability of aesthetics Autor _ Richard J. Lazzara Streszczenie: Coraz wi cej mówi si na temat znaczenia, jakie ma uzyskanie i utrzymanie estetyki uzupełnieƒ opartych na implantach. Osiàgni cie tego celu uwarunkowane jest 4 podstawowymi czynnikami: stabilizacja pierwotna implantu, powierzchnia implantu, geometria linii kontaktu pomi dzy implantem i łàcznikiem oraz połàczenie mi dzy implantem i łàcznikiem. W niniejszym artykule omówiono te czynniki w kontekêcie budowy systemu implantów sto kowatych BIOMET 3i T3 Tapered Implant System, a tak e potencjalny ich wpływ na długoterminowà estetyk. Abstract: There is a growing appreciation of the importance of establishing and sustaining the aesthetics of implant restorations. Four of the most important factors for achieving this goal are: implant primary stability, implant surface, implantabutment junction geometry, and implant-abutment connection. This article reviews each of these factors as they relate to the design of the BIOMET 3i T3 Tapered Implant System and discusses the potential impact these factorscan have on long-term aesthetics. Słowa kluczowe: stabilizacja pierwotna implantu, powierzchnia implantu, geometria linii kontaktu, długoterminowa estetyka. Key words: implant primary stability, implant surface, implantabutment junction geometry, long-term aesthetics. _Wprowadzenie Minęło 30 lat, od kiedy Per-Ingvar Brånemark po raz pierwszy przedstawił naukowcom z Ameryki Płn. wyniki swoich prac nad śródkostnymi implantami stomatologicznymi. W tym czasie następował stały rozwój komponentów chirurgicznych i protetycznych, a także protokołów terapeutycznych w leczeniu implantologicznym. Jednocześnie dokonywały się zmiany w myśleniu lekarzy praktyków. Lekarze dentyści, którzy początkowo chcieli tylko odtworzyć prawidłowe funkcje u bezzębnych pacjentów, szybko zaczęli pracować nad tym, aby wykonywane uzupełnienia były jeszcze bardziej estetyczne. Zwracali także uwagę na przyspieszenie i uproszczenie leczenia. W późniejszym czasie wzrosła świadomość, że nie wystarczy po prostu wszczepić implantu, poczekać aż ulegnie osteointegracji, a następnie założyć estetyczną koronę ostateczną. Złożone procesy biologiczne mogą z czasem zniweczyć nawet najpiękniejszą pracę. Tak więc kluczowego znaczenia nabrały strategie, które pozwalają uzyskać, a przede wszystkim utrzymać estetykę uzupełnień opartych na implantach przez wiele lat. Do wykonania estetycznych uzupełnień przyczynia się wiele czynników. Podobnie jest z utrzymaniem osiągniętych efektów w przyszłości. W niniejszym artykule omówiono 4 czynniki, które mają największe znaczenie dla wykonania i utrzymania estetycznych uzupełnień opar- 20 I

21 Systemy implantów _ Efekty estetyczne Ryc. 1_Prezentacja przypadku pacjenta z periimplantitis wokół implantów pokrytych tytanowym aerozolem plazmowym (TPS). Ryc. 2_Powierzchnia OSSEOTITE w powi kszeniu x. Ryc. 1 Ryc. 2 tych na implantach. Do czynników tych należą: stabilizacja pierwotna implantu, powierzchnia implantu, geometria linii kontaktu pomiędzy implantem i łącznikiem oraz połączenie pomiędzy implantem i łącznikiem. _Stabilizacja pierwotna implantu Pierwszym krokiem w kierunku uzyskania estetycznego efektu jest wybór implantu o odpowiedniej budowie. Jeśli tylko pozwala na to sytuacja kliniczna, można wybrać odpowiedni system implantologiczny, ukierunkowany na leczenie estetyczne już na etapie zabiegu chirurgicznego. Przykładem jest implantacja jednoetapowa z wykorzystaniem łącznika gojącego BIOMET 3iBella- Tek Encode Healing Abutment, co powoduje, że tkanki miękkie są od początku odpowiednio stymulowane do gojenia. Technika jednoetapowa minimalizuje uraz dla tkanek, sprzyja ich właściwemu konturowaniu i potencjalnie pozwala zachować tkanki miękkie. Innym estetycznym rozwiązaniem, które może być oferowane przez wybrany system implantologiczny jest możliwość zaopatrzenia tymczasowego już w dniu zabiegu chirurgicznego. Technika ta pozwala korzystać z możliwości rzeźbienia tkanek miękkich, a dodatkowo zapewnia natychmiastowy efekt estetyczny. system stożkowatych implantów BIOMET 3i T3 zawiera specjalne wiertła o odpowiedniej długości i średnicy, pozwalające na precyzyjne opracowanie łoża, które jest dopasowane do wszczepianych implantów (np. ma mniejszą średnicę). Jeśli po wszczepieniu implantu, jego cała powierzchnia ściśle kontaktuje się z łożem kostnym na całej jego długości, mówimy o wysokim początkowym wskaźniku kontaktu tkanki kostnej z implantem (Initial Bone-to-Implant Contact IBIC). Tego rodzaju kontakt poprawia stabilizację pierwotną. Ponadto, stożkowate implanty T3 wykazują cechy makrogeometryczne, które zwiększają stabilizację pierwotną. Należy do nich wysoki, wąski gwint, penetrujący kość w kierunku bocznym oraz zapewniający pewne i trwałe zamocowanie. W praktyce klinicznej stabilizację pierwotną mierzy się w sposób pośredni poprzez pomiar momentu obrotowego podczas implantacji lub metodą analizy rezonansu częstotliwości (Resonance Frequency Analysis RFA). Zasadniczo moment obrotowy podczas implantacji przekraczający 35Ncm lub wartość początkowego wskaźnika stabilizacji (Initial Stability Quotient ISQ), mierzonego metodą RFA, powyżej 65 oznacza uzyskanie dostatecznej stabilizacji implantu, aby możliwe było jego obciążenie. Ryc. 3_Topografia implantów sto kowatych BIOMET 3i T3. Krytycznym czynnikiem, warunkującym powodzenie technik opartych o wczesne formowanie tkanek miękkich jest pierwotna stabilizacja implantu. Istnieją mocne dowody na to, że częste, choć mikroskopijne ruchy podczas wczesnych faz gojenia hamują lub uniemożliwiają osteointegrację. Może to być najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia implantologicznego. Implant musi wykazywać dostateczną stabilizację pierwotną, aby opierał się mikroprzesunięciom do czasu osiągnięcia stabilizacji wtórnej (biologicznej). Prawdopodobieństwo uzyskania stabilizacji pierwotnej przy użyciu wybranego systemu implantologicznego zależy od wielu czynników, np. Submikronowa topografia Drobnomikronowa topografia Grubomikronowa topografia Ryc. 3 I 21

22 Systemy implantów _ Efekty estetyczne Poziom tkanek w chwili implantacji Ustabilizowana szerokoêç biologiczna _Powierzchnia implantu Jedną z najstarszych metod wspomagania osteointegracji jest schropowacenie powierzchni implantu. W porównaniu do stosunkowo gładkiej powierzchni toczonego tytanu, schropowacona powierzchnia zwiększa pole kontaktu kości z implantem oraz siłę ich połączenia. W latach 80. XX w. producenci implantów opracowali różne techniki schropowacania powierzchni implantów, w tym nanoszenie tytanowego aerozolu plazmowego (Straumann ) i piaskowanie tlenkiem tytanu (Astra Tech ). Te wczesne techniki skutecznie poprawiały osteointegrację, ale często prowadziły do niespotykanych wcześniej problemów. Opisywano występowanie powikłań ze strony błony śluzowej i innych tkanek wokół implantów pokrytych tytanowym aerozolem plazmowym (titanium plasma spray TPS) oraz innych wszczepów o chropowatej powierzchni sięgającej części koronowej (Ryc. 1). Ryc. 4 Przesuni cie do Êrodka Stopieƒ lateralizacji Ø 0,45 mm Ryc. 5 Ryc. 4_Schemat przedstawiajàcy typowy proces remodelingu koêci wokół standardowego implantu po ustaleniu szerokoêci biologicznej. Ryc. 5_Schemat implantu Certain PREVAIL. Linia kontaktu pomi dzy implantem i łàcznikiem (implantabutment junction IAJ) jest przesuni ta mezjalnie, czyli do Êrodka. 22 I Implant Certain PREVAIL 4,1 mm 1,0 mm szczelina dziàsłowa 1,0 mm przyczep nabłonkowy 1,0 mm przyczep łàcznotkankowy Wykazano, że implanty stożkowate BIOMET 3i w znacznej części przypadków spełniają wymogi dotyczące stabilizacji pierwotnej. W badaniu prospektywnym, dotyczącym natychmiastowego obciążania, Östman i wsp. wszczepili 139 implantów stożkowatych BIOMET 3i w obszarach w większości wygojonych i opisali średni moment obrotowy podczas implantacji wynoszący 53,1Ncm oraz średnią wartość ISQ równą 73,3, podczas gdy wskaźnik utrzymania implantów wyniósł 99,2%. Block wszczepiał stożkowate implanty do świeżych zębodołów poekstrakcyjnych w miejsce zębów trzonowych i uzyskał średnią wartość ISQ równą 77 w żuchwie i 73 w szczęce, przy wskaźniku utrzymania implantów równym 97,2%. Te wyniki kliniczne potwierdzają wysoką stabilizację pierwotną implantów stożkowatych BIOMET 3i. System implantologiczny, który standardowo pozwala uzyskiwać wysoką stabilizację pierwotną zapewnia elastyczność niezbędną dla optymalnego spełniania potrzeb pacjenta. W przypadkach, kiedy nie ma możliwości przyspieszenia leczenia (np. w sytuacji niskiej jakości kości) wysoka stabilizacja pierwotna minimalizuje mikroprzesunięcia i zmniejsza ryzyko niepowodzenia integracji. Jeśli zaś warunki kliniczne są sprzyjające, stabilizacja pierwotna może zapewnić dodatkowe korzyści, pozwalając na wczesne lub natychmiastowe zaopatrzenie tymczasowe i/lub na formowanie tkanek w taki sposób, aby lepiej odpowiedzieć na oczekiwania estetyczne. 5,0 mm W odpowiedzi na te problemy firma BIO- MET 3i udoskonaliła proces chropowacenia powierzchni implantów, wprowadzając implanty o powierzchni OSSEOTITE (Ryc. 2) podwójnie wytrawianej kwasem (dual-acid-etched DAE). Topografia tej powierzchni ma charakter dwupoziomowy, charakteryzuje się obecnością dołków wielkości 1-3 μm nałożonych na powierzchnię o minimalnym stopniu szorstkości (Sa bezwzględna średnia szorstkość, Absolute Mean Roughness < 1,0 μm). W celu silniejszego ograniczenia ryzyka powikłań ze strony błony śluzowej, implanty OSSEOTITE mają hybrydową budowę sprawdzoną historycznie toczoną powierzchnię na pierwszych 2-3mm od strony dokoronowej, a pozostałą powierzchnię poddaną podwójnemu wytrawianiu kwasem. W prospektywnych, wieloośrodkowych badaniach nad implantami OSSEOTITE stwierdzono, że skumulowany wskaźnik powodzenia wynosi do 99,3%. Metaanaliza opublikowanych danych wykazała, że skuteczność tych implantów nie ulega pogorszeniu w warunkach wysokiego ryzyka. Badania histologiczne i histomorfometryczne na ludziach wykazały także znacząco większą powierzchnię kontaktu kości z implantem w przypadku powierzchni OSSEOTITE w porównaniu do powierzchni toczonych. W 2010 r. przeprowadzono prospektywne, 5-letnie, wieloośrodkowe, randomizowane badanie z grupą kontrolną, w którym porównywano